TRIAL KLINIK-Greenberg-studi eksperimental.ppt

Olah data

1. TRIAL KLINIKTRIAL KLINIK
Diringkaskan oleh :
Drg. Henry Setyawan S., MSc.

2. TRIAL KLINIK - Drg. Henry 2
KONSEP KUNCIKONSEP KUNCI
1.Trial klinik : perbandingan langsung antara
2 atau lebih pengobatan yg dilakukan pd
kelompok manusia.
2.Kedokteran berdasarkan bukti (Evidence-
based Medicine) : keterpaduan bukti terbaik
yg ada sekarang dg pakar klinik,
pengetahuan ttg patofisiologis, dan
preferensi pasien utk buat keputusan dlm
hal kesehatan.
3.Praktek kedokteran berdasar bukti
didorong kuat krn dapat tuntun ke
keputusan klinik yg lebih konsisten &
obyektif.

3. TRIAL KLINIK - Drg. Henry 3
4. Kesalahan tipe I terjd ktk studi temukan
adanya perbedaan dlm keefektivan antr
pengobatan dg yg dibandingkan padahal dlm
kenyataannya tak ada perbedaan.
5. Kesalahan tipe II terjd ktk studi gagal
temukan adanya perbedaan dlm ke-efektivan
antara pengobatan dg yg dibandingkan
padahal dlm kenyataannya ada perbedaan.
6. Kuasa uji (statistical power) : kemampuan
suatu studi untuk mendeteksi perbedaan yg
benar antar kelompok yg dibandingkan.

4. TRIAL KLINIK - Drg. Henry 4
7. Dg randomisasi : probabilitas-lah yg
tentukan penempatan, bukan
preferensi individu dokter maupun
pasiennya.
8. Jk pasien tidak sadari penempatannya
dlm pengobatan trial klinik,
dinamakan studi ‘pembutaan tunggal’
(single-blinded). Pd studi pembutaan
ganda (double-blinded), pasien maupun
dokter yg merawat tidak tahu jenis
pengobatannya.

5. 9. Ratio berupa rate atau risk dapat
digunakan utk bandingkan outcome
dlm kelompok eksperimen maupun
kontrol.
10. Meta-analisis : keterpaduan statistik
dr hasil beberapa studi independent.
11. Analisis sensitivitas dapat digunakan
utk menentukan apakah pebedaan
diantara penelitian mungkin dijelaskan
oleh karakteristik berbagai populasi yg
dipelajari.
TRIAL KLINIK - Drg. Henry 5

6. TRIAL KLINIK - Drg. Henry 6
PROFIL PASIENPROFIL PASIEN

Seorang siswa aktif sekolah menengah umur 13 thn
mengeluh kpd orang-tuanya krn sering merasa
haus, sering kencing, dan merasa lelah yg menetap
selama beberapa minggu. Pagi berikutnya gadis tsb
& orang-tuanya kunjungi dokter keluarga. Ketika
tanyai riwayat penyakit, dokter tsb mencatat gejala-
2 yg telah disebutkan td, termasuk adanya
penurunan kinerja akademik slm bbrp minggu
sebelumnya. Ia minum lebih dr 3 liter cairan selama
periode 24 jam; setidaknya 1x ia bangun dari tidur.
Pd pengamatan fisik ditemukan afebrile, nadi 80,
agak meninggi bg pasien tsb, tekanan darah waktu
duduk & tiduran normal, dan rate pernapasan juga
normal. Dokter anak tsb mencatat adanya
penurunan berat badan sebanyak 2 kg sejak
berkunjung 3 bulan sebelumnya.

7. TRIAL KLINIK - Drg. Henry 7
Dokter kemudian lakukan analisis urin yg tunjukkan
pengamatan mikroskopik normal, pengamatan
dipstick pd urine negatif utk darah, darah putih dan
bilirubin, namun + 4 utk glukosa dan + 1 utk keton.
Dokter anak beritahukan ke orang-tuanya
kemungkinan anaknya terkena DM. Hitung darah
lengkap & kimia darah dikirm ke laboratorium &
dokter atur pasien dan ortunya temui dokter anak
sub-spesialis endokrinologis dlm bbrp jam.
Endokrinologis konfirmasi px alami peningkatan
glukosa darah (565 mg/dl) & peningkatan ringan
urea nitrogen darah (24 mg/dl). Bicarbonate serum
normal. Endokrinologis diskusikan diagnosis DM tipe
I dg pasien & ortunya & minta utk bicara dg perawat
edukator utk belajar ttg DM, pakai insulin sendiri,
kontrol diet & monitoring glukosa.

