UDNRO3 NODULO PULMONAR SOLITARIO.docxzzz

NPS

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Son imágenes que simulan ser un NPS en radiografías de tórax, pero
pertenecen a otras estructuras anatómicas diferentes al pulmón, por
ejemplo: pezones, enostosis costales, lesiones en piel.
Hasta un 20 % de las imágenes que son derivadas para realizar una
TC por un NPS son en realidad pseudonódulos.
Por lo tanto antes de analizar una imagen nodular pulmonar como
un NPS, ¡verifiquemos que sea un verdadero NPS !!
Para poder determinar si un NPS es maligno o benigno debemos
evaluar sus características específicas: su tamaño, morfología, densidad,
como es el realce con la administración de contraste endovenoso y como
es su crecimiento en el tiempo.
Esto puede lograrse con las técnicas de imágenes convencionales
DESARROLLO
PSEUDONÓDULOS
CARACTERIZACIÓN DEL NPS

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que nos ayudan a diferenciar las lesiones benignas de los nódulos
malignos para evitar evaluaciones ulteriores.

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Las imágenes pequeñas en tamaño con márgenes bien definidos
son sugerentes, pero no concluyentes de un diagnóstico de lesiones
benignas.
Debemos tener en cuenta que el 80 % de los nódulos benignos
miden menos de 2 cm, pero hasta el 42 % de los nódulos malignos también
miden menos de 2 cm.
También así las lesiones lobuladas de bordes irregulares o
espiculados con distorsión de la arquitectura de los vasos existentes, están
comunmente asociadas a tumores malignos.
La presencia de grasa en el interior de un nódulo es un indicador
fiable de hamartomas, nos permite hacer su diagnóstico por TC con
seguridad y excluirlo del seguimiento
TAMAÑO
MORFOLOGÍA
DENSIDAD
HAMARTOMA

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La presencia y el patrón de calcificación nos pueden ayudar a
diferenciar entre los nódulos benignos y malignos.

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La tomografía computada de alta resolución es 10 -20 veces más
sensible que la radiografía convencional y nos permite una evaluación
objetiva y cuantitativa de la calcificación.
En este gráfico podemos observar los diferentes patrones de
calcificación que puden observarse en un NPS
Grado de
calcificació
n
Patrón de
calcificació
n
1 2 3 4 5
Distintos tipos de patrones de calcificación del NPS desde el más
benigno (1) al maligno (5).
Entre un 38% y 63% de nódulos benignos no están calcificados. Las
ba
Dos pacientes con NPS, uno con calcificación difusa (a) y el otro puntiforme
central (b). Estos hallazgos son suficientes para hacer el diagnóstico de
granulomas.

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calcificaciones en pop corn son características de los hamartomas pero
pueden presentar sus calcificaciones típicas solo entre un 5% y un 50%.

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Por otra parte las lesiones malignas también calcifican en un 6% (se
ve en TC) en forma amorfa y difusas.
Un nódulo en vidrio esmerilado es un aumento focal de densidad
con preservación de la visualización de la vascularización pulmonar. Puede
ser provocado por una amplia gama enfermedades benignas
(enfermedades inflamatorias) pero también puede ser provocado por la
hiperplasia adenomatosa atípica, el carcinoma broncoalveolar y el
adenocarcinoma mínimamente invasivo.
La diferenciación de los nódulos en vidrio esmerilado benignos y
malignos se hace principalmente sobre la base de los cambios en el
tamaño o en el desarrollo de un componente sólido en un nódulo
anteriormente no sólido.
Cuando existe un aumento del tamaño de un nódulo de
características o desarrollo componente sólido, debe ser resecado.
Como este tipo de nódulos presenta un crecimiento muy lento,
deberá prestarse atención a cambios sutiles en su densidad o o a la
persistencia radiológica en controles de TC.
NÓDULOS NO SÓLIDOS O SUBSÓLIDOS
NÓDULO NO SÓLIDO

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Grado de crecimiento de los tumores
malignos (Tiempo en que duplican su
tamaño)
Entre 30 y 500 días (media de 100 días)
Luego de analizar inicialmente a un NPS pueden surgir sólo
hallazgos inespecíficos, debiéndose clasificar a los nódulos como
indeterminados.
La evaluación del índice de crecimiento, el análisis de la lesión, la
administración de contraste en tomografía computada y el PET pueden ser
útiles en la evaluación posterior para descartar malignidad en los nódulos
indeterminados.
La biopsia percutánea guiada por imágenes cumplen también un rol
muy importante en este sentido.
Diversas estrategias pueden ser utilizadas para evaluar los nódulos
pulmonares solitarios indeterminados. La evaluación de la tasa de
crecimiento y las características clínicas (por ejemplo, la edad del paciente,
los antecedentes de neoplasia previa, la clínica de presentación, el
antecedente de tabaquismo) puede ser útil en el diagnóstico y nos permite
planificar los estudios a solicitar.
La administración de material de contraste en tomografía computada
es útil para verificar si una lesión puede ser sugestiva de malignidad.
Un realce nodular menor a 15 UH es un factor predictivo de
CRECIMIENTO
REALCE CON CONTRASTE ENDOVENOSO

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lesión benigna, mientras que un realce de más de 20 UH suelen indicar
malignidad.
•En relación directa a la angiogénesis tumoral
•Sensibilidad 98%
•Especificidad 58% - 73%
•Ausencia de tinción = alta sospecha de benignidad.

