TRAUMA TORÁCICO SEGÚN ATLS. GUÍA 2023 . MEDICINA

ATLS SOBRE TRAUMA

1. Trauma TORÁCICO ERIKA ZAMORA BENAVIDES

2. INTRODUCCION “La lesión torácica es común en el paciente politraumatizado y pueden causar problemas que comprometen su vida si no son identificados de forma precoz durante la evaluación primaria” Menos de 10% de las lesiones del pecho romos. Sólo 15% a 30% de las lesiones del pecho penetrantes requieren intervención quirúrgica. La mayoría de los pacientes que sufren un traumatismo torácico pueden ser tratados mediante procedimientos técnicos dentro de las capacidades de los médicos formados en ATLS. Aplica en Iatrogenia.

3. FISIOPATOLOGIA CONSECUENCIAS FISIOPATOLÓGICAS HIPOXIA HIPERCAPNEA ACIDOSIS METAB. Contusión, hematoma, y ​el colapso alveolar, o cambios en las relaciones de presión intratorácica. ACIDOSIS RESP. Ventilación inadecuada causada por los cambios en las relaciones de la presión intratorácica y disminución del nivel de conciencia.

4. REVISION PRIMARIA Los principales problemas deben ser corregidos a medida que se identifican.

5. 1. VIA AEREA Se debe evaluar la permeabilidad de la vía aérea y el intercambio de aire Hay que inspeccionar la orofaringe en busca de cuerpos extraños y observar si hay tiraje intercostal o supraclavicular. Tto . Aclaramiento de vías respiratorias. OBSTRUCCIÓN Inflamación, hemorragia o vómito. lesión laríngea, golpe directo en el cuello o un sistema de retención de hombro que está fuera de lugar a través del cuello. LESIÓN DE ÁRBOL TRAQUEOBRONQUIAL Potencialmente mortal Intubación puede generar más daño. Hemoptisis, enfisema subcutáneo cervical, neumotórax a tensión, y / o cianosis Tto . Colocación de vía aérea definitiva. https://www.youtube.com/watch?v=mdc5mc0em1g

6. 2. RESPIRACION IDENTIFICAR: Neumotórax a tensión, neumotórax abierto y hemotórax masivo Exponer completamente el pecho y el cuello del paciente para permitir la evaluación de las venas del cuello y la respiración. Movimiento torácico Amplexación Ruidos agregados; derrame o contusión Palpar si hay crepitación Cianosis

7. A. Neumotórax A TENSION Cuando ocurre una pérdida de aire con un mecanismo de válvula unidireccional , ya sea desde el pulmón o a través de la pared del tórax. Lesión Pleuro -Visceral El aire es forzado en el espacio pleural sin medios de escape. El mediastino se desplaza hacia el lado opuesto, la disminución de retorno venoso y comprimiendo el pulmón opuesto. Shock: descenso del retorno, la disminución del gasto cardiaco. Shock obstructivo.

8. A. NEUMOTORAX A TENSION Signos y síntomas: • Dolor torácico • Falta de aire • Dificultad respiratoria • Taquicardia • Hipotensión • Desviación traqueal en sentido contrario al lado de la lesión • Ausencia de ruidos respiratorios en un hemitórax • Elevación de un hemitórax sin movimientos respiratorios • Distensión de las venas del cuello • Cianosis (como una manifestación tardía) Hipertimpanismo a la percusión https://www.youtube.com/watch?v=K98OGytP0HE

9. A. NEUMOTÓRAX A TENSIÓN: MANEJO DIAGNÓSTICO CLÍNICO NO DEMORE TTO. PARA OBTENER IMÁGENES. Requiere descompresión inmediata y se trata inicialmente insertando de forma rápida, una aguja gruesa en el segundo espacio intercostal, en la línea media-clavicular del hemitórax afectado. https://www.youtube.com/watch?v=e82M8IruFw4 El tratamiento definitivo sólo requiere la colocación de un tubo torácico en el quinto espacio intercostal (generalmente a nivel de la tetilla), justo por delante de la línea media axilar.

10. B. NEUMOTORAX ABIERTO Cuando la apertura en la pared del tórax es aproximadamente de dos tercios del diámetro de la tráquea Con cada movimiento respiratorio el aire pasa preferentemente a través del defecto, ya que sigue la vía de menor resistencia. De este modo se dificulta una ventilación eficaz, lo que resulta en hipoxia e hipercapnia.

