Traumatismo

Conceptos generales TRAUMATISMO

1. TRAUMATISMO Dr. Edgar Dorado Arízaga

2. DEFINICION Se define al traumatismo o lesión como la alteración celular causada por un intercambio de energía con el entorno que es superior a la resistencia corporal.

3. Control de las vías respiratorias con protección de la columna cervical La prioridad más importante en la valoración primaria es asegurar la permeabilidad de las vías respiratorias .

4. Circulación y control de la hemorragia Puede obtenerse una valoración inicial del estado cardiovascular del paciente con la palpación de los pulsos periféricos. En términos generales, la presión arterial sistólica debe encontrarse en 60 mmHg para que pueda palparse el pulso carotídeo, 70 mmHg para el pulso femoral y 80 mmHg para el pulso radial.

5. Circulación y control de la hemorragia

6. Respiración y ventilación Una vez que se asegura la permeabilidad de las vías respiratorias, deben asegurarse oxigenación y ventilación adecuadas. Todo paciente lesionado debe recibir oxígeno complementario y vigilarse con oximetría de pulso.

7. Incapacidad (estado neurológico) y exposición Debe valorarse la calificación en la Escala del Coma de Glasgow en todo paciente lesionado .

8. Clasi­ficación del estado de choque y reanimación inicial con líquidos Los signos y síntomas clásicos del estado de choque son taquicardia, hipotensión, taquipnea, cambios en el estado mental, diaforesis y palidez

9. Hipotensión persistente Los pacientes con inestabilidad hemodinámica continua, ya sea que respondan o no al tratamiento inicial, necesitan valoración sistemática y tratamiento oportuno .

10. Hipotensión persistente Si el instrumento lesivo se encuentra aún en el sitio de la lesión, debe retirarse en la sala de operaciones, porque podría estar taponando un vaso sanguíneo lesionado.

11. TRAUMATISMO Valoración secundaria Una vez que se corrigen las amenazas inmediatas para la vida, se lleva a cabo una anamnesis amplia y se explora al paciente en forma sistemática.

12. Mecanismos y patrones de las lesiones En términos generales, se transfiere más energía sobre un área más amplia en las contusiones que en las heridas por proyectil de arma de fuego o por instrumento punzocortante. Como consecuencia, los traumatismos cerrados se asocian con lesiones múltiples y de distribución más amplia, en tanto que en las heridas penetrantes la lesión se localiza en el trayecto del proyectil o instrumento punzocortante.

13. Valoración regional y pruebas diagnósticas especiales Con base en el mecanismo, ubicación de las lesiones identificadas en la exploración física, estudios radiográficos y condiciones generales del paciente, a menudo están indicados estudios diagnósticos adicionales.

14. Cabeza La valoración de la cabeza incluye la búsqueda de lesiones de cuero cabelludo, ojos, oídos, nariz, boca, huesos faciales y estructuras intracraneales. Con la palpación de la cabeza se identifican laceraciones de cuero cabelludo, que deben valorarse en cuanto a su profundidad y buscar fracturas expuestas o deprimidas. La exploración de los ojos no incluye sólo el tamaño y respuesta pupilares, sino también la agudeza visual y la búsqueda de hemorragia en el globo ocular.

15. Cabeza Se exploran las estructuras faciales anteriores para descartar fracturas; esto incluye la palpación de estructuras óseas en busca de irregularidades e inestabilidad mediofaciales (al sujetar el paladar y aplicar tracción hacia arriba, buscando si hay separación de las estructuras óseas).

16. Cabeza Todo paciente con traumatismo cefálico cerrado significativo (calificación de la Escala de Glasgow <14) debe someterse a tomografía computarizada de cráneo.

