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fisura anal

1. FISURA ANAL
• Hendidura en el anodermo sobre esfínter interno en el margen externo
del ano.
• Desgarro ó ulceración en el revestimiento epidérmico del conducto anal
distal.
• Tiene forma longitudinal ó elíptica y se extiende entre el margen anal y la
línea pectínea sin sobrepasarla






EPIDEMIOLOGIA
→ Localización:
• Línea media posterior :
o 99% de los hombres
o 90% de las mujeres.
• Extensión 1 a 5 cm
ETIOLOGIA
• Multifactorial
• Trauma del anodermo
• Disfunción del esfínter anal interno
• Efecto irritante
• Enfermedades inflamatorias (Crohn, TBC)
• Qx previas
• Efecto isquemico
• Incremento en la presión de reposo del esfínter anal interno.
• Presiones de reposo duplican los basales .
• Después de la distensión rectal la relajación esfinteriana es seguida por
una marcada y prolongada contracción ("overshoot").
• Disminución de la perfusión sanguínea en la zona fisuraria.
→ Dolor
→ Retraso en la cicatrización

















PRESENACION CLINICA:
AGUDA Triada: Dolor, contractura y ulceración.
Otros síntomas: Sangrado escaso, prurito y secreción
purulenta.

2. CRONICA
Elementos característicos:
• Papila hipertrófica
• Hemorroides centinela.

Mantenimiento de una
proctalgia defecatoria
(continua o crisis agudas)
Espasmo y contractura
Lecho fisurario fibras del esfínter interno











DX DIFERENCIAL
• PRURITO ANAL
• ENFERMEDAD INFLATORIA DEL COLON CON REPERCUSION ANAL
• CARCINOMA DEL ANO
• TBC, HERPES, SIFILIS
• LEUCEMIA
CLASIFICACION
Primarias
• Más frecuentes
• Sin asociación patología digestiva o infecciosa
Secundarias
• Relacionadas cuya sintomatología predomina
(enfermedad de Crohn, TBC anal, enfermedades de
transmisión sexual, síndromes linfoproliferativos,
etc.)
• Postoperatorio.

ANATOMOPATOLOGIA:
1. MACROSCOPICO:
• Pérdida de sustancia de eje mayor longitudinal en forma de
raqueta
o AGUDA:
→ Fondo con fibras rojas axiales
→ Bordes planos.





o CRONICAS
→ Ulcera profunda.
→ Borde fibras blancas transversales; esfínter interno.
→ Bordes, socavados y ulcerados.

Lesiones acompañantes :
o Papila hipertrófica
o Hemorroides centinela.
Son engrosamientos
probablemente vinculados
a un grado leve de
infección y edema linfático

3. o MICROSCOPICO:
• Fondo de la fisura está formado por tejido de granulación
• Brown y col. Biopsias la histología del esfínter interno:
→ Fibrosis a lo largo del mismo
→ Formación de vacuolas claras e hialinas
→ Fibras musculares desprovistas de núcleo sustituidas por una
capa colágeno






TRATAMIENTO:
• Método clásico
→ Primera medida terapéutica
→ Objetivo terapéutico:
✓ Romper el círculo vicioso
✓ Materia fecal dura – Dolor – Espasmo esfinteriano

→ Mayor consumo de líquidos
→ Incorporación de una dieta rica en fibra
→ Las fibras más útiles y fáciles de incorporar:
✓ Salvado de trigo molido grueso
✓ Semillas de plantago ovata y psyllium

→ Disminución del espasmo esfinteriano puede facilitarse con
baños de asiento calientes.
→ Dodi y col. Baño de asiento a 40º disminuye la presión de
reposo del canal anal.

✓ Nivel de evidencia: Clase II
✓ Grado de recomendación: B

• Tratamiento con relajantes farmacológicos del EAI.
✓ El tratamiento farmacológico se fundamenta en:
→ La hipertonía esfinteriana está asociada a la persistencia de
la fisura.
→ Los tratamientos quirúrgicos para disminuir el tono
esfinteriano pueden asociarse a disfunciones permanentes.
✓ Entre ellos los más notorios son:
→ Los nitratos orgánicos
→ Toxina botulínica
→ Bloqueadores de los canales de calcio4-

❖ NITRATOS ORGÁNICOS:
✓ Nivel de evidencia: Clase I
✓ Grado de recomendación: A
→ El óxido nítrico es un modulador del sistema nervioso
entérico inhibidor del EAI.

o Trinitrato de glicerol (nitroglicerina).
o Dinitrato de isosorbide
→ La liberación de óxido nítrico se da como respuesta a
un estímulo no adrenérgico, no colinérgico .
“Esfinterotomía química que alivia la hipertonía
anal y en consecuencia mejora el flujo sanguíneo en
el anodermo
→ Loder y col. demostraron que la aplicación tópica de
trinitrato de glicerina al 2%
➢ Disminuir la presión anal de reposo.

