Tuberculosis cutanea

Enfermedad infecciosa crónica causada por el complejo Mycobacterium
tuberculosis, en la piel puede generar formas fijas (habitadas) y hematógenas (no habitadas o hiperérgicas) que dependen de la fuente de infección y el estado inmunitario del huésped.

1. Tuberculosis Cutánea
Popoca Plutarco Carlos Orlando
Vargas Espinosa Edith Fernanda

2. Definición
Enfermedad infecciosa crónica causada por el complejo Mycobacterium
tuberculosis, en la piel puede generar formas fijas (habitadas) y hematógenas (no
habitadas o hiperérgicas) que dependen de la fuente de infección y el estado
inmunitario del huésped.
Las lesiones dermatológicas son muy variadas: nódulos, gomas y úlceras, así como
placas verrugosas y vegetantes.

3. Datos epidemiológicos
●Es de distribución mundial
●Se relaciona más con un nivel socioeconómico bajo
●En el mundo para 2009 se estimaron 9 400 000 casos
●137 casos por 100,000 habitantes
●América tiene un registro de más de medio millón de casos, 370,000 casos
nuevos cada año y 53,000 muertes.
●En los estados fronterizos de México, Baja California, Tamaulipas y Sonora ha
habido incidencia alta, de 38, 32 y 23 por 100,000 habitantes

4. Datos epidemiológicos
●Predomina en mujeres, con una proporción de 3:1, y entre los 11 y 30 años de
edad; en 95% se observa antes de los 50; 19% de los casos ocurre en niños.
●Las formas clínicas más frecuentes son la colicuativa, verrugosa, luposa,
nodular profunda y nodulonecrótica.

5. Datos epidemiológicos

6. Etiopatogenia
●En seres humanos 95% de los casos se produce por M. tuberculosis var. hominis o
bacilo de Koch
●El bacilo es acidorresistente (BAAR); mide 2.5 a 3.5 μm.
●La primoinfección cutánea es excepcional; se manifiesta por un nódulo cutáneo,
linfangitis y adenopatía; la mayor parte de los casos se debe a reinfección exógena o
endógena.
●Dentro del organismo, el bacilo se multiplica de manera progresiva, y origina las formas
fijas, o el huésped logra controlar su multiplicación, y sobrevienen formas no habitadas o
hiperérgicas (tubercúlides), que se observan en personas con inmunidad moderada o
alta.

7. Etiopatogenia
●La TB de la piel es generalmente una tuberculosis de reinfección, la lesión se desarrolla
en personas que han sufrido primoinfección pulmonar, ya que la primoinfección
cutánea es muy rara o excepcional.
●Los bacilos llegan a piel por la corriente sanguínea procedentes de un foco tuberculoso
visceral, llega a la piel y se reproduce intracelularmente, rápidamente llegan
polimorfonucleares y células mononucleares con el desarrollo posterior de las células
epiteliales hasta llegar a la necrosis.

8. Etiologia
El M. tuberculosis, bacilo de Koch o bacilo tuberculoso, tiene gran ubicuidad, puede afectar
cualquier órgano o tejido del cuerpo existiendo marcada diferencia en la susceptibilidad
entre un órgano u otro.
los más invadidos son pulmones, ganglios regionales, pleura, bronquios y laringe; resistiendo
a la invasión el miocardio, músculo esquelético y estómago. Los demás tejidos tienen una
susceptibilidad intermedia, entre ellos la piel.

9. Clasificación
I. Primoinfección: complejo cutáneo tuberculoso
primario.
II. Reinfección.
a) Formas fijas, habitadas, normoérgicas al
derivado proteínico purificado (PPD):
tuberculosis verdaderas.
●1. Colicuativa.
●2. Luposa.
●3. Verrugosa.
●4. Ulcerosa.
●5. Vegetante o ulcerovegetante.
●6. Miliar.

10. Clasificación
I. Primoinfección: complejo cutáneo tuberculoso primario.
II. Reinfección.
b) Formas hematógenas, recidivantes, no habitadas e hiperérgicas al PPD: tubercúlides.
●1. Nodular profunda.
●2. Nodulonecrótica.
●3. Micronodular.
●4. Tubercúlide ulcerosa.
●5. Tubercúlides de la cara.

