Tuberculosis Cerebral 01

1. TUBERCULOSIS DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL Dr. Oscar M avila

2. INTRODUCCIÓN Frecuente en regiones endémicas 1% de la TBC Extrapulmonar en paciente inmunocompetente En regiones endémicas, ocurre en niños y adultos jóvenes luego de la primo-infección Regiones de Baja endemia, ocurre en pacientes con reactivación de la infección De las tres manifestaciones, Meningitis es la principal 08/31/2013 TBC SNC - Dr.H.Martín 2

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4. PATOGÉNESIS “Bacilemia” contribuye a focos en Cerebro, Meninges o hueso adyacente Ruptura de tubérculo en el espacio subaraconoideo conlleva a meningitis Mecanismos: Aracnoiditis Proliferativa : Más en la base cerebral, masa fibrosa envolviendo PC y venas penetrantes Vasculitis: Trombosis e infartos de vasos en ganglios basales, corteza, puente y cerebelo Hidrocéfalo: Proceso inflamatorio basilar hacia las cisternas; Tuberculomas en aracnoides 08/31/2013 TBC SNC - Dr.H.Martín 4

5. MANIFESTACIONES CLÍNICAS 08/31/2013 TBC SNC - Dr.H.Martín 5

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7. MENINGITIS TUBERCULOSA 08/31/2013 TBC SNC - Dr.H.Martín 7

8. MENINGITIS TUBERCULOSA 1/3 pctes tendrán TBC Signos de TBC activa fuera del SNC son importantes, pero pueden estar ausentes Anormalidades de RXT solo en 50% pctes 08/31/2013 TBC SNC - Dr.H.Martín 8

9. MENINGITIS TUBERCULOSA 3 FASES: PRODRÓMICA: 2 – 3 Semanas de inicio insidioso Malestar general, cefalea, febrícula y cambio de personalidad MENINGÍTICA: Cefalea Intensa, Vómitos, Letargo, confusión Puede encontrarse a lteración de Pares Craneales PARALÍTICA: Fase acelerada progresando de confusión a estupor y coma, convulsiones, incluso, hemiparesia 08/31/2013 TBC SNC - Dr.H.Martín 9

10. MENINGITIS TUBERCULOSA ESTADÍOS DE PRESENTACIÓN: ESTADÍO I: Pcte lúcido sin signos focales neurológicos o evidencia de hidrocéfalo ESTADÍO II: Letargia y confusión; puede tener signos focales leves como Parálisis de PC o Hemiparesia ESTADÍO III: Enfermedad avanzada con delirio, estupor, coma, convulsiones, múltiples parálisis de NC y/o Hemiplejía 08/31/2013 TBC SNC - Dr.H.Martín 10

11. TUBERCULOMA 08/31/2013 TBC SNC - Dr.H.Martín 11

12. TUBERCULOMA Son focos de conglomerados caseosos dentro de la sustancia cerebral adquirido durante “Bacilemia” reciente o remota Lesiones nodulares únicas o múltiples que refuerzan Síndrome clínico manifestado por síntomas neurológicos focales y signos de lesión de masa intracranial 08/31/2013 TBC SNC - Dr.H.Martín 12

13. 08/31/2013 TBC SNC - Dr.H.Martín 13 Tuberculoma Aislado en paciente con Meningitis Tuberculosa CAT No contrastado mostrando hidrocéfalo comunicante típico en el Estadio II de la Meningitis tuberculosa Tuberculoma en RMN

14. 08/31/2013 TBC SNC - Dr.H.Martín 14 Tuberculoma de localización en tálamo derecho

15. Aracnoiditis espinal tuberculosa 08/31/2013 TBC SNC - Dr.H.Martín 15

16. ARACNOIDITIS ESPINAL Enfermedad inflamatoria focal de uno o varios niveles produciendo revestimiento gradual de la espina dorsal con exudado fibroso o gelatinoso Síntomas de lento desarrollo y progresan a meningitis Signos de compresión radicular o medular: Dolor radicular, hiperestesia o parestesia, parálisis y disfunción de esfínteres 08/31/2013 TBC SNC - Dr.H.Martín 16

17. 08/31/2013 TBC SNC - Dr.H.Martín 17 Aracnoiditis proliferativa de la región basilar

18. 08/31/2013 TBC SNC - Dr.H.Martín 18

19. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL 08/31/2013 TBC SNC - Dr.H.Martín 19

20. 08/31/2013 TBC SNC - Dr.H.Martín 20 Neurocisticercosis masiva no encefalítica Multiples granuloma con anillo de realce en cerebro y médula espinal Vs.

