TSBS-LUAN-DIEU-TRI-ARDS-KHUYENCAO-HIEN-NAY.pptx

Điều trị ARDS nhi

1. Chuyên đề ĐIỀU TRỊ ARDS NHỮNG KHUYẾN CÁO HIỆN NAY GVHD: TS.BS.NGUYỄN HUY LUÂN Học viên CK2: BS. NGÔ THỊ THANH THỦY

2. NỘI DUNG 1 3 2 4

3. TẦN SUẤT & DTH Tần suất mắc phụ thuộc tiêu chuẩn chẩn đoán T rẻ em : 3 – 12.8/100.000/ năm , thấp hơn 5 – 8 lần người lớn ARDS: 3 triệu BN hằng năm , 10% ICU, 24% thở máy , dưới 4 tuổi (60%) Tần suất bệnh giống nhau ở 2 giới

4. T ỉ lệ tử vong ở trẻ thấp hơn so với người lớn ( 18 – 27% so với 27 – 45 %) T ỉ lệ tử vong : như nhau ở cả hai giới 29,144 Pts 459 ICU ở 50 nước : 10% ARDS. 75% ARDS trung bình - nặng 1/3 nhẹ sẽ diễn tiến đến trung bình và nặng 40% tử vong : 35% ARDS nhẹ , 40% trung bình và 46% nặng JAMA . 2018;319(7):698-710. doi: 10.1001/jama.2017.21907 TẦN SUẤT & DTH

5. TẦN SUẤT & DTH Tại Việt Nam, theo nghiên cứu về ARDS tại Viện Nhi Trung Ương (2013): T ỉ lệ tử vong ở ARDS nặng : 54 – 60 % T ỉ lệ tử vong ở nhóm có : PaO 2 /FiO 2 < 100mmHg: 75.5 %

6. SINH LÝ BỆNH ARDS Phản ứng viêm  tổn thương ACM (Alveolar-capillary membrane), gây ra : Giảm sự thanh thải dịch phế nang Hình thành màng hyaline Tổn thương hoạt tính lớp surfactant Quá trình chết tế bào Ức chế ly giải fibrin kèm mất kiểm soát hoạt tính đông máu của phổi  tắc nghẽn mao mạch phổi và gây tăng áp phổi

7. Điều trị nhắm vào mức độ phân tử làm ổn định màng biểu mô-nội mô , đảo ngược tình trạng tăng tính thấm màng ACM Tổn thương hàng rào biểu mô phế nang Tổn thương liên kết VE-cadherin Phục hồi hàng rào biểu mô phế nang

8. Tổn thương phổi trong ARDS

9. Thở máy bảo vệ phổi V T thấp Tránh căng phế nang quá mức Áp lực đường thở tối thiểu Vai trò của PEEP

10. The acute respiratory distress syndrome, J Clin Invest . 2012;122(8 ): 2731-2740 https :// doi.org /10.1172/JCI60331

11. Thở máy bảo vệ phổi Thở máy bảo vệ phổi : H ạn chế tổn thương nội mô và biểu mô phổi G iảm giải phóng các cytokine tiền viêm T ăng cường thanh thải dịch phế nang thông qua vận chuyển tích cực natri và clorua qua biểu mô phế nang  làm giảm phù phổi và cho phép sửa chữa tế bào nội mô và biểu mô .

12. Vai trò V T thấp và PEEP The new England journal of medicine 357;11 www.nejm.org september 13, 2007

13. ALI Barotrauma Khí thất thoát ra ngoài phế nang Volutrauma Căng quá mức phế nang (stretch injury) Atelectrauma Đóng / mở phế nang có chu kỳ (shear injury) Biotrauma Các chất trung gian gây viêm vào tuần hoàn gây suy chức năng đa cơ quan

14. TIÊU CHUẨN BERLIN 2012 Đặc điểm Mô tả Thời gian khởi phát cấp tính trong vòng 1 tuần hoặc triệu chứng hô hấp nặng lên mới xuất hiện XQ phổi Tổn thương lan tỏa hai phổi nhưng không phải do phù phổi hay quá tải dịch hoặc xuất hiện tổn thương mới . Nguồn gốc của hiện tượng phù phế nang không được giải thích đầy đủ bằng suy tim hay quá tải dịch . CT scan ngực (nếu có) hình ảnh đông đặc phổi ở mặt lưng Mức độ giảm oxy hóa máu Nhẹ Trung bình Nặng Tỉ lệ PaO 2 /FiO 2 200< PaO 2 /FiO 2 ≤ 300 100< PaO 2 /FiO 2 ≤ 200 PaO 2 /FiO 2 ≤ 100 PEEP 5cmH 2 O PEEP/CPAP/NIV PEEP PEEP Tỉ lệ tử vong dự đoán 25% 35% 45%

