Traumatismo craniano – classificação e epidemiologia regional

1. TRAUMATISMO CRANIANO – CLASSIFICAÇÃO E EPIDEMIOLOGIA REGIONAL Carlos Frederico Rodrigues Prof. Neurologia/Neurocirurgia – Universidade Comunitária da Região de Chapecó. Prof. Neuroanatomia – Universidade Estadual do Oeste do Paraná. Médico – Santa Casa – RJ. Neurologia – HUPE – UERJ Neurocirurgia – HM Souza Aguiar – RJ Neurocirurgia pediátrica – IFF – FioCruz – RJ. Interne – service neurochirurgie pédiatric – Hôpital La Timone – Marseilll France. Mestre – PUCRS.

2. Tópicos I – Introdução. II – Classificação. III – Manifestações clínicas. III – Epidemiologia regional.

3. I - INTRODUÇÃO Em virtude de um mundo cada vez mais urbanizado e, somado a esse fato, a presença de diferenças socioeconômicas nos países em desenvolvimento, como é o caso do Brasil, observa-se um crescente número de pacientes com traumatismo cranioencefálico (TCE ). CORREA , CL. O que sabemos sobre o desmame ventilatório nos pacientes com TCE? Rev Neurocienc . v. 20, n. 3, p. 337 – 338, 2012.

4. I - INTRODUÇÃO Segundo o NIH (NATIONAL INSTITUTES HEALTH, 1999) o TCE é a causa mais importante de morte e incapacidade entre os jovens e a mais frequente causa neurológica de mortalidade e morbidade na América do Norte. O TCE causa em média 100.000 mortes por ano, sendo que de 50.000 a 90.000 pessoas apresentam déficits de comportamento e no intelecto . (SMELTZER , 2002, p. 1602-13). As alterações neuropsicológicas pós-traumáticas constituem um dos principais fatores que determinam o futuro das vítimas de TCE, visto que elas podem atingir um grau de dependência funcional, dificultando o retorno ao trabalho, assim como as relações familiares e sociais (HORA, SOUSA, 2005).

5. I - INTRODUÇÃO O trauma cranioencefálico (TCE) se tornou um problema de saúde pública tanto em países subdesenvolvidos como em países desenvolvidos. (   GUERRA , Sérgio Diniz et al. Traumatismo cranioencefálico em pediatria. J. pediatr . , v. 75, n. 2, p. S279-S293, 1999 .) Outro ponto que evidencia o desafio que o TCE se tornou é a dificuldade de obtenção de dados epidemiológicos, os quais estão escassos ou incompletos, isso se deve ao fato de que não há uma padronização que abranja todas as vítimas desse tipo de trauma. ( COLLI, Benedicto Oscar et al. Característica dos pacientes com trauma cranioencefálico atendidos no hospital das clínicas da faculdade de medicina de Ribeirão Preto. Arq . Neuropsiquiatr . , São Paulo, v. 55, n.1, p. 91-100, 1997 .)

6. I - INTRODUÇÃO O TCE é uma das principais causas de mortalidade e morbilidade em crianças e adolescentes no mundo. No Brasil, é a principal causa de morte em crianças acima de cinco anos de idade e responsável por mais de 50% dos óbitos na adolescência. ( CARVALHO, Luís Fernando Andrade de et al . Traumatismo cranioencefálico grave em crianças as e adolescentes. Rev. bras. ter. intensiva , São Paulo, v. 19, n. 1, p. 98-106, jan./mar. 2007 .) Esses óbitos na adolescência representam 45 % das mortes na faixa etária de 10 a 14 anos, e 75 % entre 15 e 19 anos. ( MACEDO, Kênia de Castro . Características clínicas e epidemiológicas de crianças e adolescentes com traumatismo cranioencefálico . Leve e análise de fatores associados à fratura de crânio e lesão intracraniana. Universidade Federal de Minas Gerais, Belo Horizonte, 2006 .) Nos Estados Unidos da América ocorrem todos os anos uma média de 634 000 acidentes de TCE em crianças, em que a alta taxa de incidência se encontra em crianças menores de 4 anos de idade e nos adolescentes de 15 anos ou mais velhos . ( LI, Linda. Dev Med Child Neurol . USA v. 55, n.1 , p.37-45, Jan. 2012 .)

