tratamiento_Ca_Colon_v1.pptxPresentación3ccrPresentación3ccrPresentación3ccr

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1. TRATAMIENTO CÁNCER DE COLON R5CCR Sharon Judith Sánchez Lara

2. Agenda Estadificación (AJCC 8.ª) y bases ASCRS Fundamentos quirúrgicos y calidad oncológica Vigilancia y seguimiento posoperatorio Enfermedad metastásica : hígado y pulmón Terapias sistémicas ( quimio , dirigidas , inmuno ) Algoritmos NCCN + Casos clínicos Evidencia pivote que cambió la práctica Resumen , Clasificación R, Riesgo de recurrencia y conclusiones

3. TNM (AJCC 8.ª ed., colon) — T Tis: carcinoma in situ (intraepitelial o en lámina propia) T1: invade submucosa T2: invade muscular propia T3: traspasa muscular propia hacia subserosa o tejidos pericolónicos T4a: penetra peritoneo visceral (serosa) T4b: invade/adhiere a otros órganos o estructuras

4. TNM — N (ganglios regionales) N0: sin metástasis ganglionares N1a/N1b: 1 / 2–3 ganglios positivos N1c: depósitos tumorales sin ganglios positivos N2a: 4–6 ganglios positivos N2b: ≥7 ganglios positivos

5. TNM — M (metástasis a distancia) M0: sin metástasis a distancia M1a: 1 órgano/sitio (p. ej., hígado, pulmón, ovario o ganglio no regional) M1b: ≥2 órganos/sitios, sin peritoneo M1c: peritoneo (con o sin otros órganos)

6. Agrupación por estadios (AJCC 8.ª) 0: Tis N0 M0 I: T1–T2 N0 M0 IIA: T3 N0 M0 • IIB: T4a N0 M0 • IIC: T4b N0 M0 IIIA: T1–T2 N1/N1c M0 | T1 N2a M0 IIIB: T3–T4a N1/N1c M0 | T2–T3 N2a M0 | T1–T2 N2b M0 IIIC: T4a N2a M0 | T3–T4a N2b M0 | T4b N1–N2 M0 IV: IVA = M1a • IVB = M1b • IVC = M1c

7. Perlas prácticas de estadificación ≥12 ganglios examinados para estadificación fiable Reportar N1c (depósitos tumorales): cambia a estadio III Lateralidad/biomarcadores no son TNM pero cambian tratamiento Revisar T4b: adherencia sin invasión → reclasificar

8. ASCRS — Bases del tratamiento oncológico (I) Piedra angular: resección quirúrgica en I–III; rol también en IV resecable Objetivo: R0 + resecar mesenterio en riesgo linfático; respetar planos embrionarios Estadificación ganglionar adecuada para decisiones de adyuvancia Planificación multidisciplinaria desde el inicio

9. Clasificación R (R0/R1/R2) — manejo R0: márgenes negativos → meta oncológica R1: margen microscópico positivo → considerar re‑resección si factible; adyuvancia según estadio R2: enfermedad macroscópica residual → objetivo paliativo; sistémico/derivación según síntomas RT no es estándar en colon; considerar en T4 seleccionados/IORT en centros expertos

10. ASCRS — Bases del tratamiento oncológico (II) Localización preop precisa: colonoscopia sola puede errar (≈11–21%) CME/CVL o D3 en centros con experiencia; MIS con resultados oncológicos aceptables vs abierto Indicadores de calidad del espécimen: plano mesocólico, LN y morfometría del mesenterio

11. Introducción — Lo que no puedes omitir La resección quirúrgica es la piedra angular en estadios I–III; considerar resección en IV resecable. Objetivos oncológicos: R0 (márgenes negativos) y resecar el mesenterio en riesgo de diseminación linfática. La estadificación ganglionar adecuada es crítica para decidir adyuvancia. Trabajo en equipo: evaluación y plan multidisciplinario desde el inicio. Adyuvancia: todos los estadio III y la mayoría de los II de alto riesgo por 3–6 meses. Vigilancia: ofrecerla a candidatos a rescate; mayor intensidad no mejora la supervivencia por sí sola.

