Tratamiento de ca de mama

1. Cancer de mama tecnicas quirugicas R2CG Pacheco Carrillo Ana Lilia

2. Objetivos R ecuerdo anatómico C omprender los principios quirúrgicos F undamentos del tratamiento quirúrgico Conocer los tratamientos conservadores y radicales C irugía ganglionar y la técnica del GC. Krishna B. Clough, Denis Heitz, Rémy J Salmon. Cirugía locorregional del cáncer de mama. EMC - Cirugía general 2004:1-18 [Article 41-970].

3. Embriologia O rigen ectodérmico, es un anexo cutáneo modificado . 7ª sem  línea mamilar E ngrosamiento de la epidermis Región torácica  proliferación celular  esbozo mamario primitivo. 16 a 24 yemas  nuevas evaginaciones compactas. F inal del embarazo: E sbozos epiteliales  luz central  conductos galactóforos E vaginaciones periféricas forman los canalículos y los alvéolos de la glándula. P ubertad femenina se separa en dos hojas la fascia superficial Krishna B. Clough, Denis Heitz, Rémy J Salmon. Cirugía locorregional del cáncer de mama. EMC - Cirugía general 2004:1-18 [Article 41-970].

4. Krishna B. Clough, Denis Heitz, Rémy J Salmon. Cirugía locorregional del cáncer de mama. EMC - Cirugía general 2004:1-18 [Article 41-970].

5. Anatomia Quirurgica Estructura y relaciones La glándula mamaria: T ejido glandular: epitelial y conjuntivo T ejido adiposo 10 a 15 lóbulos La cara anterior C restas de Duret Ligamento de Cooper En la periferia el tejido mamario adelgaza progresivamente Detr ás Bolsa de Chassaigna Krishna B. Clough, Denis Heitz, Rémy J Salmon. Cirugía locorregional del cáncer de mama. EMC - Cirugía general 2004:1-18 [Article 41-970].

6. Krishna B. Clough, Denis Heitz, Rémy J Salmon. Cirugía locorregional del cáncer de mama. EMC - Cirugía general 2004:1-18 [Article 41-970]. Anatomía

7. Krishna B. Clough, Denis Heitz, Rémy J Salmon. Cirugía locorregional del cáncer de mama. EMC - Cirugía general 2004:1-18 [Article 41-970]. La axila N. serrato mayor (Charles Bell )  límite interno de la limpieza axilar N.perforantes intercostales primero, segundo y tercero N. dorsal ancho A. escapular inferior (subescapular) Rama escapular (arteria cincunfleja ) R ama torácica (arteria toracodorsal ). anterior para el serrato mayor externa para el dorsal ancho rama inferior descendente (límite inferior de la limpieza axilar) V. axilar  límite superior de la limpieza

8. Mastery of Surgery: Bland KI, Copeland EM III, eds. The breast: comprehensive management of benign and malignant disorders. Philadelphia: WB Saunders, 2004

9. Krishna B. Clough , Denis Heitz , Rémy J Salmon. Cirugía locorregional del cáncer de mama. EMC - Cirugía general 2004:1-18 [ Article 41-970]. Vascularización de la glándula mamaria 3 redes vasculares A nterior o cutaneoglandular subdérmica P reglandular  comunican a través de las crestas de Duret ; R etromamaria A nastomótica intramamaria La sangre llega a través de: D os pedículos principales: mamaria externa perforantes intercostales de la arteria mamaria interna T res pedículos accesorios superior procedente de la arteria acromiotorácica P osterior Inferiores La vascularización de la PAM red profunda  conductos galactóforos red superficial  subdérmica

10. Drenaje venoso Ramas Perforantes T ributarias de la vena axilar Ramas perforantes de las V. Intercostales Mastery of Surgery: Bland KI, Copeland EM III, eds. The breast: comprehensive management of benign and malignant disorders. Philadelphia: WB Saunders, 2004

11. DRENAJE MEDIAL POSTERIOR LATERAL LATERAL SUPERIOR Mastery of Surgery: Bland KI, Copeland EM III, eds. The breast: comprehensive management of benign and malignant disorders. Philadelphia: WB Saunders, 2004

