Tuberculosis intestinal

medicina

1. Tuberculosis intestinal Gabriela Rodríguez Lázaro

2. Introducción La tuberculosis es una enfermedad antigua, sin embargo, sigue siendo un importante reto de salud pública, ya que por su naturaleza a menudo resulta en diagnósticos erróneos. Se debe tener un alto índice de sospecha, en poblaciones de alto riesgo.

3. Los estados de inmunosupresión En los pacientes no infectados por el VIH, la TB extrapulmonar constituye 10% a 15% de los casos, mientras que en los pacientes con VIH, esta cifra se eleva a más de 50%.

4. Epidemiología La tuberculosis intestinal hoy día tiene una incidencia creciente aunque aún es una enfermedad poco frecuente. La OMS, estima que un tercio de la población mundial está infectado por Mycobacterium tuberculosis TB gastrointestinal representa el 3-5% de todos los casos de TB extrapulmonar reportándose que hasta el 20% de los sujetos con TB pulmonar presentan manifestaciones intraabdominales . incidencia es de aproximadamente 8.8 millones, dando cuenta de alrededor de 1,5 millones de muertes anuales.

5. Distribución de casos de Tb gastrointestinal

6. ETIOLOGÍA La TB, es causada principalmente por Mycobacterium tuberculosis, y en menor frecuencia por Mycobacterium bovis . Ambas tienen predilección por el intestino delgado, particularmente el íleon terminal, pero pueden presentarse en cualquier parte del tracto gastrointestinal.

7. M. tuberculosis M. bovis M. avium-Intracellulare es el patógeno en la mayoría de los casos donde no hay pasteurización de la leche patógeno importante en pacientes con VIH

8. Mecanismos fisiopatológicos Modo de infección Ingestión de esputo infectado Diseminación hematógena de foco pulmonar Ingestión de productos lácteos contaminados Difusión directa de los órganos adyacentes

9. Mecanismos fisiopatológicos

10. Mecanismos fisiopatológicos Bacilos en la profundidad de las glándulas mucosas Reacción Inflamatoria Fagocitos “ llevan ” los bacilos a las placas de Peyer Formación del Tubérculo Tubérculo experimenta necrosis Inflamación activa en la submucosa

11. Mecanismos fisiopatológicos Tubérculos de la submucosa se amplian Endarteritis & edema Desprendimiento Formación de la úlcera Acumulación de colágeno Engrosamiento & Estenosis

12. Mecanismos fisiopatológicos Obstrucción linfática del mesenterio y el intestino  Masa de espesor fijo Nodos linfáticos regionales Hiperplasia Caseificación Calcificación Bacilos por vía linfática El proceso inflamatorio en la submucosa penetra la serosa Tubérculos en la superficie serosa Bacilos llegan a los linfáticos

13. Tb intestinal Tipo ulcerativo Formación de úlceras en la mucosa Sangrado Perforación Fistulización Constricción Tipo Hiperplásica Cambios inflamatorios amplios Obstrucción Masa

14. Porción afectada Puede afectarse cualquier porción del tubo digestivo, pero el íleon terminal y el ciego son los sitios afectados con mayor frecuencia. Región Ileocecal Intestino delgado & colon

15. Tabla. Sitios afectados por Tb Gastrointestinal Sitio Frecuencia TB GI (%) TB en general (%) Esófago 4.7 0.04 Estómago 4.7 0.04 Intestino delgado Duodeno 4.7 0.04 Íleon 9.5 0.09 Colon Íleocecal 38 0.36 Apéndice 19 0.18 Colon Ascendente 23.8 0.23 Colon Transverso Colon Descendente Recto-Sigmoides Ano 4.7 0.04 Principal sitio de afección: Ileocecal y yeyunoileal (77% de los casos). Esófago = 0.3%.

16. Manifestaciones Clinicas Manifestaciones comunes al momento de presentación incluyen dolor abdominal (en ocasiones similar al de apendicitis aguda), obstrucción intestinal, hematoquezia y tumoración abdominal palpable. También son comunes la fiebre, pérdida de peso, anorexia y diaforesis nocturna.

17. Tabla. Signos y síntomas Signos y Síntomas Porcentaje (%) Dolor abdominal 51.2 Pérdida de peso 51.2 Ascitis 38.4 Diarrea 32 Tos y expectoración 19.2 Vómito y náuseas 16 Fiebre 12.8 Perforación 9.6 Dolor en huesos 6.4 Sudores nocturnos 6.4 Síntomas urinarios 3.2 Masa en cuadrante inferior 3.2 Dolor cervical 3.2 Otros 9.6

18. Diarrea funcional es un síndrome continuo o recurrente en el que las deposiciones son suaves ó acuosas, sin presentar dolor o malestar abdominal.  Deposiciones suaves o acuosas sin dolor o malestar abdominal en al menos el 75% de las deposiciones.  Criterios que se cumplan en los últimos 3 meses con inicio de las molestias al menos 6 meses antes del diagnóstico. 