8. TRIAL KLINIK - Drg. Henry 8
LATAR BELAKANG KLINIKLATAR BELAKANG KLINIK

Di AS, prevalensi DM diperkirakan 2-4% populasi.

Tipe I : berkurang / tak adanya produksi insulin krn
destruksii autoimun sel-sel beta di pankreas. Tanpa
insulin utk dorong masuknya gula ke dalam sel, kadar
glukosa plasma naik.

Komplikasi jangka panjang : aterosklerotik
kardiovaskular prematur & penyakit vaskular perifer
sebabkan serangan jantung; stroke, amputasi,
retinopati, nefropati.

1980 : debat kontrol glukosa tinggi dapat mengurangi
komplikasi jangka panjang ?

Randomized Controlled Clinical Trial : rancangan studi
dimana salah satu perlakuan dibandingkan scr
langsung dg perlakuan lain utk menentukan manakah
diantara 2 perlakuan yg punyai keunggulan terbesar.

9. TRIAL KLINIK - Drg. Henry 9
PENGENALAN THD PENGENALAN THD
TRIAL KLINIKTRIAL KLINIK
Pd profil pasien klinisi dihadapkan pd keputusan
tx : manakah diantara 2 obat yg mungkin diberikan
akan digunakan utk kontrol kadar glukosa ?
Aksioma Hippocrates : “First, do no harm”. “Org hrs
ikuti praktis medis tp jangan dg teori meragukan” :
harus berasalan scr teoritis tp diuji dg pengalaman.
Pd kedokteran modern RCTT gold-standard dimana
kegunaan klinik ditentukan. Utk praktekkan &
pilih terapi sesuai, penting mengerti bgmn
‘merancang & melakukan trial klinik”.
Trial klinik : perbandingan langsung 2/lebih
perlakuan pd kelompok manusia.

10. TRIAL KLINIK - Drg. Henry 10
KEDOKTERAN BERDASARKAN BUKTIKEDOKTERAN BERDASARKAN BUKTI
Integrasi bukti terbaik sekarang dg pakar
klinik, pengetahuan patofisiologis, & preferensi
pasien utk buat keputusan perawatan
kesehatan.= EBM : Evidence-Based Medicine.
Praktekkan EBM butuh bbrp ketrampilan,
mulai dg kemampuan utk definisikan scr tepat
pertanyaan ttg manajemen penyakit. EBM
kemudian harus mampu utk temukan
informasi relevan dr literatur medik & menilai
informasi scr kritis. Akhirnya bukti yg didapat
harus diintegrasikan kedalam keputusan ttg
manajemen penyakit.

11. TRIAL KLINIK - Drg. Henry 11
Penggunaan EBM didorong
krn bbrp alasan :
1.Dapat sumbangkan kerangka
kerja efisien utk nilai dan
interpretasi literatur medis scr
sistematis.
2.Dapat sumbangkan dasar
obyektif utk pilih strategi
manajemen penyakit, o.k.nya
tingkatkan outcome klinik.

12. 3.Berikan dasar rasional utk ubah
praktek manajemen penyakit yg
dilakukan oleh klinis individual.
4.Dapat sumbangkan perencanaan
terkoordinasi utk manajemen
penyakit ketika perawatan
dilakukan oleh tim interdisipliner.
TRIAL KLINIK - Drg. Henry 12

13. TRIAL KLINIK - Drg. Henry 13
5. Dapat identifikasi kesenjangan dg
pengetahuan sekarang & o.k.nya dpt
usulkan area prioritas utk diteliti
selanjutnya.
6. Dapat sarankan area dimana
fleksibilitas manajemen penyakit
dipertimbangkan dg kurangnya bukti
utk mendukung pendekatan ttt
7. Dapat mendukung penilaian proses
manajemen penyakit, sarankan
kesempatan utk tingkatkan kualitas
dan efisiensi.

