TWTTP e HERCA

Muitas vezes em alguma analise de falhas, acabamos colocando a culpa na mão de obra. Se estudarmos um pouco sobre Deming, iremos ver que ele a muito afirmava que em apenas 6% das vezes podemos atribuir erro ao homem e que em 94% das vezes o erro ocorreu devido ao meio em que o homem esta atuando. Esta afirmação é ainda muito válida nos dias de hoje. Esta ferramenta vem justamente para podermos entender melhor o porque da verdade desta afirmação. Boa leitura a todos.

1. GESTÃO INDUSTRIAL EM UM SISTEMA LEAN
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Jose Donizetti Moraes - 09/08/2014BETIM , MINAS GERAIS, BRASIL
“TWTTP E HERCA”

2. GESTÃO INDUSTRIAL EM UM SISTEMA LEAN
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É MUITO COMUM NAS EMPRESAS A ATRIBUIÇÃO DE
ERROS AOS OPERADORES, ENTRETANTO VALE SEMPRE
LEMBRAR O DITO DE DEMING QUANDO A MUITO TEMPO E
SABIAMENTE NOS DISSE QUE
“EM APENAS 6% DAS
VEZES UM ERRO PODE SER ATRIBUIDO AO HOMEM. EM
94% DAS VEZES O ERRO OCORREU DEVIDO AO MEIO EM
QUE O HOMEM ESTA ATUANDO”.
PRECISAMOS ENTÃO
NOS ATENTAR E ENTENDER SE UM ERRO FOI DE FATO
DO HOMEM, PARA ISSO PRECISAMOS ENTENDER E
APLICAR ESTA FERRAMENTA MUITO ÚTIL.

3. GESTÃO INDUSTRIAL EM UM SISTEMA LEAN
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Partindo de uma análise de processo, temos 4 grandes fatores que influenciam
no fluxo produtivo e refletem na qualidade do produto. Para o pilar Desenvolvimento de
Pessoas, o foco de atuação é no fator“Mão-de-obra”.
ANÁLISE DOS 4 M’s

4. GESTÃO INDUSTRIAL EM UM SISTEMA LEAN
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TWTTP e HERCA
O que significa
TWTTP e HERCA ?
O que são erros
Humanos?
Significa...
TWTTP ( The Way To Teach People ) é uma sigla
em Inglês que significa “O caminho para ensinar
as pessoas”.
TWTTP é uma ferramenta do WCM utilizada para
identificar a existência das condições básicas
para os operadores realizarem suas atividades. A
inexistência destas condições podem gerar
erros
humanos.
HERCA ( Human Error Cause Analysis ) é a sigla
em inglês que significa analise da causa raiz para
defeito e/ou anomalia gerado pelo erro humano.
HERCA é a ferramenta utilizada para identificação
da causa raiz de um erro humano, onde podemos
identificar se alguma variável de ordem pessoal
está afetando o operador durante a montagem
Erros Humano são...
Perdas que impactam nos custos e
precisam ser reduzidos.
As principais consequências de erros
humanos são:
1 - Problemas de qualidade (defeitos)
2 - Acidentes, quase acidentes e
comportamento inseguro
3 – Quebra de máquina

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Por que
acontecem erros
humanos ?
Como se
analisa um
defeito?
Os erros humanos acontecem
devido a...
QFalta de conhecimento para a atividade;
QFalta de habilidade para a tarefa;
QFraqueza dos processos e /ou falta de
informações disponíveis
QJulgamento errado da informação disponível;
QDescuidos, esquecimentos ou falta de atenção;
Como se analisa um defeito causado
por um erro humano?
Um problema causado por um erro humano é
Investigado em 3 etapas:
Q1 - Entrevista denominada TWTTP , que tem
como objetivo identificar possivel falta de
conhecimento ou outras causas que levaramao
erro .
Q2 - Detalhamento da causa da falta de
conhecimento (aplicado nos casos emque essa
falta for identificada na entrevista “Q1” onde as
respostas foremdiferente de “A”
Q3 - Realizada nos casos emque não for
identificada a falta de conhecimento . Seu objetivo
é de verificar outras possíveis causas do problema.

