Trastornos de la hemostasia

Trastorno de la hemostasia

1. TRASTORNOS DE LA
HEMOSTASIA

2. HEMOSTASIA
Compleja secuencia de reacciones
interrelacionadas que dan lugar a la
interacción vaso sanguíneo-plaquetas
(hemostasia primaria) y a la activación de
factores de la coagulación (hemostasia
secundaria) para producir un sellado vascular
duradero.
Semin Thromb Hemost 2009;35:9

3. Manifestaciones clínicas y conceptos
básicos
PETEQUIAS HEMATOMA
EQUIMOSIS HEMARTROSIS
MELENAS, EPISTAXIS, GINGIVORRAGIA, HEMATEMESIS, METRORRAGIA,
HEMATURIA

4. HEMOSTASIA PRIMARIA

5. PLAQUETAS
Ib-
IX
IIb-
IIIa
Gp
V
Gp
IV

6. PASOS DE LA HEMOSTASIA PRIMARIA

7. Fisiología de la hemostasia primaria

9. TRASTORNOS PLAQUETARIOS
HEMORRAGICOS TROMBOTICOS
Cualitativos Cuantitativos
Vasculares

10. TRASTORNOS HEMORRAGICOS DE
PLAQUETAS

11. CLASIFICACION DE LAS TROMBOCITPOPATIAS HEREDITARIAS
1.Alteraciones en la adhesión plaquetaria: Enf de Bernard-Soulier, Defecto de la
glicoproteina Ia, Enf de von Willebrand
2. Alteraciones en la agregación plaquetaria primaria: Trombastenia de Glazmann,
Atrombia esencial
3. Alteraciones en la agregación plaquetaria secundaria: deficiencia de gránulos
densos, deficiencia de gránulos alfa, defectos primarios en la secreción plaquetaria
4. Anormalidades en la activación intraplaquetaria: defectos en la movilización del
calcio, defectos en la fosforilación proteica.
5. Anormalidades en la actividad procoagulante: Sd de Scott
6. Trombocitopatías con plaquetas gigantes: Sd de Alport, Sd de Epstein, Sd de
Sebastian, Sd de Fechtner, Sd de Montreal,
7. Otros trastornos raros de la función plaquetaria: Sd de Down, Enf de Marfan, Enf de
Ehlers-Danlos, Osteogénesis imperfecta.

12. Trastornos cualitativos

13. Trastornos cuantitativos Clasificación

14. PURPURA TROMBOCITOPENICA INMUNITARIA
Anticuerpos antiplaquetarios producen acortamiento de la
supervivencia de las plaquetas y suprimen la megacariopoyesis.
Clasificación:
1-IDIOPATICA (primaria)
2-ASOCIADA A ENFERMEDADES COEXISTENTES (secundaria)
3-INDUCIDA POR FARMACOS
Blood 2009; 113:6511

15. CRITERIOS DIAGNOSTICOS DE PURPURA TROMBOCITOPENICA
AUTOINMUNE PRIMARIA
1- Cuadro clínico con hemorragia sistémica petequial
2-Ausencia de esplenomegalia
3-Trombocitopenia con vida media acortada
4-Médula ósea con megacariocitos aumentados
Presencia de megatrombocitos en sangre periférica
5-Ausencia de enfermedad asociada(de la colágena,
oncohemopatía o medicamentos)
6- Presencia de anticuerpos antiplaquetas

16. TRATAMIENTO
•Glucocorticoides (prednisona 1mg/k/d)
•IGIV (1mg/k x 2 días)
•Dos tercios de los pacientes con PTI resistente tendrán una
respuesta completa y duradera tras la esplenectomía.
•Vacunas: antineumocócica, antimeningocócica y
Haemophilus influenza tipo B 2 semanas previo a
esplenectomía.
•Opciones cuando no se practica esplenectomía, o cuando
fracasa la esplenectomía: monoterapia, o terapia combinada
con prednisona, IGIV, tratamiento androgénico con danazol
otros inmunodepresores o anticuerpos antimonoclonales
anti CD-20 (rituximab)
Blood 2001, 98:952

17. FARMACOS ASOCIADOS A TROMBOCITOPENIA
QUINIDINA
QUININA
INHIBIDORES PLAQUETARIOS: ABCIXIMAB, EPTIFIBATIDA, TIROFIBÁN, TICLOPIDINA
ATB: LINEZOLID, RIFAMPICINAS, SULFAMIDAS, VANCOMICINA
ANTICONVULSIVANTES: FENITOINA, ACIDO VALPROICO, CARBAMAZEPINA
ANALGESICOS PARACETAMOL, NAPROXENO, DICLOFENAC
CIMETIDINA
CLOROTIAZIDA
Ann Intern Med 2005;142:472

