TRAUMATISMO ABDOMINAL E PE_LVICO.pptx

TRAUMATISMO ABDOMINAL

1. TRAUMATISMO ABDOMINAL E PÉLVICO Clínica Cirúrgica II Prof. Dr. Ajalce Janahú Discentes: Débora Shibayama Guterres Eryka Bewerly Rego da Costa João Jorge Tsunematsu Frazão Leonardo Paiva Ohashi Melissa V.K. Guevara Carrera Micael de Mesquita Paiva Thaís Pantoja Trindade

2. Roteiro 1 – Traumatismo de Abdome 1.1. Introdução 1.2. Aberto 1.3. Fechado 2 – Traumatismo de órgãos específicos. 2.1. Esplênico 2.2. Hepático 2.3. Duodeno e Delgado 2.4. Pâncreas 2.5. Cólon e Reto 2.7. Fraturas pélvicas 2.9. Vascular

3. Caso 1(SCMSP) Paciente , 22 anos, masculino, condutor de motocicleta em via pública, com capacete, sofre colisão frontal contra objeto fixo em uma velocidade de 75 km/h. Atendido no local do evento pelo SAMU e trazido ao pronto-socorro em prancha rígida e colar cervical com intervalo de tempo de 25 minutos. Na sala de emergência, encontra-se com vias aéreas pérvias e ausculta pulmonar normal bilateral; PA=110 x 80mmHg; FC= 100 bpm; saturação de 97%; Glasgow= 14, pupilas isofotorreagentes , sem fraturas ou outras lesões. Queixa-se de intensa dor em andar superior do abdome, porém sem sinais de irritação peritoneal . Realizado ultrassom FAST na sala de emergência que se mostrou positivo. Em relação ao caso, a conduta e o provável diagnóstico seriam:

4. INTRODUÇÃO Traumatismo de ADBOME FECHADO (Contusão abdominal)  Forças de desaceleração ou transmissão de choque pela parede abdominal ABERTO (Penetrante ou Ferida abdominal)  lesões por Projéteis de Arma de Fogo (PAF) ou arma branca

5. O acometimento de estruturas abdominais pode determinar: Sangramento importante Irritação peritoneal AVALIAÇÃO INICIAL: Existe ou não INDICAÇÃO CIRÚRGICA . O exame físico pode ser de pouca sensibilidade na determinação da presença de lesão intra-abdominal. Necessidade de utilização de recursos propedêuticos específicos. INTRODUÇÃO

6. INTRODUÇÃO

7. TRAUMA ABERTO (Ferida abdominal) Critérios para nortear a decisão cirúrgica: Tipo de trauma aberto (PAF ou arma branca) Instabilidade hemodinâmica Sinais de irritação de peritônio.

8. Indicação de exploração cirúrgica Violação da cavidade peritoneal (feridas no abdome anterior) Lesão intra-abdominal significativa (mais de 90% dos casos) TRAUMA ABERTO Feridas por ARMA DE FOGO

9. TRAUMA ABERTO Feridas por ARMA DE FOGO Estruturas vasculares abdominais 50% 30% 40% 25% Dependendo da localização da ferida, o tórax pode ser avaliado na busca de lesões mediastinais ou pleuropulmonares .

10. Feridas no FLANCO ou DORSO do abdome Estáveis hemodinamicamente  Tomografia Computadorizada. Sinais e sintomas abdominais ou com lesão claramente penetrante no abdome (lesando estruturas internas ou estando localizadas próximas às vísceras)  Cirurgia. TRAUMA ABERTO Feridas por ARMA DE FOGO

11. Menor probabilidade de causar lesão a vísceras abdominais. LAPARATOMIA EXPLORADORA: Instabilidade hemodinâmica Evisceração Sinais de peritonite TRAUMA ABERTO Feridas por ARMA BRANCA 20% 30% 15% 40%

12. SEM indicação imediata de laparotomia TRAUMA ABERTO Feridas por ARMA BRANCA Exploração da ferida Determinar se houve ou não violação da cavidade peritoneal Anestesia local

13. Exploração da ferida NEGATIVA: Alta hospitalar após cuidados locais com a ferida. POSITIVA ou DUVIDOSA: Permanecer no hospital + Avaliações periódicas (exames físicos seriados e dosagem de Hemoglobina a cada 8h) TRAUMA ABERTO Feridas por ARMA BRANCA

14. SEM indicação imediata de laparotomia TRAUMA ABERTO Feridas por ARMA BRANCA Exploração da ferida Determinar se houve ou não violação da cavidade peritoneal Anestesia local

15. Se surgirem sinais peritoneais ou instabilidade hemodinâmica  LAPAROTOMIA IMEDIATA. CUIDADO: Pacientes estáveis hemodinamicamente que apresentarem queda maior que 3 g/ dL na Hb ou leucocitose  TC de abdome ou Lavado Peritoneal Diagnóstico  Positividade  Laparotomia exploradora TRAUMA ABERTO Feridas por ARMA BRANCA

