Tratamientos en depresión

Evaluación del tratamiento en comparación con guías americanas, británicas y canadiences.

1. Tratamientos en Depresión EDUARDO NEIRA PSIQUIATRÍA ADULTO

2. OBJETIVOS Lograr remisión de síntomas Restaurar función basal del paciente Prevenir recaídas

3. GUÍAS INTERNACIONALES Guías NICE Practice guidelines from the American Psychiatric Association Canadian Network for Mood and Anxiety Treatments (CANMAT) 2016 Clinical Guidelines for the Management of Adults with Major Depressive Disorder Actualization (Up to Date)

4. GUÍA NACIONAL

5. GUÍAS NICE Depresión Leve y moderada: Higiene del sueño Monitoreo activo de síntomas Intervención de factores psicosociales Terapia cognitivo-conductual No utilizar fármacos a menos que tenga antecedentes de depresión moderada o severa, síntomas por más de dos años, depresión leve o moderada persistente.

6. AMERICAN GUIDELINES Depresión Leve y moderada: Iniciar uso de farmacoterapia con antidepresivos de primera línea o psicoterapia enfocada en depresión No usar en conjunto a menos que: paciente con problemas psicosociales o interpersonales, conflictos intrapsíquicos o comorbilidad con eje II

7. CANMAT Depresión Leve: Recomendaciones generales similares a las Guías NICE y norteamericanas Destaca el uso de Terapia cognitivo conductual en todos los casos y plantea el uso conjunto con farmacoterapia

8. EVIDENCIA ACTUAL Depresión leve y moderada La acción conjunta de psicofármacos (ISRS) en conjunto con psicoterapia llevan a mayor eficacia que cualquiera de las dos terapias por separado. En caso de ser el primer episodio depresivo iniciar con ISRS Pese a lo anterior no existe evidencia de diferencia significativa en la respuesta a distintas familias de antidepresivos en lograr remisión.

9. ANTIDEPRESIVOS Iproniacida (1953): Utilizado como alternativa a la isoniazida en la tuberculosis. Descrito por los médicos: Pacientes se vuelven “inapropiadamente felices” Se comercializa hasta 1961 por graves casos de hepatitis Actúa como un inhibidor de la monoaminooxidasa (IMAO) irreversible y no selectivo

10. ELECCIÓN DEL ANTIDEPRESIVO CORRECTO Seguridad Modo de uso (frecuencia) Perfil de efectos secundarios Preferencias del paciente Síntomas depresivos específicos Costo Comorbilidades Respuesta farmacológica en episodios previos Interacciones farmacológicas Historia familiar

11. USO DE ANTIDEPRESIVOS En todas las guías se recomienda el inicio en la dosis mínima para reducir efectos adversos y mejorar adherencia. También es común a todas las guías el aumento progresivo de la dosis respetando el rango terapéutico.(1) Siempre otorgar un espacio de 6 a 12 semanas de dosis terapéutica y buena adherencia para definir la utilidad o no del fármaco. (1) Systematic Review and Meta-Analysis: Dose-Response Relationship of Selective Serotonin Reuptake Inhibitors in Major Depressive Disorder. Jakubovski E, Varigonda AL, Freemantle N, Taylor MJ, Bloch MH Am J Psychiatry. 2016;173(2):174. Epub 2015 Nov 10

12. PSICOTERAPIA Alternativas de psicoterapia con mayor evidencia: TCC Psicoterapia interpersonal Activación del comportamiento Terapia familiar y de pareja Terapia con enfoque a resolución de problemas Psicoterapia Psicodinámica Supportive psychotherapy

13. ELEGIR ALGUNA PSICOTERAPIA La diferencia en la efectividad de las psicoterapias es absolutamente mínima. Todas muestran ser efectivas v/s control. Tener en consideración que el psicoterapeuta suele solapar las técnicas de psicoterapia. Lo más importante es el vínculo y la continuidad. Comparative efficacy of seven psychotherapeutic interventions for patients with depression: a network meta-analysis Barth J, Munder T, Gerger H, Nüesch E, Trelle S, Znoj H, Jüni P, Cuijpers P PLoS Med . 2013;10(5):e1001454. Epub 2013 May 28

14. MEDIDAS DE APOYO Guía clínica de autoayuda Actividades positivas y de relajación Ejercicio

15. GUÍA CLÍNICA DE AUTOAYUDA Puede servir incluso como alternativa a la psicoterapia si no se cuenta con ella. En Chile no se ha desarrollado una guía única, por lo que se desarrollan talleres de autocuidado. La evidencia demuestra mejoría similar en pacientes con depresión leve y moderada. What makes self-help interventions effective in the management of depressive symptoms? Meta-analysis and meta-regression. Gellatly J, Bower P, Hennessy S, Richards D, Gilbody S, Lovell K Psychol Med . 2007 Sep;37(9):1217-28. Epub 2007 Feb 19.

