un caso clinico asma asma, tratamiento, plan de atención

caso clinico de asma

1. INTEGRANTES - ERICA ALEXANDRA ERAZO CORTES - DIANA YULIETH GUERRERO ARRELLANO - LUZ AMANDQ GUERRERO MESSA - KAROLD YULIETH LOZA CALDERON - LEIDY NATHALY MONTENEGRO DELGADO - JENNY KATHERINE RAMIREZ SILVA CASO CLINICO: ASMA

2. PRESENTACION CASO CLINICO Paciente femenina de 22 años de edad acude referida por su médico familiar por diagnóstico de probable asma. ¿Cómo es el diagnóstico de asma?

3. Síntomas Demostrar una limitación del flujo espiratorio Se basa en:

4. Sibilancias Op r esión torácica Tos Más de 1 Aparecen por la noche o muy temprano Varían en tiempo e intensidad Tienen desencadenantes identificados Disnea

5. Tos aislada Producción crónica de esputo Disnea asociada a mareo o fosfenos Dolor torácico Disnea asociada a ejercicio con inspiración ruidosa

6. Historia personal y familiar: - Comienzo de síntomas durante infancia - Historia de atopia Exploración física: - Normal - Sibilancias espiratorias - Silencio r espira t orio

7. Al interrogatorio refiere durante la infancia infecciones de vías respiratorias de repetición, en múltiples ocasiones acudió a urgencias donde requirió nebulizaciones, aunque nunca se corroboró el diagnóstico de asma. Tetrada rinítica a la exposición al frío y cuando llueve. En piel refiere: antecedente de piel seca. 1 hermano presentó dermatitis atópica que fue tratada por Dermatólogo Caso clínico

8. Padecimiento actual: Desde hace 3 años refiere disnea y opresión torácica asociada a esfuerzos moderados, pero en los últimos 2 meses al menos 1 vez por semana se presenta con dichos síntomas y la despiertan por la noche. Refiere sibilancias y tos no productiva asociadas a cambios de temperatura pero que en los últimos 3 meses se presentan al menos 2 veces por semana ¿La paciente es candidata a espirometría? Caso clínico

9. Caso clínico Se decide solicitar espirometría Prueba que evalúa la mecánica respiratoria y que mide el volumen espirado forzado en el primer segundo (VEF1) después de una inhalación profunda, la capacidad vital forzada (CVF), es decir, todo el aire que se puede espirar después de una inhalación máxima hasta capacidad pulmonar total; y el cociente VEF1/CVF, que representa el porcentaje de aire que una persona pueda exhalar forzadamente en el primer segundo de la exhalación durante una maniobra de capacidad vital.

10. Reversibilidad post broncodilatador Variabilidad con PEF Incremento de función pulmonar posterior a tratamiento Prueba de ejercicio positiva Reto bronquial positivo Variación excesiva en la función pulmonar entre visitas Patrón obstructivo. FEV1/CVF <0.75-0.80 (<0.90 niños)

11. CRITERIOS DE ACEPTABILIDAD: Inicio adecuado: elevación abrupta y vertical de la curva F/V y de forma triangular, volumen extrapolado <0.15 L o 5% de la FVC Terminación adecuada: exhalación al menos 6 segundos, lograr meseta de al menos 1 segundo sin cambios en la curva V/T No artefactos CRITERIOS DE R E P ET I B I L I D A D : - La diferencia entre los 2 valores más altos de FEV1 y los valores más altos de FVC deben ser <200 mL (idealmente <150 mL)

12. ¿Cómo interpreta la espirometría? ¿Cómo se clasifica el grado de obstrucción?

