Tratamiento de antiparkinsonianos

Revisión del tratamiento de Enfermedad de Parkinson

1. ANTIPARKINSONIANOS Dra . Zoila Tamara Chávez Mejía

2. INTRODUCCIÓN James Parkinson ( Londrés – 1755) Farmacéutico y cirujano Inglaterra (1817) Parálisis agitante “ An Essay on the shaking Palsy ” Ayurveda (antiguo sistema médico de la India ( 4,500a B.C) Ayu = vida, veda = ciencia Es reconocimiento del sistema médico más antiguo del mundo. Kampavata ( Kampa = temblor; vata = Humor o dosha responsable del movimiento y las sensaciones) Falta de movimiento (acinesia), salivación, Tendencia a la soledad (depresión), somnolencia constante y mirada fija Micheli , Federico E., Enfermedad de Parkinson y trastornos relacionados, Ed. Médica Panaméricana , 2006 – 628 páginas. (pág. 338)

3. ENFERMEDAD DE PARKINSON Enfermedad neurodegenerativa que se caracteriza por alteración extrapiramidal del movimiento con afectación de las esferas cognitiva y emocional Se caracteriza por temblor, bradicinesia , rigidez e inestabilidad postural Degeneración de la vía dopaminérgica nigroestriada

4. OBJETIVO Debe adaptarse a la persona con el objetivo de reducir los síntomas motores, y la mejora de la calidad de vida sin causar efectos secundarios.

5. TRATAMIENTO Micheli , Federico E., Enfermedad de Parkinson y trastornos relacionados, Ed. Médica Panaméricana , 2006 – 628 páginas. (pág. 338)

6. TRATAMIENTO

7. Clasificación de los fármacos empleados en el tratamiento en la enfermedad de Parkinson Potenciadores de la actividad dopaminérgica De acción directa : Estimula los receptores dopaminérgicos Levodopa Agonitas domaninérgicos De acción indirecta : Reducen el metabolismo de la dopamina o levodopa Inhibidores de la L-amino aromático- descarboxilasa (LAAD) Inhibidores de la Catecol -O- metiltransferasa (COMT) Inhibidores de la monoaminooxidasa Bloqueadores de receptores muscarínicos Otros fármacos Bloqueadores periféricos de los receptores de dopamina Inhibidores de los receptores de animoácidos excitadores Ansiolíticos, hipnóticos, laxantes entre otros

8. Pautas generales del tratamiento de la EP Fase inicial → Buena respuesta terapéutica Educación, rehabilitación Levodopa + Inhibidores de la LAAD Fase intermedia → Buena respuesta terapéutica Levodopa + Inhibidores de la LAAD Agonistas de la dopamina Selegilina (Inhibidores MAO-B) Fase avanzada → Mala respuesta terapéutica Levodopa + Inhibidores de la LAAD Agonistas de la Dopamina Selegilina ( Inhibidores MAO-B) Adyuvantes Control estricto de la medicación Fase final → Tratamiento paliativo Falta de respuesta terapéutica Complicaciones graves

9. FERNANDEZ H H Cleveland Clinic Journal of Medicine 2012;79:28-35 ©2012 by Cleveland Clinic

10. TRATAMIENTO The American Academy of Neurology recommends the following therapies for the initial treatment of Parkinson’s disease: Levodopa (L-dopa). Dopamine Agonists MAO-B inhibitor

11. Potential neuroprotective agents Antioxidantes Vitamina E, D, y C Coenzima Q ¿Cafeína? Quelantes de hierro T he National Institute for Neurologic Disorders and Stroke (NINDS

12. Medications for PD MAO B inhibitors ( Level A) Rasagiline Selegiline Domapina agonists Pramipexole ( Level A) Ropinirole ( Level A) Bromocriptina Apomorfina Levodopa ( Level A) Levodopa / carbidopa – Inmediate reléase Levodopa / benserazide – Inmediate reléase Amantadine ( Level D) Anticholinergics ( Level B) Benzotropine Ethopropazine Procyclidine Thrihexyphenidyl Biperideno Canadian Guidelines on Parkinson’s Disease

13. Esquema de los sitios de los fármacos empleados en el tratamiento de la Enfermedad de Parkinson. COMT; Catecol -O- metiltransferasa ; LAAD: L-aminoácido aromático- descarboxilasa ; MAO: monoaminooxidasa

14. LEVODOPA Absorción en el intestino delgado (sistema de transporte estereoespecífico y saturable) Empeora tras la comida Niveles plasmáticos máximo: 1 hora Biodisponibilidad: media: 30% Metabolito activo: 3-Om-Dopa ( descarboxilación y metilación) COMT NO debe administrarse con Inhibidores de la MAO puede producir crisis hipertensiva

15. INHIBIDORES DE LA LAAD Fármacos que reducen el metabolismo de la Levodopa Administración conjunta con inhibidores de la LAAD aumenta la biodisponibilidad de levodopa 2 a 3 veces. Carbidopa Benseracida Dosis: 45 – 300 mg/día (Tubo digestivo)

16. Inhibidores de la Catecol -O- metiltransferasa Ejercen su efecto en dos niveles Perfiférico SN Tolcapona Semivida más prolongada Administración: 2-3 veces al día Atraviesa la BHE Entacapona * Efecto breve (2-3hrs) y periférico. No atraviesa la BHE Dosis recomendada: 100-200mg (con levodopa ) Aumenta biodisponibilidad: 50%