12. Drenaje linfático Krishna B. Clough, Denis Heitz, Rémy J Salmon. Cirugía locorregional del cáncer de mama. EMC - Cirugía general 2004:1-18 [Article 41-970]. Drenaje mamario red cutánea superficial  red periareolar (de Sappey ); red mamaria profunda. Ganglios linfáticos Los ganglios axilares M amario externo B raquial E scapular Central

13. Grupos de Haagensen

14. LINFATICOS AXILARES NIVEL I: BORDE LATERAL DEL PECTORAL MENOR NIVEL II: DEBAJO DEL PECTORAL MENOR NIVEL III: MEDIAL AL BORDE MEDIAL DEL PECTORAL MENOR Mastery of Surgery: Bland KI, Copeland EM III, eds. The breast: comprehensive management of benign and malignant disorders. Philadelphia: WB Saunders, 2004

15. Durante décadas, la cirugía del cáncer de mama se limitó a la mastectomía, hasta la evolución de la cirugía oncológica mamaria: E nfoque multidisciplinario  tratamientos preoperatorios para los tumores de gran tamaño cirugía conservadora Detección precoz  dx tumores pequeños Cirugia del Cancer de Mama Krishna B. Clough, Denis Heitz, Rémy J Salmon. Cirugía locorregional del cáncer de mama. EMC - Cirugía general 2004:1-18 [Article 41-970].

16. La cirugía del cáncer de mama constituye el eje esencial del tratamiento: Krishna B. Clough , Denis Heitz , Rémy J Salmon. Cirugía locorregional del cáncer de mama. EMC - Cirugía general 2004:1-18 [ Article 41-970].

17. Indicaciones Varían en función de numerosos factores, de los cuales el más importante es el tipo histológico del tumor . Carcinomas in situ Carcinomas lobulillares in situ La mayor parte de los equipos no consideran justificado tratamiento alguno . Carcinomas intraductales L ocalizados  tumorectomía Extensos  mastectomía /reconstrucción mamaria inmediata N o está indicada la linfadenectomía axilar Krishna B. Clough, Denis Heitz, Rémy J Salmon. Cirugía locorregional del cáncer de mama. EMC - Cirugía general 2004:1-18 [Article 41-970].

18. Am Fam Physician. 2010;81(11):1339-1346 . Krishna B. Clough, Denis Heitz, Rémy J Salmon. Cirugía locorregional del cáncer de mama. EMC - Cirugía general 2004:1-18 [Article 41-970].

19. Técnicas quirúrgicas

20. Colocación D ecúbito dorsal La desinfección cutánea El cirujano principal se sitúa en el lado de la lesión a extirpar, y el ayudante al otro lado de la paciente . A nestesia general vs local . Krishna B. Clough, Denis Heitz, Rémy J Salmon. Cirugía locorregional del cáncer de mama. EMC - Cirugía general 2004:1-18 [Article 41-970].

21. Tratamiento conservador

22. Tumorectomía E xéresis amplia del tumor M árgenes laterales macroscópicamente libres (1 a 2 cm) La cuadrantectomía (extirpación del cuadrante donde se encuentra el tumor) sólo se practica en casos excepcionales. Krishna B. Clough, Denis Heitz, Rémy J Salmon. Cirugía locorregional del cáncer de mama. EMC - Cirugía general 2004:1-18 [Article 41-970].

23. Incisiones Distintos tipos de incisión . 1 . Incisión periareolar 2 . incisión periareolar con rama radial 3 . incisión radial directa 4. incisión arciforme 5 .incisiónsubmamaria 6 . incisión oblicua en la prolongación axilar. Krishna B. Clough, Denis Heitz, Rémy J Salmon. Cirugía locorregional del cáncer de mama. EMC - Cirugía general 2004:1-18 [Article 41-970].

24. ABLACIÓN DEL TUMOR Los tiempos principales de la extirpación son los siguientes: G ran disección subcutánea Incisión de la glándula hasta el pectoral D isección posterior T umorectomía R emodelación de la mama Krishna B. Clough, Denis Heitz, Rémy J Salmon. Cirugía locorregional del cáncer de mama. EMC - Cirugía general 2004:1-18 [Article 41-970].