16. TÉCNICAS DE RELAJACIÓN E INTEGRACIÓN A ACTIVIDADES Existe evidencia de mejoría v/s pacientes sin esta intervención. Relajación muscular progresiva Relajación mediante imaginación Mindfulness La indicación de volver a actividades habituales tiene que ser a modo de directiva. Ninguna de estas dos actividades supera la mejoría dada por la psicoterapia. Relaxation for depression . Jorm AF, Morgan AJ, Hetrick SE Cochrane Database Syst Rev. 2008

17. EJERCICIO Se encuentra presente en todas las guías clínicas. Debe ser prescrito con claridad: Modalidad: Ejercicio aeróbico. Frecuencia: 3 a 5 veces por semana. Duración: 45 a 60 minutos. Intensidad: 50 a 85 % de la FC máxima. Periodo: Durante al menos 10 semanas Evidence-based recommendations for the prescription of exercise for major depressive disorder. Rethorst CD, Trivedi MH J Psychiatr Pract. 2013 May;19(3):204-12

18. DEPRESIÓN SEVERA Frecuentemente expresan ideas suicidas. Déficit severo de su funcionamiento. Más propensos a sufrir eventos psicóticos. Su manejo debiese ser siempre por parte de especialista. Puede requerir hospitalización.

19. GUÍAS INTERNACIONALES Diferencia, como todas las guías, la presencia o no de síntomas psicóticos. En depresión resistente añade a tratamiento previo en dosis terapéutica de antidepresivos: Considerar la TEC. Estimulación magnética transcraneal. Estimulación de nervio vago. No plantea potenciación

20. EVIDENCIA En depresión severa es donde existe mayor evidencia de eficacia conjunta de antidepresivos + psicoterapia. Otra alternativa razonable para esto es la TEC, especialmente para pacientes que requieren rápida respuesta (suicida severo). Estas dos consideraciones se encuentran presentes en todas las guías clínicas revisadas Efficacy and safety of electroconvulsive therapy in depressive disorders: a systematic review and meta-analysis UK ECT Review Group Lancet. 2003;361(9360):799.

21. ANTIDEPRESIVO EN DEPRESIÓN SEVERA Existe evidencia significativa que sugiere el inicio de tratamiento con Duales NA (Venlafaxina, Desvenlafaxina, Duloxetina). Differential effects of venlafaxine in the treatment of major depressive disorder according to baseline severity Schmitt AB, Bauer M, Volz HP, Moeller HJ, Jiang Q, Ninan PT, Loeschmann PA Eur Arch Psychiatry Clin Neurosci . 2009 Sep;259(6):329-39. Epub 2009 Mar 3 The burden of severe depression: a review of diagnostic challenges and treatment alternatives Nemeroff CB J Psychiatr Res. 2007 Apr-Jun;41(3-4):189-206. Epub 2006 Jul 25.

22. TEC Evidencia de mayor eficacia que cualquier otro tratamiento en depresión severa. Se asocia a mayor efectos adversos, complicaciones logísticas (pabellón, anestesia). Mayor tasa de recaídas. Rechazo por parte del paciente o familiares.

23. CONCLUSIONES No debiese existir diferencia en los criterios para tratamiento de depresión leve y moderada. Considerar siempre la acción conjunta de farmacoterapia y psicoterapia. No descartar la TEC en caso de depresión severa que requiera una rápida intervención. En Depresión severa esta demostrada la mejor respuesta con antidepresivos duales.

24. BIBLIOGRAFÍA Canadian Network for Mood and Anxiety Treatments (CANMAT) 2016 Introducción a la Psicopatología y la psiquiatría. J. Vallejo Ruiloba “Unipolar major depression in adults: Choosing initial treatment”. Up to Date Depression in adults: recognition and management. Clinical guideline Published: 28 October 2009 Guía Clínica AUGE Depresión en 15 años y más. MINSAL 2013.