Trauma Abdominal

Trauma Abdominal, sus tipos y lesiones en diferentes órganos.
Bibliografía:
Schwartz- Principios de Cirugía. 9 Edición.
Cátedra Cirugía Dr. González.

1. TRAUMA ABDOMINAL M.I. Nadrissa Pérez Alcántara M.I. Mabel Núñez Aramboles

2. ABDOMEN ANATOMÍA EXTERNA Región toracoabdominal Abdomen anterior Flancos Región lumbar Región pélvica ANATOMÍA INTERNA (compartimientos) Cavidad peritoneal Cavidad pélvica Espacio retroperitoneal

3. Cavidad Peritoneal Se divide en 2 partes: Cavidad peritoneal superior (diafragma, hígado, bazo, estómago y colon transverso) Cavidad peritoneal inferior (intestino delgado, parte del colon ascendente descendente, colon sigmoide y en la mujer los órganos reproductivos)

4. Espacio Retroperitoneal Es el área posterior a la cubierta peritoneal que contiene: La aorta abdominal Vena cava inferior Mayor parte del duodeno Páncreas Riñones y uréteres Parte posterior del colon ascendente y descendente Los compartimientos retroperitoneales de la pelvis

5. Cavidad Pélvica Se encuentra rodeada por los huesos pélvicos y contiene: El recto Vejiga Vasos iliacos Órganos reproductivos internos

6. Clasificación Del Trauma Abdominal Trauma cerrado Trauma abierto

7. Trauma Cerrado (contusión): Se define como la contusión en la pared abdominal que origina compresión y/o lesión por aplastamiento a las vísceras abdominales. En las lesiones por desaceleración se presentan desgarro y ruptura de los elementos móviles (vísceras) y elementos fijos (ligamentos) de la cavidad abdominal, respectivamente.

8. Las condiciones mas frecuentemente relacionadas con trauma abdominal cerrado son: Accidentes de transito (automóvil, moto, bicicleta, atropellamiento de peatones) Caída de alturas Asaltos con armas “contundentes” Explosiones

9. Trauma Abdominal Cerrado (contusión) Los órganos mas frecuentemente lesionados son: Bazo (40% – 55%) Hígado (35 % - 45%) Intestino delgado (5% - 10%) Adicionalmente, existe un 15% de incidencia de “hematoma retroperitoneal.”

10. Trauma Abierto Se define como la solución de continuidad del peritoneo existiendo contacto entre la cavidad peritoneal y el medio externo. Las causas más comunes son las heridas por arma blanca, objetos cortocontundente , proyectil de arma de fuego y esquirlas de granada de fragmentación. Las heridas por arma blanca y por proyectil de arma de fuego de “baja velocidad” causan daño por laceración o corte. Las vísceras más afectadas por arma blanca son: Intestino delgado (40%) Hígado (30 %) Diafragma (20%) Colon (15%)

11. Trauma Abdomen Abierto Las heridas por proyectil de arma de fuego de “alta velocidad” causan daño por desviación, fragmentación y “efecto cavitacional ”. Las vísceras más involucradas en heridas por proyectil de arma de fuego son: Intestino delgado (50 %) Colon (40%) Hígado (30%) Estructuras vasculares abdominales (25%)

12. Trauma Abdomen Abierto Tiempo transcurrido desde la lesión Tipo de arma (cuchillo, pistola, revolver, rifle, etc.) Distancia del asaltante Numero de heridas o impactos Cantidad de hemorragia externa

13. Exámen Físico En Px hemodinámicamente inestables, el objetivo es determinar rápidamente si existe lesión abdominal y si esta es o no la causa de hipotensión. Independientemente del tipo de trauma, se debe tener en cuenta la intensidad y la localización del dolor, y si este dolor se refleja o no al hombro. Los signos de irritación peritoneal durante el examen físico, se vuelven casi nulos en Px que estén bajo los efectos del alcohol, sustancias psicoactivas o que presenten TCE. (Abdomen Invalorable).

14. Estudios diagnósticos en trauma cerrado Lavado peritoneal diagnostico (LPD) FAST (Evaluación del trauma por ultrasonido focalizado) TAC (triple contraste) “En ausencia de lesión hepática o esplénica, con la presencia de líquido libre en la cavidad abdominal sugiere una lesión del tracto gastrointestinal o de su mesenterio.”

15. Hígado El gran tamaño del hígado hace de este órgano uno de los más susceptibles al traumatismo cerrado, y con frecuencia se afecta en heridas penetrantes del torso. Si el px tiene un sangrado importante por lesión hepática se le hace una angiografía. La indicación para angiografía con el fin de controlar la hemorragia hepática es la transfusión de cuatro unidades de concentrado de eritrocitos en 6 hr o seis unidades de concentrado de eritrocitos en 24 hr sin inestabilidad hemodinámica.

