Traumatismo Craneoencefalico

Abordaje del TCE con la información mas actual disponible

1. Traumatismo Craneoencefálico R1 Armando Méndez

2. Introducción El TCE es el tipo de traumatismo mas común ingresado en los servicios de urgencias medicas 75% TCE son leves 15% TCE moderados 10% TCE severo El objetivo principal del tratamiento para los pacientes con sospecha de TCE es prevenir la lesión cerebral secundaria. La TAC no debe retrasar el traslado del paciente a un centro de trauma que es capaz de intervención neuroquirúrgica inmediata y definitiva. 2 Advanced Trauma Life Support 10 ed 2018 American College of Surgeons

3. Epidemiologia La incidencia de TCE ingresados ​​en el hospital se ha estimado en ∼ 262 casos por cada 100.000 personas en un metaanálisis de 16 países europeos La incidencia de TCE en EUA fue 567 casos por cada 100.000 personas en 2000 a 824 casos por cada 100.000 personas en 2010  La incidencia de TCE en países de ingresos medios y bajos es mayor 3 Blennow , K., et al.   Traumatic brain injuries.  Natature Reviews Disease Primers , 2016

4. Epidemiologia Representan >50 % de los TCE de cualquier gravedad: Las caídas Accidentes de tráfico  La tasa de TCE tiende a ser más alta entre los hombres que entre las mujeres, con la incidencia máxima entre los adultos en los grupos de edad de mayor edad (> 75 años) Dentro de otras causas que originan TCE están: Riñas Agresiones Deportes de contacto 4 Blennow , K., et al.   Traumatic brain injuries.  Natature Reviews Disease Primers , 2016

5. Epidemiologia Otros factores de riesgo que de los TCE son: El nivel socioeconómico más bajo El consumo de alcohol y drogas Trastornos psiquiátricos y cognitivos Las causas de TCE varían según el grupo de edad: Niños Adultos jóvenes Ancianos 5 Blennow , K., et al.   Traumatic brain injuries.  Natature Reviews Disease Primers , 2016

6. Anatomía 6 Advanced Trauma Life Support 10 ed 2018 American College of Surgeons

7. Fisiología TCE Los conceptos fisiológicos que se relacionan con el TCE son: Presión intracraneal Doctrina Monro-Kellie Flujo sanguíneo cerebral 7 Advanced Trauma Life Support 10 ed 2018 American College of Surgeons

8. Presión intracraneal La elevación descontrolada de la presión intracraneal reduce la perfusión cerebral y causar o exacerbar la isquemia. La presión intracraneal normal para pacientes en el estado de reposo es de aproximadamente 10 mm Hg. Presiones superiores a 22 mm Hg, en particular si sostenido y refractarios al tratamiento, están asociados con pobres resultados clínicos posteriores. 8 Advanced Trauma Life Support 10 ed 2018 American College of Surgeons

9. Doctrina Monro-Kellie Establece que el volumen total de los contenidos intracraneales debe permanecer constante. El cráneo es un recipiente rígido incapaz de expandirse. Cuando se supera el volumen intracraneal normal, la presión intracraneal se eleva. 9 Advanced Trauma Life Support 10 ed 2018 American College of Surgeons

10. 10 Advanced Trauma Life Support 10 ed 2018 American College of Surgeons

11. Curva volumen-presión 11 Advanced Trauma Life Support 10 ed 2018 American College of Surgeons

12. Hemodinamia cerebral La presión de perfusión cerebral se define como la presión sanguínea arterial media menos la presión intracraneal: PPF = PAM – PIC Una PPF debe mantener en 80 mmHg aprox. Si disminuye la PPF disminuye el flujo sanguíneo cerebral Desenlace final es la isquemia cerebral 12 Revista Neurología, Neurocirugía y Psiquiatría. 2005; 38(1): Ene.- Mzo : 11-19

13. Hemodinamia cerebral El cerebro es dependiente de oxígeno (O2) y glucosa Emplea cerca de 15-20% de O2 Aproximadamente requiere 25% del gasto cardiaco El flujo sanguíneo cerebral en condiciones normales es de 55 mL /100 g/min. Cuando el flujo disminuye a 30-35 mL /100 g/min se produce acidosis. 13 Revista Neurología, Neurocirugía y Psiquiatría. 2005; 38(1): Ene.- Mzo : 11-19