11. MANEJO https://www.youtube.com/watch?v=1j1qL9FkhUA La cinta de forma segura en solamente tres lados para proporcionar un efecto flutter -válvula

12. C. HEMOTÓRAX MASIVO El hemotórax masivo se produce por la acumulación rápida de más de 1500 ml de sangre o de un tercio o más de la volemia del paciente en la cavidad torácica o 200 ml /h en 2 a 4 horas La causa más común son heridas penetrantes con lesión de vasos sistémicos o hiliares, pero también puede ser consecuencia de un trauma cerrado.

13. 3. CIRCULACION Identificar: Neumotórax a tensión, Hemotórax masivo y Taponamiento cardiaco Taponamiento cardíaco, neumotórax a tensión, o profunda hipovolemia. Un traumatismo cerrado grave puede resultar en la ruptura contundente de las aurículas o los ventrículos, y la única manifestación puede ser la detención PEA

14. 3. CIRCULACION EXAMEN FÍSICO Inspeccionar la piel de manchas, cianosis y palidez. Las venas del cuello deben ser evaluados para la distensión, a pesar de que no pueden ser distendidos en pacientes con hipovolemia concomitante. Esté atento a la regularidad y la calidad de los latidos del corazón. Evaluar un pulso central para la calidad, la velocidad y la regularidad. En pacientes con hipovolemia, los pulsos distales pueden estar ausentes debido a la depleción de volumen. Se palpa la piel para evaluar su temperatura y determinar si es seco o sudoroso. Medir la presión arterial y la presión del pulso, y monitorear el paciente con electrocardiografía y oximetría de pulso. Los pacientes con lesión contundente en el pecho están en riesgo de disfunción miocárdica, que se incrementa por la presencia de hipoxia y acidosis. Las arritmias deben ser manejados de acuerdo con los protocolos estándar

15. A. HEMOTORAX MASIVO El hemotórax masivo se produce por la acumulación rápida de más de 1500 ml de sangre o de un tercio o más de la volemia del paciente en la cavidad torácica o 200 ml /h en 2 a 4 horas La causa más común son heridas penetrantes con lesión de vasos sistémicos o hiliares, pero también puede ser consecuencia de un trauma cerrado.

16. A. HEMOTORAX MASIVO Las venas del cuello se observan planas o pueden estar distendidas si este está asociado a un neumotórax a tensión. El diagnóstico del hemotórax debe ser sospechado cuando se asocia al estado de shock la ausencia de ruidos respiratorios y percusión mate en un hemitórax. En este cuadro, la pérdida de sangre se ve complicada por la hipoxia.

17. A. HEMOTORAX MASIVO: MANEJO Restitución del volumen sanguíneo y, simultáneamente, la descompresión de la cavidad torácica. A través de vías endovenosas de grueso calibre se iniciará la infusión rápida de cristaloides y, en cuanto sea posible, de sangre de tipo específico. Si se evacúan 1500 ml de sangre en forma inmediata (200 ml/hora por 2 a 4 horas), es muy probable que el paciente requiera una toracotomía temprana. Transfusiones repetidas Solo hacerlo en presencia de un cirujano calificado https://www.youtube.com/watch?v=PlE5oALdQ_M

18. B. TAPONAMIENTO CARDIACO La causa más frecuente de taponamiento cardiaco es una lesión penetrante Puede desarrollarse de forma lenta, permitiendo tiempo para la evaluación o puede desarrollarse con rapidez, requiriendo de diagnóstico e intervención inmediata CLINICA: triada clásica de Beck, que consiste en la elevación de la presión venosa, la disminución de la presión arterial y los ruidos cardiacos apagados. El signo de Kussmaul (aumento de la presión venosa durante la inspiración cuando el paciente está respirando espontáneamente) Compresión del corazón por una acumulación de líquido en el saco pericárdico.

19. ECOFAST neumotórax a tensión inicialmente se puede confundir con taponamiento cardíaco

20. TAPONAMIENTO CARDIACO MANEJO INICIAL : Toracotomía o esternotomía emergencia TTO: Pericardiocentecis https://www.youtube.com/watch?v=hwHS40kwM6A https://www.youtube.com/watch?v=h62SsEPSSaw MANEJO DEFINITIVO: Cirugía cardiaca

21. pericardiocentesis

22. REVISION SECUNDARIA Examen físico completo y detallado y si las condiciones del paciente lo permiten, una placa de tórax de pie, una gasometría (GSA), monitorización con oxímetro de pulso y monitoreo continuo del trazo electrocardiográfico. IDENTIFICAR LESIONES POTENCIALMENTE MORTALES: Neumotórax simple Hemotórax Contusión pulmonar Lesión cardiaca cerrada Ruptura aórtica traumática Lesión traumática del diafragma Lesión esofágica contusa

