TUBERCULOSIS Y LEPRA CUTANEA (1) (1) 1 (1).pptx

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1. Asignatura: dermatología Médico especialista en medicina familiar Jaime ANAYA REBOLLAR

2. Tuberculosis cutánea clasificación I.-PRIMOINFECCION: Excepcional .complejo cutáneo tuberculoso primario. II.-FORMAS CRONICAS , PERSISTENTES , HABITADAS , NORMERGICAS AL PPD. -Tuberculosis cualicuativa.Escrufulodermia---------Reinfección endógena. -Tuberculosis Verrugosa -----------------------------Reinfección exógena. -Tuberculosis luposa . Lupus vulgar -----------------Reinfección endógena y exógena. -Tuberculosis ulcerosa --------------------------------Reinfección endógena. -Tuberculosis miliar aguda --------------------------Reinfección endógena. III.-FORMAS HEMATOGENAS , RECIDIVANTES,HIPERÉRGICAS AL PPD.TUBERCULIDES. -Tuberculosis nodular profunda. Eritema indurado de bazin . -Tuberculosis nódulo(pápulo) necrótica. -Tuberculosis micronodular o liquenoide. Liquen de los escrupulosos. TUBERCULOSIS

3. fisiopatología

4. Tuberculosis cutánea - enfermedad infecciosa crónica, lesiones variadas :nódulos, gomas, ulceras, placas verrugosas y vegetantes . -formas clínicas mas frecuentes: luposa, verrugosa, colicuativa, nodular profunda y nodulonecrotica . Etiopatogenia: Mycobacterium tuberculosis o bacilo de koch , variedad hominis(rara vez por la bobis), el bacilo es acido alcohol resistente . Cuadro clínico: depende de las diferentes formas: I.-PRIMOINFECCION: Excepcional .complejo cutáneo tuberculoso primario Complejo cutáneo tuberculoso primario o chancro tuberculoso cutáneo .. Primoinfección, es excepcional Nódulo doloroso y adenopatía Frecuente en niños y jóvenes, predomina en cara y extremidades Nódulo ulcera adenopatía regional

5. Tuberculosis cutánea II.-FORMAS CRONICAS , PERSISTENTES , HABITADAS , NORMERGICAS AL PPD. Tuberculosis colicuativa ,escrufulosis o escrofulodermia La + frecuente en México (51%), afecta a niños y jóvenes desnutridos , en cuello axilas o inglés (sitios donde hay ganglios),uní o bilateral, también en región esternal, codos , rodillas , maléolos (donde hueso está muy superficial casi bajo la piel) puede haber febrícula , ANOREXIA, pérdida de peso, EN OCASIONES ,TOS PRODUCTIVA, DISNEA , DOLOR TORACICO. nódulo no doloroso. Nódulo ABSCESOS GOMAS ulceraciones (fistuladas) cicatriz (retractiles o queloides) DX(S) DIFERENCIAL: MICETOMA ESPOROTRICOSIS

6. Tuberculosis cutánea Tuberculosis verrugosa ocurre en un 8%, se debe a reinfección exógena , en campesinos, CARNICEROS, LABORATORISTAS, o empleados de anfiteatros. en extremidades , manos y pies , en ocasiones en nalgas. Nódulos verrugas elefantiasis placas COSTRAS cicatriz DX(S) DIFERENCIAL ESPOROTRICOSIS CROMOMICROSIS ERISIPELA DE REPETICION (ELEFANTIASIS NOSTRA )

7. Tuberculosis cutánea Tuberculosis luposa o lupus vulgar REINFECCION ENDOGENA, puede ser también exógena. En un 11%, , parte central cara, nariz, mejilla ,dorso de la nariz, disposición en “mariposa”, mentón y pabellones auriculares , puede aparecer en tronco y extremidades. Puede afectarse mucosa nasal y conjuntival. Nódulo pequeño (lupoma) placas eritematoescamosas verrugas ulcera cicatriz (atróficas o queloide)

8. Tuberculosis cutánea Tuberculosis luposa o lupus vulgar DX(S) DIFERENCIAL. ESPOROTRICOSIS EPITELIOMA ESPINOCELULAR LEISHMANIASIS PARACOCCIDIOIDOMICOSIS

9. Tuberculosis cutánea Tuberculosis ulcerosa Poco frecuente , vista en pacientes con tb pulmonar muy avanzada con ataque al estado Gral. en cara, alrededor de orificios naturales, muy destructiva, y en extremidades. nódulos goma Ulceras Tuberculosis miliar Ya se ve poco, se presentaba en jóvenes con tuuberculosis avanzada y baja reactividad a los antígenos. En diferentes partes del cuerpo en especial en el centro de la cara, cicatrizan espontáneamente. Nódulos rojizos ulcerados costras cicatriz