11. Clasificación de Beyt y Col
Otra clasificación distingue entre infección
exógena y diseminación endógena del M.
tuberculosis/bovis, pero adiciona la condición
causada por la vacunación con BCG,
incluyendo a un grupo de erupciones
(tuberculides) que son nosológicamente y
patogénicamente menos bien esclarecidas

12. En la TB cutánea en la población pediátrica
también se ha elaborado una clasificación que
se basa en la de Beyt y Col.
Todas ellas son de utilidad, quien sabe la
segunda de las expuestas tenga un espectro
clínico e involucre a un mayor grupo de
formas, por lo que puede ser tomada en
cuenta con más frecuencia.

13. Cuadro Clínico

14. TUBERCULOSIS POR INOCULACIÓN PRIMARIA
Es resultado de la inoculación externa del M. tuberculosis en la
piel de un huésped previamente no expuesto a la TB, usualmente
niños,
Caracterizada clínicamente por una úlcera granulomatosa
indolora con adenopatía regional en el lugar de la inoculación,
reacción inicial negativa al PPD, asociada con numerosos bacilos
tuberculosos y reacción neutrofílica aguda. El chancro tuberculoso
y el ganglio linfático regional afectado constituye el complejo
tuberculoso primario de la piel.
El M. tuberculosis ingresa a los tejidos a través de abrasiones o
heridas menores.

16. Se acompaña de fiebre moderada y afectación del estado general en la mitad de
los pacientes. La triada característica de nódulo cutáneo o chancro tuberculoso
● linfangitis
●linfadenopatía regional
●inoculación primaria en la piel y análogo al complejo de Ghon pulmonar
primario
El diagnóstico es con la presencia de una úlcera o nódulo con escasa o nula
tendencia a la curación y linfadenopatía regional unilateral. se verifica mediante el
cultivo de la micobacteria. PPD pasa de negativo a positivo y puede usarse PCR

17. TUBERCULOSIS VERRUCOSA CUTIS
Inoculación exógena del M. tuberculosis dentro de la piel a través de una herida
abierta o abrasión en un individuo previamente infectado o sensibilizado.
caracterizada clínicamente por placas verrucosas o vegetantes indoloras, de curso
crónico.
Se localizan habitualmente en las partes distales de las extremidades como las
manos, los pies y algunas veces las nalgas. Con menos frecuencia pueden
aparecer en otros sitios

18. Empieza como una pápula verrucosa asintomática, a
menudo confundida con verruga vulgar. Esta crece
lentamente y se expande periféricamente formando una
placa verrucosa de contorno irregular y superficie
papilomatosa.
Se ve hiperplasia pseudocarcinomatosa con
hiperqueratosis y un denso infiltrado celular inflamatorio
de neutrófilos, linfocitos y células gigantes multinucleadas.

19. ●El curso de la TB verrucosa es crónico. En pocos casos las lesiones pueden
durar más de 20 años.
●El diagnóstico de TB verrucosa cutis está basado en la historia, evolución de la
enfermedad, las características morfológicas cardinales y las características
histopatológicas
●El diagnóstico diferencial incluye otras infecciones inusuales, tales como
blastomicosis, cromomicosis, esporotricosis de placa fija, cromoblastomicosis,
lupus vulgar verrucoso y lesiones causadas por micobacterias atípicas.

21. LUPUS VULGAR
Es crónica y progresiva, se presenta en pacientes previamente
sensibilizados, por diseminación por vía hematógena, linfática,
por contigüidad, y muy raramente, por inoculación o vacunación
por BCG.
No existe un mecanismo patogénico evidente para la aparición de
las lesiones. Aparecen en piel normal como resultado de la
extensión directa de un foco tuberculoso subyacente. Después
de la inoculación primaria, vacunación BCG, en la cicatriz de
escrofulodermia.

22. La lesión inicial es una pápula o placa eritematosa parduzca, blanda, de consistencia
gelatinosa, en “jalea de manzana”.
●Lupus vulgar en placa
●Lupus vulgar ulcerativo y mutilante
●Lupus vulgar vegetante
●Lupus vulgar pseudotumoral o hipertrófico
●Lupus vulgar postexantemático
●Lupus vulgar de las membranas mucosas

Una característica prominente es la presencia de granulomas tuberculoides, usualmente en
la dermis superior, compuesta de células epitelioides, células gigantes multinucleadas de tipo
Langhans, células mononucleares y linfocitos en la zona periférica

23. Escrofulodermia
Se caracteriza por un nódulo subcutáneo firme que al principio tiene movilidad
libre; la lesión se vuelve luego pastosa y evoluciona hacia un nodulo o placa de
asentamiento profundo que experimenta lucuefaccion y se perfora.
Ulceras y fistulas irregulares, por lo general de forma lineal o serpinginosa,
secretan, secretan pus o material caseoso. Los bordes están socavados, invertidos,
con bolsas subcutáneas que secan y que alternan con infiltrados fluctuantes
blandos y cicatrices conectoras.