7. I – INTRODUÇÃO. Observa-se que 70 % dessas crianças com idade inferior a 4 anos requerem hospitalização, e de 20 a 70 % dessas hospitalizações são secundárias a violência contra a criança, principalmente pela síndrome do bebê sacudido. (LI, Linda. Dev Med Child Neurol . USA v. 55, n.1 , p.37-45, Jan. 2012.) Na faixa pediátrica o traumatismo cranioencefálico possui suas particularidades com relação aos adultos, pois as crianças estão em fase de desenvolvimento e crescimento, apresentando mudanças físicas e psíquicas . ( MELO, José Roberto Tude et al. Traumatismo cranioencefálico em crianças e adolescentes na cidade do Salvador - Bahia.  Arq . Neuro-Psiquiatr . , São Paulo,  v. 64 ,  n. 4, p. 994-996, dez. 2006 .)

8. I - INTRODUÇÃO Estudos realizados por Aback et al. (2007) mostraram que o desenvolvimento de programas de prevenção e legislação de segurança causam um impacto positivo na epidemiologia de lesões cranioencefálicas . Afirma ainda que, os novos sistemas de transporte e os centros de atendimento específicos, reduziram em grande parte a morbimortalidade do TCE. ( ABACK, Lucas Montano Paternostro et al. Trauma cranioencefálico e síndrome do desconforto respiratório agudo: como ventilar? Avaliação da prática clínica.  Rev. bras. ter. intensiva , São Paulo, v. 19, n. 1, p. 44-52, mar. 2007 .) Em virtude de tudo o que foi exposto, o estudo epidemiológico do TCE é de suma importância, sobretudo, por suas variações regionais.

9. II - CLASSIFICAÇÃO I – Fechado ou contuso; II – Fratura com afundamento; III – Fratura exposta. CAMBIER J; MASSON M; DEHEN H. Neurologia . 11ª o, Rio de Janeiro: Guanabara Koogan , 2005, p. 235.

10. I – Fechado ou contuso Caracterizado quando não há ferimentos no crânio, ou existe apenas fratura linear que não acarreta desvio na estrutura óssea. Podendo ser subdividido em concussão (aquele que não apresenta lesão macroscópica do cérebro) e traumatismo com lesão do parênquima cerebral, no qual pode acarretar edema, contusão, laceração ou hemorragia.

11. II – Fratura com afundamento Couro cabeludo e músculo pericrânio estão íntegros, porém o fragmento do osso fraturado se encontrará afundado, podendo comprimir ou lesionar o cérebro.

12. III – Fratura exposta A fratura exposta do crânio é denotada pela evidência de laceração do couro cabeludo e músculo pericrânio. Concomitante a isso, existe comunicação direta entre o a região externa do crânio com o parênquima cerebral, através dos fragmentos ósseos e pela dura-máter também lacerada.

13. II - CLASSIFICAÇÃO As características mecânicas mais comuns do trauma craniano fechado são a rápida desaceleração craniana e as forças rotacionais que resultam em contusões das superfícies cerebrais contra o crânio. Podendo propiciar hematomas que possibilitam o aumento da pressão intracraniana (PIC), fato pelo qual a lesão pode ser agravada. Além disso, as forças rotacionais podem também romper importantes conexões venosas entre os hemisférios cerebrais, gerando hematoma subdural agudo. HODGE, Charles. Trauma Craniano. In: GOLDMAN, L; AUSIELLO, D. Tratado de Medicina Interna . Rio de Janeiro: Elsevier , 2005, p. 2621.

14. II - CLASSIFICAÇÃO O problema do TCE é ao mesmo tempo simples e complexo, simples pelo fato que geralmente não há dificuldade em se determinar sua causa, por exemplo, uma contusão na cabeça, e complexo devido à incerteza acerca da magnitude da lesão cerebral imediata e do número de efeitos tardios que podem complicar e agravar o traumatismo. ADAMS, RD; VICTOR, Maurice. Neurologia . Rio de Janeiro: Leggos , 1996, p. 537.

15. II - CLASSIFICAÇÃO O traumatismo cranioencefálico é definido como uma agressão traumática externa, que produz uma alteração funcional ou anatômica no couro cabeludo, meninges, cérebro, vasos sanguíneos e encéfalo. (DIAMENT A, CYPEL S. Neurologia Infantil. 3.ed. São Paulo: Editora Atheneu ; 1996.) Sendo assim, o TCE não pode ser decorrente de doenças degenerativas ou congênitas, para corroborar essa classificação precisa advir de forças externas, que geram situações de perda de consciência impossibilitando a realização de atividades físicas e mentais. SANTOS, Jean Miranda. A (In) visibilidade do traumatismo crânio-encefálico no município de Jequié-BA. 2008. 74 f. Monografia (Graduação) - Universidade Estadual do Sudoeste da Bahia, Jequié-BA, 2008.