15. Tuổi Loại trừ bệnh lý phổi liên quan đến giai đoạn chu sinh như : bệnh phổi trẻ sinh non, viêm phổi hít phân su , thoát vị hoành , giảm sản phổi … Thời gian khởi phát Trong vòng 7 ngày hoặc không rõ thời gian khởi phát XQ phổi Tổn thương lan tỏa hai phổi nhưng không phải do phù phổi ( bệnh nhân suy chức năng thất trái ) hay quá tải dịch hoặc xuất hiện tổn thương mới Oxy hóa máu Thông khí không xâm lấn Thông khí xâm lấn Không phân mức độ Nhẹ Trung bình Nặng CPAP/ BiPAP với PEEP ≥ 5cmH2O : PaO 2 /FiO 2 ≤ 300 SatO 2 /FiO 2 ≤ 264 4≤ OI<8 5 ≤ OSI <7.5 8≤ OI <16 7.5 ≤ OSI <12.3 OI ≥16 OSI ≥12.3 Bệnh nhân đặc biệt Bệnh tim bẩm sinh tím Tiêu chuẩn về tuổi , thời gian khởi phát , phù phổi và hình ảnh phổi có đặc điểm sự oxy hóa máu diễn tiến xấu cấp tính mà không phải do bệnh lý tim mạch Bệnh phổi mạn Tiêu chuẩn tuổi , thời gian khởi phát , phù phổi và hình ảnh phổi xuất hiện tổn thương mới và giảm oxy máu xấu hơn so với ban đầu Giảm chức năng thất trái Tiêu chuẩn tuổi , thời gian khởi phát , phù phổi và hình ảnh phổi xuất hiện tổn thương mới và giảm oxy máu xấu hơn so với ban đầu mà không phải do giảm chức năng thất trái TIÊU CHUẨN PALICC 2015

16. Điều trị PARDS Liệu pháp điều trị đặc hiệu phổi Liệu pháp điều trị ngoài phổi

17. 1. Liệu pháp điều trị đặc hiệu phổi Thở máy bảo vệ phổi V T thấp phối hợp với tư thế nằm sấp và các phương pháp thông khí không xâm lấn . NO dạng hít Surfactant Steroids ECMO P ulmonary Treatments for Pediatric Acute Respiratory Distress Syndrome: Proceedings From the Pediatric Acute Lung Injury Consensus Conference. 2015 by the Society of Critical Care Medicine and the World Federation of Pediatric Intensive and Critical Care Societies

18. 2. Liệu pháp điều trị ngoài phổi An thần hiệu quả với liều tối thiểu Thuốc ức chế TK cơ phối hợp Liệu pháp dinh dưỡng tối ưu Hồi sức dịch truyền duy trì thể tích nội mạch đủ , tới máu cơ quan và cung cấp oxy mô tối ưu Truyền các sản phẩm máu duy trì cung cấp oxy cho mô đủ Nonpulmonary Treatments for Pediatric Acute Respiratory Distress Syndrome: Proceedings From the Pediatric Acute Lung Injury Consensus Conference. 2015 by the Society of Critical Care Medicine and the World Federation of Pediatric Intensive and Critical Care Societies

19. Liệu pháp điều trị đặc hiệu phổi

20. Formal guidelines: management of acute respiratory distress syndrome. Papazian et al. Ann . Intensive Care (2019) 9:69 https :// doi.org /10.1186/s13613-019-0540-9

21. Mục tiêu điều trị SpO 2 từ 88-95% PaO 2 từ 55-80 mmHg pH máu động mạch : > 7.2 P plateau < 30 cmH 2 O ( bệnh nhân giảm độ đàn hồi thành ngực , chấp nhận 29-32 cmH2O ) Driving pressure < 13-15 cmH 2 O Ứ CO 2 chấp nhận được : 60 - 80mmHg P ulmonary Treatments for Pediatric Acute Respiratory Distress Syndrome: Proceedings From the Pediatric Acute Lung Injury Consensus Conference. 2015 by the Society of Critical Care Medicine and the World Federation of Pediatric Intensive and Critical Care Societies

