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Drenaje pleural

1. TORACOCENTESIS, DRENAJE PLEURAL Y TORACOTOMÍA @ educa_medstudent

2. ANATOMÍA DEL TÓRAX PIEL FASCIA SUPERFICIAL MÚSCULO INTERCOSTAL EXTERNO MÚSCULO INTERCOSTAL INTERNO VENA INTERCOSTAL ARTERIA INTERCOSTAL NERVIO INTERCOSTAL Paquete vasculonervioso IMPORTANTE: evitar lesionarlo, por ello siempre se debe punzar por arriba de la costilla RECOMENDACIÓN : ubicar el hueso e ir explorando hasta llegar a la zona superior de la costilla Paquete vasculonervioso IMPORTANTE: evitar lesionarlo, por ello siempre se debe punzar por arriba de la costilla RECOMENDACIÓN : ubicar el hueso e ir explorando hasta llegar a la zona superior de la costilla

3. FISIOLOGÍA DEL TÓRAX LÍQUIDO PLEURAL : 0.1 a 0.2 ml/kg. Recambia 1 – 2 litros día PRESIÓN DEL ESPACIO PLEURAL : -4 a -8 cm H2O FÍSICA DE LOS GASES : Ley de Boyle - Mariotte LEY DE BOYLE-MARIOTTE - En el proceso de inhalación observamos que se inspira el oxígeno llevándolo a los pulmones, provocando que la cavidad torácica se alargue y aplane, o sea la presión aumenta en la cavidad y por lo tanto habrá menos volumen - En el proceso de exhalación se relaja la cavidad del tórax y vuelve a la posición inicial. Ya que al exhalar el aire de la presión va a disminuir provocando que haya más volumen

4. TORACOCENTESIS @ educa_medstudent

5. TORACOCENTESIS Punción de a pared torácica para retirar líquido y/o aire del espacio pleural, mediante aguja fina hueca o catéter sobre aguja DIAGNÓSTICA : Obtiene un pequeño volumen de liquido pleural (20 a 50 ml) EVACUADORA O TERAPEÚTICA : Procedimiento de emergencia para retirar aire y/o líquido pleural que suponen un riesgo para la vida. Asegurar adecuada ventilación y oxigenación No necesitas un anestesiólogo (anestesia local) Asegurar plaquetas > 100mil Asegurar INR <1.5

6. TORACOCENTESIS PROCEDIMIENTO 1 Comprobar localización del material pleural mediante exploración clínica y radiológica 2 Posicionamiento del paciente: Lactantes, niños pequeños, pacientes con analgosedación sistémica: DECUBITO SUPINO 30° DEL HEMITÓRAX AFECTADO, BRAZO IPSILATERAL POR ENCIMA DE LA CABEZA Niños mayores colaboradores y adultos: semincorporados a 30 a 35° de la horizontal, sentados, con los brazos apoyados sobre una mesa, y la cabeza reposando en los brazos 3 Comprobación de la posición del diafragma (clínica o ecográfica) Diafragma derecho más alto (2 costillas) Espiración máxima: cúpula diafragmática -> 4to cartílago costal anterior, 6ta costilla lateral, 8va costilla posterior

7. TORACOCENTESIS 4 Lugar de punción PROCEDIMIENTO

8. TORACOCENTESIS PROCEDIMIENTO Seleccionar el lugar de punción: el mismo debe estar ubicado a 5 o 6 cm lateral a la columna vertebral, y entre 5 a 7 espacios intercostales. Específicamente se punza 2 espacios intercostales por debajo del nivel de derrame visualizado en la radiografía de tórax. No punzar por debajo de la 9na costilla. También tener en cuenta que se debe punzar sobre el borde superior de la costilla, para no lesionar el paquete vasculonervioso que transcurre por los bordes inferiores de las costillas. Marque el sitio de punción con un marcador

9. TORACOCENTESIS 5 Preparación del área de punción: Desinfección amplia I nfiltración con anestésico local (lidocaína 2% - aguja de 22 a 26G) Asepsia (alcohol – yodopovidona ) + Campos estériles PROCEDIMIENTO Aguja 25G