16. La mayor parte de las lesiones hepáticas, pueden controlarse con taponamiento perihepático eficaz. Se eleva el borde costal derecho y se colocan compresas quirúrgicas en forma estratégica sobre y alrededor del sitio de la hemorragia. Se colocan compresas adicionales entre el hígado, diafragma y pared anterior del tórax hasta controlar la hemorragia. Puede ser necesario utilizar 10 a 15 compresas para dicho control por una lesión extensa del lóbulo derecho. El taponamiento de lesiones del lóbulo izquierdo no es tan eficaz, porque la pared abdominal y torácica anterior son insuficientes para proporcionar compresión adecuada con el abdomen abierto.

17. Maniobra de Pringle Si el paciente tiene hemorragia persistente pese a la compresión, deben sospecharse lesiones de la arteria hepática, vena porta y de la vena cava retrohepática . La maniobra de Pringle permite detener el sangrado o determinar cuál es el vaso que está sangrando. Esta maniobra consiste en un clampeo del hilio hepático. La hemorragia por lesiones de la vena porta y de la arteria hepática se detendrá con la aplicación de una pinza vascular a través del hilio hepático; cuando es de las venas hepáticas y de la vena cava retrohepática no se detendrá.

18. Los pacientes sometidos a taponamiento perihepático por lesiones hepáticas extensas por lo común se llevan nuevamente a la sala de operaciones para retirar las compresas 24 a 48 h después de la lesión inicial. Los signos de recurrencia de la hemorragia incluyen: Reducción del hematócrito , Acumulación de coágulos sanguíneos bajo el dispositivo de cierre temporal de la pared abdominal Salida de sangre a través de los drenes. La magnitud de la hemorragia se refleja en la inestabilidad hemodinámica y los resultados de la vigilancia metabólica.

19. Las complicaciones después de traumatismo hepático significativo incluyen: Hemorragia tardía Bilioma Necrosis hepática Pseudoaneurismas arteriales Diversas fístulas

20. Las lesiones de los conductos biliares extrahepáticos son en especial difíciles por su pequeño calibre y paredes delgadas. Por la proximidad con otras estructuras portales y con la vena cava, son comunes las lesiones vasculares asociadas. La rotura de un conducto biliar causa hemofilia, que se caracteriza por episodios intermitentes de dolor en el cuadrante superior derecho del abdomen, hemorragia de tubo digestivo alto e ictericia.

21. Bazo A diferencia de las lesiones hepáticas, que suelen presentar nuevo cuadro hemorrágico en 24 a 48 h, la hemorragia tardía o rotura del bazo puede ocurrir hasta semanas después de la lesión. Las indicaciones para laparotomía precoz incluyen inicio de hemotransfusiones en las primeras 12 h e inestabilidad hemodinámica.

22. Poco después de la esplenectomía se observa un incremento inmediato en el recuento de plaquetas y leucocitos. Sin embargo, después del quinto día posoperatorio el recuento de leucocitos por arriba de 15,000/mm3 y una razón de plaquetas/leucocitos <20 sugiere fuertemente septicemia y es indicación para la búsqueda amplia de la infección subyacente.

23. La conservación del bazo puede originar complicaciones poco comunes, pero a menudo letales, como la septicemia grave posesplenectomía . En pacientes sometidos a esplenectomía, la profilaxis contra estas bacterias se proporciona por medio de vacunas administradas en forma óptima 14 días después de la operación. Streptococcus pneumoniae Haemophilus influenzae Neisseria meningitidis

24. Estomago e Intestino Delgado Las lesiones gástricas pasadas por alto con mayor frecuencia son las de la cara posterior del estómago por heridas penetrantes de lado a lado en el estómago. Las lesiones también pueden pasarse por alto si la herida se ubica en el mesenterio de la curvatura menor o en posición muy alta en la cara posterior del fondo gástrico. Para detectar una posible lesión, debe ocluirse el estómago al nivel del píloro mientras se instila la solución salina teñida con azul de metileno a través de una sonda nasogástrica. Puede ser necesaria la gastrectomía parcial para lesiones destructivas, con resecciones de la porción distal del antro o del píloro con reconstrucción con procedimiento de Billroth I o II. A los pacientes con lesiones que dañan los nervios de Latarjet o los nervios vagos se les somete a procedimientos de drenaje.

25. Páncreas La lesión del páncreas puede causar pancreatitis, que puede desarrollarse durante días. La lesión pancreática contusa puede no ser reconocida inmediatamente. Es relativamente poco común y ocurre en alrededor del 10% de las lesiones abdominales contusas, pero rara vez es una lesión aislada debido a la posición del páncreas. La elevación de la amilasa a menudo no ocurrirá hasta 3-4 horas después de la lesión, si es que lo hace, y la lipasa no es más específica para el trauma pancreático.

