TRANSFUSIONES TACO, TRALI, COMPLICACIONES AGUDAS

Reacciones a Transfusiones Sanguíneas Agudas, Complicaciones Agudas, TACO, TRALI

1. Monitor: Dra. Betsy duque especialista en medicina interna Jueves, 09 de noviembre del 2023 REACCIONES TRANSFUSI O NALES AGUDAS

2. REACCIONES TRANSFUSI O NALES AGUDAS

3. TRANSFUSIÓN SANGUÍNEA OMS : “ es la transferencia de sangre o componentes sanguíneos de un sujeto (donante) a otro (receptor)” Glóbulos rojos empaquetados (GRE) conservar 3 5 días Plaquetas 5 días Plasma fresco congelado (PFC) 36 meses Crioprecipitado http://www.who.int/topics/blood_transfusion/es/

4. Epidemiologia 21 millones de unidades cada año 1% reacciones transfusionales Riesgo de infección ha disminuido ½ 2019 2017 (281,8) (293.7) Por cada100.000 UI transfundidas 2015

5. INDICACIONES López Casas, Rey Benito, Beltrán Durán. Guía rápida para tomar decisiones en medicina transfusional. INS, Colombia, 2010. Choque hemorrágico: pérdida > 40% volemia Pacientes críticos (UCI, UCE) Pre-quirúrgico Post-quirúrgico Sobreanticoagulación : PFC CID ( hipofribrinogenemia dosis 10 a 15ml/ kg) Hemofilia con sangrado: crioprecipitado Trombocitopenia + sangrado activo: plaquetas

6. IMPORTANTE López Casas, Rey Benito, Beltrán Durán. Guía rápida para tomar decisiones en medicina transfusional. INS, Colombia, 2010. Acto médico con implicaciones legales Comunicación clara al paciente o acudiente Consentimiento informado, firmado Registro en historia clínica Hemocomponente y dosis

7. REACCIONES TRANSFUSIONALES QUE COMPROMETEN LA VIDA TRALI: Transfusion Related Acute Lung Injury TACO: Transfusion Associated Circulatory Overload Reacción hemolítica aguda Anafilaxia: reacción alérgica severa Infección bacteriana transmitida por transfusión Ronald D. Miller, et al. Miller´s Anesthesia, seventh edition, Chapter 55. Pg 1752-1754 .

8. REACCIÓN HEMOLÍTICA AGUDA

9. REACCIÓN HEMOLÍTICA AGUDA Ronald D. Miller, et al. Miller´s Anesthesia, seventh edition, Chapter 55. Pg 1752-1754. Destrucción rápida de los eritrocitos donantes por Ac del receptor preformados Incompatibilidad ABO Receptor O es transfundido con GR de grupos no O (A, B, AB) Ac propios IgM anti-A o anti-B Errores en marcar las muestras: Recolectar la muestra equivocada en la nevera Error en la verificación inmediatamente antes de la transfusión

10. CLÍNICA Ronald D. Miller, et al. Miller´s Anesthesia, seventh edition, Chapter 55. Pg 1752-1754. Fiebre y escalofríos Dolor abdominal Hematuria CID Shock , coagulopatías IRA: necrosis tubular aguda Hemólisis aguda: transfusión de componentes ricos en plasma: plaquetas o PFC

11. LABORATORIOS Ronald D. Miller, et al. Miller´s Anesthesia, seventh edition, Chapter 55. Pg 1752-1754. Hemograma Coombs directo Uroanálisis Tiempos de coagulación Fibrinógeno Plaquetas Ionogram a Bilirrubinas

12. TRATAMIENTO Ronald D. Miller, et al. Miller´s Anesthesia, seventh edition, Chapter 55. Pg 1752-1754. Detener la transfusión, monitoreo continuo Examinar el rótulo de la unidad de sangre Repetir las pruebas cruzadas ABC Mantener diuresis (100 - 200 cc/h), evitar hipotensión e IRA CID: heparina 10UI/kg/h por 12 - 24h Hipotensión prolongada: vasopresor Traslado a UCI