10. Tuberculosis cutánea Osteítis fímica 84% es osteoarticular, en 16% solo afecta al hueso, en niños y jóvenes, rx puede observarse una forma expansiva o espina ventosa o una forma de destrucción lítica , en la espina dorsal (50%) , pelvis(12%) , cadera y fémur (10%) , tibiA Y RODILLA (10%) AFECTACION EN PIEL Tumefacción dolorosa ulceración y fistulas III.-FORMAS HEMATOGENAS , RECIDIVANTES,HIPERÉRGICAS AL PPD.TUBERCULIDES TUBERCULOSIS NODULAR PROFUNDA O ERITEMA INDURADO DE BAZIN EN UN 15%, PREDOMINA EN MUJERES JOVENES, AFECTA LAS RODILLAS Y REGION POSTERIOR DE PIERNAS Y PUEDE AFECTAR LOS MUSLOS , ES BILATERAL, HAY NODULOS DOLOROSOS , ZONA ERITEMATOSA NODULOS DOLOROSOS zonas atróficas Algunas se ulceran cicatriz

11. Tuberculosis cutánea DX(S) DIFERENCIALES DE TUBERCULOSIS NODULAR PROFUNDA O ERITEMA INDURADO DE BAZIN Eritema nodoso vascularitis

12. Tuberculosis cutánea TUBERCULOSIS NODULONECROTICA Es asintomática, EN NIÑOS Y JOVENES , EN partes salientes: CODOS , RO.DILLAS MUSLOS, NALGAS Y TRONCO. En ocasiones en cara, en pabellones auriculares. NODULO (<0.5 CM )ERITEMATOVIOLACEOS ZONA NECROTICA CENTRAL CICATRIZ VARIOLIFORME (similar a la de la viruela) de forma ovalada o redonda con un centro deprimido y una elevación en los bordes desde unos mm hasta varios cm Dx(s) diferenciales ACNE FOLICULITIS SIFILIS TEMPRANA

13. Tuberculosis cutánea Micronodular, liquenoide o liquen escrofulosorum En niños y jóvenes en tronco regiones lumbares y extremidades, no da síntomas, se presenta en brotes . Nódulos 1-2 mm placas ovaladas DX(S) DIFERENCIALES QUERATOSIS PILAR SIMPLE FRINODERMIA (lesiones de avitaminosis A)

14. Tuberculosis cutánea Tubercúlide ulcerosa Forma rara, predomina mujeres, afecta piernas y muslos Ulceras arciformes (forma de arco) Se confunde con tuberculosis luposa y eritema indurado

15. Tuberculosis cutánea Auxiliares en el dx Biopsia-------- granuloma tuberculoide Prueba de la tuberculina(ppd= derivado proteico purificado)) o de mantoux ( se aplica 0.1 CC.=2 u, vía intradérmica, positiva da una zona eritematosa indurada en 24-48 hrs. Rx. Útiles para dx de tb en pulmones , huesos y articulaciones.

16. Tuberculosis cutánea Tratamiento Por 2 meses (de lunes a sábado por 10 semanas o hasta completar 60 dosis) Estreptomicina 1 gr cada tercer día im hasta 60 dosis o 60 gr o por 10 semanas Isoniacida 5-8 mg /kg v.o diario por 10 semanas Ethambutol 15-20 mg/kg diario por 10 semanas Rifampicina 10-20 mg/kg diario por 10 semanas

17. Tuberculosis cutánea Tratamiento tb Por 4 meses (una dosis 3 veces por semana lunes , miércoles y viernes, por 15 semanas hasta completar 45 dosis) isoniacida 5-8 mg /kg v.o lunes, miércoles y viernes Rifampicina 10-20 mg/kg v.o lunes , miércoles y viernes

18. Tuberculosis cutánea

19. Tuberculosis cutánea

20. LEPRA CLASIFICACION LEPRA TUBERCULOIDE LEPROMATOSA INDETERMINADOS DIMORFOS LEPROMATOSA NODULAR LEPROMATOSA DIFUSA TUBERCULOIDE FIJA TUBERCULOIDE REACCIONAL * REACCION LEPROSA 3 SINDROMES ERITEMA NODOSO ERITEMA POLIMORFO ERITEMA NECROSANTE *FORMA RARA ES EL ERITEMA NODOSO NECROSANTE -LEPRA TUBERCULOIDE INFANTIL -RARO COMPLEJO CUTANEO TUBERCULOIDE TIPOS POLARES FUNDAMENTALES GRUPOS DE CASOSS INESTABLES

