Tromboelastografia e tromboelastometria

A tromboelastografia e a tromboelastometria são métodos diagnósticos utilizados em cirurgias e outras intervenções de grande e pequena escalas, já que permite uma melhor compreensão e avaliação do sistema hemostático humano, abrangendo as possibilidades de um quadro com prognósticos positivo e negativo. É uma metodologia relativamente nova e que consegue fornecer informações importantes sobre a hemostasia “in vivo”, e não somente dos fatores plasmáticos da
coagulação como as metodologias tradicionais.

1. Tromboelastografia e tromboelastometria Dr. Nelcivone Soares de Melo Médico/Hematologia/Patologia Clínica Goiânia/2019

2. 01/11/2019 nsm 2 Coagulação Hemostasia Vasodilatação Agregação Anticoagulação Antiagregação Fagocitose Antifibrinólise Fibrinólise Vasoconstrição

3. 01/11/2019 nsm 3 Resposta vascular EXPOSIÇÃO DO COLÁGENO ADESÃO PLAQUETÁRIA TROMBOXANE, ADP AGREGAÇÃO PLAQUETÁRIA PLUG HEMOSTÁTICO PRIMÁRIO FUSÃO PLAQUETÁRIA PLUG HEMOSTÁTICO SECUNDÁRIO LESÃO TISSULAR FATOR TISSULAR COAGULAÇÃO TROMBINA FIBRINA VASOCONSTRICÇÃO FLUXO REDUZIDO SEROTONINA FPP

4. 01/11/2019 nsm 4 Plaquetas: funções Endotélio normal Lesão endotelial Adesão e secreção Agregação, fusão e coagulação

5. 01/11/2019 nsm 5 Interação vaso-plaquetas CÉLULAS ENDOTELIAIS PLAQUETAS FOSFOLÍPIDES AC ARAQUIDÔNICO ENDOPERÓXIDOS: PGG2, PGH2 PROSTACICLINA FOSFOLÍPIDES AC ARAQUIDÔNICO ENDOPERÓXIDOS: PGG2, PGH2 TROMBOXANE A2 FOSFOLIPASE CICLO-OXIGENASE PROSTACICLINA SINTETASE FOSFOLIPASE CICLO-OXIGENASE TX SINTETASE ATP cAMP Ca++ + - ADENILATO CICLASE FOSFODIESTERASE AMP + - Vasodilatação Vasoconstrição

6. 01/11/2019 nsm 6 Fatores da coagulação

7. 01/11/2019 nsm 7 Coagulação: cascata VIA INTRÍNSECA VIA EXTRÍNSECA XII XI IX VIII X V II I VII III CONTATO LESÃO TISSULAR Kk Ca++ FP Ca++ FIBRINA

8. 01/11/2019 nsm 8 Formação e estabilização da fibrina FIBRINOGÊNIO MONÔMEROS DE FIBRINA POLÍMEROS DE FIBRINA FIBRINA ESTÁVEL XIIIa XIII TROMBINA

9. 01/11/2019 nsm 9 Inibidores da coagulação Ka XIIa XIa VIIIa Va IXa Xa IIa ATIII PROTEINA C PROTEINA S

10. 01/11/2019 nsm 10 Fibrinólise PLASMINOGÊNIO PLASMINA FIBRINA FRAGMENTO X FRAGMENTOS Y+D FRAGMENTOS E+D SRE SK tPA XIIa KK a2-ANTIPLASMINA a2-MACROGLOBULINA VIA INTRÍNSECA VIA EXTRÍNSECA

11. 01/11/2019 nsm 11 Hemostasia: juntando tudo A N T I C O A G U L A N T E S A T I V A D O R E S P L A S M I N O G Ê N I O P L A S M I N A FIBRINA PDF/pdf I N I B I D O R E S SRE XII XI IX VIII X V II I III VII Ca++ FP Ca++ Kk

12. Modelo de coagulação em superfícies celulares 01/11/2019 NSM 12 Fases da coagulação Inciação Amplificação Propagação Finalização Endotélio vascular e células sanguíneas circulantes são perturbados; Interação do FVIIa derivado do plasma com o FT. Trombina ativa plaquetas, cofatores V e VIII, e FXI na superfície das plaquetas. Produção de grande quantidade de trombina, formação de um tampão estável no sítio da lesão e interrupção da perda sanguínea. O processo da coagulação é limitado para evitar oclusão trombótica ao redor das áreas íntegras dos vasos. Carvalho, MG et all: Rev. Bras. Hematol. Hemoter. vol.32 no.5 São Paulo  2010

