Trauma abdominal 2016

Vistazo rapido a las principales caracteristicas de los traumas abdominales y su abordaje en la emergencia

1. DR. HONECIMO SANTANA DE LEON R2 ECC SUPERVISION: DR. VICTOR CASTILLO R3 ECC TRAUMA ABDOMINAL

2. Gray. Anatomia para estudiantes, Richard; Drake.Adam M.W. Elsevier Espana . 2010 Pp 784-819

3. LAA LAA LAA LAA Línea superior que pasa por los pezones Líneas que pasan por los ligamentos inguinales ABDOMEN ANTERIOR Gray. Anatomia para estudiantes, Richard; Drake.Adam M.W. Elsevier Espana. 2010 Pp 784-819

4. LAP LAA 6º EIC LAA LAP 6º EIC Cresta iliaca FLANCO Gray. Anatomia para estudiantes, Richard; Drake.Adam M.W. Elsevier Espana. 2010 Pp 784-819

5. LAP LAP Punta de las escápulas Crestas iliacas REGIÓN LUMBAR Gray. Anatomia para estudiantes, Richard; Drake.Adam M.W. Elsevier Espana. 2010 Pp 784-819

6. SUPERIOR INFERIOR Diafragma Hígado Bazo Estómago Colon transverso Intestino delgado Colon ascendente Colon descendente Colon sigmoides Órganos reproductivos** Cavidad peritoneal 4º EIC Aorta abdominal VCI Duodeno (mayor parte) Páncreas Riñones Uréteres Colon ascendente (pared posterior) Colon descendente (pared posterior) Cavidad pélvica Espacio retroperitoneal Cavidad pélvica Recto Vejiga Vasos iliacos Órganos reproductivos** Semiologia Quirurgica, Univ Nacional de Colombia 2006

7. TRAUMATISMO Lesión orgánica producida por la suma de la acción de un agente externo junto a las reacciones ( reacción ) locales y generales que provoca el organismo como respuesta a esta.

8. TRAUMA CERRADO Incidencia (80-90%) Accidente tránsito (68%) Golpe: Borde inferior del volante Puerta que se hunde Cizallamiento (cinturón) Desaceleración Bazo (40-55%) Hígado (35-45%) Intestino delgado (5-10%)

9. TRAUMA PENETRANTE Incidencia (10-20%) Instrumento punzocortante PAF de baja velocidad PAF de alta velocidad Mayor energía cinética  mayor daño lateral (cavitación temporal)

10. Manual de Urgencias y Emergencias. Aguiar Jr.; MEdynet 2012 Punzocortante (60%) : Hígado (40%) Intestino Delgado (30%) Diafragma (20%) Colon (15%) PAF (20%) : Intestino Delgado (50%) Colon (40%) Hígado (30%) Vasos (25%) Magnitud de lesión por PAF : Trayectoria Energía cinética Rebote Fragmentación

11. “Más SNG + Sonda Foley” Manual de Urgencias y Emergencias. Aguiar Jr.; MEdynet 2012 MANEJO INICIAL - ABCDE A : Vía aérea ( Airway maintenance ) B : Respiración ( Breathing and ventilation ) C : Circulación ( Circulation with hemorrhage control ) D : Déficit neurológico ( Disability: Neurologic status ) E : Exponer (desvestir) completamente al paciente pero previniendo la hipotermia ( Exposure/Enviromental control )

12. Manual de Urgencias y Emergencias. Aguiar Jr.; MEdynet 2012 REVISION PRIMARIA Intensidad y localización Circulación . Posible hemorragia abdominal/pélvica oculta (trauma cerrado). Si hay hipotensión se debe determinar si la causa es la lesión abdominal. Lesión . Mecanismo, fuerza, ubicación y estado hemodinámico. Compromiso concomitante . Alcohol, droga, lesión cerebro-medular, lesión de estructuras adyacentes.