12. Principios quirúrgicos — Colectomía oncológica Extensión de la colectomía según la localización tumoral. Localiza con precisión el tumor: la colonoscopia sola puede fallar (errores de 11–21%). R0 + mesenterio de mayor riesgo: respeta planos embrionarios. Obtén un número adecuado de ganglios para estadificar con precisión. CME/CVL y D3 son técnicas avanzadas; el abordaje MIS en manos expertas logra resultados oncológicos aceptables vs abierto. Indicadores de calidad del espécimen: plano mesocólico, recuento ganglionar y morfometría del mesenterio.

13. Adyuvancia y vigilancia — Resumen ASCRS Adyuvancia 3–6 meses: todos los estadio III; considerar en II alto riesgo. CEA y TC ayudan a detectar recurrencias asintomáticas; otras pruebas de rutina no han mostrado beneficio. La vigilancia intensiva no demuestra superioridad en OS vs esquemas menos intensos. Indicar vigilancia sólo si el paciente es candidato a tratamiento de recurrencia (p. ej., hígado/pulmón) y lo desea.

14. Metástasis — Principios (ASCRS) Sitios más comunes: hígado y pulmón; la resección puede lograr supervivencia a largo plazo en enfermedad resecable. Individualiza: estado funcional, sitio/volumen metastásico, síntomas y objetivos del paciente. Necesario un plan integral por equipo multidisciplinario.

15. ASCRS — Adyuvancia y vigilancia (resumen) Adyuvancia 3–6 meses: todos III; considerar II alto riesgo CEA y TC detectan recurrencia asintomática; pruebas rutinarias adicionales sin beneficio consistente Vigilancia intensiva no mejora OS vs menos intensa; ofrecer a candidatos a rescate

16. Fundamentos quirúrgicos (I) Resección R0 con márgenes adecuados (≈5 cm) y pedículo vascular alto Linfadenectomía regional: evaluar ≥12 ganglios Si <12 LN → muestra oncológicamente subóptima Resección en bloque de órganos adyacentes si T4b; evitar siembra peritoneal

17. Fundamentos quirúrgicos (II) – Abordaje Laparoscópica/robótica con experiencia: oncológicamente equivalente a abierta Menor dolor y recuperación más rápida Resultados oncológicos comparables a 5 años Excisión mesocólica completa (CME) como marco técnico MMR/MSI obligatorio para guiar sistémico

18. Seguimiento y vigilancia Historia/EF + CEA: cada 3–6 m x2 años; luego cada 6 m hasta 5 años TC tórax/abdomen/pelvis: cada 6–12 m hasta 5 años Colonoscopia: al año; luego a los 3 y 5 años si normal

19. Vigilancia — evidencia y controversias PRODIGE‑13: seguimiento intensivo (TAC/CEA) no mejora OS vs estándar Tendencia: esquemas parsimoniosos y riesgo‑adaptados ctDNA: pronóstico; aún no estándar para guiar vigilancia rutinaria

20. Metástasis hepáticas — resecabilidad Resección R0 de toda enfermedad + remanente hepático adecuado (≥~30%) Número de lesiones no es límite absoluto; importa factibilidad oncológica/funcional OS 5 años post‑hepatectomía: ~40–60% en series contemporáneas

21. Sincronía colon–hígado — secuencia Simultánea (colectomía + hepatectomía) o diferida (colon→hígado o hígado→colon) Elegir según carga tumoral, síntomas del primario y experiencia del centro Obstrucción/sangrado → priorizar colon; amenaza hepática crítica → priorizar hígado

22. Metástasis pulmonares Candidatos: enfermedad controlada extra‑pulmonar y función adecuada Resecciones en cuña/segmentectomías (VATS) con márgenes libres OS 5 años ~30–50% en seleccionados; SBRT alternativa si alto riesgo

23. Conversión a resecabilidad y locorregionales Downstaging con quimioterapia ± biológicos (FOLFOXIRI+bev en aptos) Ablación (RFA) ideal ≤3 cm; SBRT útil en lesiones pequeñas HIPEC colon: evidencia negativa con oxaliplatino; usar solo en protocolos muy seleccionados

