TRAUMATISMO CRANEO ENCEFALICO SEVERO EN LA UCI

TRAUMA DE CRANEO SEVERO

1. Dr. Juvenal Franco Medicina Critic a . Dr. Patiño Rosillo Martín Iván R3. Medicina de Urgencias. Traumatismo cráneo encefálico

2. a) Alteración de la consciencia y/o amnesia debido al trauma. b) Diagnóstico de fractura de cráneo o lesiones intra craneanas atribuibles al trauma. c) Cambios neurológicos o neurofisiológicos. d) Muerte resultante del trauma. Concepto: 1: Gammal Hamdan S. Traumatismo craneo encefalico severo; parte 1 medicrit

3. Gammal Hamdan S. Traumatismo craneo encefalico severo; parte 1 medicrit

4. Gammal Hamdan S. Traumatismo craneo encefalico severo; parte 1 medicrit Epidemiologia.

5. Gammal Hamdan S. Traumatismo craneo encefalico severo; parte 1 medicrit Clasificación Respuesta Motora. Respuesta verbal. Apertura Ocular 6: Obedece ordenes. 5: Localiza el dolor 5: Conversación orientada. 4: Retira. 4: Conversación desorientada. 4: Espontanea. 3: Flexión anormal. 3: Palabras inapropiadas 3: A la orden 2: Extensión anormal. 2: Sonidos incomprensibles. 2: Al dolor 1: Nula. 1: Nula. 1: Nula. Escala de coma de Glasgow

6. Gammal Hamdan S. Traumatismo craneo encefalico severo; parte 1 medicrit Clasificación de la TCDB para traumatismo craneoencefálico. I. Lesiones focales: (Hematomas, contusiones cerebrales y laceraciones. II. Lesiones difusas: 1: Lesiones difusas tipo 1: Ausencia de patología intracraneal visible en TAC. 2: Lesiones difusas tipo II: Cisternas perimesencefálicas presentes y sin alteraciones. Desplazamiento de la línea media es de 0-5 mm, si lo hay. Lesiones focales: ( hiperdensidad o densidad mixta cuyo volumen debe ser igual o inferior a 25 cc). Fragmentos óseos o cuerpos extraños.

7. Gammal Hamdan S. Traumatismo craneo encefalico severo; parte 1 medicrit Lesiones difusas tipo III: Las cisternas perimesencefalicas están comprimidas o ausentes. Desplazamiento de la línea media es de 0-5 mm. No deben existir lesiones o hiperdensidades o de densidad con volumen superior a los 25 cc. Lesiones difusas de tipo IV La desviación de la línea media es superior a 5 mm. Lesiones focales ( hiperdenisad o densidad mixta mayor de 25 cc)

8. PATOGENESIS F ases Fractura. Contusión. H emorragia puntiforme y subaracnoidea E dema. Hipoxia. hemorragia subsecuente. Gammal Hamdan S. Traumatismo craneo encefalico severo; parte 1 medicrit Impacto directo:

9. Transporte pasivo 3 NA 2 CA PH 7 FALLA DE BOMBA Activación proteasas y fosfolipasas que conducen a la proteólisis y ruptura de la membrana Gammal Hamdan S. Traumatismo craneo encefalico severo; parte 1 medicrit

10. Injuria Disminución del potasio intracelular CA Glutamato y activación de receptores NMDA Daño neuronal. Mediador de la apoptosis Gammal Hamdan S. Traumatismo craneo encefalico severo; parte 1 medicrit

11. Isquemia/ Reperfusión y Especies Reactivas del Oxígeno Gammal Hamdan S. Traumatismo craneo encefalico severo; parte 1 medicrit

12. Rol de las Caspasas y la Apoptósis Gammal Hamdan S. Traumatismo craneo encefalico severo; parte 1 medicrit

13. Respuesta Inflamatoria y Citoquinas L iberación de citoquinas proinflamatorias : F actor de necrosis tumoral α (FNT-α). Interleuquina 1-β (IL-1β). Inter- leukina 6 (IL-6). FNT-α . IL-β O xido nítrico. Metabolitos del acido araquidónico Estimulan la síntesis P rostaglandinas,. Tromboxano . Leucotrienos P or activación de las vías de la ciclo y lipooxigenasa ) Gammal Hamdan S. Traumatismo craneo encefalico severo; parte 1 medicrit