13. Manual de Urgencias y Emergencias. Aguiar Jr.; MEdynet 2012 “ Los signos de irritación peritoneal durante el examen físico se vuelven casi nulos en pacientes que estén bajo el efecto del alcohol, sustancias psicoactivas, o que presenten TCE y TRM”.

14. Manual de Urgencias y Emergencias. Aguiar Jr.; MEdynet 2012 REVISION SECUNDARIA

15. Manual de Urgencias y Emergencias. Aguiar Jr.; MEdynet 2012 Historia clínica Modelo AMPLE ( AMAUE ) A lergias M edicamentos P atologías previas ( A ntecedentes ) L ibaciones ( Ú ltimas comidas ) E ventos relacionados al trauma

16. Manual de Urgencias y Emergencias. Aguiar Jr.; MEdynet 2012 Examen físico

17. Manual de Urgencias y Emergencias. Aguiar Jr.; MEdynet 2012

18. Manual de Urgencias y Emergencias. Aguiar Jr.; MEdynet 2012

19. Manual de Urgencias y Emergencias. Aguiar Jr.; MEdynet 2012

20. Manual de Urgencias y Emergencias. Aguiar Jr.; MEdynet 2012 ANEXOS AL EXAMEN FISICO SONDA NASOGASTRICA SONDA VESICAL

21. Manual de Urgencias y Emergencias. Aguiar Jr.; MEdynet 2012 LABORATORIOS

22. Manual de Urgencias y Emergencias. Aguiar Jr.; MEdynet 2012 ESTUDIOS RADIOLOGICOS

23. Manual de Urgencias y Emergencias. Aguiar Jr.; MEdynet 2012 FAST ( Focused Assessment Sonography in Trauma)

24. Manual de Urgencias y Emergencias. Aguiar Jr.; MEdynet 2012 SE EVALUAN: SACO PERICARDICO FOSA HEPATORRENAL ( SACO DE MORRISON) FOSA ESPLENORRENAL SACO DE DOUGLAS Y PELVIS SUPRAPUBICA

25. Manual de Urgencias y Emergencias. Aguiar Jr.; MEdynet 2012

26. Manual de Urgencias y Emergencias. Aguiar Jr.; MEdynet 2012 LAVADO PERITONEAL DIAGNOSTICO (LPD) El LPD es un procedimiento invasivo que puede ser realizado de forma rápida por un médico experimentado. Presenta una sensibilidad del 68% y una especificidad del 83%. A pesar de la amplia popularidad del TAC y la ecografía, continua siendo una parte integral en la evaluación del paciente críticamente traumatizado.

27. Manual de Urgencias y Emergencias. Aguiar Jr.; MEdynet 2012

28. Manual de Urgencias y Emergencias. Aguiar Jr.; MEdynet 2012 1000 mL solución cristaloide isotónica tibia (10 mL/Kg en niños). Comprimir abdomen, log Rolling , inclinación cabeza abajo y cabeza arriba. Líquido a laboratorio. Prueba POSITIVA: > 100’000 eritrocitos/mm3 > 500 células blancas/mm3 Tinción positiva de Gram para bacterias Amilasa > 175 U/L FA > 10 U/dL Falsos positivos: cuando existe contaminación de la cavidad peritoneal con sangre de la incisión o punción.

29. Manual de Urgencias y Emergencias. Aguiar Jr.; MEdynet 2012 1000 mL solución cristaloide isotónica tibia (10 mL /Kg en niños). Comprimir abdomen, log Rolling , inclinación cabeza abajo y cabeza arriba. Prueba POSITIVA: > 100’000 eritrocitos/mm3 > 500 células blancas/mm3 Tinción positiva de Gram para bacterias Amilasa > 175 U/L FA > 10 U/ dL