13. Modelo de coagulação em superfícies celulares 01/11/2019 NSM 13

14. 01/11/2019 nsm 14 Testes convencionais XII XI IX VIII X V II I III VII Ca++ FP Ca++ Kk TC=5-10min TCA=70-180s TTPA= 25- 3 5 s TT= 6-10 s TP=12 -15 s

15. Testes estáticos convencionais TCA, TP, TTPA, FIBRINOGÊNIO, PLAQUETAS São insatisfatórios no contexto dinâmico intraoperatório Demandam tempo Não avaliam a função plaquetária São feitos no plasma Em temperatura de 37°C (~temperatura do paciente) 01/11/2019 NSM 15

16. Solução .... Tromboelastografia O que é a tromboelastografia? Quando e onde ela pode ser utilizada? Quais informações ela nos fornece? 01/11/2019 NSM 16

17. Tromboelastografia: o que é? A tromboelastografia foi descrita em 1948 por H. Hartert Avalia dinâmicamente a função hemostática global por meio de uma amostra de sangue total. Avalia as propriedades viscoelásticas do sangue durante a formação, manutenção e destruição do coágulo. Avalia a função plaquetária e sua interação com as hemácias. 01/11/2019 NSM 17

18. A tromboelastografia avalia ... Formação do coágulo Cinética do coágulo Força e estabilidade do coágulo Resolução do coágulo 01/11/2019 NSM 18

19. Tromboelastógrafo 01/11/2019 NSM 19

20. Tromboelastografia: como funciona? 01/11/2019 NSM 20

21. Tromboelastografia: como funciona? 01/11/2019 NSM 21

22. Tromboelastografia : parâmetros 01/11/2019 NSM 22

23. Tromboelastografia: padrões 01/11/2019 NSM 24

24. Tromboelastometria ? 01/11/2019 NSM 25

25. Tromboelastometria Rotem 01/11/2019 NSM 26

26. Tromboelastometria Rotem 01/11/2019 NSM 27

27. Tromboelastometria Rotem 01/11/2019 NSM 28

28. Tromboelastometria Rotem 01/11/2019 NSM 29 Rotem Delta + Plaquetas

29. ROTEM: Tromboelastometria 01/11/2019 NSM 30

30. ROTEM: Tromboelastometria 01/11/2019 NSM 31 Crochemore T, Piza FM, Rodrigues RR, Guerra JC, Ferraz LJ, Corrêa TD

31. Tromboelastometria: parâmetros 01/11/2019 NSM 32 Crochemore T, Piza FM, Rodrigues RR, Guerra JC, Ferraz LJ, Corrêa TD

32. Tromboelastometria: parâmetros 01/11/2019 NSM 33 Crochemore T, Piza FM, Rodrigues RR, Guerra JC, Ferraz LJ, Corrêa TD

33. Tromboelastometria Rotem 01/11/2019 NSM 34

34. Tromboelastometria Rotacional (ROTEM®, TEM InternationalGmbH, Munich, Germany) Tempo de coagulação (CT e CTF) Dinâmica da formação do coagulo (CTF e angulo α) Firmeza do coagulo (A5, A10, A15 e MCF) Estabilidade do coágulo no decorrer do tempo [CLI30, CLI45, CLI60) Lise máxima (ML) ] CT (reflete o inicio da formação do coágulo) CTF (reflete a elaboração e formação do coágulo em função da trombina formada e traduz a atividade enzimática da trombina) Angulo α (reflete a dinâmica da formação do coágulo) Amplitude da firmeza do coágulo em 5, 10 e 15 minutos após CT (A5, A10 e A15 respectivamente) MCF (representa a firmeza máxima do coágulo) 01/11/2019 NSM 35

35. Tromboelastometria Rotacional (ROTEM®, TEM InternationalGmbH, Munich, Germany) EXTEM - Via de coagulação extrínseca INTEM – Via da coagulação intrínseca FIBTEM - Polimerização da fibrina HEPTEM - Influência da heparina ECATEM - Inibidores diretos da trombina APTEM – Fibrinólise 01/11/2019 NSM 36

36. Tromboelastometria rotacional 01/11/2019 NSM 37

37. Tromboelastometria rotacional 01/11/2019 NSM 38

38. Tromboelastometria rotacional 01/11/2019 NSM 39

39. 01/11/2019 NSM 40

40. TEG vs TEM 01/11/2019 NSM 41

41. Tromboelastometria : benefícios 01/11/2019 NSM 42 Prevenção do risco de sangramento em procedimentos cirúrgicos Diagnóstico de potenciais causas de hemorragia Terapêutica guiada por metas Racionalização do uso de hemocomponentes Redução de complicações com hemocomponentes: TRALI, TACO, TRIM e TEV Redução de infecções virais e bacterianas Monitorização de estados de hipercoagulabilidade Crochemore T, Piza FM, Rodrigues RR, Guerra JC, Ferraz LJ, Corrêa TD TRALI: Transfusion-related lung injury ; TACO: Transfusion-associated cardiac overload ; TRIM: Transfusion-associated immunomodulation ; TEV: Tromboembolismo venoso

