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El trauma geriátrico se refiere a una lesión traumática en una persona mayor, siendo las caídas la causa más común. Este grupo de pacientes es más vulnerable a lesiones graves por poca energía debido a la disminución de la reserva fisiológica, la fragilidad y las comorbilidades (enfermedades crónicas). La atención del trauma geriátrico es un desafío que requiere un enfoque específico, considerando la fragilidad, la polifarmacia (uso de múltiples medicamentos), y una evaluación exhaustiva para mejorar los resultados y pronósticos.

1. Trauma Geriátrico

2. Causas de mortalidad en el adulto mayor

3. Efectos del envejecimiento y el impacto de las condiciones preexistentes

4. Mecanismo de lesión Padecimientos previos como, respiratorios o renales hacen imposible que la persona lesionada pueda sobrevivir a quemaduras serias. Muchas de las heridas de bala están asociadas a lesiones autoinfligidas o suicidio.

5. VALORACION PRIMARIA CON LA REANIMACIÓN

6. Respiración y ventilación Se debe administrar oxígeno suplementario lo antes posible, incluso en presencia de enfermedades pulmonares crónicas. La administración de oxígeno es imperativa, pero con cautela, porque algunos adultos mayores dependen del estímulo hipóxico para mantener la ventilación. Las lesiones en las paredes del tórax con fracturas costales o las contusiones pulmonares son comunes y no muy bien toleradas. El neumotórax simple y el hemotórax son mal tolerados. Cambios fisiológicos Consideraciones Aumento de cifoescoliosis. Disminución de la capacidad residual funcional. Intercambio de gases disminuidos. Reflejo de la tos disminuido. Disminución del aclaramiento mucociliar de las vías respiratorias. Limitada reserva respiratoria: identificar IRA temprana (Alto riesgo de IRA y depresión cardíaca por hipoxia). Manejo de Fx costales. Aplicación apropiada de ventilación mecánica.

7. Circulación A los 65 años, cerca del 50% de la población sufre estenosis de las arterias coronarias. La respuesta taquicárdica máxima disminuye con la edad. El volumen total de la sangre disminuye y el tiempo de circulación aumenta, hay aumento de la rigidez miocárdica, disminuye la velocidad de conducción electrofisiológica y hay pérdida de la masa celular miocárdica. Después de los 50 años de edad, el riñón pierde masa rápidamente. Esta pérdida afecta a nefronas enteras y está acompañada por la disminución en la tasa de filtración glomerular y flujo sanguíneo renal. El riñón envejecido es más susceptible a lesiones por hipovolemia, por medicamentos y por otras nefrotoxinas . Se observa una disminución en la producción y en la respuesta del riñón a renina y angiotensina.

8. Circulación Un peligro latente es la impresión errónea de que una TA y FC "normales" indican normovolemia . Por lo general, la presión arterial aumenta con la edad; así, una PAS de 120 mm Hg puede representar hipotensión cuando antes de la lesión era de 170 o 180 mm Hg. Es muy importante realizar una monitorización de la administración de cristaloides para prevenir trastornos de electrolitos. La indicación para transfusión sanguínea debe ser la misma que para pacientes más jóvenes. Son cruciales el pronto reconocimiento y la corrección de los defectos de la coagulación, incluyendo el revertir la anticoagulación farmacológica. Por la limitada reserva cardiaca es necesario hacer una evaluación rápida y completa en busca de todas las fuentes de pérdida de sangre. Los pacientes adultos mayores pueden desarrollar una hemorragia retroperitoneal exanguinante después de sufrir fracturas relativamente menores de la pelvis o de la cadera.

9. Discapacidad Cambios fisiológicos Consideraciones Atrofia cerebral. Enfermedad degenerativa de la columna son riesgo para fracturas y lesiones de médula espinal con caídas. Presencia de enf . Neurológica o psiquiátrica preexistente. Ateroesclerosis contribuye a lesión cerebral primaria o secundaria. Alto riesgo de hemorragia intracraneal (duramadre adherida al cráneo y uso de anticoagulantes y antiplaquetarios). Utilizar TC para identificar lesiones cerebrales y de la espina dorsal. Asegurar la reversión temprana de anticoagulantes o tx antiplaquetario.