26. Las lesiones pancreáticas relacionadas con lesión ductal requieren de intervención quirúrgica para prevenir la formación de fistula pancreática o ascitis.

27. Si tenemos un hematoma por debajo de la mucosa a nivel duodenal se ve como si fuera un ( spring ) en el estudio por imágenes se ve en pila de monedas el manejo es clínico, se hace aspiración nasogástrica, se le pone nutrición parenteral, y se espera aprox 3 semanas, el cuadro clínico es el de una obstrucción intestinal. Páncreas

28. Páncreas Cuando hay una lesión y damos medio de contraste y el medio de contraste se sale al peritoneo se piensa en perforación duodenal. El duodeno es peligro debido a que maneja bilis ,acido clorhídrico y secreciones pancreáticas así que las opciones a la hora del cierre van a depender del grado de la lesión.

29. Cierre simple del duodeno(sutura) Parche de Thal (se adhiere un asa de intestino a la lesión con un parche) Exclusión pilórica (se abre la curvatura mayor del estómago, cerramos es píloro, y en la apertura en la curvatura mayor unimos el yeyuno ( Gastroyeyunostomía ) Diverticulización de Berne (se hace una antrectomía , se cierra el duodeno y se adhiere el yeyuno al estómago, se hace una duodenostomía con tubo) Duodenoyeyustomía retrocódica en Y de Roux Whiple (cuando las lesiones son importantes e implican al duodeno y al páncreas)

30. Páncreas Si queremos operar en la aorta abdominal porque el px . Tiene una lesión que parece de la aorta tenemos que hacer una rotación visceral medial izquierda. Si queremos operar la cava infrahepática tenemos que hacer una rotación visceral medial derecha. Transfundimos un paciente con traumatismo importante paquete globular: Plasma fresco congelado: Si un Px. tiene una hemoglobina menor de 7gr/dl. Si el Px. tiene un INR menor de 1.5 Si el Px. tiene menos de 10gr/dl y se le administra mucho líquido o está sangrando. Si el Px. tiene un TPT menor de 45 seg .

31. Páncreas Plaquetas: Crioprecipitado : Cuando vamos a operar un px . El nivel de plaquetas debe estar mínimo en 50,000. Si se ha administrado mucho líquido deben haber mínimo100,000. Es el más efectivo de todos los factores de la coagulación. Si el Px. no me responde con nada se le administra precipitado ó si el laboratorio me dice que el fibrinógeno está por debajo de 100mg/dl.

32. Manejo I Y II. Desbridamiento con drenaje III. Pancreatectomia distal , si hay lesión del bazo (esplenectomía) IV Y V. drenje o pancreatoyuyenostomia o pancreatoduodenostomía a veces hay lesión convinada duodeno y páncreas se realiza una pancreatoduodenostomia (whiple)

33. Duodeno El paciente no presenta dolor abdominal típico ,no tiene rebote porque el duodeno es retroperitoneal ,tiene un dolor que probable se parece al de la pancreatitis como si fuera en cinturón a nivel radiográfico hay aire en el retro peritoneo y que puede salirse de contraste cuando hacemos un estudio con medio de contaste.

34. Colon Siempre las lesiones del colon se diagnostican rápido porque el colon maneja solo heces y cuando las heces contaminan la cavidad abdominal el dolor es rápido; cuando el Px Tiene una leucocitosis marcada, tiene fiebre y tiene un abdomen agudo con signo de irritación peritoneal ( Signo de rebote, dolor en la palpación) es indicativo de lesión de colon. Cuando estamos evaluando un Paciente con traumatismo que encontramos lesión de colon vamos a hablar de criterios de Flint, para así saber si le hacemos una colostomía o no al Px .; pero también tenemos que saber cuales son los agravantes del colon.

35. Criterios de FLINT I. Tiempo transcurrido después de una lesión Si el paciente tienes as de 6-8h después de la lesión II. Contaminación fecal importante Cuando se observa la cavidad abdominal llena de heces III. Otras lesiones asociadas Esta lesionado también hígado ,bazo ,y colon . IV .Heridas por armas de fuego Las balas queman la pared del intestino .

36. Colon Se utilizan tres métodos para el tratamiento de las lesiones colónicas reparacion primaria con ileostomía de derivación. Las reparaciones primarias incluyen sutura lateral o resección del segmento dañado con reconstrucción con ileocoloanastomosis o colocoloanastomosis.

37. Colon L os individuos con lesiones graves del hemicolon izquierdo que necesitan cirugía de control de daños son elegibles para la colostomía temporal. La ileostomía con colocoloanastomosis se utiliza para la mayor parte de pacientes con alto riesgo.

