TRAUMA HEPATICO manejo quirúrgico actual

Trauma

1. TRAUMA HEPATICO Dr. JASON DINARTE ROMERO Residente Cirugía general tutor: Dr MENDOZA mb

2. Objetivos. Revisar los aspectos generales y epidemiológicos del trauma hepático Revisar el manejo actual en el trauma hepático abierto y cerrado.

3. Historia 1908 → Pringle : Su maniobra constituyó un punto de inflexión en el abordaje quirúrgico del trauma hepático 1970 → Comienzan los buenos resultados mediante el manejo conservador del trauma hepático . Últimos 20 años → Se ha pasado de resecciones hepáticas a tratamientos muy conservadores.

4. Epidemiologia. El hígado es el órgano mas afectado en el traumatismo abdominal Relacion hombre:mujer 5-10:1 Frecuencia del trauma hepático abierto: 61-76%. Causado por HPAF: 18-48% Frecuencia del trauma hepático cerrado: 69-93% Causado por accidente de transito: 51- 66%

5. Epidemiologia. Grados mas frecuentes : II y III (AAST) Lesiones extraabdominales asociadas : 57-89% Lesiones intraabdomiales asociadas: 43-64%

6. Mejora en la supervivencia: Packing hepático y reintervencion (control de daño) Arteriografia y embolizacion Tecnicas quirúrgicas en lesiones graves Menor intervenciones quirúrgicas en lesiones hepaticas .

7. El último decenio ha presenciado un numero de cambios de primera importancia en la manera que se traten las lesiones traumáticas hepáticas complejas. Estos criterios cambiantes han sido la causa de la disminución de la mortalidad de las lesiones hepáticas grados III y IV a un nivel menor del 10 %. Algunos de los cambios mas importantes identificados son los siguientes: Influencia de la CT sobre el tratamiento no operatorio del traumatismo hepático cerrado del adulto. Maniobra de Pringle . Taponamiento peri hepático y re exploración planeada como parte del concepto de control de daños. Tratamiento de las lesiones venosas yuxtahepaticas con diversos cortocircuitos intracavos o sin ellos.

8. Clasificación. Piper GL - Surg Clin North Am - 01-AUG-2010; 90(4): 775-85

9. Cir Esp 2004;76(3):130-41

10. Clasificación. Clasificación en lesiones leves y graves depende de: C lasificación anatómica AAST Estado hemodinámico Lesiones asociadas Lesion : Leve – Moderada Grado I, II, III Lesion Grave: Grado IV, V, VI

11. Pruebas Diagnosticas. Ultrasonido FAST: sensibilidad del 80 al 85%, especificidad 97 al 100% TAC: sensibilidad 92 al 97% especificidad 98.7%, se requiere estabilidad hemodinámica del paciente Angiografia : eficacia del 83%, falsos negativos en tac Lavado peritoneal diagnostico: utilidad en pacientes inestables con fast negativo, tiene una precisión diagnostica de 98.5% , baja especificidad, invasivo, desplazado por el FAST

12. Escenarios de manejo Manejo conservador en trauma hepático cerrado Manejo conservador en trauma hepático abierto Manejo quirúrgico en trauma hepático (cerrado Y abierto)

13. Manejo conservador del trauma hepático cerrado Recomendaciones. Manejo conservador Evidencia/ recomendacion Indicado en: estabilidad hemodinámica, lesión hepática aislada independientemente del grado. (AAST) 2 A No indicado en: Inestabilidad hemodinámica o peritonitis 2 A Considerar solo cuando hay disponibilidad permanente de UCI, imágenes, SOP 2 A Realizar siempre TAC con contraste 2 A En pacientes estables y con fuga arterial de contraste en la TAC: Angiografia + embolizacion (tratamiento de primera línea) 2 B

14. Manejo conservador del trauma hepático cerrado Éxito: 82-100% Ventajas: Menor costo hospitalario. Alta precoz Evita interveciones quirúrgicas innecesarias Reduce complicaciones Reduce el numero de transfusiones Clasificación anatómica AAST Estado hemodinámico Lesiones asociadas Otras: extravasación de contraste en la TAC, necesidad de transfusiones sanguíneas, edad, volumen de hemoperitoneo (+500), estado neurológico, lactato al ingreso, caída de hematocrito(+20%) Factores de riesgo para el fracaso del manejo conservador

15. Numero de transfusiones para decidir o no el manejo conservador (debatido) necesidad de 2 o mas unidades Angioembolizacion : disminuye necesidades de transfusiones y de tratamiento quirurgico

16. COMPLICACIONES. TASA GLOBAL: 0-7% Hemorragia (0-14%) Biliares (0-33%): Hemobilia , bilioma,peritonitiss , biliar, fistula biliar Infecciones: (abscesos) (0-7%) Sindrome compartimental abdominal Necrosis hepatica

17. COMPLICACIONES En trauma hepático contuso con manejo conservador usualmente se retrasa el uso de profilaxis TVP Profilaxis TVP es segura y eficaz al iniciarla dentro de las primeras 48 horas TROMBOEMBOLISMO TVP 58% TEP: 2-22%

18. Se sugieren controles seriados de hemoglobina en las primeras 24 horas, monitoreo estricto de las funciones vitales. TIEMPO DE OBSERVACION Y SEGUIMIENTO NO ESTA DEFINIDO

19. Manejo conservador del trauma hepático abierto Recomendaciones. Manejo conservador Evidencia/ recomendacion Indicado en: estabilidad hemodinámica, ausencia de peritonitis, evisceracion 2 A Exploracion de la herida y exámenes basales debe realizarse siempre en heridas por armas blanca 2 A Considerar solo cuando hay disponibilidad permanente de UCI, imágenes, SOP 2 A Realizar siempre TAC con contraste 2 A En pacientes estables y con fuga arterial de contraste en la TAC: Angiografia + embolizacion 2 B

20. Éxito: 69-100% Heridas por Arma Blanca Éxito: 50% (abdomen anterior, 85% (abdomen posterior) Si no se opta por el manejo conservador 70% de cirugías son innecesarias. Heridas PAF Tener en cuenta el grado de energía de la lesión El 90% de lesiones de alta energía requieren de SOP Si no se opta por manejo conservador 25% de cirugías son innecesarias.