25. Krishna B. Clough , Denis Heitz , Rémy J Salmon. Cirugía locorregional del cáncer de mama. EMC - Cirugía general 2004:1-18 [ Article 41-970].

26. Después de la tumorectomía : Palpación sistemática  zonas sospechosas  biopsia. D udas sobre los márgenes  ampliar  nuevo RHP G rapa metálica en el lecho Krishna B. Clough, Denis Heitz, Rémy J Salmon. Cirugía locorregional del cáncer de mama. EMC - Cirugía general 2004:1-18 [Article 41-970].

27. Remodelación E spacio vacío produce un mal resultado estético y facilita la formación de una colección líquida postoperatoria . El fundamento de la remodelación: F abricar dos colgajos glandulares S e llena mediante deslizamiento Krishna B. Clough, Denis Heitz, Rémy J Salmon. Cirugía locorregional del cáncer de mama. EMC - Cirugía general 2004:1-18 [Article 41-970].

28. Krishna B. Clough, Denis Heitz, Rémy J Salmon. Cirugía locorregional del cáncer de mama. EMC - Cirugía general 2004:1-18 [Article 41-970].

29. En las extirpaciones importantes, la aréola puede desviarse hacia el lecho tumoral. R ecolocar la cúpula mamaria en el lado opuesto a la cavidad del tumor. Krishna B. Clough, Denis Heitz, Rémy J Salmon. Cirugía locorregional del cáncer de mama. EMC - Cirugía general 2004:1-18 [Article 41-970].

30. Krishna B. Clough, Denis Heitz, Rémy J Salmon. Cirugía locorregional del cáncer de mama. EMC - Cirugía general 2004:1-18 [Article 41-970].

31. Drenaje y cierre D espegamiento es muy grande o cuando surgen problemas de hemostasia o trasudado difuso . Cierre: puntos dérmicos de inversión con hilo reabsorbible 3/0 o 4/0 S utura continua intradérmica con hilo reabsorbible de 3/0 o 4/0. Krishna B. Clough, Denis Heitz, Rémy J Salmon. Cirugía locorregional del cáncer de mama. EMC - Cirugía general 2004:1-18 [Article 41-970].

32. Complicaciones Hematomas son raros, pero pueden justificar una reintervención para hemostasia y colocación de una lámina de drenaje. El linfocele del lecho de la tumorectomía se trata con punciones. Hemostasia rigurosa y en el llenado del lecho de la tumorectomía con colgajos glandulares. Absceso, se precisará una reintervención de limpieza y drenaje. Deformaciones  remodelación de la mama tras la tumorectomía . Krishna B. Clough, Denis Heitz, Rémy J Salmon. Cirugía locorregional del cáncer de mama. EMC - Cirugía general 2004:1-18 [Article 41-970].

33. Cirugia Oncoplastica Krishna B. Clough, Denis Heitz, Rémy J Salmon. Cirugía locorregional del cáncer de mama. EMC - Cirugía general 2004:1-18 [Article 41-970]. Los tiempos de la intervención: D esepidermización del pedículo porta-pezón, respetando el círculo periareolar incisión submamaria gran despegamiento retromamario gran tumorectomía , con la piel correspondiente para facilitar la remodelación confección del pedículo porta- pezón centrado de la PAM tras hacer una plicatura del pedículo porta- pezón aproximación de los pilares mamarios inferiores y sutura cutánea

34. Krishna B. Clough, Denis Heitz, Rémy J Salmon. Cirugía locorregional del cáncer de mama. EMC - Cirugía general 2004:1-18 [Article 41-970].

35. Halsted 1907 (mastectomía radical ampliada) ablación de los dos músculos pectorales gran vaciamiento axilar 1948 Patey Mastectomía con conservación del pectoral mayor pero con extirpación del pectoral menor y vaciamiento de los tres niveles de Berg Madden 1972 mastectomía conservación de ambos pectorales y vaciamiento axilar de los dos primeros niveles de Berg Mastectomia Krishna B. Clough, Denis Heitz, Rémy J Salmon. Cirugía locorregional del cáncer de mama. EMC - Cirugía general 2004:1-18 [Article 41-970].