14. Praktek EBM didasarkan pd bbrp
asumsi kunci :
1. Banyak aspek kedokteran klinik
tak dapat ditunjukkan dg uji formal
melalui trial klinik. Shg
pengalaman personal klinisi
berguna dan penting utk padankan
dg informasi yg dikumpulkan dr
literatur medik.
TRIAL KLINIK - Drg. Henry 14

15. TRIAL KLINIK - Drg. Henry 15
2. Walaupun pengetahuan yg dasari
patofisiologis bernilai utk rumuskan
rencana diagnosis & pengobatan,
pengetahuan smc tak cukup itu saja
& dapat arahkan kpd strategi
manajemen penyakit yg tak efektif.
3. Penilaian kritis bukti perlukan
pengertian metode yg digunakan utk
rancang, kumpulkan dan analisis
studi klinik.
4. Pendekatan sistematik utk
kumpulkan & interpretasi informasi
klinik rutin, mudahkan keputusan
klinik yg lebih konsisten & obyektif.

16. TRIAL KLINIK - Drg. Henry 16

Bbrp hambatan utk lakukan EBM :

Banyak klinisi dilatih formal terbatas utk
nilai penelitian.

Jk telah dilatih cukup, hanya punya
waktu sedikit utk cari & evaluasi
literatur.
-Jk waktu cukup, terlalu banyak isu
penting ttg manajemen penyakit yg
kekurangan bukti utk dinilai.
-Prasyarat terapkan EBM : kemampuan
untuk menilai studi klinik scr kritis.

17. TRIAL KLINIK - Drg. Henry 17
PERNYATAAN PERTANYAAN PERNYATAAN PERTANYAAN
PENELITIANPENELITIAN

Pd eksperimen laboratorium, langkah I
lakukan trial klinik adlh rumuskan
pertanyaan penelitian utama. Pertanyaan
biasanya merujuk sbg hipotesis, utk tentukan
kepentingan studi, mis : jenis intervensi utk
dibandingkan, sifat
2
outcome yg akan dinilai,
jumlah subyek pd setiap kelompok
perlakuan, & kriteria inklusi.

Parameter terpenting : END POINT utama,
perlu :
1.END POINTS mana yg paling penting scr klinik ?
2.END POINTS mana yg dapat diukur dg cara tak bias ?
3.Keterbatasan praktis apa yg dapat timbul, spt ukuran
populasi, sumberdaya keuangan penelitian dan
kemampuan mengikuti pasien dlm jangka lama ?

18. TRIAL KLINIK - Drg. Henry 18
Peneliti di AS & Canada
rancang trial klinik dg
pertanyaan : “Apakah terapi
intensif, termasuk injeksi
insulin dan monitoring kadar
gula darah yg lebih sering,
lebih baik thd terapi standard
pd px Diabetes mellitus ?”

19. 
Utk nilai efikasi perlakuan, lebih dr
1 end points dapat diukur : kualitas
hidup, lama survival, persentase
pasien tetap bertahan hidup, rate
komplikasi, dan end points
intermediate yg prediksi survival
/kualitas hidup. (Tabel 7-2).
TRIAL KLINIK - Drg. Henry 19

20. TRIAL KLINIK - Drg. Henry 20
Tabel 7-2. Jenis dan contoh end points yg
digunakan pd trial klinik
Jenis end point Contoh

Kualitas hidup Kemampuan lakukan tugas sehari-
hari

Survival Persentase pasien tetap hidup 1 th
setelah ikut trial.

Komplikasi Persentase pasien yg mengalami
reaksi alergi serius.

Ukuran intermediate Persentase pasien yg mempunyai
kekambuhan gejala.