17. Cuello En todo paciente con traumatismo cerrado debe suponerse que existe lesión de la columna cervical, hasta que se demuestre lo contrario. Durante la exploración de la columna cervical se deben mantener las precauciones y estabilización de la misma. Durante la valoración primaria la prioridad consiste en identificar lesiones penetrantes en el cuello con hemorragia, hematomas en expansión y obstrucción de las vías respiratorias.

18. Cuello El algoritmo de tratamiento para pacientes estables desde el punto de vista hemodinámico se basa en los síntomas y ubicación anatómica de la lesión, para lo cual el cuello se divide en tres zonas distintas. La zona I se encuentra entre la clavícula y el cartílago cricoides, la zona II entre este último y el ángulo de la mandíbula, y la zona III por arriba del ángulo de la mandíbula.

19. Cuello

20. Tórax El traumatismo cerrado al tórax puede afectar la pared torácica, columna torácica, corazón, pulmones, aorta torácica y grandes vasos, y rara vez, el esófago. La mayor parte de estas lesiones se valoran con exploración física y radiografía torácica, con CT adicional con base en los resultados iniciales.

21. Tórax En todo paciente sometido a procedimientos de intervención (intubación, colocación de catéter central, toracostomía con sonda) es necesario repetir la radiografía torácica para documentar que el procedimiento sea adecuado . Deben buscarse lesiones vasculares torácicas ocultas, porque se acompañan de altas tasas de mortalidad cuando se pasan por alto.

22. Abdomen El abdomen constituye un reto diagnóstico. Por desgracia, con pocas excepciones no es necesario establecer en la sala de urgencias qué órganos intraabdominales se encuentran lesionados, sólo se debe decidir si es necesaria la laparotomía exploradora. La exploración física del abdomen es poco fiable para tomar esta decisión, y el consumo de drogas o alcohol o bien las lesiones cefálicas y medulares complican la valoración clínica.

23. Abdomen Las heridas abdominales por instrumento punzocortante en las tres regiones corporales requieren un estudio diagnóstico singular: heridas toracoabdominales , heridas en el cuadrante superior derecho y heridas en los flancos y la espalda.

24. Extremidades Los traumatismos penetrantes o cerrados a las extremidades requieren la valoración de las fracturas, lesiones ligamentosas y lesiones neurovasculares . Se utilizan radiografías simples para valorar las fracturas, en tanto que pueden obtenerse imágenes de las lesiones de ligamentos, en particular de rodillas y hombro por medio de resonancia magnética nuclear. La exploración física a menudo identifica lesiones arteriales, y los datos se clasifican como signos evidentes o signos poco claros de lesiones vasculares.

25. PRINCIPIOS GENERALES DEL TRATAMIENTO En los últimos 20 años se observó un cambio notable en las prácticas terapéuticas y quirúrgicas de los pacientes lesionados. Con el advenimiento de la CT, el tratamiento no quirúrgico de las lesiones de órganos sólidos ha sustituido a la exploración sistemática. Los pacientes que no requieren intervención quirúrgica pueden recibir tratamiento con técnicas de resección menos radicales como esplenorrafia o nefrectomía parcial. Las lesiones de colon, para las cuales antes se realizaba colostomía obligada, hoy en día se reparan en forma primaria en casi todos los casos.

26. Transfusiones Los pacientes lesionados con hemorragia que pone en riesgo la vida pueden desarrollar coagulopatía que requiere la sustitución de factores de coagulación . En el paciente con lesiones graves que requiere grandes cantidades de hemoderivados. La coagulopatía después de las lesiones se asocia con hipotermia central y acidosis metabólica, lo que se conoce como ciclo vicioso hemorrágico.

27. Medidas profilácticas Todo paciente lesionado sometido a operación debe recibir antibióticos preoperatorios. El tipo de antibiótico depende de la fuente esperada de contaminación en el abdomen o en otras regiones quirúrgicas; deben administrarse dosis adicionales durante el procedimiento con base en la hemorragia y la semivida de los antibióticos.