16. II - CLASSIFICAÇÃO A – Lesões extracranianas ; B – Fratura de crânio; C – Lesões intracranianas: LAD, contusões, hematomas, hemorragias subdurais e epidurais , subaracnoideas e intraventriculares.

17. Lesões extracranianas São lesões em couro cabeludo, que podem ser escoriações ou lacerações, acarretando sangramentos ou hematomas subperiósteos ( subgaleais ) Eles se resolvem espontaneamente em alguns dias, sem necessidade de uma intervenção cirúrgica. Apenas em alguns casos é necessária uma punção. ALVES, J. B. de Resende.  Cirurgia geral e especializada.  1. ed. Belo Horizonte: Vega, 1973. 8 v.

18. Fraturas cranianas Denotam a magnitude do trauma, servem como vias de infecção e podem lesar nervos e artérias. Existem as fraturas lineares fechadas que seguem pelo crânio a partir do ponto de impacto, sem haver depressão óssea. Não necessitam de tratamento e a fratura se consolida lentamente, sendo necessária apenas uma observação clínica . ALVES, J. B. de Resende.  Cirurgia geral e especializada.  1. ed. Belo Horizonte: Vega, 1973. 8 v.

19. Lesões intracranianas Lesão axonal difusa No momento do trauma pode ocorrer a rotação do encéfalo dentro da caixa craniana através das forças cinéticas, acarretando lesões difusas dos neurônios. A lesão axonal difusa (LAD),concussão associada ao TCE, sem que haja distúrbio metabólico ou uma lesão visível na tomografia. ANDRADE, Almir Ferreira de et al . Mecanismos de lesão cerebral no traumatismo cranioencefálico . Rev. Assoc . Med. Bras. , São Paulo, v. 55, n. 1, p. 75-81, 2009. À RMN de crânio são descritas diferentes características nessas lesões, as mais comuns são as lesões focais de corpo caloso envolvendo o septo intraventricular. EVANS, Randolph W (Ed.). Neurology and Trauma. Philadelphia: W.B. Saunders Company, 1996. 663 p.

20. Lesões intracranianas contusões e hematomas As lesões focais são contusões cerebrais e lacerações decorridas no momento do trauma, em que há mecanismos de aceleração e desaceleração súbita do crânio, levando o cérebro ser lançado contra o crânio. Geralmente essas lesões ocorrem em polos frontais e temporais, pois eles possuem irregularidades nas fossas anteriores e médias . ALVES, J. B. de Resende.  Cirurgia geral e especializada.  1. ed. Belo Horizonte: Vega, 1973. 8 v. Danos mais severos ocorrem nas regiões do giro orbital, acima do córtex e abaixo da fissura de Sylvius . EVANS, Randolph W (Ed.). Neurology and Trauma. Philadelphia: W.B. Saunders Company, 1996. 663 p.

21. Lesões intracranianas Hematoma extradural O hematoma epidural ocorre entre o osso do crânio, principalmente temporal, e a dura-máter. Por onde passa a artéria meníngea média. Quando afetada por fratura do osso, promove a formação de um hematoma circunscrito e arredondado, de maneira rápida . FCM-UNICAMP. Departamento de Anatomia Patológica, neuropatologia e neuroimagem . Faculdade de Ciências Médicas, Universidade Estadual de Campinas. Campinas, São Paulo.

22. Lesões intracranianas Hematoma subdural Ocorre entre a superfície do córtex cerebral e a duramater . Pode ser dividido em agudo ou crônico. Normalmente são graves e indicam um provável sangramento venoso – veias em ponte. EVANS, Randolph W (Ed.). Neurology and Trauma. Philadelphia: W.B. Saunders Company, 1996. 663 p.

23. Lesões intracranianas Hemorragia subaracnoide A hemorragia subaracnóidea (HSA) ocorre quando há o extravasamento de sangue para o espaço subaracnóideo. Quando não há outras lesões mais severas associadas, esse tipo de hemorragia tem tido um prognóstico clinico leve, quadro que corrobora o fato de não se conhecer na população uma deterioração neurológica em casos isolados de trauma subaracnoideo hemorrágico. EVANS, Randolph W (Ed.). Neurology and Trauma. Philadelphia: W.B. Saunders Company, 1996. 663 p.

24. Lesões intracranianas Hemorragia intraventricular Hemorragia intraventricular: a hemorragia intraventricular é um indicador da gravidade do trauma, pois o tamanho e a localização da lesão reflete o déficit neurológico. O sangue no sistema ventricular pode predispor o paciente à hidrocefalia pós-traumática . MATTOX, Kenneth L.; FELICIANO, David V; MOORE, Ernest Eugene.  Trauma . 4. Ed. Rio de Janeiro: Revinter , 2005. 1494 p.