10. - Esterilice la zona con un antiséptico Lávese las manos, colóquese bata, guantes, gorro, mascara y antiparras estériles. Coloque el campo fenestrado sobre la espalda del paciente Prepare el equipo o materiales sobre un campo estéril. Con la lidocaína restante en la jeringa de 10 cc, conectarle una aguja de 22G inyectar la anestesia en el espacio intercostal seleccionado. Para lograr esto se debe ingresar con la aguja en 90 grados y progresar mientras se ejerce una presión negativa sobre el embolo de la jeringa, continuar hasta obtener líquido pleural, esto nos va a indicar que nos encontramos dentro de la cavidad pleural, inyectar 2 a 3 cc de lidocaína en el espacio pleural. Retirar aguja y descartar. TORACOCENTESIS PROCEDIMIENTO

11. TORACOCENTESIS PROCEDIMIENTO Con la avida de un bisturí podemos hacer una incisión de 1 mm de largo. Mientras se punciona se aspirara suavemente para confirmar la llegada al espacio pleural (agua aire). Podemos hacer un agujero en catéter para facilitar el drenaje Se introducirá a través del área infiltrada, y una vez alcanzado el espacio pleural, retiramos la aguja, deslizaremos hacia dentro el catéter plástico, lo obturaremos proximalmente con una llave de 3 pasos. Cuando alcancemos el espacio pleural cerraremos la llave, deslizaremos el catéter al tiempo que retiramos la aguja , pinzamos el catéter y volvemos a colocar la jeringa y la llave de paso que abriremos y cerramos para la evacuación. Una vez obtenida la muestra o después de haber evacuado el material, retiraremos el drenaje. Mientras espera que la anestesia haga efecto: conectar un catéter 18G a una llave de 3 vías, a esta última conectar en un extremo una jeringa de 10 cc, y al otro extremo una vía o conector con llave de paso, a la que se le conectara una aguja de 14G. Ahora con el catéter 18G conectado al sistema antes preparado ingresar en la misma dirección y por el mismo lugar donde se colocó anestesia. Corroborar que la vía este abierta entre el catéter y la jeringa. Progresar lentamente con el catéter al mismo tiempo que se ejerce presión negativa con el embolo de la jeringa, hasta obtener liquido pleural, luego cerrar la llave de 3 vías.

12. Retirar la jeringa de 10 cc y conectar una jeringa de 30 o 60 cc. Obtener de 30 a 60 cc de líquido pleural, cerrar la llave y colocar la muestra en los tubos de ensayo para enviar al laboratorio. Avanzar con la aguja 1 mm más y retirar la aguja o fiador mientras se avanza con el catéter. Conectar la vía o conector con la aguja 14G que ya teníamos preparada a un contenedor al vacío. Regular el flujo con la llave de paso del conector o vía. Abrir la llave de 3 vías, de manera que quede abierto entre el catéter y el conector o vía. Para drenar la mayor cantidad de líquido se le solicita al paciente que se apoye hacia atrás sobre las manos del médico que realiza el procedimiento. Cuando el flujo ya se detuvo significa que el drenaje a finalizado. También podrá percibir una resistencia en el catéter, ya que este queda presionado entre la pared torácica y el pulmón. Cerrar la llave de 3 vías. Solicite al paciente que realice una inspiración profunda y retirar el catéter. Presionar el sitio de punción. Colocar un vendaje oclusivo. Se aconseja realizar una nueva radiografía de tórax para visualizar el resultado y descartar un neumotórax. Completar la historia clínica del paciente. TORACOCENTESIS PROCEDIMIENTO

13. 8 Modo de punción: Perpendicular a la piel, apoyando la aguja al borde superior de la costilla inferior del EIC seleccionado (evitas lesión del PVN) TORACOCENTESIS PROCEDIMIENTO ASPIRAR – CONFIRMAR LLEGADA A ESPACIO PLEURAL 1 2 RETIRAMOS AGUJA, DESLIZAMOS CATETER DE PLASTICO HACIA DENTRO 3 COLOCAR LLAVE DE TRES PASOS 4 ABRIMOS Y CERRAMOS LA LLAVE PARA LA EVACUACIÓN 5 OBTENEMOS 20 A 50 cc muestra