13. REACCIÓN TRANSFUSIONAL FEBRIL NO HEMOLÍTICA

14. REACCIÓN TRANSFUSIONAL FEBRIL NO HEMOLÍTICA Mc Clelland. Handbook of Transfusion Medicine. United Kingdom Blood Services. 4th Edition. Pg 72 - 82 Fiebre o escalofríos durante la transfusión de glóbulos rojos o plaquetas afectan: 1- 2% de los receptores Ac antileucocitarios del paciente, reacciona con los leucocitos transfundidos Multitransfundidos Fiebre >1.5ºC de Tº de base, escalofríos y malestar general Final de la transfusión hasta dos horas posteriores

15. Fisiopatología Causas no inmune Con la producción de citoquinas proinflamatorias Por la activación del sistema inmune del receptor O Que produce anticuerpos contra antígenos leucocitarios humanos

16. TRATAMIENTO Mc Clelland. Handbook of Transfusion Medicine. United Kingdom Blood Services. 4th Edition. Pg 72 - 82 Prevención: uso de glóbulos rojos “desleucocitados” Disminuir la velocidad de la transfusión o detenerla Antipirético: acetaminofén Reacción desagradable, no compromete la vida Recordar que la fiebre es el primer signo de alarma de una reacción aguda severa

17. REACCIONES ALÉRGICAS

18. ANAFILAXIA Ronald D. Miller, et al. Miller´s Anesthesia, seventh edition, Chapter 55. Pg 1752-1754. Incidencia: 1: 20.000 - 50.000 (raro) Instauración rápida Segundos a minutos posterior al inicio de transfusión GRE, PFC, plaq, crioprecipitado Ig-G de clase específica anti-Ac IgA (pacientes con deficiencia de IgA): 1 - 300 a 500 personas

19. CLÍNICA Ronald D. Miller, et al. Miller´s Anesthesia, seventh edition, Chapter 55. Pg 1752-1754. Shock: hipotensión, hipoperfusión Angioedema Disnea: broncoespasmo, estridor, cianosis Dolor abdominal, náuseas, vómito, Urticaria Inyección conjuntival

20. TRATAMIENTO Ronald D. Miller, et al. Miller´s Anesthesia, seventh edition, Chapter 55. Pg 1752-1754 . Monitoreo continuo Oxigenoterapia de alto flujo (ventury, máscara de no reinhalación) Vía aérea: IOT, cricotiroidotomía Adrenalina 0.5 mg IM (tercio medio del muslo), repetir cada 5 a 15 minutos si es necesario LEV: SSN 1-2 L bolo iv Broncoespasmo severo: salbutamol nebulizado Vasopresor (hipotensión refractaria)

21. URTICARIA: ALERGIA MENOS SEVERA Ronald D. Miller, et al. Miller´s Anesthesia, seventh edition, Chapter 55. Pg 1752-1754. Urticaria y/o prurito en los primeros minutos de la transfusión Incidencia: 1-3% Componentes con altos volúmenes de plasma: plaq y PFC Presensibilización a un alergeno produce anticuerpos IgE y es expuesto al antígeno particular Disminuir la velocidad de la transfusión Antihistamínico: difenhidramina 25 - 50 mg vo o iv Continuar la transfusión a los 30 min si mejoran los síntomas Antihistamínico previo a transfusión: no previene reacción alérgica

22. TACO: Transfusion Associated Circulatory Overload

23. TACO: Sobrecarga asociada a transfusión Guangxi Li, Rachmale, Kojic, et al. Incidence and transfusion risk factors for transfusion-associated circulatory overload among medical intensive care unit patients. TRANSFUSION 2011; 51: 338-343 Alto volumen de fluido asociado a rápida velocidad de transfusión: falla ventricular izquierda aguda Ancianos, niños, compromiso de la función cardiaca UCI y quirófano: altos volúmenes de líquidos 2a causa de mortalidad asociado a reacción transfusional adversa (EU, 2013)

24. CLÍNICA Guangxi Li, Rachmale, Kojic, et al. Incidence and transfusion risk factors for transfusion-associated circulatory overload among medical intensive care unit patients. TRANSFUSION 2011; 51: 338-343 Disnea, taquipnea, ortopnea Tos seca Estertores bibasales Esputo espumoso rosado Hipertensión arterial Taquicardia Hipoxemia Final de la transfusión o en las primeras 6h post transfusión

