TUBERCULOSIS INFANTIL, EN POBLACION DE PERU

clase de tbc en niños

1. Tuberculosis infantil UNIVERSIDAD NACIONAL PEDRO RUIZ GALLO FACULTAD DE MEDICINA HUMANA Dr. Sosa Flores Jorge

2. AGENDA INTRODUCCIÓN CONTENIDOS Patogenia Diagnóstico Tratamiento Prevención CONCLUSIONES UNIVERSIDAD NACIONAL PEDRO RUIZ GALLO FACULTAD DE MEDICINA HUMANA

3. INTRODUCCION UNIVERSIDAD NACIONAL PEDRO RUIZ GALLO FACULTAD DE MEDICINA HUMANA En países desarrollados, la TB infantil supone < 5% del total de casos, Países subdesarrollados representa entre un 10-20%. Por estimaciones, se producen más de 1 millón de casos de TB en niños por año en el mundo, aproximadamente un 12% del total de 10 millones de casos anuales estimados en adultos en 2019. La OMS: Estima 210.000 muertes al año por TB en niños, de las cuales la cuarta parte ocurren en población VIH. OMS. GLOBAL TUBERCULOSIS REPORT 2020

4. INTRODUCCION UNIVERSIDAD NACIONAL PEDRO RUIZ GALLO FACULTAD DE MEDICINA HUMANA El diagnóstico por lo general es presuntivo El diagnóstico tiene dificultades Poco se aísla BK en esta edad Hallazgo RX atípicos. Difícil interpretación Clínica escasa o polimorfa Parámetros DX poco sensibles y específicos Pruebas moleculares para Dx. TBC en niños?

5. TBC Patogenia Las partículas inhaladas más pequeñas, que contienen entre 1-3 bacilos, van a ser capaces de llegar al alveolo y ser fagocitados por los macrófagos alveolares . Otros BK tienen la facultad de resistir los mecanismos defensivos celulares y provocar una PITBC. UNIVERSIDAD NACIONAL PEDRO RUIZ GALLO FACULTAD DE MEDICINA HUMANA C omplejo primario : Chancro de inoculación o nódulo de Gohn Linfangitis regional Adenopatía satélite.

6. Primoinfección TBC (Primer Contacto con el Bacilo) Complejo Primario (Reacción Natural del Organismo) Linfangitis Componente Organico ò Pulmonar Componente Ganglionar TBC Patogenia UNIVERSIDAD NACIONAL PEDRO RUIZ GALLO FACULTAD DE MEDICINA HUMANA

7. Complejo Primario TBC 1.- Curación Componente Pulmonar Fibrosis Encapsulado Componente Ganglionar Fibrosis Encapsulado Calcificación UNIVERSIDAD NACIONAL PEDRO RUIZ GALLO FACULTAD DE MEDICINA HUMANA

8. Complejo Primario 2. Enfermedad DBP Canalicular DPP Contigüidad Neumonía Vía Linfática Cervicales Axilares Supraclaviculares Abdominales. etc DHP Hemática Miliar Bronconeumonía Derrame Riñón Cerebro Meninges UNIVERSIDAD NACIONAL PEDRO RUIZ GALLO FACULTAD DE MEDICINA HUMANA

9. UNIVERSIDAD NACIONAL PEDRO RUIZ GALLO FACULTAD DE MEDICINA HUMANA Marais BJ, Gie RP, Schaaf HS, Beyers N, Donald PR, Starke JR. Childhood pulmonary tuberculosis: old wisdom and new challenges. Am J Resp Crit Care Med. 2006; 173: 1078-90

10. DIAGNOSTICO- CRITERIOS DE TOLEDO - STEGEN Hallazgo de bacilo de Koch : 7 puntos Granulona específico : 4 puntos PPD positivo : 3 puntos Antecedentes de contacto : 2 puntos Cuadro clínico compatible : 2 puntos Radiografía sugestiva : 2 puntos 1 a 2 ptos : no es TBC 5 a 6 ptos : Dx factble. TX 3 a 4 ptos : Dx es posible > 7 ptos : Dx de TBC UNIVERSIDAD NACIONAL PEDRO RUIZ GALLO FACULTAD DE MEDICINA HUMANA

