Ulcera venosa

Revision practica, del diagnostico y manejo de la ulcera venosa

1. ULCERAS VENOSAS Diagnostico y Tratamiento LEONARDO BALLESTAS MALDONADO RESIDENTE DE SEGUNDO AÑO CIRUGIA VASCULAR UNIVERSIDAD DE ANTIOQUIA

2. Caso Zoila Rosa del Jardín 67 años Hace 6 meses presenta “lora”, en la pierna, le ha untado ungüento indio, hojas de matarraton y no ha mejorado Hace 3 años había tenido una ulcera igual, que mejoro espontáneamente (pero no tan grande)

3. Evidencia Se realiza una búsqueda de la evidencia en las bases de datos Medline , Embase , Cohcrane , Tripdatabase , Scielo Palabras clave: Venous disease , Venous ulcers , Leg ulcers , Ankle brachial index , Compression therapy , Compression stockings , Venous surgery , Topical wound dressings

4. Niveles de Evidencia

5. Ulceras en miembros inferiores Afecta el 1% de la población y el 3,5% de los mayores de 65 años La ulceración es recurrente, conlleva elevados costos para el sistema de salud “Bella indiferencia” Ruckley CV. Socio- economic impact of chronic venous insufficiency and leg ulcers . Angiology 1997;48:67-9.

6. Causas de ulceras en miembros inferiores Hipertensión venosa Lesiones arteriales ( E.A.O.c ) Neuropatía Mixtas (venoso – arterial) Trauma Obesidad Vasculitis Calcifilaxis Malignidad Osteomielitis Ulceras por presión Discrasias sanguíneas Infección Linfedema

7. Insuficiencia Venosa Crónica La IVC es la enfermedad mas prevalente en todo el mundo 15% las personas con IVC tendrán en algún momento de su vida una ulcera venosa TELANGIECTASIAS Y VENAS VARICOSAS EDEMA CAMBIOS CUTANEOS ULCERAS

8. Definición “Lesión abierta de la piel de la pierna o el pie que ocurre en un área afectada por la hipertensión venosa” O’Donnell et al. Management of venous leg ulcers : Clinical practice Guidelines of the Society for Vascular Surgery and The American Venous Forum . Journal of vascular surgery . Volume 60, number 2s. August Supplement 2014.

9. Problema Ulcera Venosa Problema de salud publica que acarrea grandes costos a los sistemas de salud Esta asociada con incapacidad prolongada y morbilidad psicosocial 50% de los pacientes recurren dentro de los 10 años siguientes La prevalencia esta estimada entre e 1 – 1,5% O’Donnell et al. Management of venous leg ulcers : Clinical practice Guidelines of the Society for Vascular Surgery and The American Venous Forum . Journal of vascular surgery . Volume 60, number 2s. August Supplement 2014.

10. Factores de riesgo E dad avanzada Insuficiencia venosa ya sea primaria o secundaria Oficios que causan un riesgo venoso (posición de pies durante más de ocho horas al día ) B ajo estado socio- económico Trombosis venosa profunda I nsuficiencia cardiaca congestiva

11. Patofisiología OBSTRUCCION REFLUJO

12. Evaluación Clínica

13. Evaluación Clínica

14. Evaluación Clínica

15. Evaluación Clínica

16. Evaluación Clínica

17. Los cultivos de rutina no están indicados si no hay signos de infección (Recomendación grado 2 – Nivel de evidencia C) Biopsia se recomienda cuando después de 4-6 semanas de tratamiento con compresión elástica o ulcera de características atípicas no mejore la ulcera (Recomendación grado 1 – Nivel de evidencia C) Evaluación Clínica

18. Se deben evaluar los pulsos de las extremidades y realizar un índice tobillo brazo en todos los pacientes (Recomendación grado 1 – Nivel de evidencia B) Evaluación Clínica

19. Se debe realizar un duplex venoso en todos los pacientes con ulcera ( Recomendación grado 1 – Nivel de evidencia B ) Pruebas adicionales como TC, RMN, venografías, se dejan para casos en los que se requiera información adicional para algún tratamiento (Recomendación grado 2 – Nivel de evidencia C) Evaluación Clínica

20. Tratamiento INSUFICIENCIA VENOSA CRONICA

21. Medidas generales Desbridamiento (Mecánico o bioquímico) Manejo de Celulitis con antibióticos sistémicos con antibióticos que cubran gérmenes gram positivos (Recomendación grado 1 – Nivel de evidencia B) Uso de antibióticos tópicos solo en ulcera infectadas ( Sulfadiazina de Plata) (Recomendación grado 2 – Nivel de evidencia C ) Uso de hidratantes para cuidado de la piel perilesional (Recomendación grado 2 – Nivel de evidencia C) Vermeulen H, van Hattem JM, Storm- Versloot MN, Ubbink DT, Westerbos SJ. Topical silver for treating infected wounds . Cochrane Database Syst Rev 2007;1:CD005486.

22. Terapias Ayudantes Se sugiere utilizarlas cuando después de 4 a 6 semanas de tratamiento no hay mejoría (Recomendación grado 1 – Nivel de evidencia B) Injertos de piel Otros sustitutos Estimulación eléctrica Terapia con ultrasonido

23. Compresión elástica Tratamiento fundamental y estándar de oro Ejercer presión de 30 – 40 mmHg en el sitio de la ulcera D isminuyen el calibre de las várices y el tamaño de los capilares D isminuye el reflujo venoso, mejora la fracción de eyección M ejora la función de la bomba músculo- venosa A umenta la velocidad del flujo venoso y linfático D isminuye o mejora el reflejo veno - arterial D isminuye el edema y aumenta la fibrinólisis

24. Compresión elástica (Recomendación grado 1 – Nivel de evidencia A) Disminuye el riesgo de recurrencia (28%) si se suma a cirugía (12%) Si el paciente tiene un índice tobillo brazo de 0,5, esta contraindicada Mauck KF, Asi N, Elraiyah TA, Undavalli C, Nabhan M, Altayar O, et al. Comparative systematic review and meta- analysis of compression modalities for the promotion of venous ulcer healing and reducing ulcer recurrence . J Vasc Surg 2014;60:73S-92S.

25. Intervención La principal indicación del tratamiento es evitar la recurrencia HAY QUE TRATAR LA CAUSA Endovascular, quirúrgico o micro espuma O’Donnell et al. Management of venous leg ulcers : Clinical practice Guidelines of the Society for Vascular Surgery and The American Venous Forum . Journal of vascular surgery . Volume 60, number 2s. August Supplement 2014.

26. Otros manejos Adecuado soporte nutricional Ejercicio supervisado Drenaje linfático Prevención primaria O’Donnell et al. Management of venous leg ulcers : Clinical practice Guidelines of the Society for Vascular Surgery and The American Venous Forum . Journal of vascular surgery . Volume 60, number 2s. August Supplement 2014.

27. Conclusiones Determinar causa de la ulcera A todo paciente con ulcera venosa se le debe realizar un índice tobillo brazo Solo antibióticos si hay evidencia de infección Reposo solo por el tiempo mínimo posible, con las respectivas medidas anti eventos tromboembolicos

28. Conclusiones Control del dolor si existe Programa de curaciones Compresión elástica Una vez lograda la cicatrización deben centrarse los esfuerzos en el manejo de la patología de base

29. Caso Zoila Rosa del Jardín 67 años Hace 6 meses presenta “lora”, en la pierna, le ha untado ungüento indio, hojas de matarraton y no ha mejorado Hace 3 años había tenido una ulcera igual, que mejoro espontáneamente (pero no tan grande)