21. DIagnóstico 08/31/2013 TBC SNC - Dr.H.Martín 21

22. DIAGNÓSTICO Difícil… reconocimiento temprano impacta sobre el resultado de la enfermedad Elementos Clave: Análisis de LCR Tinción BAAR y Cultivos de LCR RMN VS. CAT 08/31/2013 TBC SNC - Dr.H.Martín 22

23. DIAGNÓSTICO Líquido cefaloraquídeo Hiperproteinorraquia : 100-500 mg/ dL ; 2 – 6 g/ dL asociado a Xantocromía, pobre pronóstico Hipoglucorraquia : Menor de 45 mg/ dL Pleocitosis mononuclear : 100 – 500 cels / uL 08/31/2013 TBC SNC - Dr.H.Martín 23

24. DIAGNÓSTICO Bacteriología: Demostración del BAAR en LCR Mínimo 3 PL´s día de por medio Utilizar el último tubo con 10 – 15 ml Microoganismo es visualizado en coágulos de fibrina o sedimento 200 – 500 campos de alto poder se deben examinar por más de un observador 08/31/2013 TBC SNC - Dr.H.Martín 24

25. DIAGNÓSTICO Neurorradiología . CAT: Presencia y extensión de aracnoiditis basilar, edema cerebral e infarto y la presencia y curso de hidrocéfalo Normal en el 30% de casos de Meningitis Tuberculosa Estadio I Hidrocefalia con reforzamiento basilar indica enfermedad meningítica avanzada con mal pronóstico RMN: Superior al CAT definiendo lesiones de Ganglios Basales, Cerebro Medio y Tallo Cerebral y Médula 08/31/2013 TBC SNC - Dr.H.Martín 25

26. TRATAMIENTO 08/31/2013 TBC SNC - Dr.H.Martín 26

27. TRATAMIENTO Iniciar terapia específica ante fuerte sospecha y no demorar hasta probar la infección Se recomienda período de dos meses iniciales con 4 drogas, seguido de fase de continuación con 2 drogas Terapia con Corticoides está indicada Dexametasona Prednisona 08/31/2013 TBC SNC - Dr.H.Martín 27

28. 08/31/2013 TBC SNC - Dr.H.Martín 28

29. TRATAMIENTO Glucocorticoides: Dexametasona fue efectiva reduciendo mortalidad en Meningitis Estadio I, pero no mejoró secuelas neurológicas 8mg/kg <25kg; 12mg/kg >25kg por 3 semanas Prednisona redujo mortalidad en Meningitis estadio III y mejoró el resultado en el tratamiento del tuberculoma 2 – 4 mg/kg niños; 60 mg/día adultos por tres semanas 08/31/2013 TBC SNC - Dr.H.Martín 29

30. TRATAMIENTO Indicaciones para uso de Glucocorticoides Pctes que progresan de un estadio a otro rápidamente Presentación de encefalitis aguda con Presión de Apertura de LCR mayor a 400 mmH2O o Edema Cerebral mostrado en CAT Terapéutica Paradójica LCR mayor a 500 mg/ dL Reforzamiento Basilar marcado en CAT 08/31/2013 TBC SNC - Dr.H.Martín 30

31. CONCLUSIONES Diagnóstico de alta sospecha Tiene tres formas clínicas Terapia se debe iniciar apenas se sospecha Análisis de LCR y Cultivos para demostrar presencia del Bacilo Uso de Glucocorticoides como coadyuvante en la Farmacoterapia 08/31/2013 TBC SNC - Dr.H.Martín 31

32. 08/31/2013 TBC SNC - Dr.H.Martín 32 GRACIAS…