24. Terapias sistémicas — 1ª línea (mCRC) Dobletes: FOLFOX, CAPOX, FOLFIRI; FOLFOXIRI+bev si meta es conversión y el paciente es apto Anti‑VEGF (bevacizumab) añade beneficio vs quimio sola Selección anti‑EGFR vs anti‑VEGF en RAS nativo depende de lateralidad (izq → anti‑EGFR)

25. MSI‑H/dMMR (≈5% mCRC) Inmunoterapia 1L: pembrolizumab (± nivolumab/ipilimumab en contextos selectos) Respuestas duraderas; monitorizar toxicidades inmunes y manejo precoz con esteroides

26. Biomarcadores obligatorios MMR/MSI, RAS/NRAS, BRAF V600E, HER2; considerar KRAS G12C, NTRK (raros) Definen uso de inmuno, anti‑EGFR, terapia BRAF, HER2, KRASi Probar al diagnóstico metastásico (tejido o NGS; ctDNA si no hay tejido)

27. BRAF V600E (≈5–10%) Post‑1L: encorafenib + cetuximab (estándar) 1L (2025): EC + mFOLFOX6 con beneficio en PFS/OS vs estándar Pronóstico adverso; considerar estrategias agresivas y evaluación precoz de resecabilidad

28. KRAS G12C (~3–5%) Tras progresión: adagrasib + cetuximab Otras moléculas/combinaciones en investigación; considerar ensayos clínicos

29. Líneas tardías y refractarios Trifluridina/tipiracilo (± bevacizumab) y regorafenib (escalado) como opciones estándar Integrar cuidados paliativos desde temprano

30. Quimioterapia perioperatoria (metástasis resecables) EORTC 40983: FOLFOX periop ↑ control libre de enfermedad vs cirugía sola OS a largo plazo sin diferencias claras; considerar en alto riesgo

31. Adyuvancia/Neoadyuvancia — resumen III bajo riesgo: CAPOX 3 m; III alto: FOLFOX 6 m o CAPOX 3–6 m II alto riesgo: considerar adyuvancia; II MSI‑H: beneficio limitado de fluoropirimidinas Neoadyuvancia en colon: casos seleccionados (T4fijo/oligometástasis), no rutina

32. Algoritmo NCCN — Evaluación inicial (COL‑2) Historia/EF, colonoscopia completa y marcaje del sitio del tumor CT TAP; RM hígado selectiva si lesiones potencialmente resecables CEA; labs Biopsia; pruebas moleculares amplias (MMR/MSI, RAS/NRAS, BRAF, HER2; considerar NTRK/POLE/POLD1) Considerar DPYD antes de fluoropirimidinas; discutir fertilidad cuando aplique

33. Algoritmo NCCN — Tratamiento primario pMMR/MSS (COL‑3) Resecable no obstructivo → colectomía oncológica (R0; ≥12 LN) Obstructivo → resección/derivación o stent selectivo Localmente irresecable/inoperable → sistémico ± RT; reevaluar conversión T4b/bulky nodal → considerar neoadyuvancia (FOLFOX/CAPEOX)

34. Algoritmo NCCN — Adyuvancia (COL‑4) II bajo riesgo → observación/FP; II alto/T4 → CAPOX/FOLFOX III bajo (T1‑3N1) → CAPOX 3 m; III alto (T4/N2) → FOLFOX 6 m o CAPOX 3–6 m ctDNA: pronóstico; aspirina si PIK3CA (valorar riesgos)

35. Algoritmo NCCN — Metástasis sincrónicas (COL‑5) Resecables (hígado/pulmón) → cirugía simultánea o secuencial en centro experto Irresecables → sistémico y reevaluación periódica Primario asintomático en incurable → no resecar de rutina

36. Algoritmo NCCN — Vigilancia (COL‑8) Historia/EF + CEA: 3–6 m x2 años; luego 6 m hasta 5 años CT TAP: 6–12 m hasta 5 años; más denso tras metastasectomía Colonoscopia: 1–3–5 años si normal

