TUBERCULOSIS PULMONAR CON BASE EN LA GPC

TBP

1. Tuberculosis Ex infectocontagiosa, granulomatosa necrosante crónica. Bacterias: Orden: Actinomicetales Familia: Mycobacteriaceae Múltiples especies del bacilo causante de la TB mas importantes son: La humana, bovina y la aviaria (Las 2 primeras son patógenas-hombre) Agente causal mas frecuente es M. tuberculosis , miembro del complejo del genero Mycobacterium , abarca: En México la infección en adultos es causada 95% por M. tuberculosis y menor proporción por M. bovis . M. Tuberculosis M. bovis M. africanum M. microti M. canetti . A lto grado de contagiosidad, E s prevenible y C urable.

2. Tuberculosis M. tuberculosis…….Bacilo de Koch…….R. Koch Localización común: Pulmón Afecta Pulmón derecho, apical Mecanismo mas frecuente de transmisión: Vía aérea (gotas de flügge ) Las micobacterias: B acilos: 0.2 a 0.6 × 1-10 μ m A erobios inmóviles D ivisión lenta No formadores de esporas Sensibles a la luz solar, ultravioleta y al calor. P ared celular es 2 veces más gruesa y fuerte que la de los gérmenes Gram negativos. C onstituye una verdadera coraza lipídica, difícilmente penetrable, lo que otorga a la micobacteria su típica resistencia a la acción del ácido-alcohol (su pared es hidrofóbica) así como a la desecación.

3. 5-10% de las personas expuestas se infectaran (1/3 de la población tiene M. Tuberculosis ) 10% de las personas infectadas desarrollaran TB activa: En 5 AÑOS 90-95% tendrán infección latente. Distribución mundial ASIA: 48% ÁFRICA: 25% EUROPA: 17% AMÉRICA: 10% En México + de 18,000 casos nuevos de tuberculosis por año en todas sus formas. Afecta mas hombres. Grupos más afectados (18-49 años- Edad prod ). + 80% corresponde a la forma pulmonar. Alta asociación con el VIH/ sida y con diabetes mellitus. Muertes al año 2,000. Mas casos : Baja California, Guerrero, Tamaulipas, Chiapas y Veracruz. 245 por cada 100,000 habitantes. E ntre 8 y 12 millones de casos nuevos C ausa de la muerte de aprox de 3-5 millones de adultos y Muerte niños: 1 millón (30% de menores de 15 años se encuentran afectados y la mayor incidencia se encuentra en < 5 años). OMS

4. FACTORES QUE DETERMINAN INFECCIÓN: # de microorganismos/ gota Virulencia de la bacteria Estado nutricional Estado inmunológico Directrices sobre la atención de la infección tuberculosa latente,OMS 2015. FACTORES DE RIESGO : VIH/SIDA (6%) (21-34 veces mas probabilidad Inmunosupresión Hacinamiento Personal de salud Desnutrición (14%) No BCG Contacto con un Px con TB DM2 (21%) Adicciones Migrantes OMS grupos de riesgos Contacto cercano con Px con TBP. L actantes y niños menores de 4 años Contactos cercanos familiares o de congregaciones P ersonas que se encuentran durante procedimientos médicos en personas con TB activa Toda persona nombrada por el Px como contactos cercanos durante el periodo infeccioso. Factores sociales y económicos Pobreza Desnutrición Hacinamiento Deficiencia ventilación Adicciones Tx prolongado esteroides Falta de acceso a S. salud

5. S e transmite por tres vías: Aérea mediante la inhalación de gotas microscópicas P ara que la infección pulmonar se produzca, es necesario que los bacilos lleguen hasta los alvéolos, donde penetran en los macrófagos . Ingesta de alimentos contaminados : M. bovis se transmite a través de leche de vacas enfermas, produciendo inicialmente lesiones intestinales y/o faríngeas . Por inoculación directa a través de heces fecales, orina y esputo. FORMAS DE TUBERCULOSIS Formas endotorácicas TB pulmonar TB pleural TB en pericardio Formas extratorácicas TB SNC (Mas frecuente es la meningitis tuberculosa) TB Renal TB cavidad oral TB osteoarticular (vertebral es mas frecuente) TB genital TB ganglionar TB miliar TB cutánea Tb abdominal

