Trauma abdominal - ATLS 9

Traumatismo abdominal, diagnóstico y tratamiento (general y específico) de las lesiones primarias y secundarias. Basado en el curso ATLS 9na Edición.

1. TRAUMA ABDOMINAL Meza Pool Estudiante de Medicina Humana Perú

2. Anatomía externa abdominal

3. LAA LAA LAA LAA Línea superior que pasa por los pezones Líneas que pasan por los ligamentos inguinales ABDOMEN ANTERIOR

4. LAP LAA 6º EIC LAA LAP 6º EIC Cresta iliaca FLANCO

5. LAP LAP Punta de las escápulas Crestas iliacas REGIÓN LUMBAR

6. Anatomía interna abdominal

7. SUPERIOR INFERIOR Diafragma Hígado Bazo Estómago Colon transverso Intestino delgado Colon ascendente Colon descendente Colon sigmoides Órganos reproductivos** Cavidad peritoneal Espacio retroperitoneal 4º EIC Aorta abdominal VCI Duodeno (mayor parte) Páncreas Riñones Uréteres Colon ascendente (pared posterior) Colon descendente (pared posterior) Cavidad pélvica Espacio retroperitoneal Cavidad pélvica Recto Vejiga Vasos iliacos Órganos reproductivos**

8. TRAUMA ABDOMINAL

9. TRAUMATISMO Lesión orgánica producida por la suma de la acción de un agente externo junto a las reacciones ( reacción ) locales y generales que provoca el organismo como respuesta a esta.

10. Edad prevalente: < 30 años Sexo prevalente: masculino Mortalidad: distribución trimodal Inmediata: 50% Temprana(6h): 30% Tardía: 20% Modalidad: Penetrante Cerrado

11. TRAUMA CERRADO Incidencia (80-90%) Accidente tránsito (68%) Golpe: B orde inferior del volante Puerta que se hunde Cizallamiento (cinturón) Desaceleración Compresión y lesión por aplastamiento Deformación y ruptura Hemorragia Contaminación Peritonitis Bazo (40-55%) Hígado (35-45%) Intestino delgado (5-10%)

12. TRAUMA PENETRANTE Incidencia (10-20%) Instrumento punzocortante PAF de baja velocidad PAF de alta velocidad Laceración y corte Mayor energía cinética  mayor daño lateral (cavitación temporal) Punzocortante (60%) : Hígado (40%) Intestino Delgado (30%) Diafragma (20%) Colon (15%) PAF (20%) : Intestino Delgado (50%) Colon (40%) Hígado (30%) Vasos (25%) Magnitud de lesión por PAF : Trayectoria Energía cinética Rebote Fragmentación

13. Dispositivos explosivos Trauma penetrante Trauma cerrado Fragmentos (esquirlas) Lanzamiento o golpe por el impacto La distancia es directamente proporcional a grado de lesión pulmonar y de vísceras huecas (presión de explosión) No desviarse del ABC

14. MANEJO DEL TRAUMA

15. “Más SNG + Sonda Foley” MANEJO INICIAL - ABCDE A : Vía aérea ( Airway maintenance ) B : Respiración ( Breathing and ventilation ) C : Circulación ( Circulation with hemorrhage control ) D : Déficit neurológico ( Disability: Neurologic status ) E : Exponer (desvestir) completamente al paciente pero previniendo la hipotermia ( Exposure/Enviromental control )

16. REVISIÓN PRIMARIA Intensidad y localización Circulación . Posible hemorragia abdominal/pélvica oculta (trauma cerrado). Si hay hipotensión se debe determinar si la causa es la lesión abdominal. Lesión . Mecanismo, fuerza, ubicación y estado hemodinámico. Compromiso concomitante . Alcohol, droga, lesión cerebro-medular, lesión de estructuras adyacentes. TRAUMA ABDOMINAL ES UNA CAUSA DE MUERTE PREVENIBLE LUEGO DE UN TRAUMA TORÁCICO.