21. TRIAL KLINIK - Drg. Henry 21
Untuk nilai outcome :
1.Persentase pasien bertahan hidup pd waktu
ttt stlh mulai perawatan.
2.Kemampuan pasien pelihara gaya-hidup
aktif.
3.Risiko alami komplikasi utama dr
perawatan.
4.Risiko alami satu kejadian vaskular yg
berhub dg DM
5.Pengukuran HbA
1C yg mrpkn indkator
kadar gula darah jangka panjang.
6.Kadar glukosa darah sewaktu
Ho, HA.

22. TRIAL KLINIK - Drg. Henry 22

End point terpenting utk terapi apapaun utk
penyakit yg berpotensial fatal adlh SURVIVAL
atau survival yg perhitungkan kualitas hidup.

Peneliti pilih retinopati sbg end point utama
dg alasan :
1.Kematian krn DM akan terjadi puluhan tahun stlh
mulai DM. Studi tak cukup waktu.
2.Retinopati mrpkn komplikasi serius DM.
3.Mata mrpkn portal unik dimana kerusakan sistem
vaskular dapat dilihat scr non-invasif.
4.Retinopati mrpk end point intermediate, sbg
peramalan 2 end point akhir penting : survival &
kualitas hidup.

23. TRIAL KLINIK - Drg. Henry 23
PENENTUAN BESAR SAMPELPENENTUAN BESAR SAMPEL
Jumlah subyek yg masuk dlm trial klinik –
jumlah sampel – harus ditentukan
hubungannya dgn end point utama
penelitian.
Pd kesimpulan setiap eksperimen, data
dianalisis & dibuat keputusan statistik utk
menolak / menerima hipotesis nol.
Keputusan ini berdasarkan pd
PROBABILITAS, dan dapat SALAH / BENAR.

24. TRIAL KLINIK - Drg. Henry 24

Jk studi temukan perbedaan dlm perlakuan, padahal
kenyataannya tak ada perbedaan : kesalahan Tipe I (α)

Hasil studi : FALSE POSITIVE.

Pd hasil studi DM : peneliti simpulkan ada perbedaan
antar perlakuan pd proporsi yg alami retinopati, pdhl
pd kenyataannya tak ada perbedaan 2 proporsi tsb.

25. TRIAL KLINIK - Drg. Henry 25

Jk studi gagal utk temukan perbedaan dlm perlakuan
padahal kenyataannya ada perbedaan : kesalahan tipe
II (β).

Hasil studi : FALSE NEGATIVE.

Tjd jk peneliti simpulkan tak ada perbedaan antar
perlakuan pd proporsi subyek yg alami retinopati
progresif, jk pd kenyataan salah satu perlakuan
dihubungkan dgn berkurangnya risiko retinopati.

False positive / negative dapat terjadi krn kesalahan
metodologis, kejadian yg kebetulan (chance) /
keduanya.

KUASA UJI (statistical power) : kemampuan suatu studi
utk deteksi perbedaan sebenarnya antar kelompok (1-
β). Biasa 80%, minimal 70%. Power 70% artinya : studi
smc itu punya chance 70% utk deteksi ada perbedaan
ttt dlm outcome antar kelompok perlakuan.

26. TRIAL KLINIK - Drg. Henry 26

Utk putuskan tingkat perbedaan outcome
yg berharga utk dideteksi, perlu
pertimbangkan :
1.Perbedaan outcome apkh yg akan jd penting
bg dokter utk merawat pasien semacam ini ?
2.Perbedaan apkh yg akan berarti bg pasien
yg dapat alami konsekuensi dr penyakit ini ?
3.Perbedaan outcome apkh yg akan putuskan
penggunaan perawatan yg lebih efektif
tanpa kesampingkan biaya & efek
sampingnya yg mungkin lebih besar ?

27. TRIAL KLINIK - Drg. Henry 27
Tabel 7-3. Faktor2 yg pengaruhi besar sampel
Faktor Efeknya pd besar sampel

yg dibutuhkan
Kurangi kesalahan tipe I Menambah
yg dapat diterima
Kurangi kesalahan tipe II Menambah
yg dapat diterima
Kurangi variabilitas ukuran Mengurangi
outcome
Kurangi perbedaan yg diharapkan Menambah
pd outcome diantara kelompok

28. TRIAL KLINIK - Drg. Henry 28
RANDOMISASIRANDOMISASI
Prinsip utama pd trial klinik : pasien
harus ditempatkan ke kelompok
perlakuan dg metode yg
maksimalkan probabilitas 2
kelompok tsb akan SERUPA dlm
karakteristik latar belakang yg
dapat pengaruhi baik respons thd
pengobatan maupun ukuran
outcome utama.