21. Tomografia : Se considera no obligatoria en todos los casos Necesaria en obesos, trayecto tangencial y largo. En heridas PAF se reporta : Sencibilidad de 90.5% y especificidad 96% para lesiones que requieren SOP. Deberia reducir la tasa de laparatomias no terapéuticas Angioembolizacion : En fuga arterial de contraste En P seudoaneurismas . Examen clínico seriado ESTANDAR DE ORO

22. TEMOR AL MANEJO CONSERVADOR SUBESTIMAR LA PRESENCIA DE OTRAS LESIONES INTRAABDOMINALES SIN EMBARGO: Laparotomia no terapéutica de rutina aumenta la tasa de complicaciones El tratamiento quirúrgico en el trauma hepático abierto tiene mas riesgo de complicaciones que en el trauma cerrado

23. Manejo conservador en Trauma Hepático SEGUIMIENTO TRAS EL ÉXITO SE SUGIERE: Control ambulatorio y tomografico tras 4-6 semanas Reanudar actividades habituales tras 3-4 meses Explicarle al paciente los signos de alarma: dolor abdominal, mareos, nauceas , vomitos . Recomendarle al paciente no quearse solo por largos periodos.

24. Manejo Quirúrgico del Trauma H epático Recomendaciones. Manejo conservador Evidencia/ recomendacion Indicado en: inestabilidad hemodinámica, lesión concomitante de órganos internos, evisceración. 2 A Intención quirúrgica inicial: control de la hemorragia, control de la fuga de bilis, con ello permitir reanimación intensiva pronta 2 B Evitar resecciones hepaticas amplias al inicio, consierarlas en centros con experiencia y en un segundo momento 3 B Angioembolizacion : útil en sangrado arterial persistente. 2 A

25. Lesiones Grado: I, II, III; sin sangrado importante Packing hepático. Electro cauterización. Agentes hemostáticos tópicos. Lesiones Grados: IV, V y VI Packing Hepático Ligadura de vasos Desbridamiento hepático Taponamiento con balón Exclusión hepática Manejo Quirúrgico del Trauma H epático

26. Manejo Quirúrgico del Trauma H epático Packing Hepatico Primera maniobra en lesiones graves Compresion manual al inicio y luego uso de compresas Tener cuidado con el exceso Cambio o retiro dentro 48-72horas

27. Manejo Quirúrgico del Trauma H epático Maniobra de Pringle Segunda opción en hemorragia persistente tras el Packing Se puede hacer en simultaneo con el Packing 20 minutos de compresión y 5 minutos de reperfusion

28. Manejo Quirúrgico del Trauma H epático Taponamiento con Balon En lesiones profundas del parénquima Se puede usar: sonda Foley o Sengstaken - Blakemore . Retirar después de 3-4 dias

29. Manejo Quirúrgico del Trauma H epático Reseccion hepatica En altos grados de severidad Frecencia en trauma :2-5% Uso en manos experimentadas con pacientes estables Se reporta disminución de la mortalidad (hasta 24% en comparación con 80%) y de complicaciones

30. Manejo Quirúrgico del Trauma H epático Ligadura de vasos Se utiliza en el 1% de trauma hepático grave De persistir sangrado tras el Packing y Pringle Lesion en arteria hepatica : de ser possible, repararla sino ligadura selectiva ( realizar colecistectomia ) Lesion de vena porta: evitar ligadura

31. Si persiste el sangrado por detrás del hígado: lesión de vena cava retrohepatica Opciones terapéuticas: Empaquetamiento hepático o reparación directa. Manejo Quirúrgico del Trauma H epático

32. Manejo Quirúrgico del Trauma H epático Angioembolizacion postoperatoria En pacientes hemodinamicamentes estables luego del control hemostático primario en SOP, que presenten sangrado activo en la TAC Como coadyuvante en pacientes con sospecha de hemorragia no controlada a pesar del tratamiento quirúrgico inicial.

33. Manejo Quirúrgico del Trauma H epático Trasplante Hepatico Indicaciones: Hemorragia incontrolable tras cirugía inicial, extensas laceraciones hepaticas , de la via biliar y vasculares yuxtahepaticas , insuficiencia hepática progresiva, necrosis hepática Supervivencia: 76% Dos tipos: en una y dos etapas

34. Manejo Quirúrgico del Trauma H epático Laparascopia En pacientes hemodinamicamentes estables Evita laparotomías no terapéuticas Uso en forma retardada para tartar las complicaciones del trauma hepático.

35. Algoritmo de Manejo TRAUMA HEPATICO ESTABLE INESTABLE TAC ABDOMINAL RESUCITACION FAST/LPD INESTABLE BUSCAR ORIGEN DEL SANGRADO LAPAROTOMIA NO EXTRAVASACION DE CONTRASTE EXTRAVASACION DE CONTRASTE ESTABLE ANGIOGRAFIA NEGATIVA POSITIVA EMBOLIZACION. ANGIOGRAFIA AL DIA SIGUIENTE OBSERVACION GRADO I Y II GRADO III - V ESTABLE INESTABLE

36. TRAUMA HEPATICO Dr. Erwin Rodríguez valle. Residente Cirugía general tutor: Dr MENDOZA mb