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Jose Donizetti Moraes - 09/08/2014BETIM , MINAS GERAIS, BRASIL TWTTP (ENTREVISTA)
HERCA (CAUSA RAIZ)
Q1
Q2 Q3

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TWTTP (ENTREVISTA) HERCA (CAUSA RAIZ)
ATENÇÃO !!!! Todos os campos devem ser preenchidos .
Área:
Estamparia Pesada
Célula / Máquina
: PE-155
Descrição da operação
: Repuxo Op. 20
Nome do Operador
: Walter
Supervisor
: Ana
Líder:
Oswaldo

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TWTTP (ENTREVISTA) HERCA (CAUSA RAIZ)
Q1 – ENTREVISTA TWTTP Q1 –ENTREVISTA TWTTP
TWTTP (ENTREVISTA) HERCA (CAUSA RAIZ)
POR QUE DEVE SER
APLICADA?
Para identificar se o
erro foi causado por
falta de conhecimento
O QUE É ?
Ferramenta que
consiste uma
entrevista de 4
perguntas, para
identificar falta de
conhecimento

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TWTTP (ENTREVISTA) HERCA (CAUSA RAIZ)
Q1 – ENTREVISTA TWTTP Q1 –ENTREVISTA TWTTP
TWTTP (ENTREVISTA) HERCA (CAUSA RAIZ)
COMO DEVE SER FEITA A ENTREVISTA?
O líder deverá preparar a entrevista com
antecedência, observando os pontos mais
importantes a serem abordados como
instruções, registros e outros documentos que
são utilizados pelo operador. É válido ressaltar
que não é recomendado utilizar o formulário no
ato da entrevista, pois a aplicação do TWTTP
deve ser feita de maneira informal para que o
operador se sinta a vontade ao responder as
perguntas.

10. GESTÃO INDUSTRIAL EM UM SISTEMA LEAN
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Q1 – ENTREVISTA TWTTP Q1  –ENTREVISTA TWTTP - 1ª Pergunta
PASSO A PASSO DO TWTTP -ENTREVISTA
Essa primeira pergunta serve para identificar se o  colaborador conhece sua operação e os passos corretos 
para sua execução.
Deve ser considerada (marcada):
Letra “a” quando:o colaborador descrever o seu ciclo operacional passo a p asso, com clareza e segurança, 
falando item por item e na seqüência correta.
Letra “b” quando:o colaborador ao descrever sua opera
ção, pula etapas ou menciona de forma incorreta e 
ou incompleta.
Letra “c” quando:o colaborador não souber descrever a sua operação.

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Q1 –ENTREVISTA TWTTP Q1 – ENTREVISTA TWTTP – 2ª Pergunta
PASSO A PASSO DO TWTTP -ENTREVISTA
Deve ser considerada (marcada):
Letra “a” quando:o colaborador demonstrar que tem pleno conhecimento do seu ciclo de trabalho e que o 
mesmo está disponível para consulta sempre que gerar uma dúvida. 
Letra “b” quando:o colaborador responder que ele mesmo avalia sua forma de trabalho e determina se está
correto ou não.
Letra “c” quando:o colaborador demonstra que utiliza de outros meios  para certificar a eficácia da sua operação
e não souber,  responder ou não foi coerente com su a resposta.

12. GESTÃO INDUSTRIAL EM UM SISTEMA LEAN
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Q1 – ENTREVISTA TWTTP Q1 – ENTREVISTA TWTTP – 3ª Pergunta
PASSO A PASSO DO TWTTP -ENTREVISTA
Deve ser considerada (marcada):
Nessa pergunta, o colaborador menciona o auto controle sobre sua operação descrevendo os 
pontos chaves com clareza e conhecimento.
Letra “a” quando:
Letra “b” quando:o colaborador não soube descrever todos os pontos chaves  de  sua operação demonstrando 
dúvidas sobre as etapas do auto controle.
Letra “c” quando: o colaborador não mencionou a atividade de auto c ontrole ou não soube identifica-la

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Q1 – ENTREVISTA TWTTP Q1 – ENTREVISTA TWTTP – 4ª Pergunta
Deve ser considerada (marcada):
Letra “a” quando:o colaborador responde que chama o líder imediato
Letra “b” quando:Quando o colaborador responde que tenta resolver o problema sozinho, trocando uma peça ou
fazendo a reparação da mesma. Caso o colaborador tentar resolver o problema sozinho é viável perguntar co mo?
Se a resposta for chamando o meu líder imediato para validar a resoluçãodo problema devese marcar a opção “a” .
Letra “c” quando:Quando o colaborador demonstrar não saber o que fazer quando aparecer um problema em sua 
Operação.
PASSO A PASSO DO TWTTP -ENTREVISTA

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Q1 – ENTREVISTA TWTTP Q2 – ANÁLISE DETALHADA 
APURAÇÃO DA CAUSA RAIZ
Quando na entrevista TWTTP for observado que no mínimo uma das respostas forem B ou
C . Deve investigar as causas respondendo o questionário Q2 de
FALTA DE
COMPETÊNCIA E CONHECIMENTO
com respostas objetivas (SIM / NÃO)

