tuberculosis extrapulmonar y presentación de caso

caso de TBC E. y definición de tema

1. Ext. Gonzalez Rita Ext. Villarreal Saily Tuberculosis Extrapulmonar Expositoras:

2. A nivel global, la adopción de métodos de diagnóstico molecular y el cultivo de muestras de tejidos específicos son pilares en este esfuerzo. En Panamá, la situación es aún más crítica debido a la diversidad geográfica y socioeconómica, lo que exige la implementación de estrategias adaptadas que permitan superar las barreras en el acceso a la atención médica y a tecnologías diagnósticas avanzadas La TB) extrapulmonar, una forma insidiosa de la enfermedad que afecta órganos fuera de los pulmones,. R epresenta un desafío diagnóstico y terapéutico significativo a nivel mundial y, particularmente, en Panamá. A diferencia de la TB pulmonar, cuya detección a menudo se basa en la baciloscopia de esputo, la TB extrapulmonar se manifiesta de diversas maneras, dependiendo del sitio de la infección, lo que complica su diagnóstico Introducción :

3. Caso Clínico

4. Datos de Filiación Nombre: L. J. M. Sexo : M Edad : 49 años Ocupación: Agricultor Procedencia: Tolé, Chiriquí Residencia Actual: El Faldar, Los Santos Contexto Social: Vive con 9 personas en su hogar. Motivo de Consulta Paciente acude por tos húmeda de dos semanas de evolución, acompañada de expectoración amarillenta y abundante, fiebre, cefalea, hiporexia, decaimiento y debilidad progresiva. Sala de Med.

5. Antecedentes Patológicos Personales Tuberculosis Pulmonar: Antecedente de hace 6 años, con hospitalización en el Hospital Luis Chicho Fábrega y tratamiento ambulatorio durante 6 meses. Alergias: Negadas. Medicación Actual: Niega. Hábitos y Estilo de Vida Tabaquismo: Refiere ser fumador. Alcoholismo: Consumo de alcohol desde los 25 años hasta el estado de embriaguez. Antecedentes Familiares Artritis: Presente en la familia. Cáncer: Presente en la familia. Hipertensión: Presente en la familia. Tuberculosis: Madre con antecedente de TBC. Antecedentes Relevantes :

6. El paciente refiere un cuadro Clínico de aproximadamente dos semanas de evolución, caracterizado por: Síntomas Respiratorios: Tos húmeda con expectoración amarillenta y abundante, disnea progresiva de moderados a mínimos esfuerzos. Síntomas Sistémicos: Fiebre no cuantificada (predominio vespertino), cefalea, hiporexia, decaimiento y debilidad generalizada. Dolor Abdominal: Dolor en hipocondrio derecho y epigastrio, tipo quemante, intensidad 7/10, intermitente desde hace 1 año, no irradiado ni asociado a comidas. Hx de la enfermedad actual:

7. Signos Vitales PA: 100/64 mmHg FC: 81 lpm FR: 22 rpm Temperatura: 36°C SatO2: 95% Conciencia y Apariencia Glasgow: 15/15 Consciente y orientado. Facies caquécticas. Moderadamente cooperador. Sistema Respiratorio Dolor a la tracción del tórax. Campos pulmonares con crepitantes bilateralmente. Otros Hallazgos Adenopatías no dolorosas en cuello y axilas (≈1 cm). Ruidos cardiacos normales sin soplos. Piel seca Ro ++ Fuerza 4/5. Abdomen plano, blando, depresible, no doloroso a la palpación. Ruidos hidroaéreos presentes. Exploración Fisica : Sistema Cardiaco Sistema Abdominal

8. Cuadro Sindrómico y Diagnósticos de Admisión El paciente presenta un conjunto de signos y síntomas que conforman varios síndromes clínicos, llevando a los siguientes diagnósticos de admisión: Síndrome Respiratorio: Insuficiencia respiratoria tipo I secundaria a neumonía adquirida en la comunidad. Reinfección por TBC: Considerado dada la historia previa y el cuadro clínico actual. Síndrome Anémico/Nutricional: Anemia normocítica hipocrómica secundaria a enfermedades crónicas versus desnutrición hipocalórica-hipoproteica. Síndrome de Desgaste: Sarcopenia, evidenciada por la debilidad y las facies caquécticas. Desequilibrio Electrolítico: Hiponatremia normovolémica hipotónica. Compromiso Hepático/Biliar: Diseminación hepática biliar, sugerida por el dolor en hipocondrio derecho.