23. A. NEUMOTORAX SIMPLE Entrada de aire al espacio virtual que existe entre la pleura visceral y la parietal . Ambos tipos de trauma, tanto el penetrante como el no penetrante, pueden causar esta lesión. En el trauma cerrado, la causa más común de neumotórax es la laceración pulmonar con salida de aire. EXAMEN FÍSICO COMPLETO Ruidos respiratorios en el lado afectado a veces están disminuidos y la percusión es hiperresonante . Diagnóstico: rx tórax pie y en espiración.

24. NEUMOTORAX SIMPLE

25. MANEJO El mejor tratamiento para un neumotórax es la colocación de un tubo torácico a nivel del cuarto o quinto espacio intercostal justo delante de la línea axilar media. Después de insertar un tubo de drenaje torácico y de la conexión a un aparato de sellado bajo el agua con o sin succión. Examen radiografía de tórax se realiza para confirmar la colocación y reexpansión del pulmón apropiado.

26. HEMOTORAX La causa más frecuente de hemotórax ( < 1500 ml) es la laceración pulmonar, la ruptura de un vaso intercostal o de la arteria mamaria interna, causada tanto por un trauma cerrado como penetrante. Las fracturas de la columna torácica también pueden asociarse con un hemotórax. Normalmente este sangrado se autolimita y no requiere intervención quirúrgica. EXAMEN FÍSICO Exponer el pecho y cervical, y observar el movimiento de la pared torácica. Busque cualquier lesiones penetrantes de la pared torácica, incluyendo el tórax posterior. Evaluar y comparar los ruidos respiratorios en ambos hemitórax. Por lo general, matidez a la percusión se escucha en el lado afectado.

27. HEMOTORAX Obtener una radiografía de tórax con el paciente en posición supina. Una pequeña cantidad de sangre se identificará como una opacidad homogénea en el lado afectado. TTO. Un hemotórax agudo que es lo suficientemente grande como para aparecer en una radiografía de tórax se puede tratar con un tubo de pecho Francés 28-32 Mayor a 1500 mL . Intervención Quirúrgica.

28. CONTUSION PULMONAR La contusión pulmonar puede producirse sin fracturas costales o tórax inestable, particularmente en pacientes jóvenes sin las costillas totalmente osificadas. La insuficiencia respiratoria puede estar enmascarada y desarrollarse con el paso del tiempo. Los pacientes con hipoxia significativa (por ejemplo, Pa02 menor 65 mmHg o Sat menor 90%) respirando aire ambiental puede requerir intubación precoz. La sangre y otros fluidos se acumulan en el tejido pulmonar, lo que interfiere con la ventilación y que podría dar lugar a la hipoxia

29. A. Tórax Inestable a partir de múltiples fracturas de costillas. B. Tórax Inestable de la separación costocondral C. Trauma torácico asociado con múltiples fracturas de costillas. Un segmento de la pared del pecho no tiene continuidad ósea con el resto de la caja torácica.

30. CONTUSION PULMONAR La monitorización con oxímetro de pulso, la determinación de gases arteriales, la monitorización electrocardiográfica y un equipo de ventilación apropiado son necesarios para un tratamiento óptimo Observación de movimiento respiratorio anormal y palpación de crepitación de fracturas de costillas o cartílago puede ayudar al diagnóstico. TRATAMIENTO administración de oxígeno humidificado una ventilación adecuada, reposición de líquidos prudente. Cuidado con la sobrecarga de volumen.

31. INTERRUPCIÓN AÓRTICO TRAUMÁTICA La ruptura traumática de la aorta es una causa común de muerte súbita en un accidente de tráfico o en caídas desde gran altura Los pacientes con ruptura aórtica que potencialmente pueden salvarse son los que sufren una laceración incompleta cerca del ligamento arterioso de la aorta. (Capa adventicia) Los signos y síntomas específicos de la ruptura de aorta están generalmente ausentes. Alto índice de sospecha .