11. En niños predomina la lesión cerrada En lesión abierta depende del Numero de cruces Muestras respiratorias de niños pequeños son difíciles de obtener DIAGNOSTICO: BACTERIOLOGICO UNIVERSIDAD NACIONAL PEDRO RUIZ GALLO FACULTAD DE MEDICINA HUMANA

12. La confirmación bacteriológica es importante para los niños que tienen: Sospecha de TB resistente a los medicamentos - Tratados previamente. La infección por VIH Casos complicados o graves de la tuberculosis Un diagnóstico incierto Niños mayores y adolescentes la TBC es similar a la enfermedad de tipo adulto. El esputo es disponible y a menudo es positivo. DIAGNOSTICO: BACTERIOLOGICO UNIVERSIDAD NACIONAL PEDRO RUIZ GALLO FACULTAD DE MEDICINA HUMANA Baciloscopia Cultivos Xpert MTB / RIF) de muestras respiratorias o no respiratorias Biopsias

13. RESULTADOS DE BACILOSCOPIA - TBC ( - ) Negativo : no se encuentra el BAAR / 100 campos observados ( + ) < 1 BAAR promedio por campo / 100 campos observados ( ++ ) 1 a 10 BAAR promedio por campo / 50 campos observados ( +++ ) 10 BAAR promedio por campo / 20 campos observados DIAGNOSTICO: BACTERIOLOGICO UNIVERSIDAD NACIONAL PEDRO RUIZ GALLO FACULTAD DE MEDICINA HUMANA

14. Xpert MTB/Rif® Prueba molecular completamente automatizada. Simultáneamente detecta a Mycobacteria TB y resistencia a rifampicina. Resultados en menos de dos horas desde la recepción de la muestra Un resultado negativo Xpert MTB / RIF no excluye la TB en niños, la decisión es clínica en todos los casos. La sensibilidad del Xpert MTB/ Rif en muestras pulmonares de niños su sensibilidad es de 66%, y especificidad de 98% UNIVERSIDAD NACIONAL PEDRO RUIZ GALLO FACULTAD DE MEDICINA HUMANA DIAGNOSTICO: BACTERIOLOGICO

15. LPA: (line probe assay) Sistema de amplificación de ácidos nucleicos e hibridación con sondas inmovilizadas y dispuestas en línea sobre tiras. OMS Equipos recomendados para la detección de M. tuberculosis y su resistencia a las drogas de primera línea. Genotype MTBDRplus Genotype TBMDRsl (HainLifescienceGmbH, Alemania) NTM+MTBDR NIPRO (Nipro Corporation, Japon). Buena sensibilidad en muestras de esputo con BK + y cultivo positivo. Es muy limitada para detectar el bacilo TBC, en muestras con BK- UNIVERSIDAD NACIONAL PEDRO RUIZ GALLO FACULTAD DE MEDICINA HUMANA

16. OPS/OMS: Xpert MTB/Rif® manejo de la TB-MDR en las Américas Características del paciente Adulto o niño** con sospecha de TB-MDR Recomendación fuerte. Adulto o niño** con VIH y sospecha de TB o TB-MDR Recomendación fuerte. Sospecha de TB extrapulmonar Meningitis : Recomendación Fuerte . (LCR) Otros: Recomendación condicional. Pleural : no recomendado. ** Incluye muestras de aspirado gástrico. UNIVERSIDAD NACIONAL PEDRO RUIZ GALLO FACULTAD DE MEDICINA HUMANA

17. PPD: Antígenos de micobacterias que provocan una respuesta inmune Se mide la respuesta inmune: (hipersensibilidad de tipo retardado): Produce induración, medida en mm. POSITIVA indica infección por M. tuberculosis Es útil, especialmente cuando no hay historia positiva de contacto de TBC . Liberación de interferón gamma (IGRA) no deben sustituir al PPD El Test de punción múltiple no es fiable (porque la cantidad de tuberculina inyectada intradérmicamente no puede ser controlada con precisión). Diagnostico: Prueba de la tuberculina UNIVERSIDAD NACIONAL PEDRO RUIZ GALLO FACULTAD DE MEDICINA HUMANA