36. Indications and Contraindications for Breast-Conserving Surgery Indications T1, T2 (<4 cm), N0, N1, M0 T2 >4 cm large breast Single clinical and mammographic lesion Contraindications T4, N2, or M1 Patients who prefer mastectomy Clinically evident multifocal/ multicentric disease Relative contraindications Collagen vascular disease Large or central tumors in small breasts Women with a strong family history of breast cancer or BRCA1 and BRCA2 mutation carriers. Mastery of Surgery: Bland KI, Copeland EM III, eds. The breast: comprehensive management of benign and malignant disorders. Philadelphia: WB Saunders, 2004

37. Posici ón Mastery of Surgery: Bland KI, Copeland EM III, eds. The breast: comprehensive management of benign and malignant disorders. Philadelphia: WB Saunders, 2004

38. Team Qx Mastery of Surgery: Bland KI, Copeland EM III, eds. The breast: comprehensive management of benign and malignant disorders. Philadelphia: WB Saunders, 2004

39. Mastery of Surgery: Bland KI, Copeland EM III, eds. The breast: comprehensive management of benign and malignant disorders. Philadelphia: WB Saunders, 2004

40. Mastectomía radical modificada Krishna B. Clough, Denis Heitz, Rémy J Salmon. Cirugía locorregional del cáncer de mama. EMC - Cirugía general 2004:1-18 [Article 41-970]. Exéresis en un solo bloque de la glándula mamaria y vaciamiento axilar de los dos primeros niveles de Berg , con conservación de los músculos pectorales mayor y menor. Incisión La incisión ha de comprender la totalidad de la placa areolomamaria fusiforme , oblicua hacia arriba llega hasta la región axilar para permitir la linfadenectomía extirpación cutánea

41. Incisiones Incision Eliptica Clasica Stewart central y subareolar CAP Piel : 1-2cm Mastery of Surgery: Bland KI, Copeland EM III, eds. The breast: comprehensive management of benign and malignant disorders. Philadelphia: WB Saunders, 2004

42. Stewart modificada O blicua-eliptica Ca Cuadrante inferior interno Medial: Esternon Mastery of Surgery: Bland KI, Copeland EM III, eds. The breast: comprehensive management of benign and malignant disorders. Philadelphia: WB Saunders, 2004

43. The Incision de Orr Oblcua - eliptica Cuadrante superoexterno Cefalica a axila Mastery of Surgery: Bland KI, Copeland EM III, eds. The breast: comprehensive management of benign and malignant disorders. Philadelphia: WB Saunders, 2004

44. Variante de Orr Mastery of Surgery: Bland KI, Copeland EM III, eds. The breast: comprehensive management of benign and malignant disorders. Philadelphia: WB Saunders, 2004

45. Oblicua eliptica Cuadrante superior interno Linea media esternal Mastery of Surgery: Bland KI, Copeland EM III, eds. The breast: comprehensive management of benign and malignant disorders. Philadelphia: WB Saunders, 2004

46. Eliptica vertical Linea media Flap lateral  exposicion axilar Mastery of Surgery: Bland KI, Copeland EM III, eds. The breast: comprehensive management of benign and malignant disorders. Philadelphia: WB Saunders, 2004

47. Inicio Margenes de diseccion : Musculo subclavio Borde anterior M. Dorsal Esternon 3-4cm inframamria Mastery of Surgery: Bland KI, Copeland EM III, eds. The breast: comprehensive management of benign and malignant disorders. Philadelphia: WB Saunders, 2004

48. Colgajos Cutaneos Mastery of Surgery: Bland KI, Copeland EM III, eds. The breast: comprehensive management of benign and malignant disorders. Philadelphia: WB Saunders, 2004

49. D espegamiento mamario subcutáneo Krishna B. Clough, Denis Heitz, Rémy J Salmon. Cirugía locorregional del cáncer de mama. EMC - Cirugía general 2004:1-18 [Article 41-970].