14. Hemodinamia cerebral Si el flujo disminuye 20 mL /100 g/min se alteran los potenciales evocados del tallo cerebral Cuando el flujo es menor a 18 mL /100 g/min se produce isquemia cerebral. La forma más severa de lesión se produce cuando el flujo cerebral es menor a 15 mL /100 g/min, en este momento se presenta daño celular irreversible 14 Revista Neurología, Neurocirugía y Psiquiatría. 2005; 38(1): Ene.- Mzo : 11-19

15. Hemodinamia cerebral Los vasos sanguíneos cerebrales también se contraen o se dilatan en respuesta a los cambios en la presión parcial de oxígeno ( PaO 2) y la presión parcial de dióxido de carbono (PaCO2) en el (regulación química de la sangre) Hiperoxemia Vasoconstricción Hipoxemia Vasodilatación ( Aum volumen IC) Hipercapnia Vasodilatación ( Aum Volumen IC) Hipocapnia Vasoconstricción ( Prov Isquemia) Normocapnia 15 Revista Neurología, Neurocirugía y Psiquiatría. 2005; 38(1): Ene.- Mzo : 11-19

16. En resumen Hacer todos los esfuerzos para mejorar la perfusión cerebral y el flujo sanguíneo mediante: Reducción de la presión intracraneal elevada Mantener volumen intravascular y PAM normal Mantener una adecuada ventilación Mantener una adecuada oxigenación Eliminar lesiones que aumenten el volumen intracraneal (Hematomas) 16 Revista Neurología, Neurocirugía y Psiquiatría. 2005; 38(1): Ene.- Mzo : 11-19

17. CLASIFICACION DEL TRAUMATISMO CRANEOENCEFALICO Severidad Leve Moderado Severo ECG 15-13 puntos ECG 12-09 puntos ECG 08-03 puntos Morfología Fracturas del cráneo Bóveda * Abiertas o Cerradas * Lineal vs Estrellada * Deprimidas vs no deprimidas Base del cráneo * Con fistula LCR vs sin fistula LCR * Parálisis del facial/ sin parálisis facial Focal * Hematoma Epidural * Hematoma Subdural * Hematoma Intracerebral Lesiones intracraneales Difusa * Concusión * Contusiones múltiples * Lesión hipóxica/ isquémica * Daño axonal difuso 17 Advanced Trauma Life Support 10 ed 2018 American College of Surgeons

18. Escala de coma de Glasgow 18

19. Fracturas del cráneo Las fracturas de cráneo pueden ocurrir en la bóveda del cráneo o de la base del cráneo. Pueden ser lineales o estrelladas, Así como abierta o cerrada. Las fracturas de la base del cráneo por lo general requieren la TAC con la configuración de los huesos de la ventana para la identificación. 19 Advanced Trauma Life Support 10 ed 2018 American College of Surgeons

20. Signos clínicos de fracturas de la base del cráneo Equimosis periorbital ( Ojos de mapache) Equimosis retroauricular (Signo de Battle ) Salida de LCR de la nariz o el oído ( Rinoliquia , Otoliquia) La disfunción de los nervios craneales I, II, VII y VIII ( alteraciones en el olfato perdida de la agudeza visual, parálisis facial y pérdida de la audición ) 20 Advanced Trauma Life Support 10 ed 2018 American College of Surgeons

21. Fracturas del piso anterior Equimosis peri orbitaria Descartar lesiones del NC I y II 21 Advanced Trauma Life Support 10 ed 2018 American College of Surgeons

22. Fracturas del piso medio 22 Equimosis retroauricular Descartar lesión del NC VIII VIII Advanced Trauma Life Support 10 ed 2018 American College of Surgeons

23. Las lesiones cerebrales difusas Comprenden desde las concusiones moderadas, donde la TAC es usualmente normal, hasta las lesiones isquémicas hipóxicas severas. En una concusión, el paciente tiene: - Un déficit transitorio neurológico no focal - A menudo incluye pérdida de la conciencia. 23 Advanced Trauma Life Support 10 ed 2018 American College of Surgeons