17. “Abdomen Invalorable” “ Los signos de irritación peritoneal durante el examen físico se vuelven casi nulos en pacientes que estén bajo el efecto del alcohol, sustancias psicoactivas, o que presenten TEC y TRM”

18. Información histórica pertinente ACCIDENTE AUTOMOTOR Velocidad del vehículo Tipo de colisión (frontal, lateral, posterior, roce, volcamiento) Intrusión vehicular Dispositivos de prevención (cinturón, bolsa de aire) Posición del paciente Estado de demás pasajeros TRAUMA PENETRANTE Tiempo transcurrido Tipo de arma Distancia de disparo (< 3m) # lesiones/PAF Cantidad de sangre en el lugar Espacio cerrado (explosión) Signos vitales Lesiones obvias Respuesta a TTO pre-hospitalario

19. Peculiaridades La hemorragia abdominal (incluso en cantidades mayores) puede presentarse sin aparentar cambios significativos en el abdomen. ASUMIR QUE : La lesión significativa por golpe directo, desaceleración o herida penetrante de torso DEBE IMPLICAR herida abdominal visceral o vascular.

20. DIAGNÓSTICO

21. Historia clínica completa Examen físico exhaustivo Estudios de laboratorio adecuados Estudios de imagen pertinentes

22. Historia clínica Modelo AMPLE ( AMAUE ) A lergias M edicamentos P atologías previas ( A ntecedentes ) L ibaciones ( Ú ltimas comidas ) E ventos relacionados al trauma

23. Examen físico Inspección Paciente desnudo (velocidad de examen) Abrasiones , contusiones, laceraciones, heridas penetrantes, impactación de cuerpos extraños, fractura de últimas costillas, evisceración, embarazo Prevenir hipotermia (mantas térmicas) Auscultación Peristaltismo Ausencia (Íleo)  sangre intraperitoneal libre o contenido GI, lesiones extraperitoneales Valorar cambios en el transcurso del tiempo Soplos por fístulas AV traumáticas

24. Percusión Signos (sutiles) de peritonitis Hemoperitoneo (matidez difus a ) Timpanismo hepático ( signo de Jober ) Palpación Defensa muscular voluntaria/involuntaria Rebote Dolor superficial/profundo Útero grávido Edad fetal

25. Estabilidad pélvica Hemorragia masiva Compresión/desviación manual de EIAS o crestas iliacas Movimientos anormales, dolor ( fractura ) *****Rx Valoración uretral, perineal y rectal Desgarro uretral Sangre en meato uretral Equimosis/hematomas en escroto y periné Ruptura uretral Posición alta de la próstata Tono esfínter anal Perforación intestinal Sangre evidente

26. Examen vaginal Laceración Fragmentos óseos o perforación Laceración perineal compleja Examen de los glúteos Lesiones penetrantes  lesiones intraabdominales (50%)

27. Anexos del examen físico SNG Aliviar dilatación gástrica aguda Descomprimir estómago antes de LPD Retirar contenido gástrico (por riesgo de aspiración) Valorar sangre Colocar la sonda por vía oro-gástrica en casos de: Fractura facial severa Fractura de base de cráneo Objetivos

28. Sonda urinaria Aliviar retención de orina Descomprimir vejiga antes de LPD Monitorear gasto urinario (índice de perfusión tisular) Hematuria Uretrografía retrógrada (antes de colocar la sonda) en casos de: Imposibilidad para orinar Fractura pélvica inestable Sangre en meato Hematoma escrotal o equimosis perineal Próstata elevada Catéter suprapúbico guiado por ultrasonido. Objetivos

29. Laboratorio Hemograma básico Amilasemia (trauma pancreático) Glicemia Potasio ( rabdomiolisis ) Creatinina sérica Uroanálisis Prueba de embarazo (mujeres fértiles) Niveles de alcohol y drogas (medicina legal y SOAT ) Trauma renal

30. Otros estudios Examen radiológico Ultrasonido focalizado (FAST) LPD TAC Estudios contrastados CONTRAINDICACIÓN: Indicación de laparotomía

31. Examen radiológico No requieren los que tengan lesión penetrante (en emergencia) Placa AP de tórax De pie  hemodinámica normal y lesión penetrante por encima de ombligo (hemotórax/neumotórax/aire libre cavidad peritoneal) Placa AP de abdomen (supina) con marcadores en orificios de entrada y salida Trayectoria de PAF Presencia de aire retroperitoneal Placa AP de pelvis