24. Se presenta en las regiones parotídea, submandibular y supraclavicular; parte
lateral del cuello.
La escrofulodermia muy a menudo se debe a la diseminación contigua de ganglios
linfáticos afectados o huesos tuberculosos (falanges, esternón, costillas o
articulaciones).

26. Tuberculide micronodular
También llamada liquenoide o liquen scrofulosorum.
Se presenta en el tronco y las extremidades; se caracteriza por nódulos foliculares de 1 a 2
mm, del color de la piel, rosados o hipocrómicos, que se agrupan en placas de diferente
tamaño, casi siempre ovaladas.
No genera síntomas y se presenta por brotes; semeja una queratosis folicular. Afecta a niños
y jóvenes (84%); en 72% hay antecedente de aplicación de BCG y coexiste con otra forma de
tuberculosis.

28. TUBERCULOSIS ORIFICIAL
Es normalmente una forma de tuberculosis de autoinoculación,
aunque causas externas son responsables ocasionalmente.
Las lesiones se inician como un nódulo amarillento que se
ulcera con rapidez, úlcera típicamente dolorosa, fondo granular
característico, cubierto con un material pseudomembranoso y
rodeado de edema.
El cultivo es siempre positivo y el PPD usualmente negativo. Es
importante la búsqueda del foco tuberculoso visceral.

29. TUBERCULOSIS DEBIDA A VACUNACIÓN BCG
El bacilo de Calmette-Guérin (BCG), es un Micobacterium bovino
vivo atenuado, usado principalmente para la profilaxis contra la
tuberculosis. en personas inmunocomprometidas se ha
asociado raramente con una variedad de efectos secundarios y
causar tuberculosis cutánea
Las complicaciones inespecíficas de la vacunación BCG incluyen
formación de queloides, quistes epidermales, granulomas,
eczemas, eritema nodoso y otras erupciones. La complicación
más frecuente es la adenitis regional severa

30. TUBERCULIDES
Son un grupo de erupciones en la piel debidas a una reacción de hipersensibilidad o alergia
al bacilo tuberculoso o a sus antígenos proteicos, caracterizado clínicamente por lesiones
diseminadas recurrentes y simétricas los pacientes con tuberculide muestran:
●Buen estado de salud.
●Sensibilidad a la tuberculina positiva.
●Compromiso tuberculoso de víscera o ganglio linfático, usualmente inactivo.
●Lesiones cutáneas curan al remitir la infección tuberculosa.
●Lesiones cutáneas se resuelven con el tratamiento antituberculoso

31. Liquen
Escrofuloso
(Tuberculosis
Liquenoide)
Erupción liquenoide de pápulas
pequeñas agrupadas, a menudo
perifoliculares, asintomáticas.
Los granulomas estan compuestos de células
epiteliodes con algunas células gigantes tipo
Langhans y periféricamente células linfoides.

Tuberculide
Pápulo Necrótica
(Tuberculosis cutis
papulonecrótica)
Erupción simétrica crónica de
pápulas necrotizantes que ocurre en
racimos, afecta particularmente las
extremidades, dejan cicatriz
varioliforme
Presentan ulceración y áreas de necrosis en
forma de V, incluyendo un engrosamiento
variable de la dermis y epidermis que la cubre.
Hay vasculitis leucocitoclástica o linfocítica

Eritema
Indurado.
( Enfermedad de
Bazin, tuberculosis
cutis indurativa)
Es una condición con induración
subcutánea no dolorosa, el cual se
extiende gradualmente a la
superficie cutánea, formando
nódulos o placas localizadas en las
extremidades inferiores, sobre todo
en mujeres
Se observa una panicullitis nodular que
comparte muchas características con la
vasculitis nodular; se caracteriza con frecuencia
por ulceración epidermal, necrosis caseosa a
menudo intensa de los lóbulos grasos,

32. Datos de laboratorio
Se consideran de mayor utilidad el estudio histopatologico,
el cultivo de biopsia y la reaccion en cadena de la
polimerasa
El PPD se aplica por via intradermica (prueba de Mantoux),
0.1 ml (2 U); se hace lectura a las 48 a 72 h,
•Mas de 5 mm: positivo para desnutridos, recién nacidos,
inmunodeprimidos, VIH-positivos o pacientes con SIDA;
•mas de 10 mm: positiva para la poblacion general.
La vacunacion con BCG puede suscitar positividad al PPD; por
razones desconocidas.
•La radiografia es util para diagnosticar tuberculosis en el pulmon,
huesos y articulaciones; en presencia de dactilitis permite
diferenciar entre la forma litica y la forma expansiva o espina
ventosa