14. TORACOCENTESIS CITOLOGÍA + BIOQUIMICA ADA (TBC) CULTIVO DE HONGOS Y GÉRMENES COMUNES CULTIVO BK MUESTRA DE 100 ML (BLOCK CEL ->DERRAME PLEURAL MALIGNO)

15. TORACOCENTESIS

16. TORACOCENTESIS: PARÁMETROS Cuando el aspecto del líquido obtenido en la toracocentesis es sanguinolento, se mide el hematocrito. Si es menor del 1%, no tiene ningún significado orientativo , y si es mayor del 1%, orienta a derrame maligno , por tromboembolismo pulmonar (TEP) o traumático . El derrame reumatoideo suele tener una concentración de glucosa < 30 mg/dl C ifras < 60 mg/dl se dan en neoplasias o en derrame para neumónico complicado GLUCOSA AUMENTO DE LA AMILASA Se relaciona con pancreatitis aguda, crónica, ruptura esofágica y neoplasias; si el origen es esofágico o neoplásico, la amilasa elevada es la isoenzima salival , y si es por enfermedad del páncreas, es la isoenzima pancreática VALOR DE pH Es muy buen marcador de la inflamación HEMATOCRITO

17. ANÁLISIS DE LÍQUIDO PLEURAL

18. TORACOCENTESIS 1.5 litros > 1.5 l.: genera edema aguo de pulmón Signos de buen procedimiento : TOS (irritación pleural) SI HEMOGLOBINA BAJA >1.5 -> SANGRADO INTERNO ¿CUÁNTO DE LÍQUIDO SE SACA EN UNA PRIMERA TORACOCENTESIS? No hay aire o fluido para ser aspirado El paciente desarrolla síntomas de tos o malestar de pecho 1.5 litros de aspirado DETENER EL PROCESO SEGUIMIENTO Funciones vitales en primeras 2 horas ( fc aumenta >15) Radiografía de tórax

19. COMPLICACIONES TORACOCENTESIS

20. PACIENTE CON DERRAME PLEURAL, BAJA DE PESO (CÁNCER – ESTADIO IV) Toracocentesis evacuatoria (todo derrame pleural con sospecha de malignidad) -> luego TAC para TNM TORACOCENTESIS PACIENTE LLEGA CON DERRAME PLEURAL DE ORIGEN CARDIACO BILATERAL, AGITADO No lo punzas. Comienzas con diuréticos porque esta con ICC. Una ICC se punza cuando es unilateral o infecciosa PACIENTE LLEGA CON DERRAME PLEURAL (CURVA DE DAMOISEAU), HACE 2 SEMANAS NEUMONÍA 40% de las neumonías hacen derrames paraneumónicos , entonces no lo punzas (sacas placa de control). Si le falta aire si lo punzas

21. DRENAJE PLEURAL, TORACOSTOMÍA O TORACOTOMÍA MÍNIMA CON TUBO @ educa_medstudent

22. DRENAJE PLEURAL Consiste en la introducción y utilización de un tubo para el drenaje mantenido del espacio pleural. Esta técnica se indica habitualmente para El tratamiento del neumotórax La evacuación del liquido pleural acumulado en gran cantidad o con alta densidad Situaciones en las que la resolución espontánea no es esperable (derrames para neumónicos complicados o empiema)

23. ¿CUÁNDO COLOCO UN TUBO DE DRENAJE TORÁCICO (TDT)? DRENAJE PLEURAL

24. DRENAJE PLEURAL 1 Comprobar localización del material pleural mediante exploración clínica y radiológica 2 Posicionamiento del paciente: DECUBITO SUPINO 30° DEL HEMITÓRAX AFECTADO, BRAZO IPSILATERAL POR ENCIMA DE LA CABEZA PROCEDIMIENTO

25. 3 Lugar de punción Comprobación de la posición del diafragma Dos o tres EIC más alto en decúbito supino DRENAJE PLEURAL PROCEDIMIENTO

26. TRIÁNGULO DE SEGURIDAD ¿Por qué? Por encima de la cúpula del diafragma No existe mucha masa muscular ni tejido graso EIC mucho más amplios