24. Las lesiones cerebrales difusas Las lesiones difusas graves generalmente se deben a: Hipoxia Lesión isquémica del cerebro Debida a shock o apnea prolongados que se presentan inmediatamente después de un trauma. 24 Advanced Trauma Life Support 10 ed 2018 American College of Surgeons

25. Las lesiones cerebrales difusas La TAC puede verse al principio como normal. O el cerebro puede verse difusamente edematoso con pérdida de la diferenciación normal entre la sustancia blanca y la gris. Otro patrón de lesión difusa se ve frecuentemente en impactos a alta velocidad o lesiones por desaceleración, Producen hemorragias puntiformes múltiples en ambos hemisferios cerebrales concentradas en el límite entre la sustancia gris y la blanca 25 Advanced Trauma Life Support 10 ed 2018 American College of Surgeons

26. Lesiones focales Hematoma epidural Hematoma subdural Hematoma intracerebral Contusiones 26 Advanced Trauma Life Support 10 ed 2018 American College of Surgeons

27. Hematoma Epidural Los hematomas epidurales poco comunes, que se producen en aproximadamente el 0,5% de los pacientes con TCE y 9% de los pacientes con TCE que están en estado de coma. Estos hematomas típicamente tienen forma biconvexa o lenticular a medida que impulsan la duramadre adherente lejos de la tabla interna del cráneo. Con mayor frecuencia se encuentran en las regiones temporales o temporoparietales 27 Advanced Trauma Life Support 10 ed 2018 American College of Surgeons

28. Hematoma Epidural Los hematomas epidurales son relativamente infrecuentes, se presentan en un 0,5% de todos los pacientes con trauma cerebral y en el 9% de los TEC que están en estado comatoso. Típicamente, estos hematomas separan la duramadre de la tabla interna del cráneo y tienen una forma biconvexa o lenticular. Se localizan más frecuentemente en la región temporal o temporoparietal Por lo general, son el resultado de una ruptura de la arteria meníngea media causada por una fractura. 28 Advanced Trauma Life Support 10 ed 2018 American College of Surgeons

29. Hematoma Epidural Estos coágulos son generalmente de origen arterial; sin embargo, también pueden deberse a la ruptura de un seno venoso mayor o al sangrado de una fractura del cráneo. En los hematomas epidurales, es característica la presencia de un intervalo lúcido entre el momento de la lesión y el compromiso neurológico. 29 Advanced Trauma Life Support 10 ed 2018 American College of Surgeons

30. Hematoma Epidural 30 Advanced Trauma Life Support 10 ed 2018 American College of Surgeons

31. Hematomas subdurales 31 Los hematomas subdurales son más frecuentes que los hematomas epidurales y ocurren en cerca del 30% de los TCE graves. Frecuentemente son consecuencia del desgarro de pequeños vasos superficiales de la corteza cerebral. A diferencia de la imagen lenticular de un hematoma epidural en la TAC, los hematomas subdurales parecen adaptarse más al contorno del cerebro. Advanced Trauma Life Support 10 ed 2018 American College of Surgeons

32. Hematoma Subdural El daño cerebral subyacente en un hematoma subdural es mucho más severo que el que se asocia a un hematoma epidural, debido a la presencia de lesión parenquimatosa concomitante. 32 Advanced Trauma Life Support 10 ed 2018 American College of Surgeons

33. Contusiones y hematomas intracerebrales Las contusiones cerebrales son relativamente comunes (presentes en cerca del 20 y 30% de los casos con lesiones cerebrales severas). La gran mayoría de las contusiones ocurren en los lóbulos frontal y temporal, aunque podrían ocurrir en cualquier parte del cerebro. Las contusiones pueden evolucionar en un período de horas o días hasta transformarse en un hematoma intracerebral, o confluir en una gran masa que requiere evacuación quirúrgica inmediata. 33 Advanced Trauma Life Support 10 ed 2018 American College of Surgeons

34. Contusiones y hematomas intracerebrales Esto sucede en alrededor del 20% de los pacientes que presentan una contusión en la TAC de cráneo inicial. Por esta razón, en los pacientes con diagnóstico de contusión se debe repetir la TAC dentro las 24 horas después de la TAC inicial para evaluar los cambios. 34 Advanced Trauma Life Support 10 ed 2018 American College of Surgeons