28. Medidas profilácticas Los pacientes con riesgo más elevado para tromboembolia venosa son: Aquellos con fracturas múltiples de pelvis y extremidades inferiores, Individuos con lesión medular o estado de coma. Aquellos que requieren ligadura de venas de grueso calibre en el abdomen y extremidades inferiores. La morbilidad de pacientes obesos y personas mayores de 55 años de edad constituye un riesgo adicional.

29. Tratamiento quirúrgico y exposición Exposición de la columna cervical La exposición quirúrgica de las estructuras de la línea media del cuello (tráquea, tiroides, vainas carotídeas bilaterales) se obtiene a través de una incisión transversal en el cuello; ésta se realiza dos traveses de dedo por arriba de la escotadura esternal, pero puede variar dependiendo del sitiode la lesión.

30. Incisiones torácicas La toracotomía anterolateral, con el paciente en decúbito dorsal, es la incisión más versátil para la exploración urgente del tórax. La incisión se realiza en el quinto espacio intercostal, en la línea inframamaria. Si es necesario el acceso a ambas cavidades pleurales, la incisión original puede extenderse a través del esternón con un cincel de Lebsche en una toracotomía bilateral.

31. Incisiones torácicas

32. Exploración abdominal de urgencia La exploración abdominal en adultos se realiza, por su versatilidad, a través de una incisión amplia en la línea media. Para niños menores de seis años de edad una incisión transversal en ocasiones es ventajosa. Puede ser más rápida la incisión con un bisturí que con una unidad electroquirúrgica; la hemorragia de la pared abdominal a causa de la incisión se ignora hasta que se controle la hemorragia intraabdominal. Se evacuan los coágulos y el líquido con varias compresas de laparotomía y mediante aspiración, para identificar la fuente más importante de hemorragia activa.

33. Exploración abdominal de urgencia Una vez que se ubica el origen de la hemorragia, se utiliza la oclusión digital directa (lesión vascular) o colocación de compresas de laparotomía (lesión de órganos sólidos) para controlar la hemorragia. Si el hígado es el origen de la inestabilidad hemodinámica, se obtiene control adicional de la hemorragia con pinzamiento del pedículo hepático (maniobra de Pringle).

34. Exploración abdominal de urgencia

35. Exploración abdominal de urgencia El acceso a una lesión venosa por detrás del páncreas, de la unión de las venas mesentérica superior, esplénica y porta se obtiene al dividir el cuello del páncreas . Las lesiones de los vasos iliacos imponen problemas singulares para el control vascular de urgencia, por el gran número de vasos, por su estrecha cercanía y anastomosis.

36. Exploración abdominal de urgencia Si la hemostasia no es adecuada para exponer la lesión en las porciones proximal y distal del vaso sanguíneo, pueden colocarse compresas en forma estratégica a cada lado de la lesión, las cuales se ajustan cuidadosamente para mejorar la hemostasia.

37. Técnicas de reparación vascular El control inicial de las lesiones vasculares se lleva a cabo con la punta de los dedos, con la aplicación de presión directa suficiente para interrumpir la hemorragia. La disección cortante con tijeras finas define la lesión y permite la movilización de longitud suficiente en sentidos proximal y distal para el control de la hemorragia. Se inyecta solución salina con heparina (50 UI/ml) en los extremos proximal y distal del vaso lesionado para evitar la formación de coágulos pequeños en los sitios de exposición de la íntima y de la media. Los bordes de la lesión deben desbridarse en forma juiciosa con disección cortante.

38. Técnicas de reparación vascular Con el fin de evitar estenosis posoperatoria, en particular en arterias de pequeño calibre, debe utilizarse el biselado de forma que la anastomosis finalizada sea un poco más grande en diámetro que la arteria original. Los autores hacen énfasis en el empleo de la técnica de paracaídas para asegurar la colocación precisa de la línea de sutura posterior. Si se emplea esta técnica, debe aplicarse tracción en ambos extremos de la línea de sutura o puede ocurrir fuga por el borde posterior de la línea de sutura.