10. Exposición y Ambiente La dermis pierde un 20% de su espesor, pérdida significativa de vascularización y disminución marcada en el número de las células de soporte. Pérdida de la capacidad de regulación de la temperatura, la disminución de la función de barrera e incapacidad de cicatrización. El paciente anciano lesionado debe ser protegido de la hipotermia. La hipotermia no atribuible a shock o a la exposición pb enfermedad oculta; en particular, sepsis, enfermedad endocrina o causas farmacológicas. Cambios fisiológicos Consideraciones Pérdida de grasa subcutánea, deficiencias nutricionales, condiciones médicas crónicas los ponen en riesgo de hipotermia y complicaciones de la inmovilidad (delirio, lesiones por presión). Pérdida de elasticidad de la piel. Cambios esqueléticos artríticos. Realizar una evaluación temprana y liberar a los px de tableros espinales y collarines cervicales. Cojín de las prominencias óseas. Prevenir hipotermia.

11. FACTURAS COSTALES

12. Lesión cerebral traumática

13. Déficit Neurológico: Lesión encefálica y medular A los 70 años de edad, la masa encefálica disminuye 10%, que es reemplazada por LCR, por lo que permite más movimiento al cerebro en respuesta a la aceleración/desaceleración. Concomitantemente, la duramadre se adhiere fuertemente al cráneo. El flujo de sangre cerebral se reduce en un 20% y esta reducción es mayor si la enfermedad ateroesclerótica ocluyen las arterias cerebrales . A los 70 años, hay una disminución en la conducción periférica debido a la desmielinización. En la columna, los cambios ocurren en los discos intervertebrales. La pérdida de agua y de proteínas afecta la forma y la compresibilidad del disco. Estos cambios pasan el peso de la columna a las facetas, ligamentos y músculos paraespinales , lo que contribuye a la degeneración de las facetas articulares y al desarrollo de estenosis espinal.

14. Déficit Neurológico: Lesión encefálica y medular Los px con lesiones craneoencefálicas tienen menos contusiones cerebrales graves que los px jóvenes. Tienen mayor incidencia de hematomas subdurales e intraparenquimatosos (3 veces + frec ). Un hematoma subdural crónico consecuencia de una caída anterior puede ser la causa de una caída posterior que lleve a una hospitalización. Una TAC de cráneo y RM de columna proporcionan información útil para el Dx de lesiones asociadas.

15. Fracturas pélvicas

16. Otros Sistemas: Musculoesquelético Los trastornos del sistema musculoesquelético son los causantes de las restricciones en la vida diaria del individuo y son componentes clave para la pérdida de la independencia. Después de los 25 años, la masa muscular disminuye 4% cada 10 años. Después de los 50 años, el índice es de 10%-35% por decenio (Niveles TGF). La osteoporosis causa la disminución del hueso histológico normal, con una consecuente pérdida de firmeza y de resistencia a fracturas La osteoporosis contribuye a que ocurran fracturas por compresión vertebral en forma espontánea, y las más frecuentes fx de cadera. El objetivo del tratamiento de estas lesiones debe ser realizar el procedimiento menos invasivo y más definitivo que permita la pronta movilización. La inactividad prolongada y las enfermedades limitan el resultado funcional e impactan en la sobrevida.

17. CIRCUNSTANCIAS ESPECIALES MEDICAMENTOS Se pueden producir lesiones severas y complicaciones debido al efecto de la medicación múltiple, especialmente los anticoagulantes, antiplaquetarios y uso de inhibidores directos de trombina plantean problemas en px con sangrado. Los betabloqueadores pueden anular la respuesta fisiológica a la hipovolemia.

18. Maltrato en el Paciente Geriátrico En el px mayor traumatizado, se debe considerar la posibilidad de que la lesión haya sido causada intencionalmente. El abuso en los adultos mayores es tan común como en niños. El abuso está definido como cualquier lesión premeditada, confinamiento sin razón, intimidación, castigos crueles que resultan en daños físicos, dolor, angustia mental o enfermedad mental, por parte de la persona encargada de estos pacientes. El maltrato del adulto mayor se clasifica en seis categorías: Abuso físico Abuso sexual Abandono Abuso psicológico Explotación financiera y material Violación de los derechos

19. Maltrato en el Paciente Geriátrico Muchos casos de maltrato a adultos mayores incluyen signos sutiles, como la falta de higiene o la deshidratación, y tienen gran probabilidad de no ser detectados. El abuso físico se presenta en un 14% del trauma del adulto mayor. Hallazgos físicos que sugieren abuso: Contusiones que comprometan la cara interna de brazos o muslos, las palmas o las plantas, el cuero cabelludo, el pabellón auricular, la región mastoidea, las nalgas, las que comprometan varias áreas del cuerpo, o contusiones múltiples agrupadas. Abrasiones en la zona axilar (por contención) o en muñecas y tobillos (por ligaduras). Lesión en la nariz o sien (por anteojos). Equimosis periorbital Lesión oral.