15. GESTÃO INDUSTRIAL EM UM SISTEMA LEAN
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Q1 – ENTREVISTA TWTTP Q2 – QUESTIONARIO  RESPOSTA  DIFERENTE DE “A” 
FALTA DE COMPETÊNCIA OU  CONHECIMENTO
A resposta “ SIM ” deve ser considerada (marcada) quando: Na questão 1 :o colaborador demonstra que recebeu treinamento adequado.
Na questão 2 :o colaborador demonstra ter conhecimento dos procedimentos (SOP , Plano de Controle , Folha de Operação
Standard) e das ferramentas e dispositivos utilizadas no seu po sto de trabalho.
Na questão 3 :o colaborador estiver a menos de 3 meses fora do posto, portanto sua formação ainda não estará comprometida.
Na questão 4 :o colaborador sabe do impacto de não seguir os procedimentos e as pr incipais criticidades de sua atividade.
PASSO A PASSO DO HERCA (CAUSA RAIZ)

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Q1 – ENTREVISTA TWTTP Q3 – ANÁLISE DETALHADA 
APURAÇÃO DO HERCA (CAUSA RAIZ)
Quando na entrevista TWTTP for observado que todas as respostas forem “A”
. Deve investigar as causas respondendo o questionário Q3 com respostas
objetivas (SIM/NÃO).

17. GESTÃO INDUSTRIAL EM UM SISTEMA LEAN
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O Q3 só deverá ser realizado nos casos em que
NÃO FOR IDENTIFICADO A FALTA DE
CONHECIMENTO
na entrevista .
Esta análise é composta por 20 perguntas com respostas objet ivas (SIM / NÃO) e estão agrupadas
em 5 possíveis causas raiz para o erro, onde será avaliado as c ondições em que o operador está
atuando quanto:
1MOTIVAÇÃO
1CANSAÇO
1CONDIÇÕES PESSOAIS
1PROBLEMAS DE SÁUDE
Q1 – ENTREVISTA TWTTP Q3 – ANÁLISE DE OUTRAS CAUSAS POSSÍVEIS 
APURAÇÃO DO HERCA (CAUSA RAIZ)

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5 CAUSAS
RAIZ
Q1 – ENTREVISTA TWTTP
ANÁLISE DA CAUSA – Q3
APURAÇÃO DO HERCA (CAUSA RAIZ)

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EM
Q3
EXISTEM 5 CAUSAS RAIZ COM GRUPO DE PERGUNTAS PARA
DIRECIONAMENTO. PODEREMOS ENCONTRAR E ANOTAR VARIAS CAUSAS
SISTÊMICAS , NO ENTANDO DEVEMOS IDENTIFICAR A
PRINCIPAL CAUSADORA
DO ERRO
COM UM CIRCULO.
Q1 – ENTREVISTA TWTTP
Q3 - ANÁLISE DA CAUSA 
APURAÇÃO DO HERCA (CAUSA RAIZ)
X
X

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ANÁLISE DAS PERGUNTAS DO  Q3
2. Os padrões operacionais e as gestões a vista utilizadas estão visíveis e
adequadas ?
1As IT”s, IPC”s e OPL”s estão claras e didáticas
1Os dados estão dispostos de forma clara e de fácil entendimen to
APURAÇÃO DO HERCA (CAUSA RAIZ)

21. GESTÃO INDUSTRIAL EM UM SISTEMA LEAN
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ANÁLISE DAS PERGUNTAS DO  Q3
3. O método está adequado ao processo?
APURAÇÃO DO HERCA (CAUSA RAIZ)
1Quando existir atividade relacionada ao processo , que indu za o erro . Ex: Operador aperta parafuso em local interno da peça , mas nã o consegue ver o parafuso fixado
.
1Quando a operação exigir um esforço físico do colaborador ouuma
posição desconfortável por um longo período.
Ex: Muito tempo agachado, muito tempo com os membro superiores , braço levantados.

22. GESTÃO INDUSTRIAL EM UM SISTEMA LEAN
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ANÁLISE DAS PERGUNTAS DO  Q3
4. A execução das operações está livre de fatores que influenciam a aplicação do
Padrão ?
APURAÇÃO DO HERCA (CAUSA RAIZ)
1O lote em produção corresponde a capacidade da linha
1Material esta dentro da especificação. Não há variação de
espessura,dureza, etc..

