Trastornos menstruales, dismenorrea, sua

Los trastornos menstruales comprenden un conjunto de alteraciones en la frecuencia, duración, cantidad o características del sangrado menstrual, así como síntomas asociados al ciclo ovárico-hormonal. Pueden reflejar disfunciones hormonales, anatómicas o sistémicas. Principales trastornos

Amenorrea: Ausencia de menstruación.

Primaria: nunca ha habido menstruación (causas: genéticas, anatómicas, endocrinas).

Secundaria: ausencia ≥3 meses tras ciclos previos normales (causas: embarazo, hipotiroidismo, estrés, SOP).

Oligomenorrea: Ciclos menstruales largos (>35 días). Frecuente en síndrome de ovario poliquístico (SOP).

Polimenorrea: Ciclos cortos (7 días o >80 ml). Frecuente en miomas, coagulopatías o trastornos hormonales.

Hipomenorrea: Sangrado escaso. Relacionado con uso de anticonceptivos, estrés o sinequias uterinas.

Metrorragia: Sangrado irregular entre menstruaciones. Puede indicar disfunción endometrial o patología uterina.

Dismenorrea: Dolor pélvico asociado a la menstruación.

Primaria: sin causa orgánica, por exceso de prostaglandinas.

Secundaria: por endometriosis, adenomiosis, miomas, DIU.

Síndrome Premenstrual (SPM): Conjunto de síntomas físicos y emocionales en la fase lútea (irritabilidad, mastalgia, edema, cefalea, cambios de humor).

1. Trastornos Menstruales

2. Ciclo Menstrual Normal Resulta de la acción coordinada de las señales centrales (hipotálamo - hipófisis) sobre el ovario, produciendo un crecimiento y descamación sincrónica del endometrio

3. Alteraciones menstruales Amenorrea : ausencia de menstruación y se clasifica en primaria y secundaria. Oligomenorrea: Menstruaciones poco frecuentes, ciclos menstruales que duran más de 45 días. Polimenorrea: Aumento del número de menstruaciones en el tiempo. La intensidad y duración de la pérdida menstrual puede ser normal. Los ciclos se acortan y duran menos de veinticinco días. Hipermenorrea : menstruaciones regulares, pero excesivas en cantidad o duración (mayor a 7 días). Se considera excesiva la cantidad de volumen menstrual cuando éste presenta coágulos o es causa de anemia. Menometrorragia : sangrado de intensidad y duración aumentada, con intervalos irregulares Hipomenorrea: disminución en la cantidad y/o duración del flujo menstrual. Metrorragia : sangrado a intervalos irregulares, de cantidad variable sin relación con el ciclo menstrual.

4. SANGRADO UTERINO ANORMAL

5. Sangrado uterino anormal agudo Sangrado abundante en una paciente no embarazada, con cantidad suficiente que requiere intervención inmediata para prevenir mayor pérdida de sangre. Sangrado uterino anormal crónico Sangrado uterino es mayor a 6 meses, en duración, volumen, frecuencia o regularidad

6. Causas del sangrado uterino anormal Clasificación (FIGO – PALM-COEIN) Estructurales (PALM): Pólipo endometrial Adenomiosis Leiomioma Malignidad/hiperplasia No estructurales (COEIN): Coagulopatía Ovulatoria (disfunción) Endometrial Iatrogénico (fármacos, anticonceptivos, DIU) No clasificado

7. Evaluación inicial Descartar embarazo (prueba hCG). Valorar estabilidad hemodinámica (taquicardia, hipotensión, signos de choque). Historia clínica: Antecedentes menstruales y obstétricos (cirugias, menarquia, duración y características de ciclo). Uso de anticonceptivos, cirugías previas, medicamentos (anticoagulantes, hormonales). Infecciones de transmisión sexual. Factores de riesgo para cáncer de endometrio. Antecedentes familiares de coagulopatías o enfermedades endocrinas. Exploración física: examen pélvico completo, signos de endocrinopatía o coagulopatía.

8. Estudios complementarios Laboratorios básicos: biometría hemática (anemia), pruebas de coagulación, TSH, prolactina. Ecografía pélvica (transvaginal de preferencia) para descartar causas estructurales. Biopsia endometrial en mujeres con riesgo de hiperplasia o cáncer endometrial. Manifestaciones clínicas frecuentes Sangrado menstrual abundante (SMA): puede afectar la calidad de vida; se define clínicamente más que por volumen exacto. Sangrado intermenstrual: puede ser benigno (pólipos, cervicitis) o maligno (cáncer de cuello/endometrio). Amenorrea primaria o secundaria también entra en el espectro de anormalidades.