22. Oxy hóa máu

23. Thay đổi MAP Mean airway pressure = MAP Tăng MAP → tăng PaO 2 Để tăng MAP:  Rise time (1)  Peak Pressure (2)  Ti (3)  PEEP (4)  RR (5)

24. MAP

25. MODE THỞ Mode PCV hoặc VCV Chưa có khuyến cáo về mode thở nào tối ưu Ventilatory Support in Children With Pediatric Acute Respiratory Distress Syndrome:Proceedings From the Pediatric Acute Lung Injury Consensus Conference 2015

26. V T Lý tưởng : V T = 6 mL/kg (PBW) Chấp nhận : VT = 6 – 8 mL/kg PBW, nên V T < 10 mL/kg Cách cài đặt : bắt đầu cài đặt 8 mL/kg, sau đó giảm V T mỗi 1 mL/kg/1 -2 giờ PALICC 2015 ( 84 % agreement) : V T = 3-6 mL/kg PBW: độ đàn hồi phổi xấu V T = 5-8 mL/kg PBW: độ đàn hồi phổi đang cải thiện Low-Tidal-Volume Ventilation in the Acute Respiratory Distress Syndrome . Atul Malhotra , M.D . N E ngl J med 357;11 www.nejm.org september 13, 2007

27. P peak và P plateau Theo PALICC: P plateau < 28 cmH 2 O (BN giảm độ đàn hồi phổi : 29 – 32 cmH 2 O) P plateau luôn Theo Papazian et al. Ann.Intensive care (2019): P plateau < 30 cmH 2 O P plateau > 30 cmH 2 O: Béo phì Có thai Dịch báng  

28. PEEP Tất cả ARDS: PEEP > 5 cmH2O ARDS trung bình và nặng : PEEP cao PEEP cao giúp cải thiện oxy hóa máu , nhưng không làm giảm độ đàn hồi phổi và không ảnh hưởng huyết động Mức PEEP theo từng cá nhân hóa PEEP cao : căng phế nang , tăng shunt, tăng khoảng chết , tăng kháng lực mạch máu phổi

29. PEEP PARDS nặng : 10 –15 cm H2O để đảm bảo oxy hóa , huyết động ổn (88 % agreement ). PARDS nặng và Pplateau > 30 cmH2O: PEEP > 15 cmH2O ( Strong agreement) Theo dõi sát : cung cấp oxy, độ đàn hồi phổi và huyết động BN ( Strong agreement) Cần nghiên cứu về hiệu quả của PEEP cao lên kết cục PARDS (Strong agreement) Ventilatory Support in Children With Pediatric Acute Respiratory Distress Syndrome: Proceedings From the Pediatric Acute Lung Injury Consensus Conference. Copyright © 2015 by the Society of Critical Care Medicine and the World Federation of Pediatric Intensive and Critical Care Societies. Unauthorized reproduction of this article is prohibited

30. PEEP

31. Nằm sấp Không khuyến cáo thường xuyên Chỉ định : ARDS nặng với P/F < 150 với thời gian nằm sấp ít nhất 16 giờ / ngày NC PROSEVA: 27 đơn vị ICU PARDS có P/F <150 với PEEP >5 cmH2O, FiO2 60%, V T : 6mL/kg Thời gian nằm sấp : 16 giờ / ngày Kết quả : cải thiện oxy hóa và tỉ lệ tử vong  

32. HFOV HFOV: High-Frequency Oscillatory Ventilation Xem xét : PARDS trung bình-nặng VÀ Pplateau > 28 cmH2O VÀ không có giảm độ đàn hồi thành ngực (weak-92 % agreement ). Chưa được nghiên cứu nhiều trên PARDS

33. (b) NO hít Không khuyến cáo thường qui cho PARDS Sử dụng : PARDS nặng có cao áp phổi hoặc suy chức năng thất phải nặng . Phương pháp cứu mạng trong lúc chờ ECMO. Chú ý tác dụng ngộ độc Cơ chế : tăng cGMP  giãn cơ trơn mạch máu phổi với tác dụng nhanh và tại chỗ  giảm thông khí khoảng chết  cải thiện V/Q Pulmonary Specific Ancillary Treatment for Pediatric Acute Respiratory Distress Syndrome: Proceedings From the Pediatric Acute Lung Injury Consensus Conference.  Pediatric Critical Care Medicine 2015.