32. FAST ( Focused Assessment Sonography in Trauma ) Identificar hemorragia (hemoperitoneo) Identificar lesión de víscera hueca Sensibilidad y especificidad comparable con LPD y TAC para detectar líquido en cavidad abdominal Método rápido, no invasivo, exacto, barato y se puede repetir con frecuencia Mismas indicaciones que para LPD Factores que comprometen: obesidad, aire subcutáneo, cirugías previas Objetivos

33. Imágenes obtenidas: Saco pericárdico Fosa hepatorrenal (saco de Morrison) Fosa esplenorrenal Saco de Douglas o Pelvis (suprapúbica) Repetir rastreo (control) a los 30 minutos.

34. LPD ( Lavado Peritoneal diagnóstico ) Identificar hemorragia (hemoperitoneo) Identificar lesión de víscera hueca Sensibilidad 98% Método rápido e invasivo que modifica las evaluaciones subsiguientes del paciente 2 técnicas: abierta y cerrada (Seldinger) Aspirado: sangre libre (>10mL), contenido GI, fibras vegetales, bilis  INDICACIÓN DE LAPAROTOMÍA Objetivos

35. 1000 mL solución cristaloide isotónica tibia (10 mL/Kg en niños). Comprimir abdomen, log Rolling , inclinación cabeza abajo y cabeza arriba. Líquido a laboratorio. Prueba POSITIVA: > 100’000 eritrocitos/mm3 > 500 células blancas/mm3 Tinción positiva de Gram para bacterias Amilasa > 175 U/L FA > 10 U/dL Falsos positivos: cuando existe contaminación de la cavidad peritoneal con sangre de la incisión o punción.

36. INDICACIONES de LPD Hemodinámica inestable y múltiples lesiones cerradas Hemodinámica normal Cambios en el estado de conciencia-lesión cerebral, intoxicación alcohólica y uso de drogas ilícitas. Cambio en la sensibilidad-lesión de médula espinal. Lesiones en las estructuras adyacentes-costillas inferiores, pelvis, columna lumbar. Examen físico dudoso. Anticipación de una pérdida prolongada del contacto clínico con el paciente, anestesia general, estudios radiológicos prolongados. Signo del cinturón de seguridad con sospecha de lesión intestinal. Mismas situaciones pero no se cuenta con ultrasonido o TAC disponibles.

37. CONTRAINDICACIONES de LPD ABSOLUTA RELATIVAS Indicación de laparotomía. Operaciones abdominales previas. Obesidad mórbida. Cirrosis avanzada. Coagulopatía preexistente. Embarazo (3º trimestre).

38. COMPLICACIONES de LPD Hemorragias que den falsos positivos. Hematomas Desgarro de fascia Peritonitis por perforación intestinal Laceración vesical Lesión de estructuras que requerirán cirugía ISO (tardío) Lesiones vasculares Hernias incisionales

39. LPD – técnica abierta 1 Obtener consentimiento informado si el tiempo lo permite. 2 Descomprimir vejiga y estómago insertando sonda vesical y SNG. 3 Preparar abdomen quirúrgicamente (márgenes). 4 Anestesia local en LM justo debajo del ombligo (lidocaína con epinefrina). 5 Incisión vertical hasta llegar a fascia. 6 Levantar bordes de fascia y cortar hasta ver peritoneo. Cortar y entrar. 7 Insertar catéter de diálisis dentro de cavidad peritoneal. 8 Avanzar catéter hacia la pelvis. 9 Conectar catéter a una jeringa. Aspirar . 10 Si no se aspira sangre: infundir NaCl 0.9% 1 L ( 10 mL/Kg en niños ) 11 Agitar suavemente abdomen (distribución y mezcla). 12 Paciente estable: dejar unos minutos. Dejar envase abierto en el suelo. Drenar. Es adecuado el retorno > 20% del volumen de líquido infundido. 13 Muestra a laboratorio (tinción de Gram, recuento RBC y WBC).