20. Maltrato en el Paciente Geriátrico Patrones inusuales de alopecia Escaras de decúbito no tratadas o escaras en otras partes que no estén en la zona lumbosacra. Fracturas no tratadas/ Fracturas que no comprometan cadera, húmero o vértebras. Lesiones en varios estados de evolución. Lesiones oculares o en la nariz. Quemaduras por contacto o por vapor. Hemorragia o hematoma del cuero cabelludo. La presencia de estos hallazgos obliga a una HC detallada que puede discrepar con el examen fisico y que puede dejar al descubierto una demora intencional en su tratamiento adecuado. Los hallazgos deben ser reportados de inmediato para realizar una investigación y confirmar el abuso.

21. Decisiones al final de la Vida Una vez recuperados, muchos pacientes adultos mayores vuelven al nivel de función y de independencia que tenían previo a la lesión. Naturalmente, hay circunstancias en las que tanto el médico como los miembros de la familia pueden renunciar a medidas tendientes a salvar la vida y decidir solamente suministrar cuidados paliativos. Esta decisión está particularmente clara en el paciente anciano que ha sufrido quemaduras extensas, lesiones encefálicas severas o cuando la sobrevida es improbable.

22. Decisiones al final de la Vida El equipo de trauma siempre debe buscar la existencia de un testamento, instrucciones específicas o documentos legales similares. Si bien no se puede dar ninguna pauta absolutamente ética, las siguientes observaciones pueden ser de gran ayuda: El derecho del paciente a la autodeterminación. La intervención médica solo es apropiada si está en concordancia con los deseos y el interés del paciente. La terapia médica es apropiada solo cuando sus beneficios pesan más que las consecuencias adversas.

23. Caso clínico Paciente: Sunza Euan María Guadalupe. Edad : 93 años. (FN: 20.12.1928) APNP : Ama de casa, viuda, *municipio de Yucatán. APP : HTA de 3 años de evolución en manejo con Losartán cada 24 hrs . PA : Paciente femenino de 94 años quien llega en silla de ruedas, acompañada de su familiar. Acude por presentar caída de una semana de evolución mientras iba al baño, presentando contusión directa en cadera derecha. Paciente independiente para sus actividades de la vida diaria y la deambulación. EF : A su llegada px con los sig signos vitales TA: 130/80 FC: 84 FR: 18 SPO2 96%. Paciente tranquila, consciente y orientada, cooperadora. Tórax simétrico con adecuados mov . de amplexión y amplexación, murmullo vesicular presente sin estertores ni crepitantes. Precordio rítmico de buen tono e intensidad sin soplos agregados. Abdomen plano, blando y depresible, normoperistalsis , sin datos de IP. Miembro pélvico derecho con acortamiento y rotación externa, resto de extremidades íntegras y funcionales con llenado capilar inmediato. DX : Fx de Cadera derecha. ( Hemiprótesis de Thompson)

24. EVOLUCIÓN En las próximas 4-5 hrs paciente presenta disminución del estado de consciencia, respiración agónica. Tórax simétrico con uso de musculatura accesoria, murmullo vesicular. Precordio rítmico de bajo tono e intensidad sin soplos agregados. Abdomen asignológico . Extremidad pélvica derecha con acortamiento y en rotación externa; resto de extremidades íntegras y funcionales con llenado capilar de 3 segundos. 1.Coloración de mascarilla con oxígeno a 5 l/m ---94% Se administra glucosa al 50% ---240 mg/dl. Inicia solución Mejoría del estado de consciente a 13- 14 pts y SpO2 a 98% FC:48 lxm . EKG: datos de bloqueo, isquemia e hipertrofia ventricular izq. Referencia a Hospital T1 ---Defunción a la 1:30 hrs .

25. Obstáculo. Retraso en la búsqueda de atención médica por parte de los familiares. Recurso económico. Domicilio retirado de la ciudad. Falta de comunicación entre familiares. Cardiopatía previa. Retardo en el traslado a 2do nivel de atención (urgencias). *Tiempo de servicio de ambulancias 2-3 hrs . Saturación en los servicios de salud pública.