34. (c) S urfactant Không khuyến cáo thường qui cho PARDS Cần nghiên cứu thêm về hiệu quả và liều cụ thể cho PARDS Willson (2013): surfactant không có hiệu quả trên oxy hóa và tử vong Thomas (2012): cải thiện oxy hóa , không cải thiện : tử vong , thời gian thở máy và thời gian nằm ICU Pulmonary Specific Ancillary Treatment for Pediatric Acute Respiratory Distress Syndrome: Proceedings From the Pediatric Acute Lung Injury Consensus Conference.  Pediatric Critical Care Medicine 2015.

35. (d) Steroids Không khuyến cáo sử dụng cho PARDS Pulmonary Specific Ancillary Treatment for Pediatric Acute Respiratory Distress Syndrome: Proceedings From the Pediatric Acute Lung Injury Consensus Conference.  Pediatric Critical Care Medicine 2015.

36. (e) ECMO Chỉ định chung : N guy cơ tổn thương phổi do thở máy > nguy cơ của ECMO T ổn thương phổi có khả năng phục hồi ? , hoặc có phải ghép phổi ? Có bằng chứng suy các cơ quan và suy các cơ quan có khả năng hồi phục ? Y êu cầu của gia đình và cân nhắc điều trị ? Formal guidelines: management of acute respiratory distress syndrome. Papazian et al. Ann. Intensive Care (2019) 9:69 https://doi.org/10.1186/s13613-019-0540-9

37. (e) ECMO Chỉ định Chống chỉ định tương ứng Giảm oxy nặng kháng trị (P/F < 60-80, OI >40) Thời gian thở máy trước ECMO>14-21 ngày Thông số máy thở quá cao (Pplateau >32, MAP >25-30) Mới phẫu thuật sọ gần đây hoặc đang xuất huyết Tăng CO 2 kháng trị Bệnh mạn tính với tiên lượng lâu dài xấu Thoát khí kháng trị  

38. ECMO PaO2< 50 mmHg trong 3 giờ PaO2/FiO2< 80 trong 6 giờ PH< 7,25 & PaCO2 > 60 mmHg trong 6 giờ NEJM 378;21 nejm.org May 24, 2018 Confidence interval [CI], 0.55 to 1.04; P=0.09

39. JAMA . 2018;319(7):698-710. doi: 10.1001/jama.2017.21907

40. JAMA . 2018;319(7):698-710. doi: 10.1001/jama.2017.21907

41. ARDS – các biện pháp điều trị Nằm sấp ECMO Chiến lược thông khí bảo vệ phổi : Vt thấp , PEEP cao (I/E, FiO2, Rise time, RR) ARDS Huy động phế nang JAMA . 2018;319(7):698-710. doi: 10.1001/jama.2017.21907 HFO Steroids NO surfactant

42. 2. Liệu pháp điều trị ngoài phổi

43. (a) An thần An thần đủ , phối hợp giảm đau và giảm lo lắng  đồng bộ BN-MT  cung cấp / sử dụng oxy tối ưu . T hang điểm đau - an thần để chuẩn hóa liều theo đúng phác đồ Sử dụng đúng phác đồ giúp giảm liều an thần sử dụng , đảm bảo sự đồng bộ BN-MT và không ảnh hưởng kết cục lâu dài (RCT) The Current State of Pediatric Acute Respiratory Distress Syndrome. Reviews. PEDIATRIC ALLERGY, IMMUNOLOGY, AND PULMONOLOGY Volume 32, Number 2, 2019 Mary Ann Liebert, Inc. DOI: 10.1089/ped.2019.0999

44. (a) An thần Theo dõi tác động của dược động học thuốc và bệnh lý nặng Đánh giá thường xuyên : nguy cơ nhiễm độc thần kinh , điều hòa miễn dịch , gián đoạn chu kỳ giấc ngủ , mê sảng liên quan với thuốc an thần The Current State of Pediatric Acute Respiratory Distress Syndrome. Reviews. PEDIATRIC ALLERGY, IMMUNOLOGY, AND PULMONOLOGY Volume 32, Number 2, 2019 Mary Ann Liebert, Inc. DOI: 10.1089/ped.2019.0999

45. (b) Chất ức chế thần kinh - cơ (NMB) Cải thiện tử vong RR, 0.72; 95% CI, 0.58 to 0.91; P = 0.005; I2 = 0 Cải thiện barotrauma RR 0.43; 95% CI, 0.20 to 0.90; P = 0.02; I2 = 0 Không cải thiện thời gian thở máy , giảm sức cơ Neuromuscular blocking agents in acute respiratory distress syndrome: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Alhazzani et al. Critical Care 2013, 17:R43