39. Técnicas de reparación vascular

40. Técnicas de reparación vascular Los injertos de interposición se utilizan cuando no puede llevarse a cabo la anastomosis terminoterminal sin tensión, pese a la movilización . Para vasos sanguíneos con diámetro inferior a 6 mm (p. ej., carótida interna, arteria humeral, femoral superficial y arteria poplítea) debe utilizarse una vena safena autógena de la región inguinal contralateral porque los injertos con politetrafluoroetileno (PTFE) con diámetros inferiores a 6 mm tienen una tasa prohibitiva de trombosis.

41. Cirugía de control de daños Este ciclo es una combinación letal de coagulopatía, hipotermia y acidosis metabólica . La hipotermia por evaporación y pérdida de calor por conducción, así como la disminución en la producción de calor ocurren pese al uso de mantas térmicas y calentadores sanguíneos.

42. TRATAMIENTO DE LESIONES ESPECÍFICAS Traumatismo cefálico Lesiones intracraneales En todo paciente con traumatismo cefálico cerrado significativo se realiza CT (calificación de GCS <14), lo que permite identificar y cuantificar las lesiones intracraneales .

43. TRATAMIENTO DE LESIONES ESPECÍFICAS Los cirujanos generales en comunidades sin servicio de neurocirugía de urgencia deben saber realizar orificios en el cráneo en los casos que se requiera la evacuación de urgencia para un hematoma epidural que ponga en riesgo la vida.

44. Lesiones maxilofaciales Las lesiones maxilofaciales son comunes con traumatismos multisistémicos y requieren el tratamiento coordinado por el cirujano de trauma y por especialistas en otorrinolaringología, cirugía plástica, oftalmología y cirugía maxilofacial y bucal . El retraso en la atención de estos sistemas que controlan la visión, audición, olfacción, respiración, alimentación y fonación pueden producir impacto psicológico serio.

45. El complejo maxilofacial Se divide en tres regiones; la región superior de la cara contiene los senos frontales y el encéfalo, la región media de la cara contiene las órbitas, nariz y complejo cigomaticomaxilar y la región inferior de la cara contiene la mandíbula.

46. Lesiones del cuello y la columna cervical Los traumatismos cerrados afectan prácticamente toda estructura en el cuello. El tratamiento de las lesiones en la columna cervical se basan en el nivel de la lesión, la estabilidad de la columna vertebral, presencia de subluxación, grado de angulación, déficit neurológico y estado general del paciente.

47. Grandes vasos Más de 90% de las lesiones de grandes vasos torácicos son ocasionadas por traumatismos penetrantes, aunque puede ocurrir seudoaneurisma o rotura franca con las lesiones cerradas al tronco arterial braquiocefálico, arteria subclavia o a la aorta descendente.

48. Corazón Las lesiones cardiacas cerradas y penetrantes tienen diversos modos de presentación y por tanto los tratamientos son variados. Las lesiones cardiacas penetrantes que son susceptibles de supervivencia para el paciente consisten en heridas que pueden ser cerradas, sobre todo las causadas con instrumento punzocortante. Antes de intentar la reparación de la lesión se controla la hemorragia; las lesiones de las aurículas pueden controlarse mediante la colocación de pinza de Satinsky , en tanto que la presión con la punta de los dedos ocluye la mayor parte de las heridas ventriculares.

49. Corazón

50. Tráquea, bronquios, parénquima pulmonar y esófago Menos de 1% de todos los pacientes lesionados sufre lesiones traqueobronquiales intratorácicas, y sólo un número pequeño requiere intervención quirúrgica. Aunque las lesiones penetrantes pueden ocurrir a todo lo largo de las estructuras traqueobronquiales, las lesiones por traumatismo cerrado ocurren a menos de 2.5 cm de la carina .