25. III – MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS   Os sinais e sintomas do traumatismo cranioencefálico variam conforme a sua gravidade. No entanto, depara-se rotineiramente com cefaléia, dificuldade de concentração, ansiedade e sono perturbado. Outros achados clínicos podem indicar comprometimento cognitivo, motor e sensitivo, como também alterações na fala ou até mesmo coma. MELO, José Roberto Tude et al. Traumatismo cranioencefálico em crianças e adolescentes na cidade do Salvador - Bahia.  Arq . Neuro-Psiquiatr . , São Paulo,  v. 64,  n. 4, p. 994-996, dez. 2006 .

26. III – Manifestações clínicas Alguns fatores de risco para pior evolução abrangem: Pontuação menor que 8 na ECG na admissão hospitalar; Faixa etária da vítima acima da sexta década de vida; Achados tomográficos evidenciando lesão axonal difusa ou edema cerebral; Pupilas com reflexo fotomotor abolido; Hipotensão verificada na admissão hospitalar; Febre e pacientes do sexo masculino . MELO, José Roberto Tude et al. Traumatismo cranioencefálico em crianças e adolescentes na cidade do Salvador - Bahia.  Arq . Neuro-Psiquiatr . , São Paulo,  v. 64,  n. 4, p. 994-996, dez. 2006 . Prognóstico.

27. Manifestações Clínicas Depois de superado o risco de vida da fase aguda, os traumatismos cranianos podem continuar causando novos problemas devido à existência de seqüelas objetivas e subjetivas. As seqüelas aparecem com mais freqüência após traumatismos graves, definidos por um escore inferior a oito (8) na escala de coma de Glasgow . Amnésia pós-traumática de mais de 24 horas. As seqüelas objetivas podem manifestar-se por déficits neurológicos, alterações psíquicas, epilepsia pós-traumática e alterações vasculares. CAMBIER J; MASSON M; DEHEN H. Neurologia . 11ª o, Rio de Janeiro: Guanabara Koogan , 2005, p. 235. Sequelas .

28. IV – Epidemiologia Regional

29. Epidemiologia Regional O estudo levantou dados de 120 pacientes vítimas de TCE atendidas em um centro de referência hospitalar no período de janeiro de 2006 à dezembro de 2012. O sexo masculino foi significativamente mais acometido por TCE que o feminino, sendo que do total de casos, 87 (72,5%) ocorreram entre homens, enquanto 33 (27,5%) se deram entre mulheres. O maior número de lesões cranianas se deu na faixa etária dos 20 aos 25 anos (17,2% - 17 casos). Seguida pelas idades de 30 a 35 anos e 45 a 50 anos (14,1% - 14 casos). Adultos.

30. Epidemiologia regional O tipo de atendimento das vítimas de TCE foi predominante não-ambulatorial, com 89,2% dos casos e ambulatorial em somente 10,8%. Já em relação à variável tempo de internação foi possível evidenciar que a maioria dos pacientes ficou internada pelo período de 2 e 3 dias.

31. Epidemiologia Regional A principal causa de TCE foram as quedas, com 35,83% seguido pelos acidentes de transporte com 33,33% e pelas agressões físicas com 21,67%. As causas menos frequentes foram acidentes de trabalho (5,67%), lesão por projétil de arma de fogo (1,67%) e trauma esportivo (0,83%). UNOCHAPECÓ

32. Epidemiologia regional A grande maioria dos traumas cranioencefálicos não foram letais (107 casos, totalizando 89,2%), sendo que somente 13 (10,8% dos traumas) levaram os pacientes ao óbito. Com relação ao mês de ocorrência observou-se que a maior prevalência de TCES se deu em Janeiro, Outubro e Dezembro, sendo que o mês menos prevalente foi o de agosto. Já no que diz respeito ao dia, observou-se que a grande maioria dos TCEs ocorrem ás quintas-feiras e aos domingos. A profissão mais acometida pelo traumatismo cranioencefálico é a de agricultor (com 23% da amostra), seguida pela de estudante (19%) e pelas de comerciante e vendedor (8,3%). www.cenen.no.comunidades.net

33. IV – EPIDEMIOLOGIA REGIONAL – Menores de 18 anos A amostra foi calculada em 115 pacientes. O sexo masculino foi o mais prevalente, com entrada nesse período de 56 casos (56%) Em relação a faixa etária, a idade mais susceptível foi de 5 anos, com 13 crianças (14%). Subsequentemente encontramos a idade de 11 anos, representada por 10 crianças (11%).

