Tuberculosis.pptx en personas inmuno comprometidas

Enfermedad pulmonar

1. Tuberculosis

2. Generalidades

3. Generalidades

4. EPIDEMIOLOGIA 2000 millones de personas infectadas 10 millones de infectados anualmente 3 millones fallecen anualmente En Colombia la prevalencia es de 26 x 100 mil Cada año se diagnostican aprox. 10 mil casos

5. Mapa N°1 Carga de casos de TB-TF en Colombia año 2018 Indicador Año 2018 Número/Proporción Casos TB TF 14420* Tasa incidencia TB 26 casos x 100mil* Tasa de mortalidad TB 2.0 casos x 100mil* Tasa de incidencia TB FR 1,2 casos x 100mil * % Coinfección TB VIH 12%* % Casos de TB pulmonar 86% % Casos de TB Extrapulmonar 14% % Casos de TB menores 15 años 3,9% % Éxito Terapéutico (2017) 73% Entidades de alta carga Antioquia, Valle Bogotá Entidades de alta tasa de incidencia x 100mil Amazonas, Guajira, Norte de Santander Carga de casos de TB Fuente: MSPS. PNT. Año 2018 datos preliminares. Fuente: MSPS. PNT. Año 2018 datos preliminares.

6. Prevención y atención integral centradas en las personas afectadas por tuberculosis Línea Estratégica 1 Línea Estratégica 2 Línea Estratégica 3 Compromiso político, protección social y sistemas de apoyo Investigación operativa e implementación de iniciativas y herramientas innovadoras para el control de la tuberculosis. Plan Estratégico Colombia hacia el FIN de la TB 2016-2025

7. Criterios Diagnósticos

8. Aspectos de diagnóstico de la TB: Clínica Tos 90% Expectoración 65% Anorexia 64% Diaforesis 62% Dolor torácico 37% Hemoptisis 24% Disnea 24% Astenia Adinamia AKTOGU S, YORGANCIOGLU A, CIRAK K, KOSE T, DERELI SM. Clinical spectrum of pulmonary and pleural tuberculosis: a report of 5480 cases. Eur Respir J 1996; 9: 2031-2035

9. Sintomático respiratorio En personas que viven con el Virus de la Inmunodeficiencia Humana (VIH) o que presenten patologías o tratamientos inmunosupresores , se considerará sintomático respiratorio quien presente los siguientes síntomas : tos con o sin expectoración , fiebre , pérdida de peso o sudoración nocturna de cualquier duración . Este tamizaje debe registrarse en la historia clínica en cada consulta que asista el paciente durante su atención en salud . Tamizaje clínico para tuberculosis en cada consulta

10. Aspectos de diagnóstico de la TB pleural Enfermedad aguda Fiebre Dolor pleurítico Disnea 30% sin compromiso parenquimatoso Empiema ADA Liquido Pleural: > 32 u/l

11. Aspectos de diagnóstico de la TB meníngea Alteraciones neurológicas. Cuadro clínico insidioso. Cefalea, Convulsiones, Hemiparesia. Hipertensión endocraneana. ADA Líquido Cefalorraquídeo > 5 u/l LCR sugestivo: hiperproteinorraquia e hipoglucorraquia. Predominio linfocitario. Dx punción aspirativa o biopsia quirúrgica. 1-2mg/kg prednisona 4-6semanas

12. Aspectos de diagnóstico de la TB genitourinaria Manifestación Tardía. Formación Granulomas y cavidades. Hematuria Piuria, disuria. Infertilidad Cultivo seriado en orina. pH Acido Ecografias Renales.

13. 4.5 Aspectos de diagnóstico de la TB osteoarticular 80% afectación vertebral Columna (Mal de Pott), cadera, rodilla. Contracturas musculares. Atrofia muscular. Dolores radiculares. Inflamación , limitación motora Aplastamiento vertebral. Compromiso sacroiliaca, tarso y carpo Hombro, cordo, tobillo

14. Aspectos de diagnóstico de la TB ganglionar Inflamación dolorosa de ganglios (cervical , supraclavicular, axilar , inguinal) Tractos fistulosos Adenopatías intratoracicas : compresión bronquial , atelectasias Escrófulas . Adenopatías generalizadas .

15. Algoritmos dx

16. Otras ayudas diagnósticas en TB/VIH En personas que viven con VIH con CD4 menor o igual a 100 células/mm 3 en el contexto hospitalario o seriamente enfermos, se podrá utilizar la prueba rápida LAM ( lipoarabinomanano ) en orina, como apoyo en el diagnóstico de TB, teniendo en cuenta que en el consolidado de estudios clínicos ha demostrado una sensibilidad del 61% y especificidad del 89% en este grupo de pacientes. Es de anotar que en algunos casos será necesario iniciar el tratamiento antituberculoso basado en criterios clínicos , a pesar del resultado negativo de las pruebas diagnósticas, teniendo en cuenta la sospecha clínica y el alto riesgo de mortalidad por tuberculosis en las PVV.