18. Diagnostico: Prueba de la tuberculina PPD: 5 unidades de tuberculina PPD-S ò 2 Unidades de tuberculina PPD RT23. Aparecer entre 48 y 72 horas, una roncha intradérmica plana de diámetro 10 mm. Un paciente que no vuelve dentro de las 72 horas, probablemente tendrá que ser reprogramado para otra TEST. UNIVERSIDAD NACIONAL PEDRO RUIZ GALLO FACULTAD DE MEDICINA HUMANA

19. PPD: Interpretación Induración de diámetro ≥5 mm se considera positivo en: Niños seropositivos; Niños con desnutrición severa (con evidencia clínica de marasmo o kwashiorkor). Induración de diámetro ≥10 mm se considera positivo en: Todos los otros niños (Con o sin vacuna BCG). Existe falsos negativos y falsos positivos. UNIVERSIDAD NACIONAL PEDRO RUIZ GALLO FACULTAD DE MEDICINA HUMANA

20. Causes of false-negative TST Causes of false-positive TST Incorrect administration or interpretation of test Incorrect interpretation of test HIV infection BCG vaccination Infection with non-tuberculous mycobacteria Viral infections (e.g. measles, varicella) Vaccinated with live viral vaccines (within 6 weeks) Malnutrition Bacterial infections (e.g. typhoid, leprosy, pertussis) Immunosuppressive medications ( corticosteroids) Neonatal patient Primary immunodeficiencies Diseases of lymphoid tissue (Hodgkin disease, lymphoma, leukaemia, sarcoidosis) Low protein states Severe TBC Causes of false-negative and false-positive tuberculin skin tests UNIVERSIDAD NACIONAL PEDRO RUIZ GALLO FACULTAD DE MEDICINA HUMANA

21. 1. Muchas de las personas que recibieron BCG no reaccionaron al PPD 2. Los que reaccionaron : Los resultados fueron menores de 10mm 3. La reacción del PPD a la BCG dura entre 3 a 5 años. BCG - PRUEBA DE TUBERCULINA UNIVERSIDAD NACIONAL PEDRO RUIZ GALLO FACULTAD DE MEDICINA HUMANA

22. Diagnostico: Epidemiológico Una caso fuente con baciloscopia positiva, mas probabilidades de infectar a los contactos. Depende del N° de Cruces. Los niños suelen hacen la enfermedad dentro de 1 año después de la exposición e infección. Detectar el caso fuente. Lactante, preescolar, tienen su fuente en casa Escolar su fuente en casa y comunidad UNIVERSIDAD NACIONAL PEDRO RUIZ GALLO FACULTAD DE MEDICINA HUMANA

23. CLINICA - TBC Es a menudo asintomática (Complejo primario) o clínica inespecífica Febrícula o fiebre prolongada, cansancio, anorexia y perdida de peso Tos y dificultad respiratoria (neumonıa,Tbc miliar) Estridor o sibilancias (adenopatías mediastınicas, granuloma endobronquial) Dolor en punta de costado con o sin fiebre (pleuresía) Signos y síntomas de afectación del SNC: Meningitis, tuberculoma Sospechar, cuando síntomas persisten > de 2 semanas sin mejoría, después del Tx apropiado para otros Dx. UNIVERSIDAD NACIONAL PEDRO RUIZ GALLO FACULTAD DE MEDICINA HUMANA

24. CLINICA - TBC Adenopatía o adenopatías con mayor o menor expresión inflamatoria según la fase(adenitis) Sinovitis de una articulación grande o más raramente pequeña (artritis) Cifosis progresiva o dolor de espalda con o sin afectación de nervios periféricos (espondilitis) Dolor abdominal o franca peritonitis, cuadros suboclusivos Hematuria o piuria estéril (TB renal y de vías urinarias) Abscesos o ulceras cutáneas UNIVERSIDAD NACIONAL PEDRO RUIZ GALLO FACULTAD DE MEDICINA HUMANA

25. CLINICA Síndrome por hipersensibilidad a las proteínas del BK. Sugestivo de etiología tuberculosa, pero puede ser debido a otras causas. Eritema nodoso. Se caracteriza por nódulos rojos, calientes y dolorosos a la palpación, que aparecen en las zonas de extensión de los miembros, especialmente a nivel de la cresta tibial. Queratoconjuntivitis flictenular. Pequeña flictena a nivel del limbo corneal que se acompaña de conjuntivitis. UNIVERSIDAD NACIONAL PEDRO RUIZ GALLO FACULTAD DE MEDICINA HUMANA

