Traumatismo Craneoencefalico............

Traumatismo craneoencefalico (atencion primaria en salud)

1. Trauma craneoencefálico ( atención primaria en salud )

2. ¿ Qué es el cráneo ? El cráneo es la estructura ósea que rodea y protege el encéfalo Formando la parte superior del esqueleto humano. Compuesto por huesos planos y robustos incluyendo: el frontal, parietal, temporal, occipital, esfenoides y etmoides.

3. El TCE es definido como la acción o agresión de un agente físico vulnerante sobre las estructuras craneoencefálicas. Etiología Las causas del tce son diversas y difieren en los distintos grupos etarios. Las caidas son el mecanismo mas comun en pacientes pediatricos, y el maltrato es la causa mas frecuente en ninos menores de dos años. En los adultos jóvenes la causa mas comun son los accidentes de Transito.

4. Fisiopatología el daño cerebral puede ser causado por lesión directa del encéfalo en el sitio del impacto, es decir, lesión que produce el elemento causal en el momento mismo del trauma (lesión primaria). Como consecuencia de estas lesiones iniciales pueden desarrollarse lesiones secundarias: edema cerebral, hematomas intracraneales, etc. Este daño secundario es aquel que se desencadena como mecanismo fisiopatológico de la alteración metabólica, hemodinámica y electrolítica que va a aumentar la lesión neurológica luego del trauma.

5. La lesión terciaria engloba una serie de procesos neuroquímicos y fisiopatológicos complejos, con posibilidad de retroalimentación positiva entre sí, que se inician inmediatamente tras el TCE

6. Clasificación Existen diversas formas de clasificar el tce con base en su mecanismo, tipo de lesiones, tipo de fractura, etc., sin embargo, la clasificacion de mayor relevancia clinica es la Escala de Coma de Glasgow. Puntaje Apertura ocular Espontánea 4 Al estímulo verbal(orden verbal) 3 Al dolor 2 Ausente 1 Respuesta verbal Orientado 5 Desorientado confusa 4 Palabras inapropiadas 3 Sonidos incomprensibles 2 Ausente 1

7. La puntuación maxima es de quince y la minima, de tres;de acuerdo con el puntaje obtenido el tce se clasifica como leve, moderado o severo TCE leve: 14 a 15 puntos en la ECG. TCE moderado: 13 a 9 puntos en la ECG TCE Grave: 8 a 3 puntos en la ECG Respuesta motora Obedece órdenes 6 Localiza el dolor 5 Retirada al dolor 4 Flexión anormal (decorticación) 3 Extensión anormal(descerebracion) 2 Ausente 1

8. Fracturas de la base de cráneo Los sintomas dependen de la localizacion de la fractura: En fosa anterior el signo del panda o mapache (equimosis periorbitaria), rinorragia, ceguera y anosmia. En fosa media: hemotimpano, otorragia, otorraquia, hipoacusia, estrabismo y paralisis facial periferica. En la fosa posterior: el signo de Battle que es hematoma en la apofisis mastoide y lesion del IX al XII pares craneales.

9. Hematoma epidural Se forma entre la cara interna del craneo y la duramadre con forma biconvexa. En 47% de los casos se presenta perdida inicial de la conciencia, seguido de lucidez mental y deterioro rapidamente progresivo; con anisocoria, hemiparesia contralateral y midriasis ipsilateral. Hematoma subdural

10. Hemorragia subaracnoidea Es la hemorragia que ocurre en el espacio subaracnoideo y la cisterna basal. Se manifiesta hasta en 60% de los casos de tce. Las manifestaciones clinicas de la hemorragia subaracnoidea incluyen cefalea severa (78%), deterioro de conciencia (68%), vomito (48%) y crisisconvulsivas (7%). Hematomas intraparenquimatosos Son secundarios a una contusion cerebral con ruptura de vasos sanguineos. Generalmente ocurren en el lobulo frontal y temporal, pero pueden ocurrir en otras áreas. Se pueden presentar otros datos como alteraciones en el patron respiratorio o hipotensión .

11. Daño axonal difuso Su localización es mas comun en la region frontal y temporal. Es causante de los comas de mas de seis horas de evolucion y se asocia con 33% de mortalidad en tce severo.

12. Diagnósti c o Manejo del TCE en la Atención Primaria de la Salud (APS) 1.-Se debe realizar un Interrogatorio exhaustivo del paciente o de los familiares para precisar antecedentes de enfermedades crónicas y su tratamiento, ingestión habitual de medicamentos, indagar en la cinemática del trauma y síntomas y signos iniciales.

13. 2.-Examen físico General. A, B, C ATLS: garantizar vía aérea permeable, ventilación óptima, estabilidad hemodinámica y circulación adecuada. Buscar lesiones traumáticas asociadas en tórax, abdomen, pelvis, cadera y extremidades.

14. 3. Examen físico neurológico: se realiza una vez lograda la estabilidad ventilatoria y hemodinámica del paciente, debe ser dinámico y precisar: a) Nivel de conciencia (aplicar la ECG). b) Signos de focalización neurológica: Anisocoria. Paresia facial central. Defecto motor. Asimetría de reflejos o reflejos patológicos del tallo cerebral (los más importantes son: fotomotor, corneal, oculocefalogiro). Ataxia.

15. c) Signos Meníngeos Las manifestaciones focales de déficit del Sistema Nervioso Central (SNC) suelen ser: Motoras: hemiparesia o hemiplejía, parálisis facial central, etc. Reflejo: asimetría de reflejos osteotendinosos, aparición de reflejos anormales en adultos (signo de Babinski) Sensitivo: anestesia o parestesias en un hemicuerpo, entre otros. Funcional: afasia, apraxia, etc.