9. Tratamiento 1. Tratamiento expectante Puede ser razonable en pacientes sin anemia, sin deseos de tratamiento o cercanas a la menopausia. 2. Pacientes con etiología conocida (estructural, endocrina o infecciosa) Tratar primero la causa subyacente (ej. miomas, infecciones, disfunción tiroidea). 3. Pacientes sin etiología identificada Primera elección: Anticonceptivos combinados (estrógeno-progestina) o DIU liberador de levonorgestrel 52 mg (LNG 52 mg). Alternativas: Terapias solo con progestina (orales o acetato de medroxiprogesterona de depósito [DMPA]), combinaciones no anticonceptivas o cirugía. 4. Pacientes con riesgo de trombosis o contraindicación para estrógenos Preferir DIU LNG 52 mg u otras opciones de progestina. Considerar interconsulta con hematología.

10. 5. Pacientes con sangrado abundante (SMA) Además de anticonceptivos/DIU: Ácido tranexámico (ATX): 1300 mg (dos comprimidos de 650 mg) tres veces al día durante un máximo de cinco días durante la menstruación. AINEs: Ibuprofeno  600 mg dos a cuatro veces al día. Naproxeno  500 mg al inicio y tres a cinco horas después, luego 250 a 500 mg dos veces al día. Ácido mefenámico  500 mg tres veces al día o 500 mg seguidos de 250 mg cada seis horas. 6. Pacientes que desean concebir Opciones: anticonceptivos combinados (cíclicos), progestina oral, ATX o AINEs. Evitar DMPA y DIU LNG 52 mg por retraso en la fertilidad. 7. Rol de la cirugía Indicada en etiología estructural (miomectomía, polipectomía). En casos refractarios sin causa estructural: Ablación endometrial o Histerectomía (pacientes con paridad satisfecha o que desean tratamiento definitivo).

11. DISMENORREA

12. Derivado del término griego “dis” – difícil, “men” – mes, “rheo” – flujo; es decir dificultad en la menstruación. Dolor durante la menstruación de tipo cólico en la porción inferior del abdomen presente durante al menos 3 ciclos menstruales. Evolución clínica varía entre 4 hrs. hasta 4 días. Se clasifica en dismenorrea primaria y secundaria.

13. Factores de Riesgo Edad Enfermedad inflamatoria pélvica crónica Raza Oclusión tubaría bilateral IMC menor de 20 Infertilidad Tabaquismo Perdida repetida de la gestación Menarca precoz Síndrome ansioso- depresivo Hiperpolimenorrea Antecedentes familiares de dismenorrea Síndrome de tensión premenstrual Alcohol y drogas

14. Se presenta de 6 a 12 meses después de la menarquia . Suele presentarse 48 y 72 horas previo a la menstruación , persistiendo por 1 a 3 días. Se presenta en ciclos menstruales ovulatorios . Acompañarse de náuseas, vómitos, diarrea, lumbalgia, cefalea, fatiga, mareos y rara vez síncope. Dolor durante la menstruación sin patología presente. Dismenorrea primaria

15. Se presenta con una frecuencia de un 10% en el grupo de adolescentes. Patología orgánica que explica el dolor Dismenorrea secundaria

16. Fisiopatología Dismenorrea primaria Causada por actividad miometrial síntesis de prostaglandinas Modulada por isquemia uterina ocasionando Mediada por Ciclooxigenasas COX- 1 COX- 2 Desencadenando el dolor

17. Diagnóstico Interrogatorio. Edad de la menarca Características de los ciclos menstruales Edad en que inicio la dismenorrea Características del dolor Px con vida sexual activa Inicio de vida sexual Numero de compañeros sexuales Enfermedades de transmisión sexual Abuso sexual D ispareunia Método anticonceptivo utilizado

18. Dolor tipo cólico en región supra púbica. Irradiarse a región lumbosacra o anterior del muslo. Inicio pocas horas antes o con el comienzo del ciclo menstrual, y con una duración de 4 horas a 4 días. Acompañarse de náusea, vómitos y diarrea. Formas más severas puede presentarse como un episodio abdominal agudo e intenso que puede imitar a un abdomen agudo (dismenorrea incapacitante) Cuadro clínico

19. Adolescentes Durante los 1eros 6 meses de inicio la menarca Sospecharse de malformación obstructiva a nivel del tracto genital Después de los 25 años Sin historia previa de dolor Deberse a endometriosis, enfermedad pélvica inflamatoria o adenomiosis

20. Exploración física Pacientes con vida sexual activa Realizar una exploración pélvica bimanual, y con espejo para descartar alguna patología agregada. buscar tumoración Adolescentes sin vida sexual Examen pélvico no es necesario. Revisión de genitales externos, buscando algún dato de patología obstructiva (himen imperforado). Realizar una exploración recto- abdominal para hipersensibilidad y anexial.