16. Feridas no FLANCO ou DORSO do abdome Estáveis hemodinamicamente e sem sinais de peritonite TC de abdome de triplo contraste (intravenoso, oral e retal) Trauma nesses sítios pode acometer tanto estruturas retro, quanto intraperitoneais. 40% das feridas em flanco podem determinar lesões intra-abdominais graves. TRAUMA ABERTO Feridas por ARMA BRANCA

17. FERIDAS EM TRANSIÇÃO TORACOABDOMINAL DIAFRAGMA (estrutura mais frequentemente acometida)  Hérnias traumáticas. Expiração  Probabilidade de penetração em cavidade peritoneal é maior. Sintomas e sinais de lesão abdominal  Laparotomia de imediato. Inicialmente assintomáticos  Videolaparoscopia . TRAUMA ABERTO

18. TRAUMA FECHADO (Contusão abdominal) 40 a 55% 35 a 45% 5 a 15% Hematomas em retroperitônio também são observados. Grande desafio propedêutico. Estável, sem lesão em outros sistemas  Exame físico suficientemente sensível para diagnóstico de lesão intra-abdominal grave. Maiores dificuldades são determinar na vítima grave, com queda do nível de consciência: Houve lesão intra-abdominal? É o abdome realmente a fonte da hemorragia?

19. Quando indicar o Lavado Peritoneal Diagnóstico ou a Ultrassonografia do abdome (FAST)? TRAUMA FECHADO (Contusão abdominal)

20. Lavado Peritoneal Diagnóstico TRAUMA FECHADO (Contusão abdominal) POSITIVO 100.000 hemácias/mm³ ou mais, 500 leucócitos/mm³ ou mais, amilase acima de 175 U/ dL ou pesquisa positiva para bile, bactérias ou fibras alimentares. Contraindicações absolutas Indicação de laparotomia exploradora, exame físico confiável e compatível com peritonite e trauma penetrante com evisceração.

21. FAST TRAUMA FECHADO (Contusão abdominal) Identificar líquido livre na cavidade abdominal. Espaços hepatorrenal , esplenorrenal e pelve (fundo de saco de Douglas). Maior sensibilidade com coleções superiores a 250 mL .

22. TC DE ABDOME Somente em pacientes estáveis hemodinamicamente, sem sinais de irritação peritoneal, com LPD ou FAST positivos. Principal exame para análise detalhada do traumatismo abdominal. TRAUMA FECHADO (Contusão abdominal)

23. Caso 1(SCMSP) Paciente , 22 anos, masculino, condutor de motocicleta em via pública, com capacete, sofre colisão frontal contra objeto fixo em uma velocidade de 75 km/h. Atendido no local do evento pelo SAMU e trazido ao pronto-socorro em prancha rígida e colar cervical com intervalo de tempo de 25 minutos. Na sala de emergência, encontra-se com vias aéreas pérvias e ausculta pulmonar normal bilateral; PA=110 x 80mmHg; FC= 100 bpm ; saturação de 97%; Glasgow= 14, pupilas isofotorregagente , sem fraturas ou outras lesões. Queixa-se de intensa dor em andar superior do abdome, porém sem sinais de irritação peritoneal. Realizado ultrassom FAST na sala de emergência que se mostrou positivo. Em relação ao caso, a conduta e o provável diagnóstico seriam:

24. A) Como FAST positivo, indicar laparotomia exploradora por provável lesão hepática B) Apesar da estabilidade hemodinâmica, como FAST positivo, laparotomia exploradora e lesão esplênica C) Complementação diagnóstica com lavado peritoneal e lesão de alça de delgado  D) Tomografia de abdome total e lesão esplênica  E) Tomografia de abdome total e laparotomia para lesão esplênica

25. TRAUMAS ESPECÍFICOS

26. TRAUMA ESPLÊNICO

27. TRAUMA ESPLÊNICO Órgão mais comumente afetado no traumatismo fechado de abdome. A conduta primordial é a preservação do mesmo pela sua importância como tecido linfoide do organismo. Sempre suspeitar quando trauma abdominal importante, com fratura dos arcos costais à esquerda ou dor subescapular à esquerda (sinal de Kehr )

28. CONDUTA CONSERVADORA: Estabilidade hemodinâmica; Exame abdominal negativo para irritação peritoneal; Ausência de indicações precisas de laparotomia ou de lesões associadas que necessitem de intervenção cirúrgica; Ausência de condições clínicas que aumentem o risco de sangramento; Lesões esplênicas graus I a III. TRAUMA ESPLÊNICO