33. •demostración de BAAR con tincion de
Ziehl-Neelsen (ZN), aislamiento en medio de
Lowenstein-Jensen en 3 a 4 semanas,
•Inoculacion positiva en 6 a 7 semanas.
•Seran muy sugestivos un granuloma
tuberculoide en la biopsia, y la positividada la
tuberculina o al PPD
Los criterios
absolutos para el
diagnostico son:

34. Datos Histopatológicos

35. El signo distintivo es la formación de granulomas tuberculoides.
Estos presentan un foco central con necrosis caseosa, rodeado por una corona de células
epitelioides y células gigantes de Langerhans y en la periferia un infiltrado de
linfocitos-monocitos.
Estos son característicos de la TBC, pero también pueden encontrarse en otras infecciones
como micosis profundas, sífilis y lepra.
Además los hallazgos histológicos varían según el estado inmunitario del huésped. Aquellos
con inmunidad celular indemne formarán granulomas con escasos o ausencia de bacilos;
mientras que cuanto mayor sea el compromiso inmunitario, menor será la tendencia a formar
granulomas, habrá mayor necrosis y cantidad de bacilos en los tejidos.

38. Diagnóstico diferencial

40. Tratamiento

41. Tratamiento antituberculoso.
Es necesario el tratamiento antituberculoso prolongado con un mínimo de dos fármacos en
todos los casos de tuberculosis cutánea excepto la TVC que se puede resecar
•Tratamiento antituberculoso normal: •
●Isoniazida (5 mg/kg al día)
●Rifampicina (600 mg/kg al día)
○ Complementada en las fases iniciales con:
Etambutol (25 mg/kg al día) y/o
●Estreptomicina (10 a 15 mg/kg al día) y/o
●Pirazinamida (15 a 30 mg/kg al día)
La isoniazida y la
rifampicina se administran
durante un mínimo de
nueve meses; puede
abreviarse a seis meses si
se utilizan cuatro fármacos
durante los primeros dos
meses.

42. Son considerados fármacos de primera línea en función de su eficacia y
tolerabilidad.
El tratamiento de pacientes tuberculosos plantea diversas dificultades:
●Los bacilos son sólo sensibles a los fármacos bactericidas cuando están
activos metabólicamente y en replicación.
●Durante periodos indefinidos permanecen subpoblaciones de bacilos que sólo
se activan de modo transitorio durante lapsos muy cortos.
●Puede haber mutantes farmacorresistentes incluso en poblaciones de bacilos
que nunca han estado previamente expuestas a los antibióticos.

43. ●Consiste en el uso simultáneo de varios fármacos (Rifampicina, Isoniacida y
Pirazinamida) para que se produzca la eliminación de las distintas poblaciones bacilares
y en una duración suficiente (6 meses) para evitar la aparición de recidivas.
●La Rifampicina es el único medicamento bactericida
○contra bacilos metabólicamente activos
○actividad esterilizante contra los bacilos que persisten en estado semilatente
○capacidad para prevenir las resistencias mientras dure el tratamiento.
La Isoniazida y la estreptomicina, son aminoglucósidos bactericidas contra los
microorganismos que se localizan en el medio extracelular.
La Isoniacida también resulta bactericida contra los bacilos intracelulares.
La Pirazinamida sólo es bactericida contra aquellos intracelulares y actúa muy bien en medio
ácido en la fase inflamatoria de la enfermedad (primera fase o dos primeros meses).

48. ●fluorquinolonas (FQ),
●capreomicina (Cm),
●protionamida (Pt),
●etionamida (Et),
●kanamicina (Km) y
●rifabutina

tienen actividad bactericida.
●ácido paraaminosalicílico (PAS),
●cicloserina (Cs),
●clofazimina (Cf), y
●macrólidos

tienen acción bacteriostática
Los medicamentos de segunda línea o elección, se utilizan para las presentaciones de
tuberculosis resistentes a los de primera o como alternativa en situaciones clínicas
aisladas:

51. Pronóstico
•El pronóstico en sí es favorable y depende del curso que tome la afección en el
organismo, de la edad del paciente, del estado inmunológico y la virulencia del
M. tuberculosis.