17. Esquemas de tratamiento para TB en personas con coinfección TB/VIH

18. Condición particular Número de dosis en la segunda fase del tratamiento Tuberculosis y embarazo Tuberculosis y diabetes 112 dosis en el esquema de dosis diarias Tuberculosis miliar 112 dosis en el esquema de dosis diarias; no obstante, se debe verificar la ausencia de compromiso meníngeo, en tal caso se mantendrá el tratamiento como tuberculosis meníngea. Silicotuberculosis Tuberculosis genitourinaria Tuberculosis e insuficiencia renal crónica 196 dosis en el esquema de dosis diarias   Tuberculosis meníngea Tuberculosis ósea 280 dosis en el esquema de dosis diarias Tratamiento de casos de TB

19. Reacciones Adversas a fármacos antiberculosos Droga Reacciones Adversas Isoniazida Hepatitis. Neuropatia periferica a.RH. Verificar valores de transaminasas GOT –GTP SI ES MAYOR DE 5 VECES EL VALOR NORMAL SUSPENSION DE TRATAMIENTO. Administración Piridoxina 50-150mg Rifampicina Hepatitis. Pirazinamida Gota hiperuricemia, hepatotoxicidad Altralgias Verificar valores de transaminasas Hipersensibilidad-suspender tto Manejo AINES Etambutol Neuritis retrobulbar , Suspender tto Estreptomicina Nefrotoxicidad, Ototoxicidad. Vigilancia audiometría.

20. La duración del tratamiento será de 56 dosis en la fase intensiva (aproximadamente 2 meses) y 112 dosis en la fase de continuación (aproximadamente 4 meses), siempre y cuando la persona afectada esté recibiendo tratamiento antirretroviral o se le haya iniciado según lo establecido en este lineamiento y esté respondiendo al mismo. De lo contrario, deberá extenderse el tratamiento a 196 dosis en la fase de continuación , tanto en niños como adultos. Sin embargo, el llamado es a asegurar el inicio del tratamiento antirretroviral en las primeras ocho semanas del tratamiento antituberculoso o la continuidad del mismo. Una vez completado con éxito el tratamiento de la tuberculosis activa en los niños con VIH, el equipo profesional tratante puede instaurar un tratamiento profiláctico con isoniazida por seis meses , de acuerdo con la condición clínica de la persona.

21. Tratamiento de tuberculosis latente en PVV Contacto Tamizaje clínico y radiológico Estudio de tuberculina Conducta Persona con VIH contacto estrecho mayor o igual a 6 horas /día con caso de TB confirmado¥ o sin contacto cercano de caso de TB. Con sintomatología clínica y/o alteración radiológica No requiere Descartar tuberculosis activa. Persona con VIH contacto estrecho mayor o igual a 6 horas / día con caso de TB confirmado. ¥ Asintomático y radiografía de tórax sin alteración. Aplicar si está disponible. Iniciar tratamiento para infección tuberculosa latente. Persona con VIH sin contacto cercano de caso de TB Asintomático y radiografía de tórax sin alteración Criterio positivo de induración ≥ 5mm a las 48-72hrs (positiva). Iniciar tratamiento para infección tuberculosa latente. Persona con VIH sin contacto cercano de caso de TB Asintomático y radiografía de tórax sin alteración. Criterio negativo de induración <5mm de a las 48-72 horas y con resultado negativo al repetir la PPD 3 semanas después para evaluar efecto booster . No tratar para infección latente. Repetir tuberculina anualmente para evidenciar si hay viraje tuberculínico . Persona con VIH sin contacto cercano de caso de TB Asintomático y radiografía de tórax sin alteración Criterio negativo de induración <5mm de a las 48-72 horas y con resultado positivo de induración ≥5mm al repetir la prueba de PPD a las 3 semanas para evaluar efecto booster . Iniciar tratamiento para infección tuberculosa latente.

22. Esquema Duración Dosis por Kg de peso Frecuencia Dosis máxima Isoniazida en monoterapia 6 meses Niños ¥ : 10 mg (rango 7 -15mg) Adultos: 5mg Diaria (auto administrada con seguimiento mensual) 300mg Isoniazida más Rifapentina * (12 dosis) 3 meses Isoniazida : Edad 2–11 años: 25 mg+ Edad ≥12años: 15mg Semanal (Supervisada) Isoniazida: 900 mg Rifapentina: 900 mg Rifapentina : según peso corporal: 10.0–14.0 kg = 300 mg 14.1–25.0 kg = 450 mg 25.1–32.0 kg = 600 mg 32.1–50.0 kg = 750 mg > 50 kg = 900 mg Tratamiento tuberculosis latente en PVV Fuente : Adaptado de WHO. Latent tuberculosis infection: updated and consolidated guidelines for programmatic management.