4. → Gorfine
➢ Un 77% de cicatrizaciones en fisuras anales y un 54% en
úlceras anales
➢ 8 semanas de tratamiento con aplicaciones diarias cada 6 hs
Recaídas. El 27% y 33%
Efectos
colaterales.
− Cefaleas 29% y el 88%
− Hipotensión ortostática
− Sensación de escotomas.

❖ BLOQUEADORES DE LOS CANALES DE CALCIO
✓ Nivel de evidencia: Clase I
✓ Grado de recomendación: A
La contracción del EAI es mediada por el incremento de los niveles de
calcio.
− Nifedipina
− Diltiazen
➢ Promueven la cicatrización: 65 – 95%
➢ Disminución de la presión anal de reposo que logran hasta en más
del 30%
➢ Su acción se logra entre 3 y 5 horas luego de la aplicación tópica
➢ Efectos colaterales:

− Cefaleas
− Hipotensión

❖ TOXINA BOTULÍNICA
✓ Nivel de evidencia: Clase II
✓ Grado de recomendación: B


➢ Aplica por inyección intraesfinteriana
“Nivel de la placa neuromuscular evitando que las fibras presinápticas
autónomas liberen acetilcolina bloqueando de esta manera la
neurotransmisión.”
➢ Parálisis temporaria del esfínter (esfinterotomía química)
➢ Mantiene un período no mayor a 3 meses.
➢ No hay acuerdo en el sitio anatómico de inyección, las Dosis.
➢ Cicatrización: 60 – 80%
➢ Efectos colaterales:
− Incontinencia transitoria para gases menor al 10%
− Materia fecal menor al 5%
➢ Recurrencias son comunes:
− Cerca del 20% de pacientes no cicatrizan

TRATAMIENTO QUIRURGICO
Las indicaciones básicas del tratamiento quirúrgico son:
➢ Persistencia del dolor
➢ Falta de respuesta al tratamiento médico.
El objetivo fundamental:
− Alivio sintomático

“Modificar la función del esfínter interno para evitar su espasmo y
aumentar el diámetro del conducto anal para disminuir la resistencia al
pasaje de material fecal”
❖ DILATACIÓN ANAL
➢ Descripta por Recamier en 1838 para el tratamiento de la proctalgia
fugaz y de la fisura anal.
➢ Goligher y col. recomendarón su aplicación con buenos resultados
en 87-100%

5. ➢ Recurrencia fisuraria tiene un amplio rango entre 0% y 56%

COMPLICACONES: − Hematomas perianales
VENTAJAS
− No producir heridas en el ano
− Un reintegro laboral rápido.

❖ TÁCTICAS y TECNICAS QUIRURGICAS
➢ Brodie en 1835 fue el primero en realizar una esfinterotomía anal.
➢ Un siglo después, Miles (Miles, W.E. Rectal Surgery. London Cassell y
Co. 1939) acreditó la operación empíricamente por sus resultados
➢ En 1948 Gabriel la exéresis de la fisura para supuestamente facilitar
la cicatrización
➢ 1951, Eisenhammer describió correctamente la esfinterotomía como
sección del esfínter anal interno. Propone realizar una
esfinterotomía lateral y no posterior.
➢ Parks8recomendó con mucho énfasis esta técnica en 1967.
➢ En 1969 Notaras sugiere realizar la esfinterotomía lateral sin
efectuar una incisión cutánea (técnica cerrada)

❖ OPERACIÓN DE GABRIEL
➢ La exéresis de la fisura incluida en un triángulo con vértice en la
línea pectínea y una base amplia en la piel perianal
➢ El triángulo debe ser amplio (la distancia entre el vértice y la base
cutánea no menor a 4 cm) lo que permitiría la cicatrización sin
acumulación de secreciones
➢ Desuso porque tiene un largo período de cicatrización y porque la
esfinterotomía interna puede efectuarse por heridas mucho más
pequeñas y fuera del ano.





❖ ESFINTEROTOMÍA LATERAL IZQUIERDA
➢ El paciente puede ser ubicado en decúbito dorsal con los miembros
inferiores hiperflexionados (posición proctológica), en posición de
Sims o en decúbito prono (navaja-sevillana).
➢ La anestesia puede ser local, local con apoyo (neuroleptoanestesia),
regional o general.
➢ Es indistinto el cuadrante (izquierdo o derecho, horas 3 ó 9)