25. Análisis retrospectivo de TACO causados por plasma en hospital de 3er nivel Análisis retrospectivo (7 años): registros del banco de sangre: prevalencia de TACO 1 en 1566 unidades de plasma transfundidas La mayoría fueron pacientes de UCI, promedio 4 +/- 2.3 unidades de plasma, promedio 647 +/- 315 ml/h en las 24 h previas a TACO. Narik, Triuzli and Yazer. Transfusion-associated circulatory overload after plasma transfusion. TRANSFUSION 2012; 52: 160-165

26. 51 (6%) de 901 pacientes transfundidos desarrollaron TACO Comparado con control, los casos de TACO tuvieron un gran balance hídrico positivo (1.4 vs 0.8 L) TACO: mayor cantidad de plasma transfundido (0.4 vs 0.07 L) TACO: velocidad de transfusión mas alta (225 vs 168 mL/h) Análisis secundario: desarrollo de TACO Disfunción VI previo a transfusión (OR 8.23; 95% CI 3.36 - 22.0) Uso de plasma para revertir anticoagulación (OR 4.31; 95% CI 1.45- 14.3) Guangxi Li, Rachmale, Kojic, et al. Incidence and transfusion risk factors for transfusion-associated circulatory overload among medical intensive care unit patients. TRANSFUSION 2011; 51: 338-343

27. PREVENCIÓN Mc Clelland. Handbook of Transfusion Medicine. United Kingdom Blood Services. 4th Edition. Pg 72 - 82. Disminuir velocidad de transfusión 2-2.5 ml/Kg/h para transfundir componentes sanguíneos 1 U GRE: vol 350 cc: 1.5 - 2 h 6 U plaq o 1 aféresis: vol 200 - 300 cc = 30 - 60 minutos 1 U PFC: vol 200 - 250 cc = 30 - 60 minutos

28. TRALI: Transfusion Related Acute Lung Injury

29. DEFINICIÓN Consenso Canadiense: NHLBI (National Heart, Lung, and Blood Institute): “Nueva lesión pulmonar aguda (ALI) / síndrome de distrés respiratorio del adulto (SDRA) que ocurre durante las primeras 6 horas después de una transfusión” 0.04 - 0.1% de pacientes transfundidos (1/5000) Pacientes críticos 5 - 8% Principal causa de mortalidad relacionada con transfusiones en EU (5-8%) Datos con mortalidad mayor: 13 - 21% J .M. Añón, A. García de Lorenzo, M. Quintana, E. González y M.J. Bruscas. Lesión pulmonar aguda producida por transfusión. Med Intensiva. 2010; 34 (2): 139-149

30. FISIOPATOLOGÍA Ac antileucocito (1950): sujeto experimental 50 cc de sangre (leucoaglutininas) Receptor: fiebre, insuficiencia respiratoria, hipotensión arterial e infiltrado pulmonar bilateral (RX tórax). Recuperación completa 3 días 1985 (Popovsky y Moore): 36 pacientes, la mayoría qx (31): insuficiencia respiratoria + hipotensión, sin sobrecarga hemodinámica entre 1-6 h post transfusión 72%: ventilación mecánica, 96 h: resolución del cuadro 81%, mortalidad 6%. Presencia de Ac leucocitarios y anti-HLA tipo I en la mayoría de los donantes. J .M. Añón, A. García de Lorenzo, M. Quintana, E. González y M.J. Bruscas. Lesión pulmonar aguda producida por transfusión. Med Intensiva. 2010; 34 (2): 139-149

31. FACTORES DE RIESGO: TRALI Vlaar, Binnekade, Prins, et al. Risk factors and outcome of transfusion-related acute lung injury in the critically ill: a nested case-control study. Crit Care Med 2010; 38: 771 - 778

32. CLÍNICA J .M. Añón, A. García de Lorenzo, M. Quintana, E. González y M.J. Bruscas. Lesión pulmonar aguda producida por transfusión. Med Intensiva. 2010; 34 (2): 139-149 Primeras 6 h de una transfusión Disnea y tos no productiva Hipotensión por pérdida de volumen circulante Fiebre Neutropenia Diagnóstico diferencial: edema pulmonar (cardiogénico o no)

33. PARACLÍNICOS J .M. Añón, A. García de Lorenzo, M. Quintana, E. González y M.J. Bruscas. Lesión pulmonar aguda producida por transfusión. Med Intensiva. 2010; 34 (2): 139-149 RX tórax Gases arteriales Hemograma Coombs directo BNP