27. 4 ELECCIÓN DEL TAMAÑO DEL TUBO Tamaños de los tubos 8 a 40 F (1 mm = 3F) <14 F para Neumotórax espontáneo primario sin complicaciones, hidrotórax y en casos seleccionados de derrames para neumónicos o malignos. 24 a 36 F para hemotórax y neumotórax traumático, neumotórax espontáneo en pacientes con EPOC, neumotórax en pacientes con ventilación mecánica o fistula bronquial y empiema PROCEDIMIENTO DRENAJE PLEURAL RECORDAR QUE: A MAYOR GROSOR, MAYOR DOLOR MAYOR RIESGO DE ATELECTASIAS Sondas rectales (por falta de abastecimiento) número 18 o 20 cuando es neumotórax. Los números 26 28 hasta 32 para sangre y pus.

28. 5 Preparación del área de punción: Desinfección amplia I nfiltración con anestésico local (lidocaína 2% - aguja de 22 a 26G) Asepsia (alcohol – yodopovidona ) + Campos estériles PROCEDIMIENTO DRENAJE PLEURAL Aguja 25G

29. 6 Modo de punción: Bisturí: incisión de 1 o 2 cm Pinza roma Kelly: disección Cavidad Pleural: escape de aire o liquido Exploración digital: identificar adherencias pleurales Sonda + pinza en dirección hacia arriba y hacia delante para aire, y para liquido hacia abajo y hacia atrás ¿ Cuánto introducimos la sonda? Introducir 6 cm después ultimo orifico con respecto a la piel. Tambien podemos medir la distancia de la sonda a introducir desde la distancia que hay de la apéndice xifoides al punto donde se va a introducir . La introducción de la sonda no debe presentar resistencia. PROCEDIMIENTO DRENAJE PLEURAL

30. Con la ayuda de un bisturí podemos hacer una incisión de 1 o 2 cm de largo de acuerdo al diámetro de la sonda que elegimos. Con pinza roma Kelly puedes hacer disección roma incluso puedes llegar al EIC pero de todas maneras consigues identificar este espacio con exploración digital Llegan a pleura: escape de aire o liquido La exploración digital también permite identificar adherencias pleurales, lo que puede favorecer que la sonda quede en el parénquima pleural Introduzcan la sonda con la pinza en dirección hacia arriba y hacia delante para aire, y para líquido hacia abajo y hacia atrás DRENAJE PLEURAL PROCEDIMIENTO ¿Cuándo introducimos una sonda? Notar el ú ltimo orifico e introducir 6 cm después de este con respecto a la piel. También podemos medir la distancia de la sonda a introducir desde la distancia que hay de la apéndice xifoides al punto donde se va a introducir. La introducción de la sonda no debe presentar resistencia. Si hay resistencia, sacar la sonda, hacer exploración, y reintroducir Sutura de 0 o 1 gruesa

31. 6 Conexión a sistema de drenaje SISTEMA CERRADO DE BULAU 1 METRO PROCEDIMIENTO DRENAJE PLEURAL

32. El sistema de drenaje consiste en un frasco de vidrio que tiene dos tubos Uno se introduce en el agua que tiene como función igualar las presiones dentro del frasco con la presión atmosférica. El otro tubo que se introduce dos cm por debajo del agua es el que se conecta al tubo conectado al tórax. Se busca un flujo unidireccional, es decir que el aire o agua salga pero que no regrese porque el agua sella la luz del tubo Este drenaje se ve influenciado por los movimientos respiratorios del paciente y por la gravedad La trampa de agua siempre debe estar por debajo del nivel de donde se ha insertado el tubo Para aire un frasco es suficiente pero en líquido este frasco podría llenarse y generar resistencia, retendiendo líquido dentro del espacio pleural, por ello se recomienda el uso de dos frascos Y si se necesita succión rápida se puede hacer uso de un tercer frasco DRENAJE PLEURAL PROCEDIMIENTO

33. NEUMOTÓRAX El uso de un tubo de pequeño calibre conectado a una válvula de Heimlich permite la deambulación del paciente e incluso el tratamiento domiciliario de casos seleccionados de enfermedad de ocupación pleural.