16. Medidas diagnósticas: *Radiografía simple de cráneo: útil para la detección de fracturas de la bóveda craneana, neumoencéfalo y cuerpos extraños metálicos intracraneales. Debe indicarse cuando el paciente haya presentado inconciencia postraumática o en presencia de lesión epicraneal significativa. *Radiografía de la columna cervical: debe practicarse en todos los pacientes en los que se sospeche lesión concomitante del raquis cervical, ya sea por la referencia de cervicalgia, signos neurológicos característicos o en todo lesionado incapaz de aportar datos confiables. Determinar la necesidad de referencia al centro hospitalario para vigilancia, estudio con tomografía computarizada de cráneo o tratamiento neuroquirúrgico urgente.

17. Indicaciones de remisión a hospital de atención secundaria para valoración neuroquirúrgica urgente : Inconciencia postraumática mayor de 15 minutos. Amnesia postraumática mayor de 1 hora. Anormalidades en el examen neurológico. Degradación del nivel de conciencia. Trauma craneal penetrante. Antecedentes de coagulopatía, alcoholismo u otras intoxicaciones. Existencia de fractura craneal. Síntomas significativos (Ejemplo: cefalea y vómitos persistentes) o convulsión. Lesiones asociadas significativas.

18. Tratamiento El tratamiento del tce inicia con el manejo prehospitalario y en la sala de urgencias , en la llamada “hora dorada ”, que hace referencia a los primeros 60 minutos en que se presenta la lesion, ya que es aqui donde se da manejo a las lesiones primarias y se trata de evitar la aparicion de lesiones secundarias.

19. En cuanto al tratamiento farmacéutico se debe evaluar la necesidad de analgésicos (no sedantes) y fluidoterapia (se prefiere la solución salina isotónica, no usar soluciones glucosadas a excepción de hipoglucemia). As í mismo el uso de manitol (0,25 gr x Kg) si se sospecha hipertensión endocranena; que se caracteriza por la alteración de la conciencia, aparición de signos neurológicos focales, cefalea intensa acompañada de vómito en proyectil. Para su uso el paciente debe estar hemodinámicamente estable. Debe practicarse además el tratamiento inicial de todas las heridas epicraneales.

20. TCE leve: 14 a 15 puntos en la ECG . Debe ser sometido a observación médica durante seis horas. Paciente con 15 puntos en la ECG, sin signos de focalización neurológica, ni signos meníngeos y con alivio de los síntomas iniciales puede ser manejado ambulatoriamente sin necesidad de valoración neuroquirúrgica. Tratamiento médico sintomático por vía parenteral: analgésicos. Si náuseas o vómitos, metoclopramida 10mg IV cada 8 horas. Control de constantes cada 2-4 horas. - Analgesia: metamizol a 2g/8h IV o dexketoprofeno a 50 mg/8 o 12 horas no más de 48 horas. Deben evitarse opiáceos y demás depresores del SNC. - Profilaxis anticonvulsiva: de elección difenilhidantína.

21. Pacientes que no presenten heridas craneocerebrales penetrantes, no evidencias clínicas ni radiográficas de hipertensión endocraneana, aplicar los criterios de remisión con TCE leve. - Profilaxis antibiótica: sólo indicada si pérdida de LCR, fractura de base de cráneo o fractura craneal con hundimiento compuesta: Amoxicilina-clavulánico - Antitetánica: en penetrantes

22. 2. TCE moderado: 13 a 9 puntos en la ECG Aplicación del ABC del ATLS Recopilar información sobre mecanismo del trauma, tiempo transcurrido desde el accidente, período de inconciencia y amnesia peritraumática e intensidad de los síntomas. Precisar en el examen físico: evolución del nivel de conciencia, estado de las pupilas, signos neurológicos focales y meníngeos (diferido en aquellos lesionados con trastorno de conciencia o que refieren raquialgias, hasta que se descarte imagenológicamente una lesión del raquis cervical). Coordinar el traslado en transporte de urgencia para valoración por neurocirugía. Estos lesionados tienen indicación de exámenes complementarios: exámenes humorales, tomografía computarizada simple del cráneo (asociar topograma del raquis cervical).

23. 3. TCE Grave: 8 a 3 puntos en la ECG Garantizar vía aérea permeable con ventilación adecuada. Estabilidad hemodinámica con circulación adecuada: preferir soluciones isotónicas y no glucosadas. El manitol 20% siempre y cuando el paciente se encuentre estable hemodinámicamente. Puede utilizarse en dosis de 1 a 2 gr/Kg, en especial si existen signos de focalización neurológica. Debe solicitarse un transporte sanitario de emergencia con un personal médico calificado.

24. Bibliografía López, A. M. (2018). Articulo de revisión. Estado de México: Parménides Guadarrama. Bibliografía clínica, G. d. (2018). Atención inicial de Pacientes con traumatismo craneoencefálico grave en urgencias. Ciudad de México. López, A. M. (2018). Articulo de revisión. Estado de México: Parménides Guadarrama. ( clínica, Lesión Craneal Traumática Aguda, 2013) Bibliografía clínica, G. d. (2013). Lesión Craneal Traumática Aguda. México. clínica, G. d. (2018). Atención inicial de Pacientes con traumatismo craneoencefálico grave en urgencias. Ciudad de México. López, A. M. (2018). Articulo de revisión. Estado de México: Parménides Guadarrama.