34. CRITERIOS DIAGNÓSTICOS Tiempo: instauración aguda Presión en cuña de la arteria pulmonar<18 mmHg RX tórax: infiltrados bilaterales Hipoxemia: PaFi < 300 mm Hg, SaO2 <90% FiO2 0.21 Toy, Popovsky, Abraham, et al. Transfusion-related acute lung injury: Definition and review. Crit Care Med 2005 Vol 33, No 4

35. TRATAMIENTO Detener transfusión Oxígenoterapia: VMNI, IOT (70-80%) Traslado a UCI: ventilación mecánica Soporte hemodinámico: LEV, asegurar perfusión distal (vasopresores) No administrar diuréticos: inestabilidad hemodinámica Esteroides? Looney, Grooper and Matthay. Transfusion-Related Acute Lung Injury. CHEST 2004; 126: 249-258)

36. TRALI Y TACO: DIFERENCIAS Kleinman, J Kor. Transfusion-related acute lung injury. Table 2. Helpful features in distinguishing TRALI and TACO. Up To Date 2015 Manifestaciones Clínicas TRALII TACO Temperatura Presión arterial

37. PREVENCIÓN Mc Clelland. Handbook of Transfusion Medicine. United Kingdom Blood Services. 4th Edition. Pg 72 - 82. Limitar transfusión de GRE a 2 U / día: no sangrado activo Evaluar signos de sobrecarga previo a transfusión de cada unidad adicional (24h) Diuréticos entre transfusiones: furosemida 20 - 40 mg iv Centrifugar GRE previo a su administración: remover a n tico a g u la nt e /pr e servant e s (reducir volumen)

38. TRATAMIENTO Detener la transfusión Oxígeno: máscara de no reinhalación, VMNI, IOT Diurético iv: furosemida 40 - 80 mg iv Crisis hipertensiva: vasodilatadores (nitroglicerina) Hipotensión: inotrópico (dobutamina) Mc Clelland. Handbook of Transfusion Medicine. United Kingdom Blood Services. 4th Edition. Pg 72 - 82

39. INFECCIÓN BACTERIANA TRANSMITIDA POR TRANSFUSIÓN

40. DEFINICIÓN Brecher ME, Hay SN. Bacterial contamination of blood components. Clin Microbiol Rev. 2005; 18 (1): 195. UK: Infección bacteriana posterior a transfusión sanguínea, en ausencia de infección previa a la transfusión, con evidencia de contaminación de la unidad sanguínea o infección del donante. EU: presencia del microorganismo en cultivo del producto sanguíneo y del paciente

41. EPIDEMIOLOGÍA Brecher ME, Hay SN. Bacterial contamination of blood components. Clin Microbiol Rev. 2005; 18 (1): 195. 1 de cada 3000 U contaminadas 1: 25.000 U plaquetas, 1: 250.000 U GRE = reacción clínica > reportes: concentrado de plaquetas (almacenadas a 22ºC) Glóbulos rojos (almacenados 4-6ºC) Examen de la unidad (decoloración, olor y tinción de Gram): confirmación del diagnóstico

42. MICROBIOLOGÍA Brecher ME, Hay SN. Bacterial contamination of blood components. Clin Microbiol Rev. 2005; 18 (1): 195. Staphylococcus epidermidis Enterococcus faecalis Staphylococcus aureus Bacillus cereus Estreptoco del grupo B E. coli Pseudomonas especies P. mirabilis.

43. CLÍNICA Reacción aguda severa con instauración rápida: - 5h Fiebre > 39ºC o elevación de Tº>2ºC Escalofríos Taquicardia > 120/min Disminución de TAS > 30 mmHg Signos y síntomas similares a la hemólisis aguda o anafilaxia Brecher ME, Hay SN. Bacterial contamination of blood components. Clin Microbiol Rev. 2005; 18 (1): 195.

44. TRATAMIENTO Brecher ME, Hay SN. Bacterial contamination of blood components. Clin Microbiol Rev. 2005; 18 (1): 195. Detener la transfusión Reanimación hídrica Tomar muestras para cultivos del paciente y la unidad Antibióticoterapia empírica Bacterias Gram negativas: Piperacilina Tazobactam 4.5 g iv, Ceftriaxona 2 g iv, Meropenem 1 g iv Bacterias Gram positivas, incluyendo MRSA: Vancomicina 1 g iv