46. (b) Chất ức chế thần kinh - cơ (NMB) ARDS nặng Cisatricurium 48 giờ Dùng sớm 48 giờ đầu N Engl J Med 2010;363:1107-16. Copyright © 2010 Massachusetts Medical Society. 2018 Joint Trauma System ( JTS) Clinical Practice Guidelines (CPGs

47. (b) Chất ức chế thần kinh - cơ (NMB) Vai trò : an thần BN thở máy  cung cấp oxy tối ưu và cơ học phổi Ít bằng chứng hướng dẫn sử dụng trên trẻ em thở máy Sử dụng sớm trên người lớn ARDS nặng Sử dụng c isatricurium Aminosteroids ( rocuronium , vecuronium ) nguy cơ cao gây bệnh cơ , bệnh thần kinh . The Current State of Pediatric Acute Respiratory Distress Syndrome. Reviews. PEDIATRIC ALLERGY, IMMUNOLOGY, AND PULMONOLOGY Volume 32, Number 2, 2019 Mary Ann Liebert, Inc. DOI: 10.1089/ped.2019.0999

48. (b) Chất ức chế thần kinh - cơ (NMB)   NC tiến cứu sinh lý của Wilsterman : sử dụng NMB liên tục trong thời gian thở máy ở trẻ SHH giảm oxy máu  cải thiện OI   PALICC: nếu an thần không đủ đạt hiệu quả thở máy trong PARDS, thì sử dụng thêm NMB với liều tối thiểu mà đạt được hiệu quả Wilsterman MEF, de Jager P, Blokpoel R, et al. Short-term effects of neuromuscular blockade on global and regional lung mechanics, oxygenation and ventilation in pediatric acute hypoxemic respiratory failure . Ann Intensive Care 2016 ; 6:103

49. (b) Chất ức chế thần kinh - cơ (NMB) Những BN nên sử dụng NMB: ARDS nặng (P/F <150) VÀ độ đàn hồi phổi kém , mất đồng bộ máy thở , giảm độ đàn hồi thành ngực ( tăng áp lực ổ bụng , tăng áp lực nội sọ ) Không nên : BN sử dụng corticoids liều cao ( gây bệnh cơ  nằm ICU kéo dài ) Liều : 0.2mg/kg bolus. TTM liên tục : 0.18mg/kg/ giờ The advanced ventilator book 2017. William Owens How to reduce cisatracurium consumption in ARDS patients: the TOF‑ARDS study . Hraiech et al. Ann . Intensive Care (2017) 7:79 DOI 10.1186/s13613-017-0305-2

50. (C) DINH DƯỠNG Cần có plan dinh dưỡng nhằm : BN phục hồi , duy trì tăng trưởng và đáp ứng nhu cầu chuyển hóa (Strong agreement ). Khi BN ổn định : dinh dưỡng qua đường tiêu hóa sớm Nonpulmonary Treatments for Pediatric Acute Respiratory Distress Syndrome: Proceedings From the Pediatric Acute Lung Injury Consensus Conference. 2015 by the Society of Critical Care Medicine and the World Federation of Pediatric Intensive and Critical Care Societies

51. (d ) DỊCH TRUYỀN Hạn chế dịch với duy trì thể tích nội mạch đủ , tưới máu cơ quan đích và cung cấp oxy tối ưu . Tránh quá tải dịch hoặc cân bằng dịch dương Nonpulmonary Treatments for Pediatric Acute Respiratory Distress Syndrome: Proceedings From the Pediatric Acute Lung Injury Consensus Conference. 2015 by the Society of Critical Care Medicine and the World Federation of Pediatric Intensive and Critical Care Societiesa

52. (e) TRUYỀN MÁU PARDS huyết động ổn và cung cấp oxy mô đủ : duy trì Hb >7 g/ dL PARDS kèm tim bẩm sinh tím , đang xuất huyết , giảm oxy máu nặng : duy trì Hb >10 g/ dL . Nonpulmonary Treatments for Pediatric Acute Respiratory Distress Syndrome: Proceedings From the Pediatric Acute Lung Injury Consensus Conference. 2015 by the Society of Critical Care Medicine and the World Federation of Pediatric Intensive and Critical Care Societies

53. XIN CHÂN THÀNH CẢM ƠN!