18. TRASTORNOS TROMBOTICOS POR
PLAQUETAS
•Defecto de Wein- Penzing: deficiencia del
metabolismo de la lipooxigenasa
•Síndrome de plaquetas pegajosas

19. HEMOSTASIA SECUNDARIA

20. GRUPOS FACTORES DE COAGULACIÓN LUGAR DE
SÍNTESIS
Factores vitamina K
dependientes
II(Protrombina)
VII(Proconvertina)
IX(F antihemofílico B, Christmas)
X(F de Stuart-Power)
Hígado
Hígado
Hígado
Hígado
Cofactores
V(proacelerina)
VIII(F antihemofílico A)
III(Factor tisular)
IV (Calcio)
Hígado
Hígado/células
endoteliales
Tej extravascular
Activadores del sistema de
contacto
XI(Antec tromboplástico del plasma)
XII(F de Hageman)
Prekalicreína(F de Fletcher)
Kininógeno(F de Fitzgerald-Williams)
Hígado
Hígado
Hígado
Hígado
Fibrino-formación
Fibrinógeno(factor I)
XIII(F estabilizante de fibrina)
Hígado
Hígado

21. P
K

23. SISTEMA FIBRINOLITICO

24. MECANISMO DE ACTIVACION DEL PLASMINOGENO
1.FOCALIZACION DE PROTEINAS FIBRINOLITICAS EN LA SUPERFICIE DE LA
FIBRINA O DE MEMBRANAS CELULARES
a. Desencadenamiento de la fibrinólisis
b. Amplificación y aceleración de la fibrinólisis
c. Proteólisis pericelular
2. INHIBICION DEL SISTEMA DE ACTIVACION DEL PLASMINÓGENO
a. Inhibición de la plasmina
b. Regulación de la actividad del t-PA

25. PROTEINAS REGULADORAS DEL SISTEMA DE
COAGULACIÓN
Inhibidores Característica Síntesis Acción
Antitrombina III Glicoproteína Hígado IIa, XIIa,XIa, IXa, Xa
Proteína C Glucop/vit K depen Hígado V, VIII
Proteína S “ ” “ ” ” “ ” ”Hígado Unión a Proteína C
activada
Cofactor II HeparinaGlicoproteína Hígado Trombina
Inhib del fact tisularGlucoproteína Hígado, endotelioVIIa, Xa
A-2-macroglobulinaProteína dimérica Hígado Calicreína, plasmina
A-1-antitripsina Glicoproteína Hígado XIa, plasmina
Inhib C1 Glicoproteína Hígado XIIa, Xia, calicreína,
plasmina
Proteasa nexina1 Glicoproteína Hígado, endotelioTrombina, plasmina
Proteasa nexina2 Glicoproteína Hígado FXI, FIX

26. P
K

27. ALTERACIONES DE LA HEMOSTASIA
SECUNDARIA

28. Hemofilia B
Hemofilia A
Enf de von WB
Hemofilia C
Def de Fact XII
Alteraciones en
la formación de
tromboplastina
Alterac de conversión
de protrombina a
trombina
Déficit de protrombina
congénito o adquirido,
por fármacos
Defectos en conversión
de fibrinógeno a fibrina
Déficit de fibrinógeno Fibrinógeno anormal Déficit de factor XIII

29. Clasificación clínica de la Hemofilia
SeveridadSeveridadDeficit de Deficit de
factor VIII factor VIII
Hallazgos clínicosHallazgos clínicos
o IX o IX
SeveroSevero <1%<1% Hemorragias espontáneasHemorragias espontáneas
ModeradoModerado 1-3%1-3% Hemorragia severa Hemorragia severa
despues de trauma o despues de trauma o
cirugíacirugía
MedioMedio 3-10%3-10% Hemorragia moderada Hemorragia moderada
despues de trauma o despues de trauma o
cirugíacirugía
SubclinicoSubclinico 10-25%10-25% Puede ser asintomáticoPuede ser asintomático

30. Hemorragias en Hemofilia
•Hemorragias menores
–Mucosa oral
–Intra-articular
–GI/GU
–Intramuscular
•Hemorragias mayores
–Retroperitoneal
–Retrofaringeo
–Intracraneal

31. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL DE HEMOFILIAS
•Enfermedad de von Willebrand
•Hemofilia adquirida
•Deficiencia combinada de FV y FVIII
•Otros defectos hereditarios de la coagulación

32. COMPLICACIONES AGUDAS COMPLICACIONES AGUDAS
Hematoma muscular (pseudotumor)
Hemartrosis

33. COMPLICACIONES A LARGO PLAZOCOMPLICACIONES A LARGO PLAZO

34. ALTERACIONES ADQUIRIDAS
•Septicemia y choque séptico
•Neoplasias
•Reacciones alérgicas
•Sd postgastrectomía
•Enfermedades articulares
•SDRA
•Otras: sd nefrótico, policitemia vera, eritema
multiforme, fiebre tifoidea, cirrosis hepática,
hiperlipidemia.