9. Manejo Intrahospitalario Durante la hospitalización, se ingresó a cuarto de aislamiento . se implementó un plan de manejo integral para abordar los múltiples diagnósticos del paciente: Medidas Diagnósticas Baciloscopias: Dos muestras (07/07/25 y 08/07/25) resultaron negativas. Prueba de VIH: Resultado negativo. Tratamiento Farmacológico Enoxaparina (anticoagulante) Omeprazol (protector gástrico) Ceftriaxona (antibiótico de amplio espectro) Azitromicina (antibiótico) Acetaminofén (antipirético/analgésico) PulmoSens (posible mucolítico/broncodilatador) Vitaminas y Minerales (suplementación nutricional) Soporte Nutricional y Terapéutico Dieta: Hipercalórica e hiperproteica para combatir la desnutrición y sarcopenia. Terapia Respiratoria: Interconsulta recomendó fisioterapia respiratoria para facilitar la movilización y eliminación de secreciones. Laboratorios GSA

10. Estudios INTERPRETACIÓN CLÍNICA: Anemia normocítica normocrómica con discreta anisocitosis Compatible con anemia de enfermedad crónica o inflamatoria (como tuberculosis activa o enfermedad infecciosa crónica). El aumento del RDW (variabilidad en tamaño eritrocitario) puede sugerir un componente mixto, como déficit nutricional coexistente (hierro funcional o temprano EN CONTEXTO CLÍNICO: podría esperarse Tuberculosis activa o extrapulmonar en evolución. Enfermedad crónica inflamatoria o infecciosa. Posible desnutrición leve o estado catabólic0

11. Puntos Clave 1 Desafío Diagnóstico La persistencia de síntomas respiratorios a pesar de baciloscopias negativas subraya la complejidad del caso y la necesidad de descartar otras etiologías infecciosas o no infecciosas, como una neumonía resistente o incluso otras manifestaciones de TBC no pulmonar. 2 Abordaje Multidisciplinar El manejo integral, que incluye antibioticoterapia, soporte nutricional, fisioterapia respiratoria y seguimiento de las diversas comorbilidades, es fundamental para la recuperación del paciente. 3 Recuperación Nutricional La reversión de la desnutrición y sarcopenia es crucial para mejorar la respuesta inmune y la capacidad funcional. 4 Monitoreo Continuo El seguimiento de los marcadores inflamatorios, la función pulmonar y el estado nutricional será vital para ajustar el tratamiento y evaluar la progresión del paciente.

12. TBC E xtrapulmonar

13. Definición La tuberculosis (TB) es una enfermedad infecciosa causada por la bacteria Mycobacterium tuberculosis , que afecta predominantemente los pulmones. La infección puede manifestarse fuera del sistema respiratorio, dando lugar a lo que se conoce como tuberculosis extrapulmonar (TBEP). Esta forma de la enfermedad presenta un espectro clínico diverso, que puede involucrar prácticamente cualquier órgano o sistema del cuerpo, lo que dificulta su diagnóstico y manejo.

14. Etiología de la TBEP Mycobacterium tuberculosis: bacteria aeróbica obligada con una pared celular rica en lípidos que le confiere resistencia a la fagocitosis y a muchos antibióticos. La transmisión ocurre principalmente por inhalación de aerosoles de pacientes con TB pulmonar activa. Diseminación a sitios extrapulmonares : Diseminación hematógena o linfática a partir de un foco pulmonar primario , que a menudo es asintomático o subclínico . Factores de riesgo: VIH, inmunosupresión, diabetes, malnutrición.

15. Estadísticas Globales y en Panamá En Panamá, la TBEP también es un problema de salud pública. Aunque las cifras específicas pueden fluctuar, los datos del Ministerio de Salud indican que la TBEP contribuye a una proporción considerable de los casos totales de tuberculosis, siendo la forma ganglionar la más común, seguida por la pleural y ósea .

16. Manifestaciones Clínicas por Localización TB Ganglionar (Linfadenitis TBC) Es la forma más común de TBEP. Se presenta con adenopatías indoloras, de consistencia gomosa, que pueden coalescer y formar abscesos que drenan espontáneamente. Principalmente en cadenas cervicales y supraclaviculares. TB Pleural Causa dolor pleurítico, tos seca, disnea y fiebre. La efusión pleural suele ser unilateral y de gran volumen. Es una reacción de hipersensibilidad a antígenos micobacterianos en el espacio pleural. TB Osteoarticular Afecta principalmente la columna vertebral (Mal de Pott), causando dolor, deformidad y, en casos avanzados, compresión medular. También puede afectar articulaciones grandes como cadera y rodilla, con dolor y limitación funcional. TB Peritoneal Dolor abdominal inespecífico, ascitis, fiebre, pérdida de peso y anorexia. Puede simular otras afecciones abdominales, lo que retrasa el diagnóstico. TB Meningea Es la forma más grave. Cursa con cefalea, fiebre, alteración del estado mental, convulsiones y signos meníngeos. Puede causar hidrocefalia y secuelas neurológicas permanentes.