35. Contusiones bilaterales con hemorragia 35 Advanced Trauma Life Support 10 ed 2018 American College of Surgeons

36. Hemorragia intraparenquimatosa derecha con desviación de la línea media y hemorragias biventriculares asociadas 36 Advanced Trauma Life Support 10 ed 2018 American College of Surgeons

37. Abordaje medico del TCE A todos los pacientes realizar el ABCDE con especial atención a la hipotensión y a la hipoxia. Algoritmo del TCE leve Interrogatorio: Nombre/Edad/Sexo/Raza/Ocupación Mecanismo del traumatismo Tiempo transcurrido desde el traumatismo Perdida de la consciencia inmediatamente después del traumatismo Niveles subsecuentes del estado de alerta Amnesia (Anterógrada/Retrograda) Cefalea/Vomito 37 Advanced Trauma Life Support 10 ed 2018 American College of Surgeons

38. Abordaje medico del TCE Exploración general para excluir lesiones sistémicas Examinación neurológica limitada Determinar necesidad de realizar estudios radiográficos Realización de pruebas toxicológicas en orina y sangre La TAC de cráneo está indicada si existe un riesgo moderado o alto de requerir una intervención neuroquirurgica 38 Advanced Trauma Life Support 10 ed 2018 American College of Surgeons

39. Indicaciones de TAC en TCE leve Después de esto hay 2 caminos: 39 Advanced Trauma Life Support 10 ed 2018 American College of Surgeons

40. 40 Advanced Trauma Life Support 10 ed 2018 American College of Surgeons

41. TCE moderado 41 Advanced Trauma Life Support 10 ed 2018 American College of Surgeons

42. TCE severo 42 Advanced Trauma Life Support 10 ed 2018 American College of Surgeons

43. Revisión primaria y reanimación Por lo general, el trauma encefálico es afectado de manera adversa por los daños secundarios. La presencia de la hipoxia, además de la hipotensión, se asocia con una mortalidad de aproximadamente un 75%. Vía aérea y ventilación Los pacientes comatosos deben ser intubados en forma temprana. Se debe ventilar al paciente con oxígeno al 100% hasta obtener gases arteriales y hacer ajustes en la FiO2 43 Advanced Trauma Life Support 10 ed 2018 American College of Surgeons

44. Vía aérea y ventilación La oximetría de pulso es muy útil, y es recomendable mantener saturaciones de O2 mayores al 98%. Se debe mantener una PC02 de aproximadamente 35 mm Hg. La hiperventilación debe usarse de forma cuidadosa en pacientes con TEC severo y solamente cuando ocurra deterioro neurológico agudo. 44 Advanced Trauma Life Support 10 ed 2018 American College of Surgeons

45. Circulación Si el paciente está hipotenso, se debe restablecer la normovolemia en cuanto sea posible, usando: Sangre Subproductos de ella Soluciones isotónicas El examen neurológico de un paciente con hipotensión es poco fiable. Los pacientes hipotensos que no responden a ningún estímulo pueden recuperarse en la medida que la presión arterial se normalice. 45 Advanced Trauma Life Support 10 ed 2018 American College of Surgeons

46. Examen neurológico dirigido Esta consiste, primordialmente, en determinar: La Escala de Coma de Glasgow La respuesta pupilar a la luz Buscar un déficit neurológico focal. Es importante reconocer situaciones que confunden la evaluación del trauma craneoencefálico, incluyendo: Drogas Alcohol Otro tipo de intoxicaciones u otras lesiones. 46 Advanced Trauma Life Support 10 ed 2018 American College of Surgeons

47. Tratamiento medico del TCE El tratamiento médico de la lesión encefálica incluye: Líquidos intravenosos Hiperventilación transitoria Manitol Soluciones h ipertónicas Barbitúricos Anticonvulsivantes. 47 Advanced Trauma Life Support 10 ed 2018 American College of Surgeons

48. Líquidos intravenosos Los líquidos intravenosos, sangre o sus subproductos deben ser administrados en la cantidad necesaria para reanimar al paciente y mantener una volemia normal. En la reanimación se recomienda el uso de solución salina normal o Ringer Lactato. En los pacientes con trauma craneoencefálico, deben ser monitoreados cuidadosamente los niveles séricos del sodio. La hiponatremia está asociada al edema cerebral y debe ser prevenida. 48 Advanced Trauma Life Support 10 ed 2018 American College of Surgeons