30. Manual de Urgencias y Emergencias. Aguiar Jr.; MEdynet 2012 INDICACIONES de LPD Hemodinámica inestable y múltiples lesiones cerradas Hemodinámica normal Cambios en el estado de conciencia-lesión cerebral, intoxicación alcohólica y uso de drogas ilícitas. Cambio en la sensibilidad-lesión de médula espinal. Lesiones en las estructuras adyacentes-costillas inferiores, pelvis, columna lumbar. Examen físico dudoso. Anticipación de una pérdida prolongada del contacto clínico con el paciente, anestesia general, estudios radiológicos prolongados. Signo del cinturón de seguridad con sospecha de lesión intestinal. Mismas situaciones pero no se cuenta con ultrasonido o TAC disponibles.

31. Manual de Urgencias y Emergencias. Aguiar Jr.; MEdynet 2012 CONTRAINDICACIONES de LPD ABSOLUTA RELATIVAS Indicación de laparotomía. Operaciones abdominales previas. Obesidad mórbida. Cirrosis avanzada. Coagulopatía preexistente. Embarazo (3º trimestre).

32. Manual de Urgencias y Emergencias. Aguiar Jr.; MEdynet 2012 COMPLICACIONES de LPD Hemorragias que den falsos positivos. Hematomas Desgarro de fascia Peritonitis por perforación intestinal Laceración vesical Lesión de estructuras que requerirán cirugía ISO (tardío) Lesiones vasculares Hernias incisionales

33. Manual de Urgencias y Emergencias. Aguiar Jr.; MEdynet 2012 LPD – técnica abierta 1 Obtener consentimiento informado si el tiempo lo permite. 2 Descomprimir vejiga y estómago insertando sonda vesical y SNG. 3 Preparar abdomen quirúrgicamente (márgenes). 4 Anestesia local en LM justo debajo del ombligo (lidocaína con epinefrina). 5 Incisión vertical hasta llegar a fascia. 6 Levantar bordes de fascia y cortar hasta ver peritoneo. Cortar y entrar. 7 Insertar catéter de diálisis dentro de cavidad peritoneal. 8 Avanzar catéter hacia la pelvis. 9 Conectar catéter a una jeringa. Aspirar . 10 Si no se aspira sangre: infundir NaCl 0.9% 1 L ( 10 mL/Kg en niños ) 11 Agitar suavemente abdomen (distribución y mezcla). 12 Paciente estable: dejar unos minutos. Dejar envase abierto en el suelo. Drenar. Es adecuado el retorno > 20% del volumen de líquido infundido. 13 Muestra a laboratorio (tinción de Gram, recuento RBC y WBC).

34. Manual de Urgencias y Emergencias. Aguiar Jr.; MEdynet 2012 LPD – técnica cerrada 1 Mismos procedimientos que en la técnica abierta. 2 3 4 5 Inserte aguja biselada #18 conectada a jeringa. Atravesar la resistencia. Aspirar . 6 Pasar guía a través de aguja hasta la resistencia (o 3cm fuera de jeringa). 7 Incisión pequeña en sitio de entrada. Insertar catéter (sobre la guía) hacia cavidad. Retirar guía. Aspirar de nuevo. 8 Si no se aspira sangre: infundir NaCl 0.9% 1 L ( 10 mL/Kg en niños ) 9 Agitar suavemente abdomen (distribución y mezcla). 10 Paciente estable: dejar unos minutos. Dejar envase abierto en el suelo. Drenar. Es adecuado el retorno > 20% del volumen de líquido infundido. 11 Muestra a laboratorio (tinción de Gram, recuento RBC y WBC).