6. Factores asociados a un mayor riesgo de infección o de TB activa en el personal de salud

7. 1 son fagocitados por macrófagos 2 Macrofago En su i nterior permanecen y se replican Aprox. c/ 25 hrs M acrófagos no matan ni destruyen a los bacilos en multiplicación Por acción de la IL -12 los linfocitos T Cd4 + forman una clona Th1 I nmunocompetentes, la respuesta celular se induce cuando los antígenos micobacterianos son procesados por células dendríticas y macrófagos (células presentadoras de antígeno (CPA) y presentados a los linfocitos T ( CD4 + y CD8 + . Que son productora de: IL -2 TNF e IFN - gamma Como resultado, en los sitios de multiplicación de las micobacterias se acumulan macrófagos y linfocitos T activados que progresivamente forman granulomas, en cuyo interior se eliminan la gran mayoría de las bacterias. De la gran eficiencia protectora de la inmunidad celular, puede ocurrir que un muy pequeño número de bacilos permanezcan vivos en estado de latencia en el granuloma. Esto se conoce como Tuberculosis Latente. El IFN - interviene como un potente activador de los macrófagos : s on capaces de matar y digerir los bacilos intracelulares que lo infectan .

8. Tuberculosis TB primaria y post-primaria Tuberculosis latente y activa Latente (90% casos) Activa Los bacilos no se reproducen (están en un granuloma) No contagian (no activos) No se expresa la enfermedad ni clínicos, ni radiológicos. No vacunados con PPD + 5- 23% se reactivaran a forma activa (1º 2 años) Bacilos: se reproducen Si contagia (transmisión) Se expresa la enfermedad Si no recibe Tx : puede morir en los próximos 5 años TB latente: OMS 2015….Estado de respuesta inmunitaria persistente a antígenos M. tuberculosis adquiridos con anterioridad que no se acompaña de manifestaciones clínicas de TB activa. S e asocia con la presencia de alguna forma de inmunodeficiencia; en estas condiciones, se favorece que los bacilos latentes se reactiven o que el individuo vuelva a quedar en un estado de alta susceptibilidad ante una nueva infección exógena.

9. Frente a la infección tuberculosa pueden ocurrir tres escenarios diferentes: Eliminación del bacilo por el sistema inmunológico 2. Falta de control en la multiplicación del bacilo por el sistema inmunológico produciéndose entre 5 y 10% de los casos -TB primaria. 3. E ntre 5 y 10% de los casos, el bacilo escapa del sistema inmunológico y por lo tanto, se desarrolla la Ex

10. E xiste una baja detección de enfermos, lo que indudablemente contribuye a la propagación de la infección: a) Aprox. sólo 2/3 partes de los casos se reportan . b) Hasta 50% de los Px con TB activa no tratados morirán durante los primeros 5 años después de contraída la infección, y c) Un enfermo con TB puede transmitirla entre 10 y 15 personas en un año. Diagnostico . Niños Adultos Sospechar en: Tos ≥ 2 sem en ausencia de otra causa. Fiebre inexplicable Pérdida de peso o Falla para crecer. ** Presencia de adenopatías Tos persistente ≥ 2 semanas, productiva . Ocasiones acompañada de Hemoptisis- varias semanas de duración. Síntomas adicionales: Fiebre o febricula vespertina o nocturna prolongada Sudoración nocturna Perdida de peso Anorexia, hiporexia Astenia Adinamia. Disnea Estridor o sibilancias Dolor en punta de costado ( Pleuresia ) En personas con tos sin explicación y Ataque al estado general y en Px con NAC que no mejoraron después de 7d de Tx .

11. Diagnostico Se puede establecer el Dx sobre la infección (prueba de tuberculina) o de la enfermedad (identificación de M. tuberculosis ) mediante: T inciones C ultivos E studios anatomopatológicos o E studios radiológicos . La confirmación de la TB es principalmente un procedimiento dependiente de laboratorio.