23. GESTÃO INDUSTRIAL EM UM SISTEMA LEAN
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ANÁLISE DAS PERGUNTAS DO  Q3
5. As condições ambientais estão adequadas ?
APURAÇÃO DO HERCA (CAUSA RAIZ)
1Quando o posto de trabalho possuir um formato que comprometa
a execução correta da atividade .
1Quando o ambiente de trabalho estiver inadequado para o
desempenho da função.
Ex.: Posto de inspeção com pouca iluminação .

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ANÁLISE DAS PERGUNTAS DO  Q3
6. O funcionário está livre de problemas dependentes de outros fatores ?
APURAÇÃO DO HERCA (CAUSA RAIZ)
1Quando o colaborador demonstrar estar com problema pessoal
e não consegue realizar sua atividade em razão de problemas
particulares .
1Quando o colaborador demonstrar insatisfação generalizada , tudo é
motivo de reclamação

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Resposta “NÃO” nas análises Q2 ou Q3
PESSOAL !!! 
Quando as 
respostas forem 
“NÃO”verifique as 
AÇÕES 
SUGERIDAS
APURAÇÃO DO HERCA (CAUSA RAIZ)

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Jose Donizetti Moraes - 09/08/2014BETIM , MINAS GERAIS, BRASIL APÓS A ENTREVISTA
E ANÁLISE DO
OCORRIDO, O LÍDER
DEVERÁ INDICAR
QUAL AÇÃO SERÁ
TOMADA. ESSAS
AÇÕES ESTÃO
DESCRITAS NO
FORMULÁRIO COMO
INDICADO AO LADO.
MARCAR COM UM X A
AÇÃO A SER
EXECUTADA.
AÇÕES SUGERIDAS ELABORAR UMA
IPC/OPL PARA
INSTRUIR O
COLABORADOR A
NÃO COMETER O
ERRO NOVAMENTE
ELABORAR
TREINAMENTOS, PARA
QUE CADA
COLABORADOR TENHA
CONHECIMENTO DA
ATIVIDADE
EXECUTADA
CASO A OPERAÇÃO OU
PRODUTO SEJA NOVO,
ELABORAR UMA IT
PARA INSTRUIR O
OPERADOR NA
EXECUÇÃO DA
ATIVIDADE
SE O PROBLEMA FOR
RELACIONADO AO
PROCESSO, EXECUTAR A
ANÁLISE DE FALHA E
APLICAR UM QUICK
KAIZEN PARA
SOLUCIONAR O
PROBLEMA
CONTRUIR UM
DISPOSITIVO POKA
YOKE PARA
ELIMINAR A
CONDIÇÃO DE ERRO
HUMANO
ENCAMINHAR O
COLABORADOR AO
SUPERVISOR CASO
SEJA NECESSÁRIO
TOMAR UMA MEDIDA
DE ORDEM
DISCIPLINAR.
ADEQUAR O AMBIENTE
DE TRABALHO PARA
CONDIÇOES EM QUE O
ESFORÇO FÍSICO E
ERGÔNOMICO SEJA O
MENOR POSSÍVEL
ENCAMINHAR O
COLABORADOR AO RH
CASO SEJA
APRESENTADO PELO
OPERADOR, FALTA DE
MOTIVAÇÃO OU OUTRAS
CONDIÇÕES PESSOAIS

27. GESTÃO INDUSTRIAL EM UM SISTEMA LEAN
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Jose Donizetti Moraes - 09/08/2014BETIM , MINAS GERAIS, BRASIL
RESPONSABILIDADE PELAS AÇÕES SUGERIDAS
RECURSOS
HUMANOS
ENGENHARIA
INDUSTRIAL
ENGENHARIA
INDUSTRIAL /
MANUTENÇÃO
/MANUFATURA
ENGENHARIA
INDUSTRIAL /
MANUTENÇÃO/
MANUFATURA
ENGENHARIA DE
PROCESSOS /
RECURSOS
HUMANOS
ENGENHARIA
INDUSTRIAL/
SEGURANÇA DO
TRABALHO. RECURSOS
HUMANOS
GESTÃO DE
PROJETO/
ENGENHARIA
INDUSTRIAL

28. GESTÃO INDUSTRIAL EM UM SISTEMA LEAN
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Jose Donizetti Moraes - 09/08/2014BETIM , MINAS GERAIS, BRASIL
PÓS ENTREVISTA
Após a realização da entrevista é necessário que o formulário seja e ncaminhado ao setor
de desenvolvimento de pessoas para que as devidas ações sejam repassadas para os
responsáveis.
No rodapé do formulário (conforme imagem acima) é encontrado todas as orientações
referentes ao domínio onde é encontrado o arquivo e a forma de ar quiva-lo.

29. GESTÃO INDUSTRIAL EM UM SISTEMA LEAN
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OBRIGADO