14. Fisiopatología Traumatismo cráneo encefálico. Abierto . Cerrado ( P enetración de la duramadre ). Gammal Hamdan S. Traumatismo craneo encefalico severo; parte 1 medicrit A rmas militares Uso civil A lta energía. A lcanzar entre 600 y 1500 mts -/ seg Baja energía no sobrepasan los 180 mts / seg

15. Lesión Axonal Difusa (LAD) La aceleración rotacional es la causante del daño axonal difuso en la mayoría de los casos, y provoca el cizallamiento , tensión y fuerzas de compresión, que conducen a la deformación del tejido. Gammal Hamdan S. Traumatismo craneo encefalico severo; parte 1 medicrit

16. Gammal Hamdan S. Traumatismo craneo encefalico severo; parte 1 medicrit Hematomas intracraneales. Hematoma epidural. Hematoma Subdural (HS) Hemorragia Subaracnoidea (HSA) Hematoma Intra - parenquimatoso Lesiones de Fosa Posterior

17. Gammal Hamdan S. Traumatismo craneo encefalico severo; parte 1 medicrit Hematoma Epidural (HE) :

18. Hematoma Subdural (HS) Gammal Hamdan S. Traumatismo craneo encefalico severo; parte 1 medicrit

19. Hemorragia Subaracnoidea (HSA) Gammal Hamdan S. Traumatismo craneo encefalico severo; parte 1 medicrit

20. Gammal Hamdan S. Traumatismo craneo encefalico severo; parte 1 medicrit Escala tomografía de Greene en la hemorragia subaracnoidea (HSA) Grado Definición 1 HSA <_ 5 mm. 2 HSA >_5 mm. 3 A HSA <_ 5 mm. DLM <_ 5 mm. LEM. 3 B HSA <_ 5 mm. DLM > 5 mm . LEM. 4 A HSA > 5 mm. DML <_ 5 mm. LEM. 4 B HSA > 5 mm. DLM > 5mm. LEM.

21. Gammal Hamdan S. Traumatismo craneo encefalico severo; parte 1 medicrit Grado. Definición 1 Hemorragia o coagulo no visible 2 Hemorragia linear difusa de grosor < 1 mm. 3 Hemorragia o coagulo localizado o difuso de grosor >_ 1 mm. 4 Hemorragia intra ventricular o parenquimatosa. Escala T omografica de Fisher. HSA. Puntos. Estado Evolutivo. 1 Muerte. 2 Estado vegetativo, incapacidad de interactuar con el entorno, arreactivo . 3 Discapacidad severa. Puede obedecer ordenes sencillas, incapaz de vivir de manera independiente. 4 Discapacidad moderada 5 Buena recuperación puede incorporarse al trabajo. Escala evolutiva de Glasgow.

22. Hematoma Intra - parenquimatoso Gammal Hamdan S. Traumatismo craneo encefalico severo; parte 1 medicrit

23. Lesiones de Fosa Posterior Gammal Hamdan S. Traumatismo craneo encefalico severo; parte 1 medicrit

24. Presión de Perfusión Cerebral y Presión Intracraneana PPC = PAM – PIC. PPC= 50 A 150 mm Hg. Gammal Hamdan S. Traumatismo craneo encefalico severo; parte 1 medicrit

25. La Ley de Monro -Kelly E xpresa que la PIC depende de las variaciones del volumen de los elementos intracraneanos , y que dentro de este espacio cerrado no distensible la variación de uno de los volúmenes genera cambios en sentido opuesto en los restantes . Gammal Hamdan S. Traumatismo craneo encefalico severo; parte 1 medicrit

26. Volumen cerebral VSV Y LCR PPC Vasodilatación FSC VSC PIC PIC Hipo perfusión del tallo Simpático y parasimpático Ley de Cushing Gammal Hamdan S. Traumatismo craneo encefalico severo; parte 1 medicrit

27. Gammal Hamdan S. Traumatismo craneo encefalico severo; parte 1 medicrit

28. Autorregulación del Flujo Sanguíneo Cerebral F lujo sanguíneo cerebral (FSC ) = 50 y 65 ml/100g de tejido/minuto, cuando la PCO2 es de 40 mmHg , H ipótesis para explicar su función: T eoría metabólica. b ) Teoría miogénica . Teoría neurogénica . T eoría del endotelio . Gammal Hamdan S. Traumatismo craneo encefalico severo; parte 1 medicrit