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Este es un ejemplo de un realce patológico en una lesión nodular
probablemente maligna:
Por otra parte en el PET (tomografía por emisión de positrones) las
lesiones con baja captación de FDG suelen ser benignas, mientras que las
que presentan un incremento en la captación del material marcado podría
ser lesiones malignas.
El PET con la utilización de fluorodesoxiglucosa (FDG) ha ganado un
rol relevante en la evaluación de los pacientes con nódulos pulmonares
solitarios. Esta técnica se basa en la medición del metabolismo de la
glucosa que ha mostrado ser diferente entre nódulos benignos y malignos.
Muchos estudios han demostrado la exactitud del PET en evaluar los
nódulos pulmonares solitarios. Tiene una sensibilidad del 83% al 97% y una
especificidad del 69% al 100%. Las limitaciones del PET incluyen la
incapacidad para caracterizar cierto tipo de lesiones, incluyendo al
carcinoma bronquiolo alveolar y tumores carcinoides típicos.
También presenta dificultades para caracterizar nódulos menores al
centímetro de diámetro y pueden dar resultados falsos positivos en
pacientes con infecciones activas y enfermedades inflamatorias.
COMPORTAMIENTO EN PET-TC

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Las punciones transtorácicas las de nódulos periféricos se utilizan de
manera óptima pudiendo establecer un diagnóstico certero de benignidad
o malignidad.
Los estudios que proveen material patológico son útiles debido a
que muchas veces es necesario obtener un diagnóstico de certeza cuando
se estudia un nódulo pulmonar.
Actualmente los métodos utilizados son la biopsia transtorácica, la
broncoscopía, la videotoracocospía y la toracotomía.
La realización de la punción transtorácica y de la broncoscopía
depende del tamaño y de la localización del NPS y de la habilidad del
médico que realiza el procedimiento. La punción transtorácica tiene mayor
sensibilidad y especificidad que la broncoscopía y parece más adecuada
para el diagnóstico de NPS.
a.
PUNCIONES EN NPS
Figura 8: Punción
transtorácica con aguja fina
de una imagen nodular
localizada en el LSI. La
anatomía patológica reveló
b.
aguja

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¡Excelente!! Ya conocemos las principales características que debemos
tener en cuenta para definir un NPS como benigno o maligno, por lo
tanto… a practicar!!
De acuerdo a lo visto hasta ahora: ¿cuáles de estas imágenes de NPS
serían malignas o benignas?
Los nódulos pulmonares se detectan en tomografía computada con
mucha frecuencia y la capacidad de detectar nódulos muy pequeños
mejora con cada nueva generación de equipos de TC.
Hasta un 51% de los fumadores mayores de 50 años o más tienen
nódulos pulmonares en TC. Hoy en día es sabido que cada uno de los
pequeños nódulos indeterminados detectados en una tomografía
computada debe ser seguido para aumentar las probabilidades de
detectar el cáncer en un estadio tratable.
En las guías aprobadas por la Sociedad Fleischner los autores
proponen nuevas pautas para el seguimiento y manejo de los pequeños
nódulos pulmonares detectados en tomografías computadas.
SEGUIMIENTO DE LOS PEQUEÑOS NPS

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Guía para el seguimiento de los nódulos indeterminados menores a 8 mm
de diámetro
En esta Unidad hemos visto cómo poder reconocer las características de
los NPS para poder clasificarlos en benignos y malignos, de qué manera
pueden seguir evaluándose mediante estudios contrastados, PET o
punciones y cómo realizar el seguimiento de los nódulos.
Los siguientes artículos de la revista Radiographics son de consulta
frecuente en el diagnóstico de esta entidad:
Solitary Pulmonary Nodules: Part I. Morphologic Evaluation for
Differentiation of Benign and Malignant Lesions
http://radiographics.rsna.org/content/20/1/43.full?sid=685a964c-23f6-4a9f-
b87f-56cfcb192936
Solitary Pulmonary Nodules: Part II. Evaluation of the Indeterminate
Nodule
http://radiographics.rsna.org/content/20/1/59.full?sid=685a964c-23f6-4a9f-
b87f-56cfcb192936

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Todas estas herramientas diagnósticas pueden ser utilizadas no solo
de una manera para establecer un correcto acercamiento al manejo de los
nódulos pulmonares solitarios permitiéndonos distinguir los NPS benignos
de los malignos con el objetivo de poder detectar lesiones tumorales de
pequeño tamaño, que nos permitan realizar tratamientos que incidan en la
supervivencia de los pacientes el mayor tiempo posible.
CONCLUSIÓN