37. NCCN Framework — Adaptación por recursos (Enhanced) Mismo marco decisional; priorizar intervenciones de mayor impacto Preferir genéricos; asegurar soporte (antieméticos, neuropatía, nutrición) Referir cuando se requieran recursos avanzados

38. Caso 1 — Estadio II alto riesgo (pMMR/MSS) 62 a, T4aN0M0, obstrucción parcial, PNI+, 18 LN Conducta: colectomía R0; adyuvancia recomendada CAPOX 3–6 m; alternativa FOLFOX 6 m o FP sola si frágil ctDNA pronóstico; DPYD previo

39. Caso 2 — Estadio III bajo riesgo (T3N1) 54 a, T3N1 MSS, R0, 24 LN Adyuvancia: CAPOX 3 m (preferido por IDEA) o FOLFOX 3–6 m Menor neurotoxicidad con 3 m vs 6 m

40. Caso 3 — Oligometástasis hepáticas sincrónicas, RAS‑WT (lado izquierdo) 58 a, 3 lesiones hepáticas resecables; primario no obstructivo Estrategia: simultánea vs secuencial según centro Si meta es conversión/ORR alta: FOLFOXIRI+bev; RAS‑WT izq: considerar anti‑EGFR + doblete Perioperatorio: considerar FOLFOX

41. Caso 4 — MSI‑H/dMMR metastásico no resecable 49 a, MSI‑H extenso, primario asintomático 1L: pembrolizumab (± nivo/ipi selectos) Reevaluar 8–12 sem; si oligomet → resección/ablación

42. Caso 5 — Progresión con KRAS G12C 65 a, progresión tras FOLFOX/bev; KRAS G12C+ Opción: adagrasib + cetuximab Alternativas: regorafenib o FTD/TPI ± bev; ensayos clínicos

43. KEYNOTE‑177 — MSI‑H/dMMR 1ª línea Población: mCRC MSI‑H/dMMR sin tratamiento previo (n≈307) Intervención: Pembrolizumab vs quimioterapia (cruce permitido) Resultados: SLP 16,5 vs 8,2 m (HR≈0,60); ORR 43,8% vs 33,1%; ↓G3 (22% vs 66%) Implicación: estándar 1L en MSI‑H; menor toxicidad y respuestas duraderas

44. Figura — KEYNOTE‑177 (ilustrativa)

45. BEACON CRC — BRAF V600E (2L+) Población: mCRC BRAF V600E tras 1–2 líneas Intervenciones: Encorafenib + Cetux (± Binimetinib) vs quimio + anti‑EGFR Resultados: SG 9,3 vs 5,9 m; ORR 20–27% vs 1,8% Implicación: estándar pos‑quimio en BRAF V600E (doblete preferido)

46. Figura — BEACON CRC (ilustrativa)

47. KRYSTAL‑1 — KRAS G12C (refractario) Adagrasib + Cetuximab (brazo único) ORR ~34%; DCR ~85%; SLP ~6,9 m; SG ~15,9 m Implicación: nueva opción en KRAS G12C; incluir G12C en panel inicial

48. SUNLIGHT — 3ª línea FTD/TPI + Bevacizumab SG 10,8 vs 7,5 m (HR≈0,61); SLP 5,6 vs 2,4 m Nuevo estándar preferido en 3ª línea Toxicidad conocida y manejable

49. Figura — SUNLIGHT (ilustrativa)

50. FIRE‑3 — 1L RAS WT: Cetux vs Bev ORR/SLP similares; SG 28,7 vs 25,0 m a favor de cetux Consolidó concepto de lateralidad (izq → EGFR)

51. CALGB/SWOG 80405 — 1L RAS WT SG ~30 m en ambos brazos; equivalencia global Decisión basada en lado, objetivos y toxicidad

52. EORTC 40983 (EPOC) — Perioperatorio ↑SLP (42% vs 33% a 3 años); SG similar Estándar en resecables; planificar en MDT

53. PRODIGE‑13 — Vigilancia intensiva TAC/CEA frecuentes vs estándar: sin mejora en SG/RFS Evitar sobre‑intensificar; enfoque riesgo‑adaptado