29. RANDOMISASI : penentuan penetapan
ke kelompok perlakuan berdasarkan
hanya PROBABILITAS saja & tak
dipengaruhi preferensi dokter atau
pasien.
Pd studi DM setiap px punya
kesempatan 50% utk dimasukkan ke kel
perlakuan A / B.
Figure 7-2.
TRIAL KLINIK - Drg. Henry 29

30. TRIAL KLINIK - Drg. Henry 30

31. TRIAL KLINIK - Drg. Henry 31

Evaluasi keuntungan obat baru
dg mengobati sejumlah px dgn
metode baru kmdn bandingkan
outcome dg yg telah diamati pd
masa lalu utk px yg terima
pengobatan standard.

Px yg terima terapi standard =
kontrol non-concurrent /
historikal.

32. 
Jk peneliti ingin uji hipotesis kemanjuran
klinik dr terapi intensif (kel eksperimental)
dengan pengobatan standard (kontrol),
sekelompok px akan diberi pengobatan
intensif dan proporsi px yg alami retinopati
pd periode waktu ttt kemudian akan
dibandingkan dg px yg alami retinopati
diantara kel px yg diobati sebelumnya dg
pengobatan insulin standard (Figure 7-3).
TRIAL KLINIK - Drg. Henry 32

33. TRIAL KLINIK - Drg. Henry 33

34. TRIAL KLINIK - Drg. Henry 34
Keterbatasan metode ini :
1.Kriteria diagnosis retinopati dapat berubah
sepanjang waktu.
2.Teknik yg digunakan utk ukur retinopati
mungkin berubah sepanjang waktu.
3.Tambahan pengobatan, spt kemajuan
pengetahuan ttg pengendalian diet, dpt
tersedia sepanjang waktu krn alasan etik yg
dapat diterapkan kpd px selama bagian kedua
dr studi.
4.Paling penting, px DM yg dirawat dg
pengobatan insulin standard mungkin tak
sama faktor prognostiknya (jenis kelamin,
umur, status sosek) dibandingkan px
sekarang yg terima pengobatan intensif.

35. TRIAL KLINIK - Drg. Henry 35

Manfaat randomisasi : capai ‘kesetaraan’
dlm karakteristik dasar dr kelompok
perlakuan, shg perbandingan pengobatan
menjadi adil/fair.

Menilai kesetaraan : bandingkan faktor
demografik dan prognostik antar
kelompok.

Tabel 7-4.

36. TRIAL KLINIK - Drg. Henry 36

37. TRIAL KLINIK - Drg. Henry 37
EFEK PLASEBO & PEMBUTAANEFEK PLASEBO & PEMBUTAAN

Blinding/pembutaan : pemilihan perlakuan tidak
diketahui oleh orang ttt.

Utk kurangi efek plasebo & kurangi bias
pengenalan krn konsepsi pasien dan dokter.
Tabel 7-5 Ringkasan berbagai jenis pembutaan
Pengetahuan thd
Penempatan Perlakuan
Pembutaan Pasien Peneliti

Tak Ya Ya

Tunggal Tidak Ya

Ganda Tidak Tidak

38. TRIAL KLINIK - Drg. Henry 38

Pd trial DM, pasien maupun dokter tidak
‘dibutakan’ thd terapi insulin, krn tak
mungkin dilakukan. Terapinya kelihatan.

Peneliti ‘membutakan’ dokter yg evaluasi
foto retina ktk menilai retinopati. Hal ini
utk hilangkan BIAS OBSERVASI.

Jk memungkinkan, lakukan ‘pembutaan’,
krn tanpa ini dapat pengaruhi persepsi
outcome dan kurangi kepercayaan pd hasil
studi.