32. RUPTURA AORTICA Los signos radiológicos concomitantes que suelen indicar la posibilidad de una lesión vascular grave en el tórax y que pueden o no estar presentes son: Ensanchamiento del mediastino • Obliteración del botón aórtico • Desviación de la tráquea hacia la derecha • Depresión del bronquio principal izquierdo • Elevación del bronquio principal derecho • Obliteración del espacio entre la arteria pulmonar y la aorta (oscurecimiento de la ventana aortopulmonar) • Desviación del esófago (sonda nasogástrica) hacia la derecha • Ensanchamiento de la línea paratraqueal • Ensanchamiento de la interfase paravertebral • Presencia de una sombra pleural apical • Hemotórax izquierdo • Fracturas de la primera o segunda costilla, o de la escápula https://www.youtube.com/watch?v=kkP01C_be8g

33. Un cirujano calificado debe tratar a los pacientes con lesión aórtica traumática contundente y ayudar en el diagnóstico. Reparación abierta implica la resección y reparación del segmento de rasgado o, con poca frecuencia, la reparación primaria. La reparación endovascular es la opción más común para la gestión de la lesión aórtica y tiene excelentes resultados a corto plazo. TRATAMIENTO BUSCAMOS: Menos de 80 latidos por minuto (BPM) Presión arterial con un objetivo presión arterial media de 60 a 70 mm

34. RUPTURA TRAUMÁTICA DEL DIAFRAGMA Mayor frecuencia en el lado izquierdo. El trauma cerrado produce grandes desgarros radiales que llevan a la herniación, mientras que el trauma penetrante produce pequeñas perforaciones que pueden tardar algún tiempo, a veces años, para desarrollar una hernia diafragmática. Es frecuente que se encuentren laceraciones diafragmáticas durante una laparotomía realizada por otras lesiones abdominales. El tratamiento es su reparación directa. https://www.youtube.com/watch?v=pHt7pY--cRU

35. RUPTURA TRAUMÁTICA DEL DIAFRAGMA Trauma Blunt El tratamiento consiste en la reparación directa. Se debe tener cuidado al colocar un tubo de drenaje torácico en pacientes con lesión de diafragma sospecha, como tubos pueden dañar inadvertidamente el contenido abdominal que se han convertido desplazada en la cavidad torácica.

36. RUPTURA ESOFÁGICA (BLUNT) Más comunes en el trauma penetrante. Aunque raras, las lesiones por trauma cerrado del esófago pueden ser fatales si no se reconocen. Sospecha en cualquier paciente con neumotórax izquierdo o hemotórax sin fractura costal, que ha recibido un golpe severo en la parte baja del esternón o el epigastrio, y que presenta dolor o shock desproporcionado con respecto a la lesión aparente. Aire mediastinal también sugiere este diagnóstico, que frecuentemente puede ser confirmado por estudios con contraste y/o por esofagoscopia. El tratamiento consiste en el drenaje amplio del espacio pleural y del mediastino, con reparación directa de la lesión a través de una toracotomía, cuando sea posible.

37. ¡GRACIAS!

38. TORAX INESTABLE (VOLET COSTAL) Ocurre cuando un segmento de la pared del tórax pierde la continuidad ósea con el resto de la caja torácica. Esta afección resulta del trauma relacionado con múltiples fracturas costales, es decir, de dos o más costillas consecutivas fracturadas en dos o más sitios.

39. TORAX INESTABLE (VOLET COSTAL)

40. Torax inestable

41. TORAX INESTABLE PRINCIPAL PROBLEMA: Contusión pulmonar asociado MANEJO: Ventilación adecuada, administración de oxígeno humidificado. Reanimación con líquidos Analgesia adecuada Valorar intubación

42. LESIONES DEL ARBOL TRAQUEOBRONQUIAL En un trauma cerrado, la mayoría de estas lesiones ocurren hasta a 3 centímetros de la carina . La mayor parte de los pacientes con estas lesiones mueren en el lugar del accidente, y los que llegan vivos al hospital tienen un alto índice de mortalidad debido a las lesiones asociadas.

43. LESIONES CARDIACAS CERRADAS Puede presentarse como una contusión del músculo miocárdico, ruptura de una cavidad cardiaca, disección y/o trombosis de arterias coronarias o ruptura valvular. Los pacientes con contusión miocárdica pueden quejarse de malestar en el tórax, que generalmente se atribuye a una contusión de la pared torácica o a una fractura del esternón y/o de las costillas Los pacientes con una contusión miocárdica diagnosticada por anormalidades en la conducción, frecuentemente, se encuentran en riesgo de sufrir arritmias súbitas, por lo que deben ser monitorizados durante las primeras 24 horas. Después de este lapso, el riesgo de presentar una arritmia súbita disminuye sustancialmente.