38. Colon El acceso a las lesiones extraperitoneales es limitado por las estructuras óseas pélvicas circundantes. Por tanto, suele ser necesario el tratamiento indirecto con la derivación intestinal. Las opciones actuales incluyen la ileostomía en asa y la coleostomía del sigmoides en asa. Se prefieren porque son rápidas y fáciles de realizar, y producen desviación total del flujo fecal .

39. RECTO Las complicaciones relacionadas con lesiones colorrectales incluyen absceso intraabdominal 10%, fístula fecal 1-3% e infección de la herida. Ocurren abscesos intraabdominales en casi 10% de los pacientes, y la mayor parte se tratan con drenaje percutáneo.

40. Signos de Lesión Vascular Signos duros: ( Indica que hay una lesión) Hemorragia pulsátil Ausencia de pulso Isquemia aguda

41. Signos Blandos: (Indica la probabilidad de que exista una lesión) Lesión en el trayecto de los vasos Puede haber pulso Sangrado importante no pulsátil Lesión nerviosa Índice del tobillo sobre el índice del brazo, si el resultado es mayor de 0.9 es signo blando Soplo o frémito en el área de la lesión Se busca el pulso, se mide el perímetro de la estructura y la temperatura y si hay un cambio en alguno de estos aspectos es un signo duro.

42. Lesión vascular Los vasos renales son los mas afectados en trauma cerrado. Los pacientes con herida penetrante de aorta que sobreviven para llegar a la sala de operaciones con frecuencia tienen un hematoma contenido en retroperitoneo. Las perforaciones laterales pequeñas pueden controlarse con sutura de polipropileno 4-0 o con parche de PTFE es la reparacion mas común.

43. Lesión vascular Las heridas penetrantes a la arteria mesentérica superior (SMA) suelen encontrarse en las exploraciones por herida por proyectil de arma de fuego ,la necrosis intestinal y el hematoma supramesocólico (patognomónico). Las avulsiones de la SMA por traumatismo cerrado son poco comunes pero deben sospecharse en pacientes con signo del cinturón de seguridad con dolor epigástrico espontaneo o a la palpación e hipotensión.

44. Lesión vascular Las reparaciones vasculares rara vez fallan si se realizan dentro de las primeras 12 h. Las infecciones de tejido blando aparecen después de varias semanas. La presión arterial del paciente luego de colocación de un injerto de interposición aórtico la presión sistólica no debe exceder los 120mmgh durante las primeras 72h.

45. Opciones para el tratamiento de lesiones vasculares Observación Ligadura Reparación lateral con sutura Anastomosis terminoterminal primaria Injertos de interposición Vena autógena Injerto de politetrafluoroetileno Injerto de dacrón Transposiciones Derivaciones extraanatómicas Radiología intervencionista Endoprótesis Embolización

46. Lesión Genitourinaria Más de 90% de las lesiones renales por traumatismo cerrado se tratan por medios no quirúrgicos. La hematuria por lo común cede en forma espontánea en unos cuantos días con reposo en cama, aunque rara vez la hemorragia es tan persistente que está indicada la irrigación vesical para dispersar los coágulos sanguíneos. La hematuria macroscópica persistente podría ser indicación para embolización, en tanto que los urinomas pueden drenarse por vía percutánea.

47. Las lesiones de los uréteres son poco comunes, pero pueden ocurrir en pacientes con fracturas pélvicas y en traumatismos penetrantes. Una lesión podría no identificarse hasta que se haga aparente una complicación(un urinoma ).

48. Las lesiones distales del uréter pueden tratarse con reimplantación facilitada con un refuerzo de psoas, con un colgajo de Boari o con ambos. En situaciones de control de daños, el uréter se liga en ambos extremos de la lesión y se coloca una sonda de nefrostomía.

49. Pelvis Debe llevarse a cabo la estabilización temporal inmediata con la compresión de la pelvis con colocación de una sábana en la pelvis o la aplicación de un dispositivo de compresión. Si la fuente primaria de hemorragia es el hematoma relacionado con la fractura, los autores recomiendan la fijación externa inmediata y el taponamiento pélvico preperitoneal. La fijación anterior externa disminuye la capacidad pélvica, lo que favorece el taponamiento de la hemorragia venosa y evita la aparición de hemorragia secundaria por desplazamiento de elementos óseos.

50. Fractura pélvica expuesta Para reducir el riesgo de infección se recomienda la realización de una colostomía de sigmoides como método de derivación. Las heridas pélvicas se desbridan en forma manual y luego se irrigan diario con irrigación pulsátil con alta presión hasta que el tejido de granulación cubre la herida. Ésta se deja abierta para cicatrización por segunda intención.

51. Bibliografía: Schwartz- Principios de Cirugía. 9 Edición. Catedra Cirugía Dr. González.