39. TRIAL KLINIK - Drg. Henry 39
ISU ETIK DLM ISU ETIK DLM
TRIAL KLINIKTRIAL KLINIK

Peneliti dlm meneliti pasien pd trial klinik
dihadapkan pd dilema etik :

Apkh metode rial klinik terandomisasi scr etik
dapat diterima ? Kesejahteraan pasien adlh hal
paling utama ! “First do no harm”.

Daftar panduan profesi kedokteran
lakukan trial klinik :
1.Tak ada salah satu perlakuan yg lebih inferior
bdsrkan hasil studi random yg lalu. Kalau ada
terapi standard harus dipakai.

40. TRIAL KLINIK - Drg. Henry 40
2. Trial hrs ditujukan pd pertanyaan akan
kepentingan klinik dan cari jawaban
pertanyaan ini utk kepentingan pasien y.a.d.
3. Pasien harus diberitahu kl jd bagian
percobaan klinik, diinformasikan dlm bahasa
yg dapat dimengerti pasien thd semua
pilihan pengobatan, risiko & keuntungan bg
px, & sifat randomisasi. Px yg setuju harus
berikan ‘persetujuan tertulis’ (informed
consent).
4. Peneliti harus mampu rekruit jumlah px yg
dibutuhkan utk penuhi jumlah sampel yg
dibutuhkan pd waktu yg ditentukan.

41. TRIAL KLINIK - Drg. Henry 41
EVALUASI TRIAL KLINIKEVALUASI TRIAL KLINIK
Sedikit dokter yg rancang trial klinik, dan
sedikit px yg ‘dipakai’ dlm trial klinik – tapi
SEMUA dokter baca publikasi trial klinik tsb
dan gunakan sbg petunjuk perawatan px.
Sejumlah pertanyaan tolong dokter artikan
& nilai trial klinik (Tabel 7-6).
Karakteristik populasi studi penting ktk
menilai relevansi trial spesifik thd pasien
individual.
Kriteria inklusi : Tabel 7-7

42. TRIAL KLINIK - Drg. Henry 42

43. TRIAL KLINIK - Drg. Henry 43
Tabel 7.7. Ringkasan kriteria masuknya subyek
kpd kel utama trial terapi diabetes
Karakteristik Px Anggota Subyek
Umur 13-39 tahun
Diagnosis Insulin dependent diabetes
mellitus
Durasi penyakit 1-5 tahun
Kondisi kesehatan Tak hipertensi,
hiperkolesterolemia
yg lampau & komplikasi diabetik / kondisi
Komplikasi DM Tak retinopati, ekskresi albumin
urin
< 40 mg per-24 jam.

44. TRIAL KLINIK - Drg. Henry 44
Tabel 7-8. Alasan yg mungkin utk tidak patuh dlm
trial klinik

Salah mengerti instruksi

Ketidak-nyamanan berpartisipasi

Efek samping perawatan

Biaya partisipasi

Kelupaan

Kecewa dg hasilnya

Lebih suka pengobatan lainnya

45. TRIAL KLINIK - Drg. Henry 45
Tabel 7-9. Strategi tingkatkan kepatuhan px
Pilih pasien yg bermotivasi tinggi
Pretest kemampuan dan keinginan utk
berpartisipasi
Berikan instruksi yg sederhana & jelas kpd pasien
Berikan insentif utk kepatuhan (mis biaya
pengobatan dan pemeriksaan gratis)
Berikan tekanan positif kpd subyek utk patuhi
pengobatan yg diberikan
Pelihara frekuensi kontak dg pasien utk
mengingatkan px akan pentingnya obatnya.
Ukur kepatuhan melalui hitung obat atau sampling
bhn biologik
Membatasi waktu intervensi

46. TRIAL KLINIK - Drg. Henry 46
ANALISIS HASILANALISIS HASIL

Hilangnya bbrp pasien dlm follow-up akan turunkan
kepercayaan thd hasil studi.

Prinsip analisis : pasien tetap tinggal pd kelompok
perlakuan ASLINYA pd penempatan oleh studi
(intention to treat) bahkan jika mereka menerima
satu perlakuan lain setelah perlakuan asli yg
diterimanya gagal diteruskan.