54. TRIBE — FOLFOXIRI + Bev (1L) SLP 12,1 vs 9,7; ORR 65% vs 53% Útil para conversión; mayor toxicidad → seleccionar

55. Figura — TRIBE (ilustrativa)

56. RECOURSE — TAS‑102 (refractario) SG 7,1 vs 5,3 m (HR≈0,68); DCR ~44% Estándar oral en líneas tardías

57. CORRECT — Regorafenib (refractario) SG 6,4 vs 5,0 m (HR≈0,77); DCR 41% vs 15% Opción oral; escalado de dosis práctico

58. BREAKWATER — 1L BRAF (emergente) BRAF + EGFR ± quimio; señales de mejora ORR/PFS Potencial cambio a 1L; espera de datos maduros

59. IDEA/SCOT — 3 vs 6 meses adyuvancia No‑inferioridad de 3 m en bajo riesgo (CAPOX) Reducir neurotoxicidad sin perder eficacia en bajo riesgo

60. Tabla comparativa — Ensayos clave (resumen clínico) Ensayo Población/Línea Brazos Endpoint clave Resultado (medianas/HR/ORR) Impacto en práctica KEYNOTE‑177 mCRC MSI‑H/dMMR • 1L Pembrolizumab vs Quimio SLP/SG SLP 16,5 vs 8,2 m • HR≈0,60 • ORR 44% vs 33% Inmuno 1L en MSI‑H BEACON CRC BRAF V600E • ≥2L Encorafenib + Cetux vs Quimio+anti‑EGFR SG 9,3 vs 5,9 m • HR≈0,60 • ORR 20–27% vs 1,8% Dirigida BRAF + EGFR post‑quimio SUNLIGHT Refractario • 3L FTD/TPI + Bev vs FTD/TPI SG/SLP SG 10,8 vs 7,5 m • HR≈0,61 • SLP 5,6 vs 2,4 m Nuevo estándar 3L TRIBE Aptos (fit) • 1L FOLFOXIRI+Bev vs FOLFIRI+Bev SLP/ORR SLP 12,1 vs 9,7 m • HR≈0,75 • ORR 65% vs 53% Triplete si objetivo es conversión EORTC 40983 Met hep resecables FOLFOX periop vs cirugía sola SLP (3a DFS) 42% vs 33% a 3 años • HR≈0,77 • SG ns Periop estándar en resecables CALGB/SWOG 80405 RAS WT • 1L Quimio + Cetux vs + Bev SG/SLP/ORR SG ~30 m en ambos • equivalentes Elegir por lateralidad, objetivos y toxicidad

61. Regímenes por línea — ¿cuándo usar qué? y toxicidades clave Línea Escenario clave Regímenes preferidos ¿Cuándo usarlos? Toxicidades clave 1ª MSS/pMMR general FOLFOX/CAPOX + Bev Control de enfermedad; primario derecho; comorbilidades Neuropatía (Oxali), HTA/proteinuria (Bev) 1ª RAS WT • lado izquierdo FOLFOX/FOLFIRI + Cetux/ Panitumumab Objetivo: respuesta profunda/conversión; izquierda RAS WT Rash/hipomagnesemia (EGFR), diarrea (IRI) 1ª MSI‑H/dMMR Pembrolizumab (± nivo/ipi selectos) Preferido si ECOG 0–2; enfermedad medible; sin contraindicaciones inmuno IRAE: colitis, endocrinopatías, hepatitis/neumonitis 1ª Aptos para intensificación FOLFOXIRI + Bev Carga tumoral alta; objetivo conversión; pacientes fit Neutropenia/diarrea, neuropatía, HTA/proteinuria 2ª Post‑OXALI en 1L FOLFIRI ± Bev/Aflibercept/Ramucirumab Si 1L fue FOLFOX/CAPOX Diarrea/neutropenia (IRI), HTA/proteinuria (anti‑VEGF) 2ª Post‑IRI en 1L FOLFOX/CAPOX ± Bev Si 1L fue FOLFIRI Neuropatía (Oxali), HTA/proteinuria (Bev) 2ª RAS WT anti‑EGFR naïve Cetuximab/Panitumumab + doblete Preferir en lado izquierdo si no usado en 1L Rash/hipomagnesemia (EGFR) 2ª+ BRAF V600E Encorafenib + Cetuximab Tras progresión a 1L; considerar antes si alto volumen Rash, diarrea, fatiga 3ª+ Refractario Trifluridina/Tipiracilo + Bevacizumab Preferido (SUNLIGHT) si ECOG 0–1 Neutropenia/anemia (FTD/TPI), HTA/proteinuria (Bev) 3ª+ Refractario Regorafenib (dosis escalonada) Alternativa a FTD/TPI+Bev; iniciar 80–120 mg y escalar Mano‑pie, HTA, hepatotoxicidad 3ª+ KRAS G12C Adagrasib + Cetuximab Si G12C positivo tras líneas estándar Diarrea, ↑transaminasas, rash (EGFR) 3ª+ HER2 positivo Trastuzumab + (Tucatinib o Pertuzumab) Amplificación HER2; RAS WT; preferir en centros con experiencia Diarrea (TKI), cardiotoxicidad (trastuzumab)