13. No uso de SABA >4 horas o LABA >15 horas 10-15 minutos posterior a 200-400 mcg de Salbutamol Incremento del FEV1 o CVF >12% y >200 mL del basal Niños: FEV1 >12% FEV1 >70%: leve FEV1 60-69%: moderado FEV1: 50-59% moderadamente grave FEV1: 35-49%: grave FEV1: <35% muy grave

14. Estatus del asma Pasos para confirmar el diagnóstico Síntomas respiratorios variables y limitación variable del flujo aéreo Se confirma el diagnóstico de asma. Síntomas respiratorios variables pero no limitación variable del flujo espiratorio Repetir espirometría sin haber usado SABA (4h) o LABA+ICS (24 h) Sí FEV1 >70% del predicho: test de provocación bronquial. Si es negativo, disminuir el tratamiento y valorar en 2-4 semanas Si FEV1 <70% del predicho: aumentar dosis de tratamiento por 3 meses y luego repetir espirometría. Si no hay respuesta, regresar al tratamiento previo y buscar otra etiología.

15. Estatus del asma Pasos para confirmar el diagnóstico Pocos síntomas respiratorios, función pulmonar normal, no limitación variable del flujo espiratorio Repetir el test post broncodilatador sin haber usado SABA o LABA. Si es normal, considerar otro diagnóstico. Considerar disminuir el tratamiento. Si los síntomas emergen y la función pulmonar disminuye: se confirma diagnóstico. Si no hay cambios: detener tratamiento y monitorizar por 12 meses Disnea persistente y limitación persistente del flujo espiratorio Incrementar el tratamiento por 3 meses y revalorar. Si no hay respuesta regresar al tratamiento previo y buscar otro diagnóstico. Considerar sobreposición ASMA/EPOC

16. Caso clínico Laboratorios d e control: Leucocitos : 8660 células Eosinófilos: 375 células IgE: 75 kU/L Se realizan pruebas cutáneas con resultado negativo para aeroalérgenos. ¿Tiene la paciente un perfil Th2 ?

17. Marcadores de perfil Th2: Eosinófilos en sangre >4% o >300 μL IgE elevada para la edad o IgE específica para alérgenos Fracción exhalada de óxido nítrico (FeNO) >40 ppb (adulto) y >35 ppb (niños) Eosinófilos en esputo >2%

18. No eosinofílico Fenotipos Eosinofílico Mixto g r anulocíti c o Neut r ofílic o Paucigranulocítico Eosinófilos en esputo >3% >3% <3% <3% Neutrófilos en esputo <61% o <64% >61% o >64% >61% o >64% <61% o >64% Respuesta al tratamiento + +/- - - Se realiza análisis de esputo inducido

19. Objetivos Control de síntomas Minimizar riesgo de mortalidad Evitar exacerbaciones Evitar obstrucción persistente del flujo espiratorio Valorar efectos adversos del tratamiento

20. Medicamentos controladores: Reducen inflamación y riesgo de exacerbaciones, control de síntomas e impiden deterioro de función pulmonar Medi c ament o s de rescate: Se indican para síntomas en agudo, según sea necesario, o previo al ejercicio Terapia suplementari a : Se considera cuando los pacientes persisten con síntomas y/o exacerbaciones a pesar de tratamiento óptimo con medicamentos controladores Global Initiative for Asthma. Global Strategy For Asthma Management and Prevention, 2021. Disponible en: www.ginasthma.org

21. Caso clínico ¿En que paso de acuerdo a GINA iniciaría el tratamiento? ¿Qué fármaco, a qué dosis?

22. Padecimiento actual: Desde hace 3 años refiere disnea y opresión torácica asociada a esfuerzos moderados, pero en los últimos 2 meses al menos 1 vez por semana se presenta con dichos síntomas y la despiertan por la noche. Refiere sibilancias y tos no productiva asociadas a cambios de temperatura pero que en los últimos 3 meses se presentan al menos 2 veces por semana ¿La paciente es candidata a espirometría? Caso clínico

23. Global Initiative for Asthma. Global Strategy For Asthma Management and Prevention, 2021. Disponible en: www.ginasthma.org