26. Diagnostico: Rx de Tórax L a imagen más común es una opacificación persistente en el pulmón con un hilio reforzado (inflamación de los ganglios subcarinales) Un patrón miliar de opacificación. Adenopatía hiliar pronunciado Los adolescentes con TBC: Es similar a los adultos: (Grandes derrames pleurales e infiltrados apicales, son las formas más comunes de presentación). Pueden desarrollar la enfermedad primaria con lesiones adenopatías hiliares y colapso. Falsos ( - ) : TBC curada ó sin RX sugestiva - Falta de sensibilidad del médico Falsos ( + ) : Microlitiasis alveolar – Leucemia - hogdkin - Hipertensión pulmonar crónica UNIVERSIDAD NACIONAL PEDRO RUIZ GALLO FACULTAD DE MEDICINA HUMANA

27. Niño de 2 años de edad con tos incoercible. PPD: positiva. PRIMOINFECCIÓN TBC RESPIRATORIA RX Compromiso ganglionar hiliar derecho, con banda opaca hacia la periferia ( infiltración o atelectasia) parcial del segmento anterior del lóbulo superior derecho Sin TX UNIVERSIDAD NACIONAL PEDRO RUIZ GALLO FACULTAD DE MEDICINA HUMANA

28. TBC Extrapulmonar en niños (TBE) Constituye hasta la mitad de todos los casos de TBC pediátrica Frecuente en niños de edad temprana y con la infección por el VIH. Los formas mas comunes de TBE en los niños es: Linfadenitis, alrededor de dos tercios de los casos Mediastino Intraabdominal Periférica. Meningitis Pleural TBC diseminada TBC esquelética UNIVERSIDAD NACIONAL PEDRO RUIZ GALLO FACULTAD DE MEDICINA HUMANA

29. Linfadenitis TBC infantil Esta forma es típicamente superficial. Puede confundirse con problemas de naturaleza maligna. La biopsia por aspiración con aguja fina (PAAF), es de elección para el Dx en niños con persistente linfadenitis. Diagnóstico: Combinación de: (Alta S y E, en comparación con el cultivo) Citología Evaluación clínica Xpert MTB / RIF. UNIVERSIDAD NACIONAL PEDRO RUIZ GALLO FACULTAD DE MEDICINA HUMANA

30. TUBERCULOSIS LATENTE EN NIÑOS Es una situación en la que el niño presenta prueba de tuberculina positiva, está asintomático y con radiografía de tórax normal. La isoniazida en el tratamiento disminuye el 50-80 % el riesgo de enfermedad por bacilos sensibles a la isoniazida y esta protección se prolonga más allá de 20 años. A mayor duración del tratamiento, sin sobrepasar los 12 meses, mayor porcentaje de éxito, es decir protección para no enfermarse UNIVERSIDAD NACIONAL PEDRO RUIZ GALLO FACULTAD DE MEDICINA HUMANA

31. Duración y eficacia del tratamiento (Isoniacida) de la Infección Tuberculosa Latente Duración (meses) Eficacia (evitar la enfermedad) Tiempo de Protección 12 90% > de 20 años 9 80% 6 70% International Union Against Tuberculosis Committee on Prophylaxis. Efficacy of various durations of isoniazid preventive therapy for tuberculosis: five years of follow-up in the IUAT trial . Bull WHO. 1982;60:555-64. UNIVERSIDAD NACIONAL PEDRO RUIZ GALLO FACULTAD DE MEDICINA HUMANA

32. Recomendaciones de Dosis y duración del tratamiento (Isoniacida) de la Infección Tuberculosa Latente Sociedades científicas y Organizaciones sanitarias Dosis Duración (meses) La American Thoracic Society (ATS) 10 mg/kg/día 9 meses. American Academy of Pediatrics (AAP) La British Thoracic Society (BTS) ( único trabajo, en la India) 5 mg/kg/día, (niveles terapéuticos) 6 meses OMS 5 mg/kg/día 6 meses. UNIVERSIDAD NACIONAL PEDRO RUIZ GALLO FACULTAD DE MEDICINA HUMANA