29. Gammal Hamdan S. Traumatismo craneo encefalico severo; parte 1 medicrit

30. Gammal Hamdan S. Traumatismo craneo encefalico severo; parte 1 medicrit

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33. Gammal Hamdan S. Traumatismo craneo encefalico severo; parte 1 medicrit Diagnostico:

34. Estrategia para mantener la hemostasia. Estabilización del paciente. Prevención de la hipertensión intracraneal. Mantener la presión de perfusión cerebral. Evitan lesiones secundarias cerebrales. Optimización cerebral hemodinámica y oxigenación. Tratamiento:

35. Monitorización General. Electrocardiograma. Saturación arterial de oxigeno. ( pulsioximetria ). Capnografia (CO2 ). Presión arterial (catéter arterial). Presión venosa central (PVC). Temperatura sistémica. Diuresis. Gases arteriales. ES. Osmolaridad Monitorización del rendimiento cardiaco invasivo .

36. 1: Neuromonitoreo de la presión intracraneal. Monitoreo cerebral actual incluye: Epidural. Subdural . Subaracnoidea . Parenquima . Catéter intraventricular PIC. (medición constante y drenaje de LCR)

37. Saturación de oxigeno venoso del bulbo yugular (SJVO2) Indicador de la oxigenación cerebral y la tasa metabólica cerebral de O2 SJVO2 El promedio normal de la SjvO2, en un sujeto despierto normal, es 62% con un rango de 55% a 71%.

38. Gammal Hamdan S. Traumatismo craneo encefalico severo; parte 1 medicrit Tensión cerebral tisular de oxigeno SjvO2 mide la oxigenación cerebral global y PbtO2 mide la oxigenación cerebral focal utilizando una sonda invasiva ( Licox ) El PbtO2 normales oscila entre 35mm Hg y 50 mm Hg . Un valor de un PbtO2 <15mm Hg se considera un umbral para cerebral focal la isquemia

39. Gammal Hamdan S. Traumatismo craneo encefalico severo; parte 1 medicrit Microdiálisis cerebral Es insertado en el tejido cerebral "susceptible" para medir bioquímica cambios en el área de cerebro más vulnerables a los insultos secundarios. C oncentraciones de glucosa , lactato, piruvato , glicerol, y glutamato. Una LPR> 20-25 se considera un umbral para isquemia cerebral y se asocia con un mal resultado en TCE

40. Gammal Hamdan S. Traumatismo craneo encefalico severo; parte 1 medicrit La ecografía Doppler transcraneal Es un método no invasivo para medir la velocidad del FSC. P uede predecir vasoespasmo postraumático antes de sus manifestaciones clínicas. La sensibilidad global del TCD para confirmar cerebro la muerte es 75% a 88%, y la especificidad global es 98%

41. Gammal Hamdan S. Traumatismo craneo encefalico severo; parte 1 medicrit Monitoreo electrofisiológico Electroencefalograma (EEG ) S eguimiento de la profundidad de la coma. L a detección no convulsivo (subclínica). C onvulsiones o ataques de actividad en pacientes farmacológicamente paralizadas. D iagnóstico muerte cerebral

42. Cuidados críticos Analgesia, sedación y parálisis Propofol E s el hipnótico de elección en pacientes con lesión neurológica Aguda Fácilmente valorable y rápidamente reversible una vez descontinuados. D ebe evitarse en hipotensión, hipovolemia debido a su efectos hemodinamicos .

43. Gammal Hamdan S. Traumatismo craneo encefalico severo; parte 1 medicrit El síndrome de la infusión de propofol ( Rabdomiólisis , acidosis metabólica, insuficiencia renal, y bradicardia) Es una complicación potencial de prolongada Infusiones o dosis altas de la administración de propofol .

44. Gammal Hamdan S. Traumatismo craneo encefalico severo; parte 1 medicrit Benzodiazepinas ( Midazolam y lorazepam ) Son recomendado como infusión continua o intermitente bolos. Además de la sedación, amnesia que proporcionan y efecto anticonvulsivo. Infusión prolongada, la dosis alta, presencia de insuficiencia renal o insuficiencia hepática, y la vejez son los riesgos factores para la acumulación y la sedación excesiva.