23. Actividades colaborativas TB/VIH en los lineamientos del PNCT Reunión Nacional de Tuberculosis Noviembre 2019

24. Coordinación de las actividades colaborativas TB/VIH La atención clínica de la tuberculosis y el VIH en la persona con coinfección TB/VIH deberán estar integradas en una misma institución con el seguimiento de ambas patologías por parte de un mismo equipo interdisciplinario de salud. En cuanto a la administración supervisada del tratamiento de tuberculosis, se deberá realizar en la IPS más cercana al domicilio del paciente o bajo cualquiera de las modalidades de TDO establecidas previamente según concertación con la persona afectada.

25. Inicio temprano de la terapia antirretroviral TESTEAR Y TRATAR

26. Control de infecciones por tuberculosis Todas las instituciones que oferten atención a personas que viven con VIH o atiendan personas con tuberculosis deberán contar e implementar un plan de control de infecciones para prevención en tuberculosis, a cargo de las áreas de epidemiología y el comité de control de infecciones.

27. Tratamiento antirretroviral en personas con coinfección TB/VIH Ya recibía tratamiento antirretroviral al momento del diagnóstico de tuberculosis: continuarlo. Si hay interacciones medicamentosas el infectólogo o médico experto en VIH deberá hacer los cambios.   No había iniciado tratamiento antirretroviral: la prioridad es el tratamiento antituberculoso. Los antirretrovirales deberán iniciarse en el lapso de 2 a 8 semanas después de iniciado el tratamiento antituberculoso.

28. Tratamiento antirretroviral en personas con coinfección TB/VIH Cuando el CD4 es menor de 50 células/mm3 , se debe iniciar tratamiento antirretroviral en las primeras 2 semanas después del inicio del tratamiento antituberculoso para reducir el riesgo de mortalidad. Cuando el CD4 es mayor o igual a 50 células/mm3 , se debe iniciar el tratamiento ARV, lo más pronto posible dentro de las 2 – 8 semanas del inicio del antituberculoso, una vez se haya logrado la tolerancia apropiada a los antituberculosos y se haya trabajado la adherencia al tratamiento en ambas patologías.

29. Tratamiento antirretroviral en personas con coinfección TB/VIH Excepción: personas afectadas por tuberculosis meníngea y VIH , inicio de la terapia antirretroviral después de las 8 semanas. Las recomendaciones aplican a todas las personas con coinfección incluyendo niños, niñas, adolescentes, personas con tuberculosis farmacorresistente como TBMDR o TBXDR y mujeres embarazadas coinfectadas con VIH. El no contar con resultados de CD4 no será un impedimento para el inicio de la terapia antirretroviral en las primeras ocho semanas de iniciado el tratamiento antituberculoso.

30. Esquemas de TAR recomendados en personas con coinfección TB/VIH Medicamentos Inhibidores nucleósidos Tercer Fármaco Observaciones Opción preferida Tenofovir disoproxil Fumarato 300mg / Emtricitabina 200mg/día Efavirenz 600mg/día Considerar alternativa solo en casos en que sea imposible su uso por contraindicación clínica o resistencia. Alternativa 1 Tenofovir disoproxil Fumarato 300mg / Emtricitabina 200mg/día  o, Abacavir600mg / Lamivudina 300mg/día Raltegravir 800mg cada 12 horas o, Usar la doble dosis hasta 2 semanas luego de suspender la rifampicina. Raltegravir 400mg cada 12 horas o, Puede considerarse solo en pacientes con carga viral menor de 100mil copias/ml. Dolutegravir 50mg cada 12 horas, Usar la doble dosis hasta 2 semanas luego de suspender la rifampicina. Alternativa 2 Igual esquema de 2 inhibidores nucleósidos de la Transcriptasa Inversa. Inhibidor de la proteasa (IP) Solo considerar esta opción cuando por razones del perfil de resistencia del virus sea indispensable utilizar IP. Implica tener disponible rifabutina y medicamentos antituberculosos en presentación individual. Alternativa 3 Igual esquema de 2 inhibidores nucleósidos de la Transcriptasa Inversa. Inhibidor de la proteasa En ausencia de rifabutina y necesidad imperiosa de usar un IP, cambiar la rifampicina por levofloxacina o moxifloxacina , y extender el tratamiento antiTB al menos a 1 año. Elaborado por la Asociación Colombiana de Infectología, año 2019