33. En situaciones de caso inicial con resistencia confirmada a la isoniazida, se utiliza rifampicina: 10-20 mg/kg/día. La duración para la mayoría de los autores hasta ahora era de 9 meses Se ha demostrado que 6 meses de rifampicina son eficaces. Infección Tuberculosa latente – Resistente a la Isoniacida UNIVERSIDAD NACIONAL PEDRO RUIZ GALLO FACULTAD DE MEDICINA HUMANA

34. TUBERCULOSIS - TRATAMIENTO ASPECTOS A CONSIDERAR CARACTERISTICAS DEL BACILO Aerobiosis estricta Multiplicación fácil en las cavidades Multiplicación con dificultad en nódulos Tasa de crecimiento lento En condición optima se multiplica c / 20 horas Importante para el ritmo de dar los fármacos Mutantes resistentes a medicamentos Aún sin haber recibido tratamiento Necesidad de combinar varias drogas UNIVERSIDAD NACIONAL PEDRO RUIZ GALLO FACULTAD DE MEDICINA HUMANA

35. TUBERCULOSIS - TRATAMIENTO TIPOS DE POBLACION BACILAR Población intracelular En los macrófagos. PH ácido Pequeña cantidad 100.000 BK Población dentro del caseum sólido PH neutro De multiplicación lenta 100.000 BK Población con habitat en lesiones destructivas En cavernas. PH alcalino De multiplicación rápida. 100.000.000 BK UNIVERSIDAD NACIONAL PEDRO RUIZ GALLO FACULTAD DE MEDICINA HUMANA

36. ACTIVIDAD DE LOS FARMACOS ANTITUBERCULOSOS ANTIBIOTICOS ACTIVIDAD --------------------------------------------------------------------------------------------------- Multiplicación Activa Multiplicación lenta -------------------------------------------------------------------------------------------------- PH Alcalino PH Acido PH Neutro ------------------------------------------------------------------------------------------------ RFM ++ + + INH ++ + 0 ETB +/ - +/ - 0 STM +++ 0 0 PZA 0 ++ 0 ----------------------------------------------------------------------------------------------- +, ++, +++ : Bactericida en actividad creciente +/ - : Actividad Bacteriostática 0 : No tiene actividad UNIVERSIDAD NACIONAL PEDRO RUIZ GALLO FACULTAD DE MEDICINA HUMANA (F. Anatómico) (F. Numérico) (F. Bioquímico) Los Fármacos Actúan sobre BK viables No actúan sobre BK en latencia No actúan en BK con metabolismo bajo No actúan en BK inhibidos por PH bajo BK resistentes no mueren

37. UNIVERSIDAD NACIONAL PEDRO RUIZ GALLO FACULTAD DE MEDICINA HUMANA (Dosificación inadecuada. INH en dos dosis)

38. Corticoides en el tratamiento de la tuberculosis pulmonar Alteraciones de la ventilación (Nivel bronquial. Atelectasia o enfisema por adenopatía). Derrame pleural que se acompaña de dificultad respiratoria. Formas miliares con insuficiencia respiratoria. Cualquier forma pulmonar con afectación del estado general. Dosificación: 1 mg /kg/día de prednisona o su equivalente durante 2-3 semanas; disminuir posteriormente de forma progresiva en 3-4 semanas . UNIVERSIDAD NACIONAL PEDRO RUIZ GALLO FACULTAD DE MEDICINA HUMANA

39. CONTROL DE TRATAMIENTO ANTITUBERCULOSIS Para los casos bajo tratamiento de 1ª línea BK al finalizar el 2do, 4to y 6to mes. Si la BK resulta positiva al finalizar el 2do mes de tratamiento, investigar la muestra mediante Xpert o LiPA para detectar si se ha generado resistencia a H y/o R. Si no se identifica resistencia se puede proseguir con la segunda fase del tratamiento. UNIVERSIDAD NACIONAL PEDRO RUIZ GALLO FACULTAD DE MEDICINA HUMANA

40. Conclusiones El diagnóstico de TBC Infantil, mayormente es presuntivo Usar pruebas moleculares para el Dx de tuberculosis en los niños que tengan las indicaciones para ello. Todos los niños con diagnóstico de tuberculosis deben ser registrados y tratados según indique el programa nacional de control de la tuberculosis. UNIVERSIDAD NACIONAL PEDRO RUIZ GALLO FACULTAD DE MEDICINA HUMANA

41. GRACIAS