40. LPD – técnica cerrada 1 Mismos procedimientos que en la técnica abierta. 2 3 4 5 Inserte aguja biselada #18 conectada a jeringa. Atravesar la resistencia. Aspirar . 6 Pasar guía a través de aguja hasta la resistencia (o 3cm fuera de jeringa). 7 Incisión pequeña en sitio de entrada. Insertar catéter (sobre la guía) hacia cavidad. Retirar guía. Aspirar de nuevo. 8 Si no se aspira sangre: infundir NaCl 0.9% 1 L ( 10 mL/Kg en niños ) 9 Agitar suavemente abdomen (distribución y mezcla). 10 Paciente estable: dejar unos minutos. Dejar envase abierto en el suelo. Drenar. Es adecuado el retorno > 20% del volumen de líquido infundido. 11 Muestra a laboratorio (tinción de Gram, recuento RBC y WBC).

41. TAC (Tomografía axial computarizada) Información relativa a la lesión específica Dx de lesiones retroperitoneales y órganos pélvicos no detectados Solo en pacientes hemodinámicamente estables o sin indicación de laparotomía. Algunas lesiones GI, frénicas y pancreáticas pueden pasar inadvertidas. En ausencia de lesión hepática o esplénica, la presencia de líquido libre en la cavidad abdominal sugiere una lesión del TGI y/o de su mesenterio  INDICACIÓN DE LAPAROTOMÍA TEMPRANA

42. CONTRAINDICACIONES de TAC ABSOLUTA RELATIVAS Indicación de laparotomía. Retraso de disponibilidad. Paciente no cooperador. Alergias al contraste. Contraste no iónico no disponible.

43. Laparotomía Propósito : “Control del daño”: control de la hemorragia, identificación de las lesiones y el control de la contaminación. La reparación y reconstrucción de los órganos afectados .

44. INDICACIONES DE LAPAROTOMÍA Trauma abdominal cerrado con hipotensión con FAST positivo o evidencia clínica de sangrado intraperitoneal. Trauma abdominal cerrado o penetrante con LPD positivo. Hipotensión con herida abdominal penetrante. Heridas de bala que atraviesan la cavidad peritoneal o retroperitoneo visceral/vascular. Evisceración. Sangrado de estómago, recto o TGU debido a trauma penetrante. Peritonitis. Aire libre, aire retroperitoneal, o ruptura de hemidiafragma . TC con contraste que demuestras ruptura de TGI, lesión vesical intraperitoneal, lesión del pedículo renal, o lesión parenquimatosa severa después de trauma abdominal cerrado o penetrante.

45. Estudios contrastados Lesiones específicas Sonda urinaria #8 French en meato, inflar con 1.5-2 mL de líquido. Con presión suave se instalan 30-35 cc de contraste. Obtener RX en proyección oblicua mientras se tracciona ligeramente el pene. URETROGRAFÍA Conectar bulbo de la jeringa a la sonda vesical (40 cm sobre el nivel del paciente). Se administra 350 cc de contraste hidrosoluble hasta que se detenga el flujo o el paciente vacíe simultáneamente o sienta molestias. Obtener RX AP, oblicuas y post-miccionales. **TAC CISTOGRAFÍA Yodo al 60% 100 mL (1.5 mL/Kg) en bolo a través de 2 jeringas de 50 mL entre 30 y 60 segundos. Obtener RX simple de abdomen 2 minutos después. OBSERVAR LA PRESENCIA/AUSENCIA RENAL. En caso de ausencia, tomar TAC. PIELOGRAFÍA IV (IVP) Lesiones aisladas de estructuras retroperitoneales GI que pueden no ser detectadas. TC CON CONTRASTE

46. EVALUACIÓN DEL TRAUMA CERRADO LPD FAST TAC Indicaciones *Trauma cerrado inestable *Trauma penetrante *Documentar hemorragia si está hipotenso *Trauma cerrado inestable *Documentar líquido si está hipotenso *Trauma cerrado estable *Trauma penetrante en flanco/espalda *Documentar lesión orgánica si PA es normal Ventajas Dx temprano Rápido 98% sensible Detecta lesiones de intestino Dx temprano No invasivo Rápido Repetible 86-97% sensible Más específico para lesiones 92-98% sensible Desventajas Invasivo Baja especificidad No detecta lesiones de diafragma ni retroperitoneo Operador-dependiente Distorsión por gases intestinales y aire subcutáneo No detecta lesiones de diafragma , intestino, páncreas, órganos sólidos Costo y tiempo No detecta lesiones de diafragma , intestino, algunas de páncreas Requiere traslado