24. Presentaciones: pMDI: cartucho presurizado DPI: inhalador de polvo seco

25. ADULTOS Y ADOLESCENTES NIÑOS 6-11 AÑOS CORTICOESTEROIDE INHALADO Baja Media Alta Baja Media Alta Dipropionato de Beclometasona (pMDI) 100-200 >200-400 >400 50-100 >100-200 >200 Budesonide (DPI) 200-400 >400-800 >800 100-200 >200-400 >400 Budesonide (Nebulizaciones) 250-500 >500-1000 >1000 Ciclesonide (pMDI) 80-160 >160-320 >320 80 >80-160 >160 Furoato de Fluticasona (DPI) 100 200 50 - Propionato de Fluticasona (DPI) 100-250 >250-500 >500 50-100 >100-200 >200 Propionato de Fluticasona (pMDI) 100-250 >250-500 >500 50-100 >100-200 >200 Furoato de Mometasona (DPI) 200 400 Furoato de Mometasona (pMDI) 200-400 >400 100 200 La mayor parte de los beneficios se obtienen con dosis bajas Global Initiative for Asthma. Global Strategy For Asthma Management and Prevention, 2021. Disponible en: www.ginasthma.org

26. Formoterol: 12-24 mcg/12 horas (máximo 48 mcg/día) o hasta 72 mcg si se usa de rescate Salmeterol: 25 mcg/12 horas (máximo 100 mcg/día) Global Initiative for Asthma. Global Strategy For Asthma Management and Prevention, 2020. Disponible en: www.ginasthma.org

27. GEMA 5.0. Guía Española para el Manejo del Asma. 2020. Disponible en: http s://w ww. semg.es

28. Caso clínico La paciente se encuentra con 360 mcg de Budesonide al día con Formoterol. Refiere mejor tolerancia al ejercicio, no ha empleado SABA en el último mes y no ha tenido síntomas nocturnos en los últimos 2 meses ¿Al cuanto tiempo realizaría el ajuste de dosis?

29. Considerar bajar dosis una vez que se mantenga el control por 3 meses Encontrar la dosis más baja que controle los síntomas y exacerbaciones Si persisten los síntomas y/o exacerbaciones incrementar la dosis pero primero valorar problemas comunes como técnica, adherencia, comorbilidades y exposición a alérgenos Global Initiative for Asthma. Global Strategy For Asthma Management and Prevention, 2021. Disponible en: www.ginasthma.org 70-80% de los pacientes NO saben usar su inhalador

30. Disminuir la dosis de corticoesteroide inhalado un 25-50% cada 3 meses Global Initiative for Asthma. Global Strategy For Asthma Management and Prevention, 2021. Disponible en: www.ginasthma.org

31. PASO 5: primero disminuir esteroide sistémico PASO 4: Disminuir dosis de CSI a 50%, no suspender LABA. Si está recibiendo CSI(A) + otro controlador (antileucotrieno), se debe disminuir 50 % la dosis del CSI y continuar con el segundo PASO 3: si el tratamiento es LABA + CSI disminuir la frecuencia a 1 vez al día PASO 2: si recibe CSI continuar dosis 1 vez al día o CSI + Formoterol PRN Rev Alerg Mex. 2021;68 Supl 1:s1-s122.

32. Cese de ta b aquismo Actividad física Evitar exposición ocu p acional Medica m en t os que exacerban síntomas Dieta y control de peso Evitar a l é r genos Global Initiative for Asthma. Global Strategy For Asthma Management and Prevention, 2021. Disponible en: www.ginasthma.org

33. Caso clínico ¿Al cuanto tiempo realizaría una espirometría de control? ¿Qué se debe valorar en cada visita?

34. 1.- Valorar el control del asma Control en las últimas 4 semanas, identificar factores de riesgo para exacerbación, medir función pulmonar al diagnóstico, 3-6 meses después y luego cada 1-2 años 2.-Valorar problemas con el tratamiento Documentar en que paso nos encontramos, vigilar técnica, revisar si el paciente tiene un plan de acción escrito para asma 3.- Comorbilidades Rinitis, rinosinusitis, reflujo, obesidad, apnea obstructiva, depresión, ansiedad Global Initiative for Asthma. Global Strategy For Asthma Management and Prevention, 2021. Disponible en: www.ginasthma.org

35. ¿Qué herramientas tenemos para valorar el control del asma en la paciente durante citas subsecuentes? En las últimas 4 semanas la paciente refiere no haber presentado síntomas diurnos o despertares nocturnos, puede llevar a cabo sus actividades de la vida diaria aunque le gusta practicar natación y es necesario el empleo de 1 o 2 disparos de Salbutamol previo al ejercicio aproximadamente 3 veces por semana. ¿De acuerdo a GINA, como clasificaría el grado de control en la paciente?

