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Trauma encefálico

1. Trauma Craneoencefálico
Severo
(manejo actual)
DR. JESÚS PULIDO BARBA
COORDINACIÓN DEPARTAMENTO PEDIATRÍA
JEFATURA DE CUIDADOS INTENSIVOS PEDIÁTRICOS

2. RIESGO DE MORIR
RIESGO DE SUFRIR SECUELAS
Trauma de Cráneo

3. Trauma de Cráneo
INTRODUCCION
➢El niño politraumatizado tiene mayor lesión neurológica que el
adulto.
➢Alteraciones de aprendizaje y de personalidad hasta en un 50%.
➢El manejo integral ha evolucionado sustancialmente en los
últimos 20 años.
➢La resucitación inicial continúa siendo la piedra angular en el
pronóstico.
TepasJJ, DiScalaC, RamenofskyMl, et al: Mortalityand head injury: Thepediatric
perspective. J PediatrSurg1990; 25:92-96.

4. Trauma de Cráneo
OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO
LESION CEREBRAL PRIMARIA
LESION CEREBRAL SECUNDARIA

5. Trauma de Cráneo
➢HIPOXEM IA
➢HIPERCARBIA
➢HIPOTENSION
➢ELEVACION DE LA PIC
➢EDEMA CEREBRAL
➢HIPERTERMIA
➢DOLOR
LESION CEREBRAL SECUNDARIA

6. Trauma de Cráneo
PVC < PAC > PIC < TAM
Presión de llegada
Presión de
resistencia
Presión de
resistencia
Presión arterial
PICPVC Presión de
salida
FLUJO SANGUINEO CEREBRAL
Presión
arterial capilar

7. Trauma de Cráneo

8. Trauma de Cráneo
GUIAS PARA EL MANEJO MEDICO DE TCE SEVERO
EN LACTANTES, ESCOLARES Y ADOLESCENTES
➢Clase I.-Estudios randomizadosy controlados.
➢Clase II.-Estudios clínicos, donde los datos fueron coleccionados
prospectivamente con análisis retrospectivos (observacionales,
cohorte, prevalencia y casos y controles).
➢Clase III.-Datos coleccionados en forma retrospectiva (series
clínicas, registro de pacientes, revisiones de casos, reporte de casos y
opinión de expertos).
GuidelinesfortheManagement ofSevereTraumaticBrainInjury, BrainTrauma
FundationTBI Guidelines. Neurosurgery80:6-15, 2017

9. Trauma de Cráneo
MANEJO DE LA VIA AEREA EN FORMA
PREHOSPITALARIA
➢La hipoxia prehospitalaria es común y si se asocia a mal pronóstico.
➢Sin diferencia entre intubación o ventilación con mascarilla y
reservorio. Usar capnografía.
➢Asegurar la vía aérea con Glasgow menor a 9.
➢Evaluación futura del riesgo-beneficio del manejo armado de la vía
aérea a nivel prehospitalario.

10. Trauma de Cráneo
RESUCITACION DE LA PRESION ARTERIAL Y DE LA OXIGENACIÓN
➢TAM > 70 mmHg
➢La administración profiláctica de manitol no es recomendada.
➢Hipoxia (apnea, cianosis, PaO
2menor de 65 mmHg, Sat. O
2menor a 90%)
deberá ser identificada y corregida rápidamente.
➢Hipoventilación (frecuencia respiratoria alterada, respiración irregular, apneas o
hipercarbia).
➢La hiperventilación inicial no es recomendada (sólo en casos de herniación
cerebral después de corregir hipotensión e hipoxia).
➢Intubación con Glasgow menor o igual a 9.

11. Trauma de Cráneo
RESPUESTA
TRAUMA
SEDANTES RELAJANTES
CHOQUE
O
HIPOTERMIA

12. Trauma de Cráneo
INDICACIONES PARA EL MONITOREO DE LA PIC
➢Fontanelas o suturas abiertas no excluyen HIC y no niega la utilidad
de la vigilancia de la PIC.
➢Glasgow entre 3 y 8 después de la resucitación cardiopulmonar.
➢TAC anormal.
➢Deterioro neurológico.
➢Vigilancia neurológica alterada por sedación o anestesia.
➢HIC = mal pronóstico (mayor de 20 mmHg).
➢Vigilancia y tratamiento agresivo de la HIC = mejor pronóstico.
Pulido-Barba J y cols. RevIberolatCuidInt1993
PediatrCritCareMedJul 2003

13. Trauma de Cráneo
OBJETIVOS DE LA MEDICIÓN DE LA PIC
➢Asegurar una adecuada PPC
➢Identificar y tratar elevaciones de la PIC
➢Prevenir la herniación cerebral
➢Racionalizar el tratamiento impartido
➢Pronóstico

14. Trauma de Cráneo

15. Trauma de Cráneo
Cambio ropa
Gasometría
Der.
Izq.
10
20
30
40
PIC
mmHg
Tiempo horas
Pulido-Barba J. y Cols. Monitorización de la Presión Intracraneanaen el Niño: ¿acaso la PIC no es la misma
en los diferentes compartimientos cerebrales?, en: Revista de la Asociación Mexicana de Medicina Crítica y
Terapia Intensiva. Vol. 6 No.5, 1992, pag164.

