Trombocitopenia inmune primaria (PTI) y enfermedad de Von Willebrand

Presentación sobre la trombocitopenia inmune primaria (PTI) y enfermedad de Von Willebrand. Descripción, causas, fisiopatologia, clinica, diagnostico y tratamiento.

1. Trombocitopenia inmune primaria Hematología 7mo C Hecho por: Sanchez Fregoso Angel

2. Definición La PTI es un defecto adquirido que afecta a adultos y niños, no asociada a otras condiciones o causas de trombocitopenia. Su destrucción periférica es común en fenómenos autoinmunes .

3. Trombocitopenia leve 50,000 – 100,000 /μl Trombocitopenia moderada 20 000 a 50 000 /μl Trombocitopenia grave recuento < 20 000 /μl Con un recuento < 10 000 /μl, Grados de trombocitopenia

4. Aguda Adultos Mujeres 3:1 Hombres Edades entre 15-40 años Infantil Menores de 10 años Cronica

5. PTI Aguda Común en niños Menores de 10 años (2-8) Asociado a una infección previa ( rubéola y el sarampión, pero las infecciones respiratorias inespecíficas son las más frecuentes ). Común en otoño e invierno. La duración de la trombocitopenia es menor a 6 meses.

6. PTI Aguda: Cuadro clínico Cuadro purpúrico persiste por unos días hasta dos semanas (el recuento plaquetario puede permanecer bajo por mas tiempo). Remisiones espontaneas en 80-90% (2-8 semanas sin tratamiento). Exploración Física A bundantes petequias y equimosis en sitios de traumatismos. A la palpación hígado y el bazo se perciben ligeramente crecidos (menos del 10% de casos). Adenopatía común (por la infección previa). H emorragia petequial, púrpura, sangrado gingival, equimosis e incluso con hemorragia gastrointestinal, urinaria, o ambas.

7. Diagnostico Se hace por exclusión (Buscar causas: LES, VIH, Fármacos). HC y EF BH (recuento de plaquetas inferior a 100,000 /μl) Tratamiento Indicaciones Valores de plaquetas entre 30,000 – 50,000 /μl no requieren Tx , solo vigilancia. Entre 20,000-50,000 se recomienda en caso de presencia de hemorragias. R ecuento < 10 000/μl con púrpura, o < 20 000/μl con hemorragia mucocutánea significativa requiere de tratamiento estricto.

8. Lineas de tratamiento Esteroides Prednisona 2 mg/kg dosis máxima de 60-80mg diarios. MA: Inhibición de la fagocitosis y la disminución de la tasa de síntesis de anticuerpos, además de un aumento en la producción de plaquetas y en la estabilidad del endotelio. Nota importante: El aspirado de MO se realiza antes de iniciar la terapia con corticoesteroides, sobre todo para descartar la leucemia linfoblástica aguda. Inmunoglobulina G intravenosa (IgG IV) Dosis 800mg/kg el 1er dia , despues 400mg/kg x 2 - 5 días M. Acción: Disminuye la rapidez de aclaramiento de plaquetas por los macrófagos, ya que satura sus receptores Fc γ. También es usado en urgencia por hemorragia masiva con recuentos plaquetarios entre 10 000 y 20 000/μl

9. Lineas de tratamiento Esplenectomía En caso de que la trombocitopenia no responde a las dosis máximas de prednisona, sobre todo si se acompaña de hemorragia y un recuento plaquetario inferior a 10 000/μl. E l niño debe ser vacunado 2 - 4 semanas antes de la esplenectomía. Se prefiere la técnica laparoscópica. La tasa de remisión completa en estos casos es del 71%.

10. PTI Cronica El 33% de los pacientes presentaran una trombocitopenia asintomática, y por lo tanto, se diagnosticara de manera accidental por la BH. Epidemiología: Predomina en mujeres 2:1 hombres Edades entre 15-40 años Una trombocitopenia de 3-12 meses se le considera ¨persistente¨ y si dura mas de 12 meses será ¨crónica¨.

11. Clínica Tipo purpúrico (se correlaciona con el nivel plaquetario) - Mayores de 50 000 /μl hay hemorragia postraumática - 10 000 y 50 000 /μl se presentan equimosis y petequias. - Menor de 10 000 /μl se relacionan con hemorragia grave que puede ser incontrolable y causar la muerte del paciente (3-5% en adultos) Exp Física P etequias, equimosis, vesículas y bulas hemorrágicas, gingivorragias y epistaxis, hemorragia genitourinaria. Menorragia (el primer y único síntoma de esta afectación) , melena y hematemesis.

12. Diagnostico HC y Exp Física BH: recuento plaquetario es menor de 20 000/μl. Aspirado de MO (descartar una mielodisplasia). Frotis: se obsvaran plaquetas anormalmente grandes, microplaquetas , formas irregulares y fragmentos de megacoriocitos . Pruebas complementarias: Anti IgG alta en 80-90% Prueba de coombs directa positiva Búsqueda de anticuerpos (en caso de LES) Serología vírica (VIH, Epstein Barr, hepatitis B)

13. Dx y sus diferenciales Trombocitopenia causada por: secundaria a medicamentos (heparina, antibióticos, anticonvulsivos, diureticos ), toxinas. E nfermedades hematológicas subyacentes, principalmente leucemia aguda y anemia aplásica, lupus eritematoso diseminado. Seudotrombocitopenia : presencia de aglutininas dependientes del anti coagulante EDTA. Su dx se hace por frotis sanguíneo. Repetir el hemograma con otro anticoagulante, si las plaquetas son normales, se confirma seudotrombocitopenia .