49. Hiperventilación 7En la mayoría de los pacientes, es preferible mantener la normocapnia . La hiperventilación actúa por medio de la reducción de la PaC02, lo que causa una vasoconstricción cerebral. La hiperventilación agresiva y prolongada podría producir isquemia severa al causar la vasoconstricción y así reducir la perfusión cerebral. Es preferible mantener la PaC02 en 35 mm Hg, Pueden ser necesarios breves periodos de hiperventilación (PaCo2 de 25 a 30 mm Hg) para situaciones de deterioro neurológico agudo mientras se inician otros tratamientos. 49 Advanced Trauma Life Support 10 ed 2018 American College of Surgeons

50. Manitol El manitol se usa para reducir la PIC elevada y la preparación que se utiliza comúnmente es la solución al 20% (20 g de manitol por cada 100 ml de solución). No debe ser administrado a pacientes hipotensos porque no reduce la PIC en pacientes hipovolémicos Es un potente diurético osmótico. Esto puede exacerbar la hipotensión y la isquemia cerebral. 50 Advanced Trauma Life Support 10 ed 2018 American College of Surgeons

51. Manitol Una indicación clara para usar manitol es el deterioro neurológico agudo, como el desarrollo de: Una pupila dilatada La hemiparesia La pérdida de conciencia Mientras el paciente está siendo observado y está normovolémico . En esta situación, se debe administrar un bolo de manitol (1 g/kg), rápidamente (en un lapso de 5 minutos) 51 Advanced Trauma Life Support 10 ed 2018 American College of Surgeons

52. Soluciones salinas hipertónicas Las soluciones salinas hipertónicas, en concentraciones desde 3% hasta 23,4%, pueden ser usadas para reducir la PIC. Este sería el tratamiento de elección en pacientes hipotensos, ya que no tiene efecto diurético No hay diferencia entre usar manitol o soluciones salinas hipertónicas en la disminución de la PIC Ninguno de ellos será adecuado para bajar la PIC en pacientes hipovolémicos. 52 Advanced Trauma Life Support 10 ed 2018 American College of Surgeons

53. Manejo quirúrgico del TCE El manejo quirúrgico puede ser necesario para: Heridas del cuero cabelludo Fracturas de cráneo deprimidas (hundimientos) Lesiones intracraneales con efecto de masa L esiones penetrantes de cráneo. 53 Advanced Trauma Life Support 10 ed 2018 American College of Surgeons

54. Muerte cerebral Puntaje en la Escala de Coma de Glasgow = 3 Pupilas no reactivas Ausencia de reflejos del tronco cerebral Por ejemplo ausencia del reflejo: Oculocefálico Corneal Ojos de muñeca Nauseo Ausencia de esfuerzo ventilatorio espontáneo en el examen formal de apnea 54 Advanced Trauma Life Support 10 ed 2018 American College of Surgeons

55. Muerte cerebral Los estudios auxiliares que se pueden usar para confirmar la muerte cerebral incluyen: Electroencefalograma: sin actividad en alta ganancia Estudios de flujo sanguíneo cerebral: sin FSC Por ejemplo, estudios con: Isótopos Doppler Estudios de FSC con xenón Angiografía cerebral 55 Advanced Trauma Life Support 10 ed 2018 American College of Surgeons

56. Objetivos en el tratamiento del TCE 56 . Parámetros clínicos Presión arterial sistólica >100 mmHg Temperatura 36-38 °C Advanced Trauma Life Support 10 ed 2018 American College of Surgeons

57. Objetivos en el tratamiento del TCE 57 Parámetros de laboratorio Glucosa 80-180 mg/ dL Hemoglobina > 7 g/ dL Plaquetas >75000/mm3 INR <1.4 Na 135-145 mEq/ dL PaO2 >100 mmHg PaCO2 35-45 mmHg pH 7.35 - 7.45 Advanced Trauma Life Support 10 ed 2018 American College of Surgeons

58. Objetivos en el tratamiento del TCE 58 Otros parametros Presion de perfusión cerebral >60 mmHg Presion intracraneal 5-15 mmHg Oximetria de pulso > 96% Advanced Trauma Life Support 10 ed 2018 American College of Surgeons

59. ¡Gracias por su atención ! 59