17. DIAGNÓSTICO Estándard de oro . Permite identificación definitive de Mycobacterium tuberculosis y pruebas de sensibilidad a fármacos Cultivo Bacteriológico Pruebas moleculares D etectan el ADN de M. Tuberculosis y mutaciones asociadas a la resistencia a rifampicina en horas Histopatología Incluyen la baciloscopia directa , prueba de detección de ADA en liquidos

18. Diagnóstico: Abordaje de Laboratorio Hemograma Completo Anemia normocítica normocrómica, leucocitosis con neutrofilia o linfocitosis relativa (en fases tardías), VSG elevada. Indicadores de inflamación crónica e infección; no específicos pero apoyan la sospecha. Química Sanguínea Hiponatremia (en TB meníngea por SIADH), hipoalbuminemia, hipercalcemia (rara). Refleja deshidratación, malnutrición o complicaciones específicas de órganos. Perfil Hepático Enzimas hepáticas (ALT, AST) elevadas (si hay afectación hepática o hepatotoxicidad por fármacos), bilirrubinas normales o levemente elevadas. Fundamental para evaluar la afectación hepática o monitorear la toxicidad de los fármacos antituberculosos. Perfil Renal Creatinina y BUN normales, a menos que haya afectación renal directa (TB renal). Monitoreo de la función renal, esencial para el ajuste de dosis de medicamentos. Estudio de Líquidos Líquido cefalorraquídeo (LCR): pleocitosis linfocítica, proteínas elevadas, glucosa baja. Líquido pleural/peritoneal: predominio linfocítico, ADA alto. Hallazgos característicos que sugieren TBEP en sitio específico. ADA es un marcador útil pero no definitivo. El diagnóstico definitivo se basa en la identificación de Mycobacterium tuberculosis en muestras del sitio afectado mediante cultivo, PCR o histopatología.

19. Estudios Imagenológicos en TBEP Radiografía de Tórax: Puede mostrar derrame pleural, ensanchamiento mediastinal (adenopatías hiliares/mediastínicas), o patrones intersticiales/alveolares si hay coinfección pulmonar . Tomografía Computarizada (TC): Permite una mejor visualización de adenopatías , engrosamiento pleural, patrones de ascitis y engrosamiento peritoneal en TB abdominal. En TB ósea, muestra destrucción ósea y abscesos de tejidos blandos. Resonancia Magnética (RM): Especialmente útil para TB del sistema nervioso central (meníngea, cerebral), donde revela realce meníngeo, tuberculomas o hidrocefalia. En TB espinal, define mejor la extensión de la lesión ósea, compromiso medular y abscesos paravertebrales. Ultrasonido: Útil para guiar biopsias de ganglios o colecciones líquidas.

20. DIAGNÓSTICOS DIFERENCIALES Cuadro clinica : Adenopatías indoloras , fiebre , pedida de peso, sudores nocturnos Diferencial : Linfoma presenta ausencia de caseificación Sarcoidosis: no caseificante , afectación sistémica diversa TB Ganglionar: Linfoma, Sarcoidosis

21. DIAGNÓSTICOS DIFERENCIALES Cuadro clinica : Derrame unilateral, sintomas constitucionales, disnea Diferencial : Paraneumónico : antecedente de neumonia , respuesta a ATB  Cáncer: citología positiva, hallazgos en imágenes TB Pleural: derrame paraneumónico , cancer metastásico

22. DIAGNÓSTICOS DIFERENCIALES Cuadro clinica : Dolor localizado , limitación functional, hinchazón , fiebre baja Diferencial : Bacteriana: inicio agudo, hay mayor inflamación. Artritis séptica: monoarticular aguda, cultivo positivo TB osteoarticular: osteomielitis bacteriana , artritis séptica

23. DIAGNÓSTICOS DIFERENCIALES Cuadro clinica : Dolor abdominal crónico , ascites, pérdida de peso, cambios en el hábito intestinal Diferencial : Enfermedad de Crohn: colonoscopia con biopsia muestra un patrón de afectación Apendicitis: dolor en fosa ilíaca derecha TB Peritoneal/intestinal: Enfermedad de Crohn, Apendicitis

24. DIAGNÓSTICOS DIFERENCIALES Cuadro clinica : cefalea subaguda , rigidez nucal , focalización neurológica , fiebre , vomitos Diferencial : Meningitis bacteriana aguda: cuadro más agudo, fiebre alta, LCR con neutrófilos elevados Meningitis viral: curso más benigno. LCR con linfocitos elevados pero glucosa normal TB Meníngea : Meningitis bacteriana aguda , meningitis viral