12. E xamen de esputo ( BAAR ): 3 muestras de esputo. Prueba diagnóstica más importante en los que se sospecha TBP. A ltamente específico (100%) para el diagnóstico de TBP, por tres razones. 1) Método más rápido. 2) Identifica a los Px con mayor riesgo de morir por esta Ex 3) Identifica los Px con mayor riesgo de transmitir la Ex . Reportar los resultados ≤ 24 horas A todo caso probable (Escrutinio) SENSIBILIDAD: 60-80% TB cavitaria: 80-90% Infiltrados: 50-80% Nodulares o masas: < 50% Liquidos biológicos: 5-20% T inciones- método: Ziehl-Neelsen (ZN) . Su resultado negativo no descarta la enfermedad ………. CULTIVO 30-50% Px no son baciliferos

13. CULTIVO DE EXPECTORACIÓN GOLD ESTÁNDAR D etecta de 20 a 30% de los casos que no se diagnostican por baciloscopia. C apaz de detectar entre 10 y 100 bacterias/ mL de muestra para que resulte positivo. Más costosos en comparación con la baciloscopia. R esultados entre 4-8 semanas (crecimiento lento) Identificación de especie S ensibilidad-Resistencia de las cepas Se realiza: secreciones, líquidos, tejidos No se realiza a todos los pacientes. Antibiograma: En caso de presentarse resistencias, siempre deben confirmarse, ya sea repitiendo el ensayo o remitiendo el aislado a un centro de referencia. Métodos de amplificación de ácidos nucleicos ( NAAT ): P ruebas moleculares se incluye a la PCR. M ás rápidas y sensibles comparadas con el cultivo. Determinación de adenosina desaminasa (ADA): Es una enzima que interviene en el catabolismo de las purinas producidas por monocitos y macrófagos, la cual se encuentra elevada en la TB .

14. PPD (American Thoracic Society ) T écnica desarrollada por Koch y descrita por Mantoux en 1912. POCO USADA, se usa mas como método de investigación. Derivado prot . Purificado de antigeno ( PPD ) de M. Tuberculosis Aplicación de 0.1 ml Intradermica Lectura: 48-72 hrs (Manifestada por eritema e induración ) S e utiliza para el diagnóstico de la infección así como de la Ex E s negativa en 10 al 30% de los enfermos con TB demostrada . Falsos positivos : Vacunación con BCG Falsos negativos: Dificultad para la aplicación Interpretación del test después de las 72 hrs . Discrepancia de la lectura (Lector) Diagnóstico de la infección tuberculosa in vivo: P rueba de tuberculina Interpretación : 0 a 5 mm = No reactor 6 a 14 mm = reactor y >14 mm o con flictena = hiperérgico .

15. Diagnóstico de la infección tuberculosa in vitro: IGRAS ( Interferon G Release Assays ). N ueva tecnología capaz de medir la respuesta inmunitaria en forma más específica. M ide la liberación del interferón γ por los linfocitos al ser expuestos a los antígenos propios del bacilo. Requiere una muestra de sangre. Los IGRAS parecen ser más específicos que el PPD . L os IGRAS como el PPD no discriminan entre infección o Ex.

16. 2a . Línea kanamicina (Km) A mikacina (Am) capreomicina (Cm) etionamida ( Eto ) protionamida ( Pto ) ofloxacina ( Ofx ) levofloxacina ( Lfx ) moxifloxacina ( Mfx ) ciclocerina (Cs). TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO T A E S El manejo supervisado verificando la ingesta de los medicamentos logra una tasa elevada de curación . 1ª línea H: isoniacida R: rifampicina Z: pirazinamida E: etambutol S: estreptomicina

17. Isoniacida (H) Bactericida extra e intracelular Fenitoina …Neuritis Polineuropatia Hepatitis Hipersensibilidad Sindrome lupoide Rifampicina (R) Bactericida Inhibe anticonceptivos orales Hepatitis Reacción febril Purpura Hipersensibilidad Intolerancia oral Pirazinamida (Z) Bactericida intracelular Hiperuricemia Hepatitis emesis Artralgias Hipersensibilidad cutánea Etambutol (E ) Bacteriostatico extra e intracelular Neuritis óptica Estreptomicina (S) Bactericida extracelular Bloqueo neuromuscular Nefrotoxicidad Lesión Nervio VIII (Vestibular-oído) MEDICAMENTOS DE PRIMERA LÍNEA