45. Gammal Hamdan S. Traumatismo craneo encefalico severo; parte 1 medicrit El uso rutinario de los agentes bloqueadores neuromusculares ( NMBAs ) para paralizar a los pacientes con TCE no se recomienda . NMBAs debe ser considerado como tratamiento de segunda línea; H ipertensión Intracraneal refractaria. Sin embargo, se asocia con mayor riesgo de neumonía y la UCI longitud de la estancia (LOS), y con complicaciones neuromusculares.

46. Gammal Hamdan S. Traumatismo craneo encefalico severo; parte 1 medicrit La ventilación mecánica Los pacientes con TCE grave suelen ser intubados y ventilado mecánicamente. La hipoxia, que se define como la saturación de O2 <90 %, o PaO2 <60 mmHg , se debe evitar

47. Gammal Hamdan S. Traumatismo craneo encefalico severo; parte 1 medicrit Hiperventilación profiláctica a una PaCO2 <25 mmHg No se recomienda . Dentro de las primeras 24 horas tras un TCE grave, hiperventilación debe ser evitada, ya que puede comprometer aún más la ya críticamente la perfusión cerebral.

48. Gammal Hamdan S. Tramatismo craneo encefalico severo; parte 1 medicrit Se recomienda sólo u n breve período (15-30 minutos) de la hiperventilación, a una PaCO2 30-35 mm Hg es recomendada para tratar el deterioro neurológico agudo lo que refleja el aumento de la PIC.

49. Gammal Hamdan S. Traumatismo craneo encefalico severo; parte 1 medicrit Los ajustes ventilatorios deben ser ajustados para mantener una oximetría de pulso (SpO2) de 95% o mayor y / o PaO2 de 80 mm Hg o mayor y para lograr normoventilation ( Eucapnia ) con PaCO2 de 35 a 40 mm Hg.

50. Gammal Hamdan S. Traumatismo craneo encefalico severo; parte 1 medicrit E l efecto de la PEEP sobre la PIC es significativo sólo con el nivel de PEEP superior a 15 cm H2O en pacientes con hipovolemia. Sin embargo, el nivel más bajo de PEEP, por lo general de 5 a 8 cm H2O que mantiene una adecuada oxigenación y previene el colapso final de la espiración, debería ser usado. PEEP Superior, hasta 15 cm H2O, puede ser utilizado en casos de hipoxemia refractaria.

51. Gammal Hamdan S. Traumatismo craneo encefalico severo; parte 1 medicrit Soporte hemodinámico La inestabilidad hemodinámica es común en pacientes con TCE severo. La hipotensión, definida como PAS <90 mm Hg o MAP <65 mm Hg, es frecuente y puede ocurrir hasta en un 73% durante la estancia en la UCI La hipotensión se asocia significativamente con el aumento la mortalidad después de un TCE .

52. Gammal Hamdan S. Traumatismo craneo encefalico severo; parte 1 medicrit Depleción de volumen intravascular . C ontusión miocárdica resulta en primaria. F allo de la bomba. L esión de la médula espinal con la médula choque (lesiones cervicales causan pérdida total de simpático inervación y conducir a hipotensión vasovagal y bradyarrythmias ).

53. Gammal Hamdan S. Traumatismo craneo encefalico severo; parte 1 medicrit Administración de líquidos adecuadamente agresiva para alcanzar el volumen intravascular adecuado es el primer paso en reanimar a un paciente con hipotensión severa.

54. Gammal Hamdan S. Traumatismo craneo encefalico severo; parte 1 medicrit H emoglobina objetivo ≥ 100 g / L o ≥0.30 hematocrito. A lcanzar en tromboplastina y el daño cerebral puede causar coagulopatía . Alteraciones de la coagulación deben ser agresivamente corregidos con hemoderivados .

55. Gammal Hamdan S. Traumatismo craneo encefalico severo; parte 1 medicrit Los vasopresores Se deben utilizar para lograr objetivo CPP o MAP si éstos no se podían obtener con reanimación con líquidos adecuados. La norepinefrina Fenilefrina : U n agente vasoactivo agonista alfa pura . Se recomienda en pacientes con TCE con taquicardia.