35. TRASTORNOS DE LA HEMOSTASIA
SECUNDARIA QUE CURSAN CON
TROMBOSIS
a)TROMBOFILIA ADQUIRIDA
b)TROMBOFILIA PRIMARIA

36. TROMBOFILIAS PRIMARIAS
•Déficit de antitrombina III
•Déficit de proteína C
•Déficit de proteína S
•Deficiencia de plasminógeno
•Deficiencia del factor XII
•Resistencia a la proteína C activada
•Disfibrinogenemias

37. PRUEBAS DE LABORATORIO

38. a) Pruebas de tamizaje o escrutinio
•Citometría hemática
•Tiempo de sangrado(TS)
•Tiempo de protrombina(TP)
•Tiempo de tromboplastina parcial activado(TPTa)
•Tiempo de trombina(TT)

39. CAUSAS DE TTPa PROLONGADO
Asociado con TP normal Asociado con TP prolongado
Hemofilia A
Hemofilia B
Enf de Rosenthal
Deficit de factor XII
Deficit de precalicreína
Deficit de cininógeno de APM
TTO con heparina
Anticoagulante lúpico
Déficit de factores: II, V, X
Daño hepático
Ttto con AVK
CID

40. CAUSAS DE TIEMPO DE TROMBINA PROLONGADO
Congénita Adquirida
Afibrinogenemia
Hipofibrinogenemia
Disfibrinogenemia
Hipodisfibrinogenemia
Disfibrogenemia por CID, por fibrinólisis,
adquirida
Sd inflamatorio con hiperfibrinogenemia
Inhibidores adquiridos antitrombina
Presencia de productos de degradación de
fibrinógeno fibrina
Tto con heparina

41. b) Pruebas que estudian la hemostasia
primaria
•Tiempo de sangrado
•Tiempo de sangrado in vitro
•Cuenta de plaquetas
•Valoración de la morfología plaquetaria
•Prueba de tolerancia a la aspirina
•Retracción del coágulo
•Consumo de protrombina
•Adhesividad plaquetaria in vivo
•Pba de retención en columnas de perlas de vidrio
•Pba de resistencia capilar
•Agregación plaquetaria
•Lumiagregación
•Anticuerpos monoclonales

42. LABORATORIO PARA DX DIFERENCIAL EN
TROMBOCITOPATIAS
Von
Willebrand
Bernard
Soulier
Trombastenia
de Glanzman
Defecto en
gránulos
Cuenta de
plaquetas
Normal Disminuida Normal Disminuida
Tiempo de
sangrado
Prolongado Prolongado Prolongado Prolongado
Plaq gigantesNo Si No Si
Retracción del
coágulo
Normal Normal Disminuida Normal
Multímeros del
fvWB
Anormal - - -
Agregación
plaquetaria
-ristocetina
-ADP
-Trombina
Disminuida
Normal
Normal
Disminuida
Normal
Normal o dism
Normal
Disminuida
Normal
Normal
Disminuida
Normal

43. c)Pruebas que estudian la hemostasia
secundaria
•Tiempo de protrombina
•Tiempo de tromboplastina parcial activado
•Tiempo de trombina
•Dosificación de factores
•Detección de inhibidores adquiridos de la coagulación
•Tiempo de reptilasa
•Lisis de euglobulinas(von Kaulla)
•Método de placas de fibrina de Astrup
•Detección de complejos solubles de fibrina
•Dímeros D
•Productos de degradación fibrinógeno-fibrina
•Índices de anticoagulación

44. d)Pruebas para estados
hipercoagulables o pretrombóticos
•Evaluación de plaquetas hiperreactivas
•Deficiencia de proteína C
•Deficiencia de Antitrombina III
•Deficiencia de proteína S
•Disfibrinogenemias
•Defectos en la fibrinólisis
•Homocistinuria
•Anticuerpos antifosfolípidos

45. TRATAMIENTO ANTITROMBÓTICO
1- INHIBIDORES DE LA TROMBINA
A-ANTICOAGULANTES PARENTERALES
Heparina , Argatrobán, lepirudina,bivalirudina

B-ANTICOAGULANTES ORALES
2- ANTIAGREGANTES PLAQUETARIOS
(ASA, ticlopidina,clopidogrel )
4- ANTICUERPOS MONOCLONALES ANTI GLICOPROTEINAS IIb/IIIa
5- TROMBOLITICOS: estreptoquinasa, anistreplasa, urocinasa, alteplase,
tenecteplasa, reteplasa)

46. HEPARINAS

47. Foundaparinoux

48. WARFARINA