18. Peso <50 kg, la dosis se calcula por kg de peso en dosis máxima y se maneja con fármacos en presentación por separado. La presentación: único a dosis fijas combinadas, favorece el apego al tratamiento . 6.7 Control del tratamiento primario acortado (casos nuevos de TBP ). 2m L-S 60do 4m L-M-V 45 do

19. 6.6.12 Px abandona el Tx o recae . S e sugiere un reTx con 5 fcos de 1a línea 6.6.13 H, R, P, E y S C ompletar 150 dosis Dividido en 3 fases Retratamiento primario F ase intensiva : 2m 60 dosis Lunes a Sábado H, R, Z, E y S F ase intermedia : 1m 30 dosis lunes a sábado H, R, Z y E F ase de sostén : 5m 60 dosis Lunes- Miercoles -Viernes H, R y E .

20. 6.7.1 Control clínico: Realizar c ada mes , I ncluye: Revisión- evolución de los síntomas Valoración del apego al Tx La tolerancia a los medicamentos y P resencia de eventos adversos. 6.7.2 Control bacteriológico: B aciloscopia mensual hasta el término del Tx . Es favorable: BAAR es negativa al final del 2o mes de Tx y persista negativa hasta terminar las dosis requeridas. Desfavorable, con sospecha de farmacorresistencia cuando persista positiva al final del 2o mes de Tx o si una vez que es negativa en meses consecutivos nuevamente es positiva, en este caso se debe solicitar estudio de cultivo con sensibilidad a fcos . 6.7.3 Control radiográfico: A dultos al inicio y al final del Tx . N iños si es posible, cada 2 meses. SEGUIMIENTO 6.8.1 Al completar el esquema de Tx , el caso se clasifica como: C urado Término de tratamiento o F racaso de tratamiento. 6.8.2 Los casos que no terminan el Tx se clasifican como: Defunciones o A bandonos 6.8.3 R ealizar seguimiento semestral A l menos durante 2 años a los casos curados. 6.8 Evaluación del Tx primario:

21. 7.1.2 Infección por VIH/SIDA y TB . 7.1.2.1 La infección por VIH es una condición predisponente para adquirir TBP y extrapulmonar . 7.1.2.2 En todos los casos de TB se deberá ofrecer la prueba de VIH de manera rutinaria ( opt out Screening) 7.1.2.5 En todas las personas > 15 años con serología positiva para VIH, deberán ser evaluadas integralmente para descartar TB activa en cualquiera de sus formas. 7.1.2.9 Profilaxis (terapia preventiva con H): 7.1.2.9.1 Px con VIH, sin evidencia de Rx activa : Deben recibir terapia preventiva con H (isoniacida ) A tender y registrar los efectos adversos durante el Tx . 7.1.2.10.1 Px con VIH y TB activa en cualquier localización : S e recomienda que reciban Tx primario

22. 8. Tuberculosis farmacorresistente La mejor forma de prevenir la farmacorresistencia en la TB es: A través de la detección oportuna y curación de todos los casos nuevos C on esquemas primarios estrictamente supervisados. 8.1 Diagnóstico - Se sospecha farmacorresistencia en todo Px con TB: Q ue curse con recaída Múltiples abandonos y fracaso a un esquema de Tx y retratamiento primario y E n contactos con casos de TB-MFR. 8.1.3 En la TB-MFR y casos sospechosos, se debe: D emostrar la multirresistencia a H y R en forma simultánea I ndependientemente de la resistencia concomitante a otros fcos .

23. 2a . Línea kanamicina (Km) A mikacina (Am) capreomicina (Cm) etionamida ( Eto ) protionamida ( Pto ) ofloxacina ( Ofx ) levofloxacina ( Lfx ) moxifloxacina ( Mfx ) ciclocerina (Cs).