34. SEDA 0 gruesa Después de comprobar la correcta posición del tubo, se fija por los dos lados con suturas cutáneas. Alrededor del tubo se deja una sutura horizontal sin atar, tipo colchonero, que sirve para cerrar el orificio del trayecto en el momento de la retirada . DRENAJE PLEURAL SUTURA CUIDADO No se debe nunca pinzar el tubo de drenaje cuando hay fuga de aire. Por regla general, el tubo no debe estar pinzado y debe permanecer siempre conectado a un sistema de drenaje unidireccional incluso durante el desplazamiento del paciente. La evacuación rápida de un gran derrame pleural puede causar edema pulmonar tras la re expansión. En estos casos, es conveniente pinzar el tubo durante un par de horas después de evacuar el primer litro de líquido y vaciar el resto paulatinamente a ritmo de 200-300 ml/h. No se debe nunca pinzar el tubo de drenaje cuando hay fuga de aire (burbujeo en el sello de agua). Al impedir la salida de aire, se provocaría el enfisema subcutáneo o la grave complicación de neumotórax hipertensivo.

35. DRENAJE PLEURAL ¿Qué debemos vigilar? Sonda empañada: en cavidad pleural Oscilación de la columna de agua: refleja movimientos pleurales Si no oscila : obstrucción o mal posicionado Salida de burbujas: no mas de 6 horas (fistula broncoalveolar) COMPLICACIONES TUBOS <16F: OBSTRUCCIÓN TUBOS >20 F: MALPOSICION , OBSTRUCCIÓN Lesiones viscerales Lesiones vasculares Lesión neurológica Mal posicionamiento Lesión visceral: diafragma, pulmón, intestino, corazón, esófago Lesión vascular: interscostal , aorta, subclavios, pulmonares Lesión neurológica: vago, frénico, intercostales Mal posicionamiento: enfisemas pleurales, fuera de a cavidad pleural ANTIBIOTICOPROFILAXIS Pacientes sobretodo con trauma penetrante Cefazolina 1 gramo c/8horas

36. DRENAJE PLEURAL ¿Cuándo retiramos la sonda del tórax? REEXPANSIÓN PULMONAR DRENAJE ESCASO Y CLARO SEROSO <200 cc en 24 horas HEMÁTICO <100 cc en 24 horas AUSENCIA DE FISTULA ALVEOLAR FUGA DE AIRE cesa durante 24 a 48 horas (SIN BURB UJEO ) RETIRO En inspiración con maniobra de Valsalva (pulmón expandido, pleuras adosadas -> menos ingreso de aire) IMPORTANTE : El paciente no debe hacer movimientos respiratorios Cubierta: Apósito estéril mas vaselina que impermeabiliza la gasa RADIOGRAFÍA DE CONTROL SOLO SI LA TÉCNICA DE RETIRO NO FUE ADECUADA, O EL PACIENTE SE TORNA SINTOMATICO (DISNEA)

37. El tubo torácico se retira cuando el pulmón esta bien reexpandido y la fuga de aire cesa durante 24 a 48 horas en caso de neumotórax o cuando drena menos de 150 ml en 24 horas en caso de derrame pleural. En el primer caso es práctica común pinzar el tubo durante 12 a 24 horas antes de retirarlo para asegurar el total cese de la fuga de aire Si se retira el tubo mientras el paciente realiza la maniobra de Valsalva después de una inspiración máxima el aumento de presión intrapleural evita la entrada de aire por el trayecto del tubo. Se cierra la herida del trayecto atando la sutura de la piel previamente preparada o se la sella por compresión con grasa impreganda de vaselina Es aconsejable realizar el control radiológico después de la retirada del tubo aunque no siempre es necesario DRENAJE PLEURAL ¿Cuándo retiramos la sonda del tórax?