29. Contrast blush  Embolização angiográfica da lesão sangrante em vez de laparotomia . TRAUMA ESPLÊNICO

30. TRAUMA ESPLÊNICO

31. Conduta não-cirúrgica UTI por 48-72h/ Repouso absoluto/ Cateter nasogástrico  Medidas seriadas Ht (se queda, recomenda-se nova TC de abdome) e Avaliação clínica (exame abdominal frequente)  Normalidade: Transferência para Unidade intermediária/ Caminhar/ Iniciar dieta Conduta cirúrgica ( Laparotomia exploradora) Estabilidade hemodinâmica com sinais de irritação peritoneal, instabilidade hemodinâmica com LPD ou FAST positivos, lesões graus IV e V (AAST) e coagulopatia . TRAUMA ESPLÊNICO

32. ESPLENECTOMIA – lesões graves - Imunização para prevenção de infecções pneumocócicas, meningocócicas e por Haemophilus influenzae tipo B  Após o 14° dia de pós-operatório. TRAUMA ESPLÊNICO

33. TRAUMA HEPÁTICO

34. CASO 2 (USP-RP ) Homem , 57 anos, vítima de colisão moto x carro em rodovia, trazido pelo SAMU, chega à sala de trauma de um hospital de referência em 25 minutos após o evento, com colar cervical, em prancha longa e ansioso. Durante o atendimento pré-hospitalar e transporte recebeu 2L de solução cristaloide. Exame físico: saturação O2= 98%, frequência respiratória= 20 irpm ; frequência cardíaca= 90 bpm; pressão arterial= 110 x 70 mmHg; escala de coma de Glasgow= 14; pupilas isofotorreagentes , sem fraturas ou outras lesões. Foi submetido à tomografia computadorizada de corpo todo que evidenciou grande quantidade de líquido intraperitoneal , lesão hepática Grau IV com extravasamento de contraste livre para a cavidade abdominal. Logo após exame de imagem, apresentou rebaixamento do nível de consciência, frequência cardíaca= 145 bpm e pressão arterial= 60 x 50 mmHg. A melhor conduta é: 

35. TRAUMA HEPÁTICO Segundo órgão mais acometido no trauma fechado de abdome. E, segundo o ATLS, o terceiro mais identificado em lesões abdominais penetrantes, principalmente devido à extensão de seu parênquima.

36. TRATAMENTO CONSERVADOR Estáveis hemodinamicamente sem sinais de peritonite  Repouso absoluto por 5 dias (as primeiras 48h em UTI)/ Acompanhamento de sinais vitais/ Medidas de Ht seriadas (Se queda, solicita-se nova TC de abdome) Extravasamento de contraste na fase arterial da TC Tipo 1  Laparotomia Tipo 2  Angiografia + Embolização Tipo 3  Angiografia TRAUMA HEPÁTICO

37. TRATAMENTO CIRÚRGICO Várias técnicas, dependendo da localização e gravidade da laceração  Sutura, aplicação de clipes cirúrgicos, tamponamento com compressas, ligadura vascular, cirurgia para controle de dano, ressecção, etc. TRAUMA HEPÁTICO

38. MANOBRA DE PRINGLE TRAUMA HEPÁTICO Em algumas situações, o controle do sangramento não melhora com essa manobra ou a área de lesão é muito extensa  T amponamento com compressas - ESTADO GERAL do paciente. A manutenção das compressas é feita porque o paciente não toleraria perder mais sangue e uma cirurgia prolongada poderia piorar a hipotermia e acidose metabólica. CIRURGIA PARA CONTROLE DE DANOS C ompressas deixadas + parede abdominal não é fechada ( peritoneostomia ) + UTI  Corrigir coagulopatia , hipotermia e acidose  nova laparotomia (24-48h depois) a fim de realizar a intervenção definitiva.

39. CASO 2 (USP-RP ) Homem , 57 anos, vítima de colisão moto x carro em rodovia, trazido pelo SAMU, chega à sala de trauma de um hospital de referência em 25 minutos após o evento, com colar cervical, em prancha longa e ansioso. Durante o atendimento pré-hospitalar e transporte recebeu 2L de solução cristaloide. Exame físico: saturação O2= 98%, frequência respiratória= 20 irpm ; frequência cardíaca= 90 bpm; pressão arterial= 110 x 70 mmHg; escala de coma de Glasgow= 14; pupilas isofotorreagentes , sem fraturas ou outras lesões. Foi submetido à tomografia computadorizada de corpo todo que evidenciou grande quantidade de líquido intraperitoneal , lesão hepática Grau IV com extravasamento de contraste livre para a cavidade abdominal. Logo após exame de imagem, apresentou rebaixamento do nível de consciência, frequência cardíaca= 145 bpm e pressão arterial= 60 x 50 mmHg. A melhor conduta é: 

40. A) Laparotomia exploradora e tratamento definitivo das lesões  B) Arteriografia e embolização hepática C) Laparotomia exploradora com controle de danos seguido de embolização hepática D) Iniciar protocolo de transfusão maciça seguido de embolização hepática