51. Tráquea, bronquios, parénquima pulmonar y esófago El tratamiento actual se basa en la tractotomía pulmonar, lo que permite la ligadura selectiva de bronquiolos y puntos con hemorragia, evita el desarrollo de dermatoma intraparenquimatoso o embolia gaseosa y reduce la necesidad de resección lobular formal.

52. Pared torácica y diafragma Prácticamente todas las lesiones de la pared torácica, que consisten en fracturas costales y laceraciones de los vasos intercostales, se tratan por medios no quirúrgicos con analgesia, fisioterapia pulmonar o tratamiento ventilatorio y drenaje de la cavidad pleural, según está indicado; es esencial el inicio temprano de analgesia eficaz.

53. Lesiones abdominales Hígado y vesícula biliar El gran tamaño del hígado hace de este órgano el más susceptible al traumatismo cerrado, y con frecuencia se afecta en heridas penetrantes del torso. El tratamiento no quirúrgico de las lesiones de órganos sólidos se intenta en pacientes con estabilidad hemodinámica que no tienen manifestaciones claras de peritonitis u otras indicaciones para laparotomía.

54. Lesiones abdominales Hígado y vesícula biliar La derivación venovenosa permite el aislamiento vascular hepático con restablecimiento del retorno venoso hacia el corazón. IMV, vena mesentérica inferior; IVC, vena cava inferior; SMV, vena mesentérica superior.

55. Bazo Hasta el decenio de 1970, la esplenectomía se consideraba obligada para todas las lesiones esplénicas. La identificación de la función inmunitaria del bazo modificó los esfuerzos hacia la conservación quirúrgica de este órgano en el decenio de 1980. Después de su éxito en población pediátrica, el tratamiento no quirúrgico se ha vuelto el método preferido para la conservación del bazo.

56. Bazo A diferencia de las lesiones hepáticas, que suelen presentar nuevo cuadro hemorrágico en 24 a 48 h, la hemorragia tardía o rotura del bazo puede ocurrir hasta semanas después de la lesión . Las indicaciones para laparotomía precoz incluyen inicio de hemotransfusiones en las primeras 12 horas e inestabilidad hemodinámica.

57. Estómago e intestino delgado Existe poca controversia con respecto a la reparación de lesiones del estómago o intestino delgado. Las heridas gástricas deben repararse con material de sutura con un punto continuo, en un plano, o bien, cerrarse con resección/anastomosis con grapado.

58. Duodeno y páncreas Las lesiones del duodeno van desde hematomas, perforación (estallamiento por contusión, laceraciones por instrumentos punzocortantes o lesiones por proyectil de arma de fuego) y lesiones pancreaticoduodenales combinadas. La mayor parte de los hematomas duodenales se tratan por medios no quirúrgicos con aspiración nasogástrica y nutrición parenteral.

59. Colon y recto A la fecha se utilizan tres métodos para el tratamiento de las lesiones colónicas: reparación primaria, colostomía terminal y reparación primaria con ileostomía de derivación. Las reparaciones primarias incluyen sutura lateral o resección del segmento dañado con reconstrucción con ileocoloanastomosis o colocoloanastomosis.

60. Colon y recto Todas las suturas y anastomosis se realizan utilizando técnica con punto continuo en un solo plano.

61. Colon y recto Todas las suturas y anastomosis se realizan utilizando técnica con punto continuo en un solo plano.

62. Vasculatura abdominal La lesión de las arterias y venas de grueso calibre en el abdomen son difíciles desde el punto de vista técnico. Las heridas penetrantes a la arteria mesentérica superior suelen encontrarse en las exploraciones por herida por proyectil de arma de fuego; la necrosis intestinal y el hematoma supramesocólico son datos patognomónicos.