47. La mayoría de las heridas de bala en el abdomen son manejadas por laparotomía exploratoria, ya que la incidencia de lesión intraperitoneal significativa se acerca al 98% cuando la penetración peritoneal está presente . LAPAROTOMÍA: Paciente hemodinámicamente inestable Herida de bala con trayectoria transperitoneal Signos de irritación peritoneal Signos de penetración de fascia EVALUACIÓN DEL TRAUMA PENETRANTE

48. Heridas penetrantes superficiales  exploración local Salvo proximidad a arcos costales o peritonitis o hipotensión por lesión intraabdominal sospechada Paciente asintomático con posible lesión frénica o abdomen superior: Exámenes físicos Rx tórax seriados Toracoscopía Laparoscopía TAC (lesión lado derecho) Laparotomía temprana/diferida (lesión lado izquierdo)

49. Exploración local y Examen físico seriado 55-60% heridas penetrantes que atraviesan peritoneo anterior  HIPOTENSIÓN, peritonitis, evisceración LAPAROTOMÍA (razonable para el total de casos) Paciente asintomático con dolor local en la herida: Examen físico seriado 24h (94% de certeza) LPD (>96% certeza con recuento celular de trauma cerrado) Laparoscopía Dx (poco útil para determinar lesiones específicas) **FAST (no descarta lesión significativa con producción menor)

50. Examen físico seriado versus TC (flanco o región lumbar) Paciente inicialmente asintomático Examen físico seriado (cuando progresa a sintomático  lesiones posteriores a LAP) TC doble-triple contraste Segmento retroperitoneal de colon Diagnóstico más temprano LPD Luego de 24h observación  POSITIVIDAD indica laparotomía

51. TRAUMATISMO PAF Arma blanca Inestabilidad hemodinámica P eritonismo Estabilidad hemodinámica No peritonismo Herida penetrante Herida no penetrante TAC LPD Observación Laparotomía urgente

52. DIAGNÓSTICOS ESPECÍFICOS Hígado Bazo Riñones Perforación víscera hueca Lesión espino-lumbar Ruptura uterina Dx dificultosos a los que se requiere laparotomía

53. DIAFRAGMA Desgarro Izquierdo más frecuente (5-10 cm porción PL) Puede ser asintomática a la presentación. Rx inicial Elevación frénica Diafragma “borroso” Hemotórax Sombra anormal (gas) obscurece el diafragma SNG posicionada en tórax

54. DUODENO Golpe directo Cinturón de seguridad, volante Manubrio de bicicleta Traumatismo penetrante (más frecuente). Traumatismo cerrado: Aplastamiento, cizallamiento, rotura de asa cerrada LPD Aspirado gástrico sanguinolento Rx simple abdomen o TAC abdominal Aire retroperitoneal Rx seriada gastroduodenal o TAC doble contraste Dx

55. Clasificación de American Association for the Surgery of Trauma- Organ Injury Scale para lesiones duodenales (1990) GRADO LESIÓN DESCRIPCIÓN I Hematoma Laceración Afectación de una única porción duodenal Laceración parcial sin perforación II Hematoma Laceración Afectación de más de una porción duodenal Disrupción < 50% de circunferencia duodenal III Laceración Disrupción < 50-75% de circunferencia de 2da porción duodenal Disrupción < 50-100% de circunferencia de 1ra, 3ra y 4ta porciones duodenales IV Laceración Disrupción > 75 % de circunferencia de 2da porción duodenal Afectación de la ampolla de Vater o de la porción distal del conducto biliar común V Laceración Vascular Disrupción masiva duodenopancreática Desvascularización del duodeno Aumentar un grado en caso de lesiones múltiples del mismo órgano