35. Manual de Urgencias y Emergencias. Aguiar Jr.; MEdynet 2012

36. Manual de Urgencias y Emergencias. Aguiar Jr.; MEdynet 2012

37. Manual de Urgencias y Emergencias. Aguiar Jr.; MEdynet 2012 TAC La TAC es un procedimiento diagnóstico que requiere el transporte del paciente a la sala de rayos X, y la administración oral e intravenosa de contraste. En situaciones concretas se puede administrar contraste por vía rectal. PACIENTES HEMODINAMICAMENTE ESTABLES LOS CORTES DESDE LA BASE PULMONAR HASTA LA PELVIS LA TAC PROPORCIONA INFORMACION RELATIVA A LA LESION ESPECIFICA DE UN ORGANO EN PARTICULAR Y TAMBIEN PUEDE DIAGNOSTICAR LESIONES ENN EL RETROPERITONEO U ORGANOS PELVICOS QUE SON DIFICILES DE EVALUAR EN LA EXPLORACION FISICA O EN EL LPD.

38. Manual de Urgencias y Emergencias. Aguiar Jr.; MEdynet 2012 CONTRAINDICACIONES de TAC ABSOLUTA RELATIVAS Indicación de laparotomía. Retraso de disponibilidad. Paciente no cooperador. Alergias al contraste. Contraste no iónico no disponible.

39. Manual de Urgencias y Emergencias. Aguiar Jr.; MEdynet 2012 LAPAROTOMIA

40. Manual de Urgencias y Emergencias. Aguiar Jr.; MEdynet 2012 INDICACIONES DE LAPAROTOMÍA Trauma abdominal cerrado con hipotensión con FAST positivo o evidencia clínica de sangrado intraperitoneal. Trauma abdominal cerrado o penetrante con LPD positivo. Hipotensión con herida abdominal penetrante. Heridas de bala que atraviesan la cavidad peritoneal o retroperitoneo visceral/vascular. Evisceración. Sangrado de estómago, recto o TGU debido a trauma penetrante. Peritonitis. Aire libre, aire retroperitoneal, o ruptura de hemidiafragma . TC con contraste que demuestras ruptura de TGI, lesión vesical intraperitoneal, lesión del pedículo renal, o lesión parenquimatosa severa después de trauma abdominal cerrado o penetrante.

41. Manual de Urgencias y Emergencias. Aguiar Jr.; MEdynet 2012 OTROS ESTUDIOS

42. Manual de Urgencias y Emergencias. Aguiar Jr.; MEdynet 2012 TRAUMA ABDOMINAL CERRADO

43. Manual de Urgencias y Emergencias. Aguiar Jr.; MEdynet 2012 LPD FAST TAC Indicaciones *Trauma cerrado inestable *Trauma penetrante *Documentar hemorragia si está hipotenso *Trauma cerrado inestable *Documentar líquido si está hipotenso *Trauma cerrado estable *Trauma penetrante en flanco/espalda *Documentar lesión orgánica si PA es normal Ventajas Dx temprano Rápido 98% sensible Detecta lesiones de intestino Dx temprano No invasivo Rápido Repetible 86-97% sensible Más específico para lesiones 92-98% sensible Desventajas Invasivo Baja especificidad No detecta lesiones de diafragma ni retroperitoneo Operador-dependiente Distorsión por gases intestinales y aire subcutáneo No detecta lesiones de diafragma , intestino, páncreas, órganos sólidos Costo y tiempo No detecta lesiones de diafragma , intestino, algunas de páncreas Requiere traslado

44. Manual de Urgencias y Emergencias. Aguiar Jr.; MEdynet 2012 TRAUMA ABDOMINAL ABIERTO HERIDA ARMA BLANCA.

45. Manual de Urgencias y Emergencias. Aguiar Jr.; MEdynet 2012

46. TRAUMATISMO PAF Arma blanca Inestabilidad hemodinámica P eritonismo Estabilidad hemodinámica No peritonismo Herida penetrante Herida no penetrante TAC LPD Observación Laparotomía urgente Manual de Urgencias y Emergencias. Aguiar Jr.; MEdynet 2012

47. Manual de Urgencias y Emergencias. Aguiar Jr.; MEdynet 2012 SEAN FELICES, GRACIAS…..