16. Trauma de Cráneo
VIGILANCIA DE LA PIC EN TRAUMA
➢> 20 mmHgpobre pronóstico.
➢Sin diferencia significativa en relación a la PPC.
➢Mejor pronóstico en quienes respondieron a la hiperventilación.
Pulido-Barba, Risco-Cortes, Caballero-Velarde, Galicia-Negrete, Carrillo-Hernández Vigilancia de la Presión
Intracraneanaen niños gravemente enfermos con riesgo de Hipertensión Intracraneanaen: Bol MedHosp
InfantMex Vol.51 No 5 mayo 1994, 311-316.

17. PRESION DE PERFUSION CEREBRAL (PPC)
➢Nivel III.-Una PPC mínima de 40 mmHg
TERAPIA HIPEROSMOLAR
➢Nivel II.-Debe ser usada al 3% en TCE severo asociado a HIC
(6.5 a 10 ml/kg en bolo y después de 0.1 a 1.0 ml/kg/hora) para
mantener una PIC <20 mmHg. Mantener una Osmolaridad
menor a 360 mOsm/L.
Trauma de Cráneo
PediatrCritCareMed2012 Vol. 13 No.1 (Suppl)

18. Trauma de Cráneo
TEMPERATURA
➢Nivel II.-Hipotermia moderada (32-33°C) tan pronto se pueda
después del evento y por 24 hr.
➢Dentro de las primeras 8 horas después del trauma hasta 48
horas de duración para reducir la PIC.
➢Recalentamiento no mayor a 0.5°C por hora.
HIPERVENTILACION
➢Nivel III.-Evitar CO2< 30 mmHgen las primeras 48 horas y
puede usarse en HIC refractaria.
PediatrCritCareMed2012 Vol. 13 No.1 (Suppl)

19. Trauma de Cráneo
ESTEROIDES
➢Nivel I y II.-No se recomiendan ni para mejorar el
pronóstico o disminuir la HIC.
PROFILAXIS ANTICONVULSIVA
➢Nivel III.-La Fenitoína profiláctica puede ser considerada
para disminuir el riesgo de convulsiones postraumaen
TCS.
PediatrCritCareMed2012 Vol. 13 No.1 (Suppl)
GuidelinesfortheManagement ofSevereTraumaticBrainInjury, BrainTrauma
FundationTBI Guidelines. Neurosurgery80:6-15, 2017

20. Trauma de Cráneo
SEDACION Y BLOQUEO NEUROMUSCULAR
➢Nivel III.-Thiopentalpuede ser considerado para el
tratamiento de la HIC.
➢Nivel III.-El uso de Propofol tanto para sedación como
para el manejo de la HIC no está recomendado.
CRANIECTOMIA DESCOMPRESIVA
➢Nivel II.-Frontotemporoparietal(15 cm de diámetro)
primeras horas.
GuidelinesfortheManagement ofSevereTraumaticBrainInjury, BrainTrauma
FundationTBI Guidelines. Neurosurgery80:6-15, 2017

21. Trauma de Cráneo
Tratamientoconbarbitúricosparatratarlalesióncerebral
portraumaagudo(revisiónCochrane)
Nohayevidenciasdequelosbarbitúricosmejorenlos
resultadosenpacientesconTCE.ProducencaídadelaTA
yen1decada4pacientesprovocanunainfluencia
negativaenlaPPC.
Biblioteca Cochrane plus 4, 2006

22. Trauma de Cráneo

23. Trauma de Cráneo
SOPORTE NUTRICIONAL
➢Debe ser iniciado a las 72 hrsdespués del trauma y llevado
al límite alrededor del 7°día.
➢Cubrir del 130-160% de la TMB.
➢Formulas enterales o parenterales con más del 15% de
aporte protéico(péptidos).
➢La vía yeyunales la más recomendada por su facilidad y
menores complicaciones.

24. Trauma de Cráneo
CONCLUSIONES
Identificación del TCS (Glasgow entre 3-8).
Resucitación de las funciones vitales evitando la
lesión cerebral secundaria.
Medición de la PIC para la mejor toma de
decisiones.
Usar todas las medidas necesarias para
restablecer o preservar la mejor función
neurológica posible.

25. Trauma de Cráneo
MUCHAS
GRACIAS