Pd studi terapi DM 95 perempuan yg ditempatkan pd
kelompok terapi standard menerima terapi lebih
intensif delama kehamilan. Pd saat analisis, wanita
2

tsb tetap pd kel terapi standard.

Pd kel pasien lebih kecil, peneliti berhentikan terapi
intensif dan beri terapi standard. Pd ttp dianalisis pd
terapi intensif.

Pasien tak patuh tetap diikutsertakan dlm analisis.
Sudah cenderung outcome nya jelek.

47. TRIAL KLINIK - Drg. Henry 47
Buang tak patuh generalisasi studi kurang.
Laporan trial klinik harus mampu buat membaca :
1.Bandingkan ukuran outcome utama antar kelompok
perlakuan.
2.Berikan uji statistik utk tentukan apakah masuk
akal keluarkan chance variation sebagai penyebab
perbedaan observasi antara kelompok yg
dibandingkan.
Pd trial klinik, biasanya reviu 3 jenis perbandingan
:
1.Perbandinganan 2 risiko
2.Perbandingan waktu utk terjadi (analisis survival)
3.Perbandingan 2 mean.
PERSENTASE RATE REDUCTION : persentase insiden
retinopati yg dapat dihindari jika diberi terapi
intensif daripada terapi standard.

48. TRIAL KLINIK - Drg. Henry 48

Persentase rate reduction = IR (standard) – IR
(eksperimental) /IR (standard) x 100

Tabel 7-10 Hasil terapi DM dg risiko retinopati
Pengobatan
Retinopati Terapi standard Terapi intensif Total
Ya 91 23 114
Tidak 287 325 612
Total 378 348 726
Persentase rate reduction = 4,7-1,2/4,7 x 100 = 74%

49. TRIAL KLINIK - Drg. Henry 49

Rate Ratio (RR) = 1,2 kasus/100 pasien-tahun :
4,7 kasus/100 pasien-tahun
= 0,26
Figure 7-5, 7-6

50. TRIAL KLINIK - Drg. Henry 50

51. TRIAL KLINIK - Drg. Henry 51

52. TRIAL KLINIK - Drg. Henry 52

53. TRIAL KLINIK - Drg. Henry 53
Meta-AnalisisMeta-Analisis

Analisis statistik yg kombinasikan atau
padukan hasil bbrp trial klinik independent.

Sbg bentuk khusus dr reviu sistematik.

Reviu sistematik : setiap jenis dr sintesis
bukti pd topik yg dipersiapkan utk
minimalkan kesalahan.

Meta-analisis : pakai statistik.

54. TRIAL KLINIK - Drg. Henry 54
Beberapa keuntungan meta-analisis :
1.Berikan presentasi data dimana telah
dibuat kesimpulan ringkasan.
2.Gabungan statistik pd meta-analisis
hasilkan ukuran outcome kuantitatif dan
tuntun estimasi efek yg teliti.
3.Jk outcome bervariasi antar studi,
dimungkinkan dikembangkan
penjelasan pola variasi hasil, jd berikan
pendalaman bg pertanyaan penelitian

55. TRIAL KLINIK - Drg. Henry 55

Meta analisis : penelitian dr penelitian.

Harus direncanakan dg baik dan ikuti
protokol.

Proposal : pernyataan hipotesis, strategi
sampling, kriteria inklusi, data yg harus
dikumpulkan, dan pendekatan utk analisis
informasi.

Literatur yg dipublikasi mungkin dipilih dg
mengeluarkan informasi yg pengaruhi
kesimpulan akhir. Potensi sumber kesalahan
ini dinamakan BIAS PUBLIKASI.

Keputusan utk masukkan suatu studi :
1.Penilaian kualitasnya
2.Kemampuan utk dikombinasi dg studi lain
berdasarkan populasi pasien, pemberian
pengobatan dan outcome.