14. Pronostico La mortalidad asociada a la enfermedad es del 3 al 5% en el adulto, debida a enfermedad refractaria, con una tasa de hemorragia aguda letal del 5% (en SNC y tubo digestivo). El 43% de los pacientes continúa en su curso crónico; por último, el 64% de ellos obtendrá una completa recuperación.

15. Tratamiento Se inicia en caso de presencial de síntomas. ____________________________________________ Esteroides (primera línea) Prednisona 1mg x 15 días (posteriormente se retira en periodos de dosis bajas). En hemorragia aguda intensa: se usa metilprednisona IV dosis de 1g c/6 horas. Esplenectomía (anteriormente segunda línea) la medida terapéutica preferida para adultos, ya que es la única terapia curativa para la PTI. Se considera si no responden a esteroides Consiguen remisiones completes en el 69% de los casos.

16. Tratamiento Agonistas de trombopoyetina (Actualmente segunda linea ) Romiplostim y Eltrombopag ( 1 µg/kg por vía subcutánea una vez por semana / 50 mg/día por vía oral) MA: actúan estimulando a los megacariocitos de la médula ósea. Su uso en Px que no respondieron a esplenectomía y esteroides induce un incremento de los recuentos plaquetares (61-88% del incremento) Rituximab 375 mg/m² IV una vez por semana, durante 4 semanas. MA: Anticuerpo monoclonal anti-CD20 que se une a los linfocitos B, induciendo su destrucción por citotoxicidad mediada por el complemento y apoptosis.

17. Enfermedad de Von Willebrand

18. Definición Trastorno hemorrágico hereditario en el que la sangre no se coagula adecuadamente debido a una deficiencia o disfunción del factor de von Willebrand ( Vlll ). ____________________________________________ Fisiopatología Normalmente el FvW : interviene en la adhesión plaquetaria al subendotelio. Consecuencias hemostáticas Adhesion plaquetaria deficiente Inestabilidad del factor Vlll Su fisiopatología varia depende los subtipos

19. Clasificación Existen 3 clasificaciones Tipo 1: reducción parcial de FvW (sin alteracion estructural) Tipo 2: son variantes y el nivel de FvW puede ser normal o reducido Tipo 3: forma mas grave, anomalia en el cromosoma 12 (deleciones genéticas)

20. Clasificación Existen 3 clasificaciones Tipo 1 : herencia autosómica dominante. hay una alteración en la secreción en las celulas endoteliales. Tipo 2: Autosómica dominante. Tipo 3: Autosómica recesiva Impide la adhesión plaquetaria al subendotelio vascular

21. Manifestaciones hemorragicas Mucosas (mas frecuentres ) Epistaxis Gingivorragias Metrorragias Tipo 2B: se agrega trombocitopenia Tipo 2N: simula una hemofilia A moderada o severa Hemorragias musculares y articulares (tipo 3) + niveles bajos de FvW Generalmente se observa en cirugías o traumas

22. Diagnostico HC: sospechar en caso de diátesis hemorrágica (en mucosas principalmente) + Ant familiares de presencia de EVW en parientes de ambos géneros TP: normal / TTPA: normal o alargado (dependiendo del nivel circulante de factor Vlll ) Prueba de Ristocetina ( FvW : RCo ): Acelerada Aglutinación plaquetar Niveles de FvW : Nivel 1: leves a moderadamente bajos. Nivel 2: disminuidos Nivel 3: casi indetectables

23. Tratamiento El tratamiento consiste en aumentar los niveles funcionales o en reponer la proteína deficitaria. Antifibrinoliticos : Ácido tranexámico 20 mg/kg C/8 horas (Vía oral, IV, tópico) Recurso útil en los episodios hemorrágicos, especialmente en las hemorragias mucosas y orales. Desmopresina (DDAVP): 0,3 µg/kg por vía intravenosa repitiendo a las 12 horas MA: libera FvW de los depósitos endoteliales y produce un aumento tanto del FvW como del factor VIII Útil en tipo 1 (principalmente). En tipo 2 y 3 tienen poco o nulo efecto. Es contraindicado en 2B = causar trombocitopenia.

24. Pronostico y complicaciones Tipo 1 (leve, 70-80% de los casos) → Pronóstico excelente con tratamiento adecuado. Tipo 2 (disfunción cualitativa del FvW , 15-20%) → Variable según el subtipo (2A, 2B, 2M, 2N). Tipo 3 (severo, <5%) → Pronóstico más reservado, con alto riesgo de hemorragias graves y complicaciones. ______________________________________________________________________ Complicaciones Hemorragias graves o intracraneales (especialmente en tipo 3).

25. Muchas Gracias Bibliografías: Pérez JC. Hematología. 4.ª ed. Ciudad de México: McGraw-Hill Interamericana; 2017. Ruiz Argüelles GJ, Ruiz Delgado GJ. Fundamentos de Hematología. 6.ª ed. Ciudad de México: Editorial Médica Panamericana; 2021.