56. PÁNCREAS (4%) Golpe directo (epigastrio) – compresión contra columna vertebral Amilasa Normal (no excluye d iagnóstico) Elevación persistente  EVALUACIÓN DE OTRAS ESTRUCTURAS TAC doble contraste (Sensibilidad y Especificidad: 80%) Posible normalidad hasta 8h (Falsos negativos: 40%) Repetir ante sospecha CPRE Exploración quirúrgica Cabeza/cuello (37%) Cuerpo (36%) Cola (26%) Múltiples (3%) Conductos (15%-penetrante)

57. Clasificación Moore (AAST) GRADO Características de lesión pancreática I Hematoma menor Contusión sin lesión ductal Laceración superficial sin lesión ductal II Hematoma mayor Contusión sin lesión ductal Laceración mayor sin lesión ductal ni pérdida de tejido glandular III Transección distal (a izquierda de vena mesentérica superior) O l esión del parénquima con lesión ductal IV Transección proximal (a derecha de vena mesentérica superior) O l esión del parénquima con compromiso de la ampolla de Vater V Ruptura masiva de la cabeza del páncreas I II III IV V

58. Tratamiento GRADO I y II de AAST Hemostasia y colocación de drenajes externos GRADO III de AAST Pancreatectomía distal con o sin esplenectomía Pancreatoyeyuno anastomosis GRADO IV y V de AAST Pancreatectomía subtotal con pancreatoyeyuno anastomosis en Y de Roux Lesión alejada de Wirsung y del colédoco

59. COMPLICACIONES

60. INTESTINO DELGADO Mal uso de cinturón de seguridad Desaceleración repentina con desgarro en puntos de fijación Equimosis lineal/transversal Fractura lumbar por distracción ( fractura de Chance ) Dolor abdominal temprano Sensibilidad abdominal Sangrado mínimo LPD (mejor opción)

61. TRATAMIENTO : Control de hemorragia Debridamiento Cierre primario Resección Reanastomosis COMPLICACIONES : Absceso intraabdominal Sepsis Fuga anastomótica ISO Fístula entérica Obstrucción intestinal

62. LESIÓN GÁSTRICA Traumatismo cerrado (<1 %) Traumatismo penetrante Dx: SNG y Evaluación intraoperatoria Tratamiento: Debridamiento de los bordes de la herida y cierre primario por las capas Resección gástrica Complicaciones : Hemorragia, fístula gástrica, y empiema .

63. LESIONES DEL COLON Traumatismo penetrante más frecuente Por heridas de arma de fuego y punzantes en abdomen. Dx: Lavado peritoneal TC Laparotomía Rx

64. Sistema de escala para el traumatismo de colon (Colon Organ Injury Scale ) de la Asociación Americana para la Cirugía del Traumatismo (AAST) GRADO LESIÓN DESCRIPCIÓN I Hematoma Laceración Contusión o hematoma sin desvascularización Laceración parcial de la pared sin perforación II Laceración Laceración completa del espesor de la pared que afecta < 50% de la circunferencia III Laceración Laceración completa del espesor de la pared que afecta ≥ 50% de la circunferencia IV Laceración Laceración total del espesor de la pared con sección del colon V Laceración Vascular Sección del colon con pérdida de un segmento tisular Deterioro de la vascularización de un segmento del colon

65. TRATAMIENTO : Cierre primario Colostomía Resección, Anastomosis primaria Reconstrucción retrasada  mejor GC (bajo incremento en resistencias pulmonar y sistémica ) COMPLICACIONES : Absceso Fuga anastomótica Hernia periestomal

66. GENITOURINARIO Golpe en espalda/flancos Disrupciones uretrales posterior/anterior Hematuria macro/microscópica Herida penetrante Hipotensión con trauma cerrado Lesiones intraabdominales Shock TAC contraste  lesión renal cerrada Pielografía EV Arteriografía renal Ligadura ureteral y ureterostomía percutánea Catéter doble J Nefrostomía Nefrectomía

67. ÓRGANOS SÓLIDOS Lesión hepática Lesión esplénica Lesión renal Shock Inestabilidad hemodinámica Evidencia de sangrado continuo 5%  se asocian a lesión de vísceras huecas concomitantes LAPAROTOMÍA