19. Diagnóstico La tuberculosis intestinal produce una enfermedad crónica granulomatosa, con múltiples formas de presentación que obliga a realizar un exhaustivo diagnóstico diferencial. La tuberculosis al ser la gran simuladora, cuando presenta el desarrollo de estenosis y fístulas pueden simular la enfermedad de Crohn, y cuando presenta una afección colónica generalizada puede imitar a la colitis ulcerosa (CUCI).

20. Histopatología Sugiere Tuberculosis Granulomas grandes, confluentes y con caseificación Úlceras con bordes con histiocitos 1950 Hoon , et al: Ziehl-Neelsen para BAAR Cultivo de tejidos para mycobacterias Granulomas caseificantes en la histología

21. Rx de abdomen con contraste Permiten valorar el patrón mucoso y las ulceraciones; los hallazgos son engrosamiento de los pliegues, espasticidad, contornos irregulares y ulceraciones superficiales que comprometen el ciego y el íleon terminal. Engrosamiento de los labios de válvula íleocecal o la apertura amplia persistente de la válvula, asociado a un íleon terminal estrecho, se ha descrito como un signo característico; la manifestación más precoz es el edema valvular con espasmo e hipermotilidad .

22. Signo de Fleischner : íleon terminal estrechado con engrosamiento de la válvula iliocecal . Signo de Stierlin : íleon terminal estrecho con rápido vaciamiento a un ciego rígido y acortado.

23. Tomografía Engrosamiento de la pared ileocecal, aumento de tamaño de la válvula ileocecal, ascitis, linfadenopatías , engrosamiento del mesenterio, engrosamiento del peritoneo, liquido libre sugestivo de perforación y formación de colecciones o abscesos

24. Colonoscopia Ulceración en la mucosa Nódulos en la mucosa Válvula ileocecal deformada Leung et al. Hong Kong Med J Vol 12 No 4 August 2006

25. Úlcera circunferencial en el íleon terminal Úlcera con bordes nodulares discretos en íleon terminal Válvula íleocecal ulcerada y deforme nódulos de la mucosa en el colon ascendente

26. Test de la tuberculina El valor de la prueba cutánea, PPD (derivado proteico purificado) en la tuberculosis intestinal es desconocido, pero este varía de acuerdo a la población de estudio, ya que en comunidades con prevalencia de moderada a alta, un PPD positivo es indicativo de una verdadera tuberculosis intestinal. En áreas donde la incidencia es menor, un resultado positivo puede ser realmente un falso positivo. Alta especificidad Baja sensibilidad Bajo valor predictivo positivo 50-67%

27. Tratamiento Quimioterapia anti-tuberculosa Rifampicina + isoniacida + piracinamida + etambutol (RIPE) durante 2 meses; con la rifampicina + isoniazida (RI) continuar por un período de 4 a 7 meses. Duración de 6-12 meses Resolución de los síntomas dentro de los 3 meses de tratamiento

28. Prueba terapéutica Consistente en la administración de fármacos antituberculosos en un paciente con cuadro clínico compatible. El diagnóstico de tuberculosis intestinal se realiza si el paciente responde al tratamiento y sus síntomas principales desaparecen.

29. deterioro paradójico Antes de aceptar el diagnóstico de respuesta paradójica, se debe excluir la respuesta inadecuada al tratamiento antituberculoso secundaria a la resistencia a los medicamentos o falta de cumplimiento del mismo

30. Complicaciones Tratamiento - Cirugía Obstrucción Intestinal Mayor complicación, por estrechamiento de la luz intestinal, ya sea por la presentación hiperplásica , estenosis o por las adherencias Perforación Las perforaciones pueden ser solitarias o múltiples y se producen en 1% a 15% de los casos, generalmente en el íleon distal. Malabsorción complicación común, causada por un crecimiento bacteriano exagerado que produce estancamiento del flujo, degradación de las sales biliares, disminución de la superficie de absorción debido a la ulceración y compromiso de los vasos y ganglios linfático

31. Conclusiones La tuberculosis intestinal sigue siendo un reto diagnóstico para los médicos. Es una enfermedad poco frecuente, siendo más común en países en vías de desarrollo. Los adultos constituyen la mayoría de los casos. La infección por VIH es uno de los principales factores de riesgo. La Tb pulmonar esta asociada frecuentemente, pero no es una asociación esencial. Los pacientes presentan síntomas inespecíficos. Las manifestaciones locales dependen del sitio gastrointestinal afectado.

32. Conclusiones Ni los signos clínicos, de laboratorio, radiológicos y endoscópicos, ni los métodos y resultados bacteriológicos e histopatológicos proporcionan un estándar de oro por ellos mismos en el diagnóstico de la tuberculosis intestinal. Se debe de realizar un diagnóstico diferencial exhaustivo. La cirugía suele reservarse para los pacientes con complicaciones o aquellos cuyo diagnóstico no puede ser comprobada por otros medios. Sigue siendo el gran imitador, la tuberculosis gastrointestinal.