42. Tromboelastometria : benefícios 01/11/2019 NSM 43 N = 1.175 65% Plasma fresco congelado Falência múltipla de órgãos: +2,1% Síndrome de desconforto respiratório agudo; +2,5% 41% Plaquetas Sem impacto nos desfechos analisados 28% Crioprecipitado Falência múltipla de órgãos: -4,4%

43. Tromboelastometria : benefícios 01/11/2019 NSM 44 A significant association was found between transfusion of fresh frozen plasma and: ventilator-associated pneumonia with shock (relative risk 5.42, 2.73-10.74), ventilator-associated pneumonia without shock (relative risk 1.97, 1.03-3.78), bloodstream infection with shock (relative risk 3.35, 1.69-6.64), and undifferentiated septic shock (relative risk 3.22, 1.84-5.61). The relative risk for transfusion of fresh frozen plasma and all infections was 2.99 (2.28-3.93). 

44. Tromboelastometria : benefícios 01/11/2019 NSM 45 Calatzis A., Schramm W., Spannagl M. (2002) Management of Bleeding in Surgery and Intensive Care. In: Scharrer I., Schramm W. (eds) 31st Hemophilia Symposium Hamburg 2000. Springer, Berlin, Heidelberg

45. Tromboelastometria: indicações 01/11/2019 NSM 46 Coagulopatia associada ao trauma e à hemorragia maciça Transplante hepático Cirurgia cardíaca Cirurgias de grande porte, ortopédicas e neurocirurgicas Hipotermia Hemorragia pós-parto/neonatologia Estados de hipercoagulabilidade Terapia pró-coagulante Anticoagulação com heparina não fracionada Crochemore T, Piza FM, Rodrigues RR, Guerra JC, Ferraz LJ, Corrêa TD

46. 01/11/2019 NSM 47

47. 01/11/2019 NSM 48 Crochemore T, Piza FM, Rodrigues RR, Guerra JC, Ferraz LJ, Corrêa TD Lier H, Vorweg M, Hanke A, Görlinger K. Thromboelastometry guided therapy of severe bleeding. Essener Runde algorithm. Hamostaseologie. 2013;33(1):51-61. Review

48. 01/11/2019 NSM 49

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54. Conclusões 01/11/2019 NSM 55 Rapidez e precisão no diagnóstico Terapêutica individualizada Racionalização no uso de hemocomponentes Redução de complicações relacionadas à transfusões Redução da morbi-mortalidade em pacientes graves Praticidade, reprodutibilidade e custo-efetividade

55. 01/11/2019 NSM 56 Referências 1. CALATZIS A., SCHARMAMM W., et al: Management of Bleeding in Surgery and Intensive Care. In: Scharrer I., Schramm W. (eds) 31st Hemophilia Symposium Hamburg 2000. Springer, Berlin, Heidelberg. 2. GARCIA-NETO, J : O ROTEM tem a habilidade de prever sangramento em cirurgia cardíaca valvar?. Tese apresentada à Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo para obtenção do título de Doutor em Ciências. São Paulo. 2017. 3. BRENNI, M.; WORN M. et al. Successful rotational thromboelastometry -guided treatment of traumatic haemorrhage , hyperfibrinolysis and coagulopathy. Acta Anesthesiol Scand, v. 54, p. 111-117, 2010. 4. FERREIRA, C. N.; SOUSA, M. O. et al . O novo modelo da cascata de coagulação baseado nas superfícies celulares e suas implicações. Revista Brasileira de Hematologia e Hemoterapia, v. 32, n. 5, p. 416-421, 2010. 5. HAAS, T.; SPIELMANN, N. et al. Comparison of thromboelastometry (ROTEM) with standard plasmatic coagulation testing in paediatric surgery. British Journal of Anaesthesia , v. 1, n. 108, p. 36-41, 2012. 6. SPIEL, A.O., MAYR, F.B. et al. Validation of rotation thrombelastography in a model of systemic activation of fibrinolysis and coagulation in humans. Journal of Thrombosis and Haemostasis , v. 4, p. 411-416, 2006. 6. THEUSINGER, O.M.; NÜRNBERG, J. et al. Rotation thromboelastometry (ROTEM) stability and reproducibility over time. European Journal of Cardio-thoracic Surgery, v. 37, p. 677-683, 2010.

56. Obrigado! [email protected] 62-98113-3757 01/11/2019 NSM 57