68. Trauma hepático Misma incidencia por modalidad de trauma Hay pérdida sanguínea y signos de irritación peritoneal Evaluar por LPD, TAC, ecografía Mortalidad : 10%

69. Equimosis D olor a palpación en CSD Fracturas costales o signos de trauma en hemitórax inferior derecho Inestabilidad hemodinámica LPD positivo para sangre o bilis

70. GRADO LESIÓN HEPÁTICA I Hematoma subcapsular no expansivo < 10% del área; herida capsular no sangrante; < 1 cm profundidad II Hematoma subcapsular no expansivo 10-50% del área; hematoma intraparenquimatoso no expansivo < 2 cm diámetro; laceración capsular; sangrado activo; 1-3cm profundidad III Hematoma subcapsular > 50% (o en expansión), roto con sangrado activo; hematoma intraparenquimatoso > 2 cm (o en expansión) y; herida > 3cm profundidad IV Hematoma intraparenquimatoso roto con sangrado activo; lesión compromete 25-75% de un lóbulo V Herida parenquimatosa compromete > 75% de un lóbulo y; herida de cava retro hepática

71. Grado IV  malla ( vycril ) perihepática a tensión Lesiones pequeñas  electrocauterio/sutura Grado III y IV  sutura directa Profundas y tenelizadas  taponamiento con balón (sonda Foley) Lesiones mayores  resecciones anatómicas asociadas a debridamiento (zonas desvitalizadas) Colágeno tipo I liofilizado FloSeal Selladores de fibrina 1. Compresión manual 2. Packing 3. H epatorrafía con malla compresiva Magnitud de otras lesiones intraabdominales Coagulopatía relacionada con choque profundo Naturaleza «irreparable» de la lesión Supervivencia: 60-90% Mortalidad: 52% (asociada a uso de hasta 15 unidades de sangre)

72. Hemorragia persistente (mala aplicación o irregularidad de herida) Fístulas biliares Bilomas Absceso hepático Sepsis (60%) – neumonía (por ventilación mecánica) 36-72 h  menor índice de sangrado con similar incidencia de infecciones (<36h) COMPLICACIONES DEL PACKING REMOCIÓN

73. Trauma vía biliar extrahepática Lesión del árbol biliar: vesícula, colédoco Por lo general son traumas abiertos Cuando ocurre en la vesícula su manejo es la colecistectomía

74. GRADO LESIÓN VÍA BILIAR EXTRAHEPÁTICA I Contusión o hematoma de la vesícula o la triada portal II Avulsión parcial de la vesícula del lecho hepático, laceración o perforación de la vesícula III Avulsión completa de la vesícula, laceración del conducto cístico IV Laceración parcial o completa de los conductos hepáticos derecho o izquierdo; laceración < 50% del hepático común o 50% del colédoco V Sección > 50% del hepático común o del colédoco

75. Trauma esplénico Más frecuente en trauma cerrado Ubicado en el hipocondrio izquierdo Tiene funciones hematológicas e inmunológicas Tiene gran flujo sanguíneo (200 mL/min) Evaluar por LPD, TAC, ecografía

76. GRADO LESION ESPLÉNICA I Hematoma subcapsular no expansivo, < 10% del área, herida capsular, no sangrante, < 1 cm profundidad II Hematoma subcapsular no expansivo, 10-50% de l área, hematoma intraparenquimatoso no expansivo, < 2 cm diámetro, laceración capsular, sangrado activo, 1-3cm profundidad sin compromiso de vasos trabeculares III Hematoma subcapsular > 50% (o en expansión), roto con sangrado activo, hematoma intraparenquimatoso > 2cm, y herida > 3cm profundidad y compromiso de vasos trabeculares IV Hematoma intraparenquimatoso roto con sangrado activo, herida que comprometa > 25% del bazo, compromiso de vasos segmentarios o hiliares V Bazo completamente destruido y lesión vascular hiliar con desvascularización del bazo

77. Hemorragia < 500 mL Lesiones asociadas mínimas Hilio no herido Ruptura esplénica mínima No coagulopatía PRESERVACIÓN DEL BAZO

78. Hemorragia > 1000 mL Lesiones asociadas Hilio herido Ruptura esplénica masiva Coagulopatía ESPLENECTOMÍA