38. TORACOTOMÍA @ educa_medstudent

39. ¿CUÁNDO LLEVO AL PACIENTE A CIRUGÍA (TORACOTOMÍA) ? TORACOTOMÍA PACIENTE POLITRAUMATIZADO CON HEMOTÓRAX Y COLOCAS TDT Y DRENA:

40. Permite la entrada rápida en el tórax con el paciente en DECÚBITO DORSAL VENTAJAS Esta posición es mas tolerable que el decúbito lateral (mejor mecánica ventilatoria), además que permite al anestesiólogo mayor control sobre el sistema cardiorrespiratorio (menor peligro de aspiración de secreciones en el pulmón sano) Ejecución rápida sin instrumentos especiales DESVENTAJA Exposición insuficiente al vértice pulmonar y mediastino posterior así como bifurcación traqueal Riesgo de lesionar nervio torácico largo y toracodorsal TORACOTOMÍA TORACOTOMÍA ANTERIOR Por lesión de arma penetrante con shock hipovolémico (sangrado probablemente en el tórax)

41. 1 Se extiende desde el borde esternal hasta la línea axilar anterior siguiendo el pliegue submamario 2 Se eleva un colgajo supra aponeurótico en dirección superior hasta el 5to EIC, se seccionan los músculos pectorales e intercostales y se ingresa en el espacio pleural 3 Si es necesario una exposición adicional se secciona el cartílago de la costilla superior en su extremo medial. TORACOTOMÍA PROCEDIMIENTO Borde lateral esternal siguiendo el 4 o 5 espacio intercostal hasta línea axilar anterior (siempre sobre el borde superior de la costilla) Este paciente tiene un trama torácico, en el cual el paciente probablemente este chocado y se necesite una toracotomía anterior

42. TORACOTOMÍA TORACOTOMÍA DE RESUCITACIÓN INDICACIONES: TRAUMA TÓRAX Haber sufrido una lesión cardiaca penetrante con llegada al centro de atención después de un tiempo de traslado breve y en los que se comprueba la existencia de signos vitales (respuesta pupilar, ventilación, pulso carotideo, presión arterial palpable, movimientos de extremidades y actividad eléctrica en el EKG) Pacientes con lesiones torácicas penetrantes con sospecha de lesión cardiaca y lesión exanguinante con deterioro hemodinámico o paro cardio respiratorio presenciado

43. VENTAJAS Buena exposición de casi toda la cavidad torácica Es la mas usada (ELECTIVA) DESVENTAJAS : Mala exposición de los tumores del mediastino anterior En condiciones inestables es mal tolerada Mayor sangrado y disección muscular TORACOTOMÍA TORACOTOMÍA POSTEROLATERAL ES LA MÁS USADA EN PACIENTES QUE SE LES REALIZA EL PROCEDIMIENTO DE MANERA ELECTIVA ( CÁNCER DE PULMÓN , QUISTE HIDATÍDICO ) – NO ES CRÍTICO

44. 1 El 5to EIC, que es el sitio mayormente seleccionado, la incisión cutánea comienza en la LAA. Se extiende en sentido posterior de manera caudal a la punta de la escapula y asciende entre el borde vertebral de esta y las apófisis espinosas 2 A fin de exponer la caja torácica, es necesario dividir una parte del serrato anterior, dorsal ancho, trapecio y romboides mayor TORACOTOMÍA PROCEDIMIENTO

45. Brinda muy buena exposición de las lesiones anteriores del mediastino La incisión cutánea se extiende desde un punto situado justo por debajo del ángulo Louis hasta otro que se localiza varios centímetros en sentido caudal a la apófisis xifoides Los pacientes sometidos a esternotomía tienen menos dolor y mejor funcionamiento pulmonar que otros en que se practica la toracotomía lateral VENTAJAS Menor dolor postoperatorio No interfiere con los músculos de la cintura escapular Permite el acceso simultaneo a ambos espacios pleurales DESVENTAJAS: Mala exposición de las partes posterior de los pulmones Mala visualización de los nervios frénicos y vagos Infección de esternotomía en las operaciones contaminadas TORACOTOMÍA ESTERNOTOMÍA MEDIA

46. Es usual que la cavidad pleural se drene con una o dos sondas torácicas. Se realizan las incisiones, para cada sonda en la pared torácica al menos a dos EIC por debajo de la incisión. Si no se penetra en la cavidad pleural con la esternotomía media, es aconsejable drenar el especio retro esternal durante 24 horas con una sonda intercostal, que sale del tórax mediante una incisión en el epigastrio DRENAJE POSTQUIRÚRGICO