21. Clasificaciones de la lepra LESIONES < DE 5 LESIONES > DE 5 PRUEBA MANTOUX NEGATIIVA PRUEBA MANTOUX POSITIVA REACCION INMUNOLOGICA TH 1( CELULAR) REACCION INMUNOLOGICA TH 2 (HUMORAL)

22. Lepra fisiopatología

23. YIN YANG

24. Respuesta tipo celular Respuesta tipo humoral

25. Histopatología biopsia

26. Lepra Enfermedad infectocontagiosa, crónica poco transmisible Etiopatogenia : complejo mycobacterium leprae compuesto por: mycobacterium leprae o bacilo de Hansen (Hansen 1872) Mycobacterium lepromatosis ( 2008 ,mayor prevalencia del fenómeno de lucio ) clasificación lepromatosa : 60% de los casos en México. Es el tipo progresivo, estable , sistémico e infectante . Hay bacilos en el estudio bacteriológico , reacción de mitsuda negativo y biopsia con células vacuoladas de Virchow. Clínicamente se divide en 2 : lepromatosa nodular y lepromatosa difusa Lepra lepromatosa nodular Lesiones en región supra e intercilar , mejillas , nariz , pabellones auriculares , en tronco , nalgas y extremidades en todas sus caras . Respetan piel cabelluda y pliegues cutáneos Manchas eritematosas hipocrómicas nódulo en ocasiones ulcera Lesiones foliculares cicatriz Infiltraciones localizadas

27. Lepra Lepra lepromatosa difusa En México 10-15% de los casos , no hay nódulos , placas infiltradas ni manchas. Pueden aparecer fiebre elevada , cefalea, anorexia, artralgias y pérdida de peso, astenia , adinamia muy intensa La piel se infiltra y aparece lisa , brillante ,turgente (fase suculenta)en la cara da aspecto de mixedema “cara de luna llena”, “aparente buena salud”. Piel aspecto seco ,plegado, escamoso atrófico (fase atrófica terminal) Lóbulos del pabellón auricular pierden su vello fino y se tornan brillantes , posteriormente se alargan por la atrofia pudiendo llegar hasta el ángulo del maxilar . En las mejillas y tórax anterior hay telangiectasias y pequeñas neoformaciones llenas de queratina (quistes de milium)

28. Lepra anexos Caída de cejas , pestañas (madarosis) de afuera hacia adentro y en su totalidad, en la difusa es la regla, caída de vello del cuerpo en ocasiones Mucosas: rinitis crónica , epistaxis , perforación del tabique cartilaginoso (nariz en silla de montar), se afecta poco laringe y cuerdas vocales. Ojos: conjuntivitis, engrosamiento de nerviecillos corneales, nódulos en parpados conjuntiva y cornea, iritis e iridociclitis, se ven las escleróticas limpias y azuladas: y sin vasos sanguíneos “ojos brillantes y melancólicos” u “ojos de niño” Los pacientes no mueren de la lepra , si no de la comorbilidad de cardiopatías ,diabetes , cáncer o tuberculosis.

29. Lepra Reacción leprosa estados agudos febriles, fiebre elevada, cefalea, anorexia , artralgias, perdida de peso , astenia , adinamia a menudo muy intensas. Hay vasculitis múltiples y repetidas que pueden dar 3 tipos de sx(s) dermatológicos a ).-Eritema nodoso : en cara tronco y extremidades Nudosidades profundas y dolorosas descamación y zonas de hipodermitis b ).-Eritema polimorfo : en tronco y extremidades Manchas eritematosas pápulas o ampollas dan lesiones en diana 1-2 semanas desaparecen sin dejar huella. c ).-Eritema necrosante o fenómeno de lucio : relacionado con el Mycobacterium lepromatosis Manchas rojo-vinoso ampollas escaras ulceración cicatriz en ocasiones muerte por lesiones en tubo digestivo d ).-Eritema nudoso necrosante (RARO) Nudosidades grandes escara ulceración cicatriz