63. Aparato genitourinario Cuando se lleva a cabo una laparotomía por traumatismo, la mejor estrategia es explorar todas las heridas penetrantes a los riñones. Las lesiones del parénquima renal se tratan con técnicas de hemostasia y reconstructivas, similares a las que se emplean para lesiones hepáticas y esplénicas

64. Aparato genitourinario

65. Aparato reproductor femenino Las lesiones ginecológicas son poco comunes. En ocasiones la pared vaginal sufre lesión por fragmentos óseos por una fractura pélvica. No es obligatoria la reparación, pero debe realizarse si es factible. Sin embargo, es de mayor importancia la identificación de las fracturas expuestas, la necesidad de posible drenaje y la posibilidad de infección pélvica.

66. Fracturas pélvicas y control urgente de la hemorragia Los pacientes con fracturas pélvicas e inestabilidad hemodinámica constituyen un reto diagnóstico y terapéutico para el equipo que atiende a un paciente traumatizado. Estas lesiones a menudo ocurren en combinación con otras situaciones que ponen en riesgo la vida, y no existe un acuerdo universal entre los médicos con respecto al tratamiento.

67. Fracturas de las extremidades, lesiones vasculares y síndromes compartimentales . En pacientes con lesión de extremidades a menudo es necesario un método multidisciplinario con participación de traumatólogos, ortopedistas y cirujanos plásticos para el tratamiento de lesiones vasculares, fracturas, lesiones de tejidos blandos y síndromes compartimentales. La estabilización inmediata de fracturas o de articulaciones inestables se realiza en la sala de operaciones utilizando tracción de Hare, inmovilizador de rodilla o férulas.

68. TRATAMIENTO EN LA UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS Y CONSIDERACIONES POSOPERATORIAS Reanimación después de la lesión El tratamiento de pacientes que sufrieron traumatismos en la ICU, ya sea por admisión directa a la sala de urgencias o después de intervenciones quirúrgicas de urgencia, se divide en dos fases, porque hay diferentes objetivos y prioridades. El periodo de reanimación aguda por lo común dura 12 a 24 h después de la lesión, y combina varios principios fundamentales: llevar a cifras óptimas la perfusión hística, asegurar la normotermia y restablecer la coagulación.

69. Síndrome compartimental intraabdominal El síndrome compartimental intraabdominal se clasifica como hipertensión intraabdominal por lesión intraabdominal (primaria) o por reperfusión esplácnica después de reanimación intensiva (secundaria). El síndrome compartimental abdominal secundario puede ser consecuencia de cualquier trastorno que requiere reanimación intensiva con soluciones cristaloides, lo que incluye traumatismo torácico, de las extremidades o incluso después de un evento infeccioso.

70. TRAUMATISMOS EN POBLACIONES ESPECIALES Pacientes embarazadas Casi 7% de las mujeres sufren lesiones durante el embarazo; las principales causas son accidentes en vehículos motorizados y caídas, que explican casi 70% de los casos. La muerte fetal después de traumatismos ocurre más a menudo después de accidentes en vehículos motorizados, pero sólo 11% de las muertes fetales son consecuencia de la muerte de la madre; por tanto, la reanimación y tratamiento tempranos del traumatismo se dirigen no sólo a la madre, sino también al feto.

71. Pacientes geriátricos Los pacientes de edad avanzada (>65 años de edad) con traumatismos se hospitalizan con el doble de frecuencia que los individuos de otros grupos de edad, y ellos explican 25% de todas las hospitalizaciones por traumatismos.

72. Pacientes pediátricos Las lesiones son la principal causa de muerte en niños mayores de un año de edad. La incapacidad después de lesiones traumáticas es más devastadora, con tasas tres a 10 veces superiores a las tasas de mortalidad . Las caídas son la causa más común de lesiones en lactantes y preescolares. Las lesiones accidentales son con mucho el tipo más frecuente de lesiones en la infancia, pero se está incrementando el número de lesiones intencionales, como aquellas relacionadas con armas de fuego y abuso infantil.

73. FIN