34. IV – Epidemiologia Regional Menores de 18 anos O mecanismo mais comum de lesão foi a queda (67%), seguida de acidente automobilístico (20%), agressão física (9%), trauma esportivo (3%). Dentre os prontuários analisados 17% dos TCE após entrada no hospital foram apenas ambulatoriais.

35. AGRADECIMENTOS Aos meus alunos Egon Lutkemeier Júnior, Cristiano Bischoff , Luana Girondi e Pâmela Rei, pelo companheirismo e estímulo intelectual.

36. Referências ABACK, Lucas Montano Paternostro et al. Trauma cranioencefálico e síndrome do desconforto respiratório agudo: como ventilar? Avaliação da prática clínica.  Rev. bras. ter. intensiva , São Paulo, v. 19, n. 1, p. 44-52, mar. 2007 . ADAMS, RD; VICTOR, Maurice. Neurologia . Rio de Janeiro: Leggos , 1996, p. 537. ALVES, J. B. de Resende.  Cirurgia geral e especializada.  1. ed. Belo Horizonte: Vega, 1973. 8 v. ANDRADE, Almir Ferreira de et al . Mecanismos de lesão cerebral no traumatismo cranioencefálico . Rev. Assoc . Med. Bras. , São Paulo, v. 55, n. 1, p. 75-81, 2009. CAMBIER J; MASSON M; DEHEN H. Neurologia . 11ª o, Rio de Janeiro: Guanabara Koogan , 2005, p. 235. CARVALHO , Luís Fernando Andrade de et al . Traumatismo cranioencefálico grave em crianças as e adolescentes. Rev. bras. ter. intensiva , São Paulo, v. 19, n. 1, p. 98-106, jan./mar. 2007 . . ( COLLI, Benedicto Oscar et al. Característica dos pacientes com trauma cranioencefálico atendidos no hospital das clínicas da faculdade de medicina de Ribeirão Preto. Arq . Neuropsiquiatr . , São Paulo, v. 55, n.1, p. 91-100, 1997.) CORREA, CL. O que sabemos sobre o desmame ventilatório nos pacientes com TCE? Rev Neurocienc . v. 20, n. 3, p. 337 – 338, 2012. DIAMENT A, CYPEL S. Neurologia Infantil. 3.ed. São Paulo: Editora Atheneu ; 1996. EVANS, Randolph W (Ed.). Neurology and Trauma. Philadelphia: W.B. Saunders Company, 1996. 663 p. FCM-UNICAMP. Departamento de Anatomia Patológica, neuropatologia e neuroimagem . Faculdade de Ciências Médicas, Universidade Estadual de Campinas. Campinas, São Paulo.   GUERRA, Sérgio Diniz et al. Traumatismo cranioencefálico em pediatria. J. pediatr . , v. 75, n. 2, p. S279-S293, 1999 . HODGE, Charles. Trauma Craniano. In: GOLDMAN, L; AUSIELLO, D. Tratado de Medicina Interna . Rio de Janeiro: Elsevier , 2005, p. 2621. HORA, EC; SOUSA, RMC. Os efeitos das alterações comportamentais das vítimas de trauma crânio-encefálico para o cuidador familiar . Rev Latino-amEnferm , v. 13, n. 1, p. 93-98, 2005 .

37. Referências LI, Linda. Dev Med Child Neurol . USA v. 55, n.1 , p.37-45, Jan. 2012. MACEDO, Kênia de Castro . Características clínicas e epidemiológicas de crianças e adolescentes com traumatismo cranioencefálico . Leve e análise de fatores associados à fratura de crânio e lesão intracraniana. Universidade Federal de Minas Gerais, Belo Horizonte, 2006. MATTOX, Kenneth L.; FELICIANO, David V; MOORE, Ernest Eugene.  Trauma . 4. Ed. Rio de Janeiro: Revinter , 2005. 1494 p. MELO, José Roberto Tude et al. Traumatismo cranioencefálico em crianças e adolescentes na cidade do Salvador - Bahia.  Arq . Neuro-Psiquiatr . , São Paulo,  v. 64,  n. 4, p. 994-996, dez. 2006 . SANTOS, Jean Miranda. A (In) visibilidade do traumatismo crânio-encefálico no município de Jequié-BA. 2008. 74 f. Monografia (Graduação) - Universidade Estadual do Sudoeste da Bahia, Jequié-BA, 2008. SMELTZER, SC; BARE BG. Tratado de Enfermagem médico cirúrgica . 9ª o., v. 4. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan ; 2002. P. 1602-13.

38. OBRIGADO