50. Se separa el muculo pectoral mayor Krishna B. Clough, Denis Heitz, Rémy J Salmon. Cirugía locorregional del cáncer de mama. EMC - Cirugía general 2004:1-18 [Article 41-970].

51. Diseccion de Parenquima y Fascia del musculo pectoral mayor Mastery of Surgery: Bland KI, Copeland EM III, eds. The breast: comprehensive management of benign and malignant disorders. Philadelphia: WB Saunders, 2004

52. Exposicion del pectoral menor Diseccion de Fascia aaxilar Pectoral Menor Incide fascia axilar Retraccion del pectoral mayor Espacio de Rotter G. Rotter Tendon del pectoral menor  Plexo braquial Mastery of Surgery: Bland KI, Copeland EM III, eds. The breast: comprehensive management of benign and malignant disorders. Philadelphia: WB Saunders, 2004

53. Diseccion axilar Vena axilar Ligadura de tributarias Nivel I: Grupo lateral Id. Arteria y vena toracodorsal Grupo subescapular Diseccion en bloque Diseccion de Grupo central ( Nivel II) Se preserva el N. Toracico largo Mastery of Surgery: Bland KI, Copeland EM III, eds. The breast: comprehensive management of benign and malignant disorders. Philadelphia: WB Saunders, 2004

54. Cierre Irrigar Hemostasia Drenajes : Lateral y Medial Cierre en 2 planos Mastery of Surgery: Bland KI, Copeland EM III, eds. The breast: comprehensive management of benign and malignant disorders. Philadelphia: WB Saunders, 2004

55. Complicaciones Krishna B. Clough, Denis Heitz, Rémy J Salmon. Cirugía locorregional del cáncer de mama. EMC - Cirugía general 2004:1-18 [Article 41-970]. Afectan sobre todo a la pared: abscesos H ematomas dehiscencias cutáneas necrosis cutáneas linfoceles

56. Ganglio centinela axilar y extraaxilar Krishna B. Clough, Denis Heitz, Rémy J Salmon. Cirugía locorregional del cáncer de mama. EMC - Cirugía general 2004:1-18 [Article 41-970]. La detección selectiva La invasión ganglionar es directamente proporcional al tamaño del tumor [ M orbilidad de la linfadenectomia : información sobre invasión metastásica

57. GC Axilar Krishna B. Clough, Denis Heitz, Rémy J Salmon. Cirugía locorregional del cáncer de mama. EMC - Cirugía general 2004:1-18 [Article 41-970]. El GC es la primera estación ganglionar de un tumor. I nyección peritumoral de un producto linfótropo (colorante o radiocoloide ) M étodos : colorimétrico I sotópico C ombinado El lugar de la inyección  alrededor del tumor Otros: intratumoral o subcutánea sobre el tumor, o periareolar

58. Método colorimétrico Krishna B. Clough, Denis Heitz, Rémy J Salmon. Cirugía locorregional del cáncer de mama. EMC - Cirugía general 2004:1-18 [Article 41-970]. S e inyecta el colorante linfótropo alrededor del tumor. masaje en la mama (5 a 15 min) La búsqueda del GC es visual I ncisión corta transversal en la axila D espegamiento subcutáneo S ecciona la aponeurosis cleidopectoaxilar con cuidado de no cortar linfáticos coloreados . S e busca vaso linfático azulado T rayecto hasta el primer ganglio azul E xploración digital (ganglios macroscópicamente sospechosos) El cierre cutáneo se realiza sin dejar drenaje .

59. Método isotópico Krishna B. Clough, Denis Heitz, Rémy J Salmon. Cirugía locorregional del cáncer de mama. EMC - Cirugía general 2004:1-18 [Article 41-970]. El coloide marcado (sulfuro de renio marcado con tecnecio 99) unas horas antes de la intervención. La gammagrafía con placas de frente y de perfil En el preoperatorio: sonda gamma I ncisión se realiza directamente sobre la zona radiactiva. Se disecan C bliterar con clips los linfáticos aferentes y eferentes. C onfirma su radioactividad

60. Krishna B. Clough, Denis Heitz, Rémy J Salmon. Cirugía locorregional del cáncer de mama. EMC - Cirugía general 2004:1-18 [Article 41-970].