21. Resonancia magnética o tomografía computarizada (TC): T ienen una función limitada en la evaluación de la dismenorrea. La RM puede ser útil si se planea una miomectomía, si se sospecha una anomalía subyacente del tracto reproductivo o si se sospecha adenomiosis. Ecografía transvaginal: Es el estudio de primera línea, ya que permite visualizar bien el útero y los anexos, es común y económica. Si la vía transvaginal no es aceptable, se puede realizar una ecografía transabdominal, pero su utilidad diagnóstica puede ser menor. Pruebas Diagnósticas

22. Laparoscopia Laparoscopia diagnóstica es considerada como el estándar de oro en el diagnóstico de dolor pélvico crónico . Indicada ante la posibilidad de síndrome adherencial leve , enfermedad pélvica inflamatoria o endometriosis que afecten potencialmente la fertilidad .

23. Tratamiento

24. Antiinflamatorios no esteroideos Analgésicos inhibidores no específicos de las enzimas ciclooxigenasas. Disminución de las prostaglandinas y el alivio del dolor. Primera línea de tratamiento. Se recomienda su uso como prueba por un período de 3 meses, comenzando su uso 48 a 72 horas previo a la llegada de la menstruación, utilizándolos por períodos de 2 a 3 días para limitar los efectos adversos.

25. Anticonceptivos orales Anticonceptivos de estrógeno-progestina: para las personas que desean anticonceptivos o para quienes el uso de un anticonceptivo es aceptable, sugerimos el tratamiento con un anticonceptivo hormonal de estrógeno-progestina como terapia de primera línea Primera opción en los casos de pacientes con dismenorrea y sexualmente activas. Mecanismo de acción es mediante la inhibición de la ovulación y disminución del flujo menstrual. Reduce el nivel de prostaglandinas por dos mecanismos; acción a nivel de endometrio e inhibición de ovulación. Eficacia: 90 a 95%.

26. Tratamiento quirurgico Laparoscopia En pacientes con posibilidad de endometriosis. Las lesiones de endometriosis pueden ser cauterizadas o resecadas durante la laparoscopia considerando este procedimiento no sólo diagnóstico sino terapéutico . Ablación de uterosacros Consiste en la sección de los ligamentos úterosacros a nivel de su inserción en el cérvix; interrumpiendo la mayoría de las fibras nerviosas sensitivas cervicales. Complicacione s: sangrado, lesión ureteral y alteraciones en el soporte pélvico.

27. Neurectomia presacra: Involucra la resección total de los nervios presacros , situados dentro del triángulo interiliaco . Complicaciones : lesión a grandes vasos, disfunción vesical y prolapso uterino. Histerectomía: Ultima opción terapéutica : cuando la sintomatología es severa, no ha habido respuesta a tratamientos previos y la paciente tiene paridad satisfecha.

28. Criterios de Referencia Referencia del 1er a 2do nivel de atención Mujeres con dolor pélvico crónico que no se ha determinado la causa del mismo, o en casos de respuesta inadecuada al tratamiento médico. Referencia debe incluir Biometría hemática, pruebas de coagulación, química sanguínea, examen general de orina, frotis, cultivo de secreción vaginal, VDRL, HIV (en grupos de riesgo) y USG Pélvico.

29. Referencia de 2do a 3er nivel de atención Se enviarán las pacientes sin respuesta al tratamiento ofrecido hasta por 6 meses Se enviarán las pacientes con dismenorrea secundaria con sospecha de: Endometriosis Malformación Mulleriana Pólipos endometriales Pacientes con recidiva de dismenorrea posterior a tratamiento quirúrgico. Pacientes con dolor persistente posterior a tratamiento médico y quirúrgico se recomienda su envió a clínica del dolor.

30. BIBLIOGRAFÍA Kaunitz AM. Sangrado uterino anormal en pacientes en edad reproductiva no embarazadas: terminología, evaluación y enfoque diagnóstico. UpToDate. Última actualización: 5 de agosto de 2025. Disponible en: https://www.uptodate.com Welt CK. Ciclo menstrual normal. UpToDate. Última actualización: 31 de marzo de 2025. Disponible en: https://www.uptodate.com Smith RP, Kaunitz AM. Dismenorrea en mujeres adultas: características clínicas y diagnóstico. UpToDate. Última actualización: 10 de abril de 2024. Disponible en: https://www.uptodate.com Smith RP, Kaunitz AM. Dismenorrea en mujeres adultas: tratamiento. UpToDate. Última actualización: 14 de febrero de 2025. Disponible en: https://www.uptodate.com