56. Gammal Hamdan S. Traumatismo craneo encefalico severo; parte 1 medicrit La hipertensión, definida como PAS> 160 mm Hg o MAP > 110 mm Hg,pueden agravar el edema cerebral vasogénico

57. Gammal Hamdan S. Traumatismo craneo encefalico severo; parte 1 medicrit La presión de perfusión cerebral La isquemia cerebral es considerado el más importante evento secundario a TCE. (PPC = PAM- PIC) Menos de 50 mm Hg se debe evitar.

58. Gammal Hamdan S. Traumatismo craneo encefalico severo; parte 1 medicrit El valor de CPP a la meta debería mantenerse por encima del umbral isquémico en un mínimo de 60 mm Hg . El mantenimiento de una mayor CPP de 60 mmHg es una opción terapéutica que puede estar asociada con una reducción sustancial de la mortalidad y mejora en la calidad de la supervivencia.

59. Gammal Hamdan S. Traumatismo craneo encefalico severo; parte 1 medicrit Terapia hiperosmolar La administración de manitol es un método eficaz para disminución la PIC después de un TCE grave. Manitol crea un gradiente osmótico temporal y aumenta la osmolaridad sérica de 310 a 320 mOsm / kg H2O. No se debe administrar si la osmolaridad sérica es > 320 mOsm / kg H2O. Diuresis osmótica debe ser compensado por la sustitución adecuada de líquidos con isotónica solución salina para mantener euvolmia

60. La dosis eficaces 0,25-1 g / kg, administrada por vía intravenosa durante un período de 15 a 20 minutos.

61. Gammal Hamdan S. Traumatismo craneo encefalico severo; parte 1 medicrit Profilaxis anticonvulsiva Convulsiones postraumáticas se clasifican como principios que ocurre dentro de los 7 días de la lesión, o que ocurre tarde después de 7 días después de la lesión. El tratamiento profiláctico ( fenitoína , carbamazepina o fenobarbital) no se recomienda para la prevención de las convulsiones finales de post-traumáticas. Sin embargo, la terapia de profilaxis se recomendada para prevenir convulsion postraumática en pacientes con TCE que se encuentran en alto riesgo de convulsiones.,

62. Gammal Hamdan S. Traumatismo craneo encefalico severo; parte 1 medicrit hematoma subdural . H ematoma epidural, intracerebral TCE penetrante y convulsiones dentro de 24 horas de la lesión. La fenitoína es el medicamento recomendado para la profilaxis de las primeras convulsiones post-traumáticas. Una dosis de carga de 15 a 20 mg / kg administrado por vía intravenosa (IV) durante 30 minutos seguido de 100 mg, IV, cada 8 horas durante 7 días, se recomienda . GCS puntuación < 10. Contusión cortical. F ractura de cráneo deprimida

63. Gammal Hamdan S. Traumatismo craneo encefalico severo; parte 1 medicrit ( mantenimiento de la glucosa en sangreniveles por debajo de 110 a 120 mg / dl) durante la atención aguda de los pacientes con TCE grave

64. Gammal Hamdan S. Traumatismo craneo encefalico severo; parte 1 medicrit Los esteroides Administración esteroides no se recomienda para mejorar el resultado o la reducción de la PIC en pacientes con severa TCE

65. Gammal Hamdan S. Traumatismo craneo encefalico severo; parte 1 medicrit Coma barbitúrico Barbitúricos está probado como tratamiento eficaz para refractaria hipertensión intracraneal. Los barbitúricos reducen cerebral el metabolismo y la CBF, e inferior ICP . El pentobarbital : 10 mg / kg durante 30 min, luego 5 mg / kg / h durante 3 horas, a continuación, 1 mg / kg / h Como alternativa: T iopental de sodio puede ser utilizado de la siguiente manera: 2,5-10 mg / kg IV, bolo lento, y luego 0,5-2 mg / kg / h

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68. Traumatismo Cráneo Encefálico. Bibliografía: 1: Gamal Hamdan S. traumatismo cráneo encefálico severo; parte 1.medicrit revista de medicina interna y medicina critic,2005,;2(7):107-148. Gammal Hamdan S. Traumatismo craneo encefalico severo; parte 1 medicrit

69. Tomografía axial Computada (TAC) La TAC craneo -cerebral es el estudio radiológico de pri -mera elección en el paciente con TEC severo Gammal Hamdan S. Traumatismo craneo encefalico severo; parte 1 medicrit