36. CONTROL DE SÍNTOMAS NIVEL DE CONTROL DE SÍNTOMAS En las últimas 4 semanas, el paciente ha presentado: Bien controlado P a r ci a lme n t e controlado No cont r olado ¿Síntomas diurnos más de 2 veces/semana? Ninguno 1-2 de estos 3-4 de estos ¿Despertares nocturnos por asma? ¿Uso de SABA más de 2 veces por semana? ¿Limitación de actividades por asma? Herramienta de control de síntomas de GINA: Global Initiative for Asthma. Global Strategy For Asthma Management and Prevention, 2021. Disponible en: www.ginasthma.org

37. Proveen puntajes para distinguir diferentes niveles de control, validados, permiten un seguimiento de la evolución del asma ACQ Asthma Control Questionnaire ACT Asthma Control Test Global Initiative for Asthma. Global Strategy For Asthma Management and Prevention, 2021. Disponible en: www.ginasthma.org

38. A C T 2 meses después se realiza un ACT con los siguientes resultados: ¿Qué puntaje obtuvo en el ACT y que significa? ¿Realizaría algún ajuste del tratamiento?

39. 20-25: buen control 16-19: no bien c o nt r olado 5-15: asma no controlado A C T

40. A C Q

41. Caso clínico Incrementamos Budesonide a 640 mcg/día, ¿en que paso de GINA nos encontramos? ¿Cuál es la severidad del asma?

42. Se valora de forma retrospectiva dependiendo del nivel del tratamiento que se requiere para control de síntomas Se valora una vez que el paciente está en tratamiento controlador y, de ser posible, en la dosis mínima Puede variar a lo largo del tiempo Global Initiative for Asthma. Global Strategy For Asthma Management and Prevention, 2021. Disponible en: www.ginasthma.org

43. Global Initiative for Asthma. Global Strategy For Asthma Management and Prevention, 2021. Disponible en: www.ginasthma.org Asma moderado Asma leve Asma severo

44. SEVERIDAD SEGÚN GEMA: GEMA 5.0. Guía Española para el Manejo del Asma. 2021. Disponible en: http s://w ww. semg.es

45. Caso clínico En citas subsecuentes, a pesar de incrementar dosis de esteroide inhalado a 1040 mcg de Budesonide cada 24 horas la paciente persiste con mal control de síntomas (ACT 15) a pesar de tener buena técnica de inhalador y no encontrar comorbilidades ¿Qué ajuste realizaría en la paciente?

46. ¿Qué es asma de difícil control y asma grave? ¿Cumple la paciente con la definición de alguno? Caso clínico

47. Asma difícil de tratar: asma que no está controlado a pesar de paso 4 o 5 de GINA o que requiere dicha terapia para mantener buen control y reducir riesgo de exacerbaciones. Puede ser mal control debido a factores como técnica incorrecta de inhalación, pobre adherencia, tabaquismo, comorbilidades, o diagnóstico incorrecto. Asma severo: asma que no está controlado a pesar de buena adherencia con terapia óptima y tratamiento de comorbilidades, o que empeora al disminuir la dosis de esteroide. Gina. Difficult to treat & severe asthma in adolescent and adult patients. Diagnosis and Management. 2019

48. Gina. Difficult to treat & severe asthma in adolescent and adult patients. Diagnosis and Management. 2019

49. Se solicitan nuevos laboratorios de control. Biometría hemática: Leucocitos 7560, Neutrófilos 2450, Eosinófilos: 190, Plaquetas 178,000, Hemoglobina: 13.4 IgE sérica: 65 IU/mL FeNO: 29 ppb ¿Es candidata a terapia biológica?¿Cual fármaco emplearía? Caso clínico

50. Rev Alerg Mex. 2021;68 Supl 1:s1-s122.

51. Gina. Difficult to treat & severe asthma in adolescent and adult patients. Diagnosis and Management. 2019