62. Resumen & Recomendaciones prácticas Cirugía: R0 con ≥12 LN; MIS en manos expertas Metástasis resecables: plan multimodal en centro experto Sistémico 1L: doblete; FOLFOXIRI+bev si conversión en aptos Biomarcadores obligatorios: RAS/NRAS, BRAF, MSI/MMR, HER2; considerar KRAS G12C MSI‑H: inmunoterapia 1L; BRAF: encorafenib+cetux (± quimio) Vigilancia: CEA/TC riesgo‑adaptados; colonoscopia 1–3–5

63. Riesgo de recurrencia — factores (II/III) Patológicos: T4, <12 LN, LVI/PNI, mala diferenciación, depósitos tumorales, EMVI Clínicos: obstrucción/perforación, CEA preop elevado Moleculares: MSI‑H (mejor pronóstico; menor beneficio FP en II), BRAF V600E (adverso) Uso: estratificar adyuvancia (II alto riesgo) y ajustar vigilancia

64. Futuro cercano ctDNA para (des)escalar adyuvancia y vigilancia: prometedor pero no estándar Más medicina de precisión: HER2+, NTRK, KRAS (G12C y otros) Inmuno‑combinaciones en MSS en investigación

65. Mensajes clave (take‑home) Calidad quirúrgica (R0, ≥12 LN) y abordaje MIS cuando sea viable Curación posible en oligometástasis con estrategia multimodal Biomarcadores mandatorios guían terapia (RAS/BRAF/MSI/HER2 ± G12C) Lateralidad guía anti‑EGFR; MSI‑H: inmunoterapia 1L Vigilancia efectiva, sin exceso, personalizada Guía alineada a **AJCC 8.ª**, **NCCN 2025** y **ASCRS 2022**

66. Bibliografía (parte 1) NCCN Colon Cancer v.2025 ESMO/ASCO (CRC 2024–2025) CALGB/SWOG 80405 – JAMA 2017 FIRE‑3 – Br J Cancer 2021 KEYNOTE‑177 – NEJM 2020 (update 2024–2025)

67. Bibliografía (parte 2) BEACON CRC – NEJM 2019; JCO 2021 BREAKWATER – 1L BRAF (2025) KRYSTAL‑1 – NEJM 2023 (KRAS G12C) SUNLIGHT – NEJM 2023 EORTC 40983 – Lancet 2008/Oncol 2013

68. Bibliografía (parte 3) PRODIGE‑13 – Ann Oncol 2025 TRIBE – Lancet Oncol 2015 RECOURSE – NEJM 2015 CORRECT – Lancet 2013 ASCRS Textbook 4ª ed. 2022 (capítulos relevantes)

69. Gracias Preguntas y discusión clínica Alineado a AJCC 8.ª + NCCN 2025 + ASCRS 2022