30. Lepra Lepra tuberculoide Es el tipo regresivo, solo afecta piel y nervios periféricos , no es con afectación sistémica, no hay reacción leprosa ni ataque a mucosas ni anexos, basiloscopicamente ausencia de bacilos o solo unos cuantos , no es transmisible, origina hipersensibilidad al bacilo, lo que explica el carácter destructivo de las lesiones sobre todo a nivel de los nervios, histológicamente formación de un granuloma de defensa e hieperergia: el granuloma tuberculoide, predominio mujer 2 tipos a ).-Lepra tuberculoide fija en cualquier parte del cuerpo Nódulo placa infiltradas escamosas , anulares, circulares , ovales , bien limitadas con bordes activos, anestésicas , de 0.5 a 30 cm dejan zonas de cicatriz

31. Lepra b ).-Lepra tuberculoide reaccional Se presenta en el puerperio , se acompañan de neuritis importantes Nodo edematoso al involucionar dejan atrofia. DIAGNOSTICOS DIFERENCIALES : TIÑA, GRANULPOMA ANULAR , SARCOIDOSIS. Lepra casos indeterminados son Los casos de inicio de la lepra, casos inmaduros, difícil el diagnostico por falta de sintomatología y signologia, no hay alteraciones en mucosas , anexos, órganos , no hay reacción lepromatosa lesiones en nalgas, cara anterior cuello, mejillas o cualquier parte del cuerpo. Manchas mal definidas escaso número , hipocrómicas, anhidroticas, anestésicas y alopécicas ( h.a.a.a ) confundidas con pitiriasis alba, dermatitis solar hipocromIante, VITILIGO, HIPOPIGMENTACION POSINFLAMATORIA, PITIRIASIS VERSICOLOR Anhidrosis.- polvo no se adhiere en estos sitios y la piel se ve más limpia que la piel sana (signo de la mugre de Castañeda) ,

32. Lepra Lepra casos dimorfos, interpolares o bordeline (b) Son inestables , se consideran como lepromatosos disfrazados, casi todos evoluciona a los casos lepromatosos Placas infiltradas nodoedematosas o eritematoescamosas, circulares o anulares , , con bordes externos difusos o internos netos, dejan áreas de piel normal y evolucionan dejando zonas de atrofia , las lesiones son abundantes con tendencia a la simetría. Dx DE LA LEPRA : : clínico y por biopsia Lepromatosa : hay infiltrados con células, de Virchow, llenas de bacilos que se demuestran con tinción para baar. Tuberculoide : granuloma tuberculoide con células epitelioides Y muchos linfocitos. Indeterminados : infiltrados inespecíficos de linfocitos histiocitos que rodean vasos y anexos, los nerviecillos pueden estar engrosados Dimorfos : puede encontrarse una imagen tipo lepromatoso o tuberculoide , DIMORFOS

33. DIAGNOSTICO

34. NERVIO SURAL N. CUTANEO LAT, RAMA DEL RADIAL

35. Infiltración difusa De la piel

36. LEPRA DAÑO EXTRACUTANEO DAÑO EXTRACUTANEO Ocular Nervioso Nasal

37. Lepra Tratamiento GENERALMENTE ES Ambulatorio , solo SE DA en hospital en caso de reacción leprosa. EN casos multibacteriales (CON MUCHOS BACILOS ) EN Casos LEPROMATOSOS y dimorfos DIAMINO DIFENIL SULFONA 100 MG/DIA CLOFAZIMINA 50 MG/DIA 2 AÑOS MINIMO RIFAMPICINA 600MG/MES 4 AÑOS MAXIMO

38. Lepra EN CASOS PAUCIBACILARES (CON POCOS BACILOS ) EN CASOS TUBERCULOIDE E INDETERMINADOS DIAMINO DIFENIL SULFONA ((DDS ) 100MG/DIA RIFAMPICINA 600MG/MES 6 MESES PREDNISONA 25MG/DIA MINIMO SI HAY NEURITIS

39. Lepra REACCION DE REVERSA TIPO 1 CORTICOESTEROIDES 25-50MG/DIA (PREDNISOLONA) JUNTO CON EL TRATAMIENTO ESPECIFICO REACCION LEPROSA TIPO 2 TALIDOMIDA 100-200MG/DIA PENTOXIFILINA 800MG/DIA CLOFAZIMINA 200MG/DIA CORTICOESTEROIDES SOLO EN CASOS DE NEURITIS Intensa Y MANO REACCIONAL. Exacerbación inflamatoria De las lesiones de la piel y Los troncos nerviosos, con Alteraciones nerviosas y Sensitivas. Reacción inmune mediada Por inmunocomplejos que Se presenta como nódulos Subcutáneos dolorosos en la Piel, además daños en hígado, Riñón y medula ósea.