56. TRIAL KLINIK - Drg. Henry 56

Contoh pembatasan kriteria inklusi dlm
studi trial klinik yg dirancang baik :
1.Randomisasi yg baik bg penempatan perlakuan
2.Penilaian pembutaan outcome
3.Analisis berdasarkan prinsip ‘intention to
threat’.
•Jantung meta analisis : statistik kombinasi
hasil masing
2
trial klinik.
•Pendektan paling sederhana (tanpa
pembobotan) : hitung rata
2
aritmetik
(mean) hasil masing
2
studi.

57. TRIAL KLINIK - Drg. Henry 57

Studi dg sampel lebih kecil lebih peka variasi chance
drpd studi dg sampel lebih besar, harus diatur agar
studi dg sampel lebih kecil lebih sedikit
pengaruhnya.

Dg hitung rata
2
tertimbang (weighted average) hasil,
hasil statistiknya akan lebih teliti.

Ada 2 kategori teknik kombinasi hasil studi :
1.FIXED-EFFECTS MODEL : tiap perbedaan hasil antar
setiap studi disebabkan SELURUHNYA krn variasi
random.
2.RANDOM-EFFECT MODEL : hubungi yg dasari terjdnya
variasi antar studi krn TAMBAHAN pengaruh variasi
random.

Jk hasil trial klinik yg dipakai utk susun meta-
analisis besar : HETEROGEN.

58. TRIAL KLINIK - Drg. Henry 58
Cochrane CollaborationCochrane Collaboration
Organisasi internasional yg bertujuan tolong orang
utk dapat informasi yg baik utk buat keputusan ttg
perawatan kesehatan.
Tujuannya siapkan, pelihara dan yakinkan akses thd
reviu sistematik ttg keuntungan & risiko intervensi
pel-kes yg terkini dan teliti.
CC didirikan di Oxford, England akhir 1993.
Nama utk kenang Archie Cochrane (1909-1988), dokter
epidemiologist, perintis riset pelkes. Keyakinan kuat,
keputusan pelkes harus berdasarkan pd sintesis
kritik trial klinik yg dirancang dg baik pd ke-
efektivitas-an pengobatan.

59. TRIAL KLINIK - Drg. Henry 59

CC punya 6 bagian organisasi : Collaborative
Review Groups, Fields, Centers, Methods
Working Groups, Consumer Networks & Steering
Committee.

Kerja utama CC menyiapkan reviu
sistematikyg dilakukan “Collaborative Review
Groups”. Tiap kel reviu tdr individu yg
bertukar problem kesehatan ttt yg diminati.
Hasilnya dikumpulkan dlm Cochrane-Library
yg dibangun mulai 1995 dan diperbarui tiap 4
bulanan.

Sampai 2003 sudah 1.837 reviu sistematik yg
dipublikasi.

60. TRIAL KLINIK - Drg. Henry 60

Masalahnya :
1.Walaupun CC bertujuan hasilkan reviu
perawatan kesehatan dlm spektrum luas,
tp sangat tergantung interest org yg
siapkan scr sukarela reviu sistematik.
2.Gunakan reviewer dg kisaran lebar dlm
berbagai latar belakang dan tingkat
keahlian sulit capai kualitas pekerjaan
standard tinggi yg seragam.
3.Ketersediaan informasi pd Cochrane Library
belum mendunia.

61. TRIAL KLINIK - Drg. Henry 61
Keuntungan RCTTKeuntungan RCTT

Randomisasi cenderung seimbangkan faktor
prognostik antar kelompok perlakuan.

Informasi rinci dapat dikumpulkan pada saat
mulai dan utk selanjutnya.

Tingkat dosis dapat ditentukan sebelumnya
oleh peneliti (‘disetel’).

Pembutaan pd peserta dapat kurangi distorsi
penilaian outcome.

Asumsi uji statistik dapat cocok.

62. TRIAL KLINIK - Drg. Henry 62
Kerugian RCTTKerugian RCTT

Pengeluaran subyek batasi kemampuan utk
generalisasi hasil pd pasien lain.

Sering butuh waktu lama utk capai
kesimpulan

Mungkin butuh peserta studi yg banyak.

Biaya tinggi

Mungkin ada masalah etika

Subyek mungkin tak patuh dgn penempatan
perlakuan yg ditentukan.

63. TRIAL KLINIK - Drg. Henry 63