25. DIAGNÓSTICOS DIFERENCIALES Cuadro clinica : síntomas urinarios crónicos ( disuria , polaquiuria ) hematuria macroscópica , dolor lumbar Diferencial : ITU: urocultivo positivo a bacterias comunes Cáncer: citología urinaria, masa en imágenes y biosia TB Genitourinaria : Infección urinaria recurrente , cancer de vejiga

26. DIAGNÓSTICOS DIFERENCIALES Cuadro clinica:nódulos , úlceras , fistulas o placas verrugosas Diferencial : Es mas habitual que afecte cara, brazos y piernas (sitios de picadura) TB Cutánea : Leishmaniasis cutánea

27. Tratamiento Farmacológico de la TBEP Principios Generales del Tratamiento El tratamiento de la TBEP es similar al de la TB pulmonar sensible a fármacos. Se basa en un esquema farmacológico combinado para prevenir el desarrollo de resistencia y asegurar la erradicación de la bacteria. La duración del tratamiento suele ser más prolongada que para la TB pulmonar. Esquema Terapéutico Estándar (Sensible a Fármacos) Isoniazida (INH) 5 mg/kg (máx. 300 mg) 10-15 mg/kg (máx. 300 mg) Fase Intensiva (2 meses) y Fase de Continuación (4-7 meses) Rifampicina (RIF) 10 mg/kg (máx. 600 mg) 10-20 mg/kg (máx. 600 mg) Fase Intensiva (2 meses) y Fase de Continuación (4-7 meses) Pirazinamida (PZA) 25 mg/kg (máx. 2 g) 30-40 mg/kg (máx. 2 g) Solo Fase Intensiva (2 meses) Etambutol (EMB) 15 mg/kg (máx. 1.2 g) 15-20 mg/kg (máx. 1.2 g) Fase Intensiva (2 meses) La duración total del tratamiento varía según la localización: TB Ganglionar, Pleural, Ósea (sin afectación espinal grave): 6-9 meses. TB Espinal, Meningea, Pericárdica, Renal: 9-12 meses (o más). La adición de corticoides puede ser útil en casos de TB meníngea o pericárdica.

28. Manejo Hospitalario en Sala de Medicina Interna El manejo de pacientes con TBEP en sala de medicina interna requiere un enfoque integral que abarca el tratamiento farmacológico, el soporte clínico , el monitoreo de complicaciones y la educación del paciente. Administración de Fármacos Inicio o continuación del esquema antituberculoso. Monitoreo Clínico y de Laboratorio Vigilancia de signos vitales, estado neurológico (en TB meníngea), función renal y hepática. Soporte Nutricional y Rehabilitación Valoración nutricional y suplementación si es necesario. En TBEP osteoarticular o neurológica, iniciar rehabilitación física temprana . Manejo de Complicaciones Identificación y tratamiento de complicaciones como hidrocefalia, fístulas, compresión medular. Antes del alta, se debe asegurar que el paciente comprende la importancia de la adherencia al tratamiento prolongado y el plan de seguimiento ambulatorio.

29. Conclusiones y Perspectivas Futuras Principales Desafíos Diagnóstico tardío debido a la inespecificidad de los síntomas. Necesidad de métodos diagnósticos más rápidos y sensibles. Manejo de la tuberculosis resistente a fármacos. Coinfección con VIH y otras comorbilidades. La tuberculosis extrapulmonar sigue siendo un reto diagnóstico y terapéutico importante a nivel mundial y en Panamá. Su presentación clínica diversa y la dificultad en el aislamiento de Mycobacterium tuberculosis de sitios estériles a menudo retrasan el inicio del tratamiento adecuado. Es fundamental mantener una alta sospecha clínica, utilizar de manera efectiva las herramientas diagnósticas disponibles y asegurar la adherencia al tratamiento prolongado para mejorar los resultados.

30. Bibliografía World Health Organization. (2023). Global Tuberculosis Report 2023 . WHO Press. Ministerio de Salud de Panamá. (2022). Informe Epidemiológico Anual de Tuberculosis en Panamá . Centers for Disease Control and Prevention. (2020). Managing Drug-Resistant Tuberculosis in the United States . CDC. Sharma, S. K., & Mohan, A. (2018). Extrapulmonary tuberculosis. Indian Journal of Medical Research , 147 (3), 241-255. Pahwa, R., & Jialal, I. (2023). Extrapulmonary Tuberculosis. In StatPearls . StatPearls Publishing.