17. Inhibidores de la MAO tipo B Los IMAO no selectivo no deben usarse por sus efectos secundarios Los MAO-B metabolizan el 80% de la dopamina SNC Selegilina ( deprenilo ) Inhibidor selectivo de la MAO-B Impide la captación de dopamina en terminaciones nerviosas Potencia efecto antiacinético de la levodopa Utilizadas en etapas tempranas

18. SELEGILINA Se absorbe bien por vía oral Semivida: 40 horas Se recomienda administración a primera hr mañana. Efectos adversos Insomnio, excitación, cuadros psicóticos No se recomienda uso en pacientes > 70 años o con trastornos psiquiátricos o factores de riesgo cardiovascular Dosis 5 mg diario

19. AGONISTAS DOPAMINÉRGICO Sintéticos Semividas prolongadas Absorción independiente de las comidas No sufren metabolismo periférico importante Sus efectos cardiovasculares, gastrointestinales y mentales son más frecuentes con la levodopa Efecto neuroprotector Provocan inhibición de la apoptosis Inducción de la superóxido-dismutasa Atrapamiento de iones de Fe2+ Estudio reciente: Pramipexol + levodopa progresión más lenta de la enfermedad

20. Espectro farmacológico de los agonistas dopaminérgicos Agonista Actividad D1 Actividad D2 Actividad D3 Otros receptores Apomorfina +++ +++ Dosis baja NO Bromocriptina - +++ Dosis baja 5-HT Cabergolina + +++ ? 5-HT Lisurida - +++ ? 5-HT Pergolina ++ +++ ? 5-HT Pramipexol - ++ +++ D 4 Ropinirol - +++ ? D 4 Rotigotina + ++ +++ 5-HT α 2

21. Aspectos farmacocinéticos de los agonistas dopaminérgicos Agonista Semivida (horas) Dosis (mg/día) Apomorfina 60-80 min 4 – 10 Bromocriptina 4 – 6 15 – 160 Cabergolina 65 6 – 8 Lisurida 4 – 6 2 – 8 Pergolida 6 – 8 1,5 – 6 Pramipexol 6 – 8 3 – 6 Early stages : 0.37 – 4.5mg/día Ropinirol 6 – 8 3 – 6 Early stages : 8 – 12 Rotigotina 5 – 7 2 – 8 9 – 13.5

22. BLOQUEADORES MUSCARÍNICOS Primeros en usarse Bloqueo de la actividad colinérgica de interneuronas estriatales ( dopaminérgicas ) Efectos secundarios Confusión, amnesia, trastorno cognitivo, sequedad de boca y de otras mucosas, aumento de la presión ocular, retención urinaria, enlentecimiento gastrointestinal ↓ biodisponibilidad de levodopa (entorpece respuesta)

23. Bloqueadores periféricos de receptores de dopamina Domperidona Evita efectos secundarios gastrointestinales Mejora el vaciamiento gástrico Aumenta absorción de L evodopa Aumento el pico plasmático de Levodopa

24. Inhibidores de los receptores de aminoácidos excitadores Modulan la transmisión dopaminérgica . Fármacos poco útiles en el tratamiento sintomático de la EP Amantadina Efectos escasos e implican múltiples mecanismo de acción Aumento de la liberación de dopamina e inhibición de su recaptación y efecto anticolinérgico Cierta actividad en estados iniciales EP Efectos secundarios Edema, confusión, alucinaciones, etc Dosis: 200 – 300 mg/día

25. Efectos farmacológicos y secundarios de la levodopa y otros compuestos modificados de su cinética Compuesto Dosis, efecto s e indicaciones Efectos secundarios Levodopa + inhibidores de la descarboxilasa 300 – 1,200 mg/día Mejora acinesia y la rigidez Periféricos: nauseas, vómitos, hipotensión Centrales: Fluctuantes, discinesia , psicosis, somnolencia e insomnio Levodopa de liberación prolongada Dosis: 30 – 50% mayor que la levodopa normal Alarga el periodo de eficacia unos minutos, pero no se acompaña de la sensación de bienestar que produce la levodopa Indicada para problemas nocturnos, fluctuaciones simples y distonía de fin de dosis o de primera hora de la mañana Iguales que los de la levodopa

26. Efectos farmacológicos y secundarios de la levodopa y otros compuestos modificados de su cinética Compuesto Dosis, efecto s e indicaciones Efectos secundarios Inhibidores de la COMT Dosis: 100 – 400 mg con cada toma de levodopa Alargan unos minutos y potencia la eficacia de la levodopa Periféricos: nauseas, vómitos, hipotensión Centrales: Fluctuantes, discinesia , psicosis, somnolencia e insomnio Orina amarilla, y en algunos casos toxicidad hepática Domperidona Dosis: 30 – 60 mg/día Indicada en caso de complicaciones gastrointestinales Fibra natural o artificial Indicada en caso de lentitud de vaciamiento gástrico Debe tomarse la dosis necesaria hasta conseguir regularizar el ritmo intestinal Flatulencia Meteorismo

27. Treatment opctions for motor complications Reduce Off Time Treatment Level of Evidence First Line Entacapone A Rasaligine A Pramipexol B Ropinirole B Other Options Levodopa modified reléase B DBS STN C DBS GPi D Reduce Dyskinesia Amantadine C DBS STN C DBS GPi D