undangan wasit jurikkkkklllllllkjhhihihi

Undangan

1. WASIT JURI
20
23
20
23
CHAMPIONSHIPCHAMPIONSHIP
22 - 27
DESEMBER 2023
BERJAYA 
JUARA...!
BERJAYA 
JUARA...!
IPSI KOTA PONTIANAKIPSI KOTA PONTIANAK
BANGKIT...!BANGKIT...!
Tingkat Pelajar Se-Kota Pontianak
Contact Person:
Catur : 0896-9415-4425
Diah : 0859-5138-1081
Deddy : 0896-8077-7977
Contact Person:
Catur : 0896-9415-4425
Diah : 0859-5138-1081
Deddy : 0896-8077-7977
USIA DINI
PRA REMAJA
REMAJA
USIA DINI
PRA REMAJA
REMAJA
kejuaraan pencak silatkejuaraan pencak silat
Pendaftaran
15 November - 09 Desember 2023
Pendaftaran
15 November - 09 Desember 2023

2. WASIT JURI
20232023
CHAMPIONSHIPCHAMPIONSHIP
BERJAYA 
JUARA...!
BERJAYA 
JUARA...!
IPSI KOTA PONTIANAKIPSI KOTA PONTIANAK
BANGKIT...!BANGKIT...!
Tingkat Pelajar Se-Kota Pontianak
USIA DINI
PRA REMAJA
REMAJA
USIA DINI
PRA REMAJA
REMAJA
Nomor : 001/PAN-OPEN.IPSI/A/XI/2023 15 November 2023
Lampiran : 1 (satu) berkas
Perihal : Pengiriman Utusan
Yang terhormat,
Ketua Perguruan Pencak Silat & Kepala Sekolah
se-Kota Pontianak
Assalamu’alaikum Wr. Wb.
Salam Sejahtera Bagi Kita Semua.
Teriring do’a semoga kita selalu dalam limpahan Rahmat Allah SWT, serta diberikan
kesehatan dalam menjalankan aktifitas keseharian. Amin.
Dalam rangka Kejuaraan Pencak Silat Wasit Juri Championship 2023 tingkat Pelajar
se-Kota Pontianak, maka dengan ini kami mengundang Bapak/Ibu Ketua Perguruan
agar dapat mengirimkan atletnya untuk mengikuti kejuaran tersebut yang akan
dilaksanakan pada :
Hari : Jumat s.d. Rabu
Tanggal : 22 s.d. 27 Desember 2023
Waktu : Pukul 07.30 WIB – selesai
Tempat : Gedung Sport Center IAIN Pontianak
Jl. Letnan Jendral Soeprapto No. 14 (tentatif)
Demikianlah undangan ini kami sampaikan, atas perhatiannya kami haturkan terima
kasih.
Wassalamu’alaikum Wr. Wb.
PANITIA PELAKSANA
KEJUARAAN PENCAK SILAT
WASIT JURI CHAMPIONSHIP 2023
Ketua Sekretaris,

Heri Aca Diah Adharia

3. WASIT JURI
20232023
CHAMPIONSHIPCHAMPIONSHIP
BERJAYA 
JUARA...!
BERJAYA 
JUARA...!
IPSI KOTA PONTIANAKIPSI KOTA PONTIANAK
BANGKIT...!BANGKIT...!
Tingkat Pelajar Se-Kota Pontianak
USIA DINI
PRA REMAJA
REMAJA
USIA DINI
PRA REMAJA
REMAJA
Latar Belakang
Pencak Silat merupakan olahraga beladiri yang berasal dari rumpun melayu
yang harus di jaga eksistensinya agar generasi muda yang akan datang dapat
mempelajarinya. Selain menjaga eksistensi, tujuan Pencak Silat diajarkan
kepada generasi muda karena Pencak Silat memiliki nilai-nilai yang positif.
Nilai-nilai tersebut akan membentuk karakter pribadi yang baik apabila
diterapkan dengan benar. Selain memiliki nilai-nilai falsafah Pancasila berupa
nilai etis, teknis, estetis dan atletis yang bermanfaat dalam menjalankan
kehidupan, Pencak Silat memiliki empat aspek yang terdiri dari aspek mental
spiritual, aspek beladiri, aspek seni dan aspek Olahraga.
Pencak Silat merupakan seni bela diri tradisional yang memiliki berbagai
ketentuan, keselarasan, keseimbangan, keserasian antara wirama, dan
wiraga. juga menanamkan sikap budi pekerti yang luhur serta pengalaman
falsafah Silat. Pencak Silat ditetapkan oleh UNESCO sebagai Warisan Budaya
tak benda pada Sidang ke 14, yang berlangsung di Bogota, Kolombia, 9-14
Desember 2019.
Sebagaimana Peraturan Presiden RI Nomor 86 Tahun 2021 tentang Desain
Besar Olahraga Nasional (DBON), olahraga Pencak Silat merupakan salah
satu olahraga yang memilki peran dalam mewujudkan implementasi DBON
secara periodik pada setiap jenjang pembinaan dan pengembangan untuk
olahraga pendidikan, Olahraga Masyarkat, Olahraga Prestasi, dan Industri
Olahraga. Oleh karena itu, Kami dari Panitia Kejuaraan Pencak Silat Wasit Juri
Championship 2023 bermaksud mengadakan kejuaraan dengan kategori
Tanding dan Tunggal, yang ditujukan untuk para pelajar usia dini, pra remaja,
dan remaja sebagai upaya dalam membentuk kualitas diri serta memelihara
kebudayaan pencak silat di Indonesia melalui transformasi ketrampilan
pribadi. Semoga acara ini dapat terlaksana sesuai dengan harapan dan
memberikan hal positif bagi para peserta dan pencak silat Indonesia.

4. WASIT JURI
20232023
CHAMPIONSHIPCHAMPIONSHIP
BERJAYA 
JUARA...!
BERJAYA 
JUARA...!
IPSI KOTA PONTIANAKIPSI KOTA PONTIANAK
BANGKIT...!BANGKIT...!
Tingkat Pelajar Se-Kota Pontianak
USIA DINI
PRA REMAJA
REMAJA
USIA DINI
PRA REMAJA
REMAJA
Maksud dan Tujuan
Sarana pengembangan dan pemberdayaan bakat dan minat generasi
muda melalui olahraga.
Turut serta dalam mencintai budaya dan olahraga Pencak Silat.
Memberikan sarana kegiatan yang lebih positif bagi generasi muda dan
mendukung program pemerintah dan memerangi narkoba.
Mencari dan menjaring bibit-bibit atlet yang ada di Perguruan dan
Sekolah di Kota Pontianak.
Memasyarakatkan Pencak Silat di kalangan generasi muda sekaligus
melaksanakan kegiatan IPSI Kota Pontianak agar lebih dekat dengan
masyarakat.
Menghasilkan Atlet Pencak Silat yang berprestasi baik pada tingkat
cabang, daerah, nasional dan internasional.
Berupaya menggali bakat minat Pelajar dan Perguruan Pencak Silat
dalam beladiri Pencak Silat agar menjadi penerus bangsa yang mampu
bersaing di kancah olahraga
UMUM
KHUSUS
Nama Kegiatan
“KEJUARAAN PENCAK SILAT WASIT JURI CHAMPIONSHIP 2023”
Tema Kegiatan
“Terwujudnya Atlet Berjiwa Juara dan Berakhlak Mulia Melalui Pencak Silat"
Dasar Pelaksanaan
Program Kerja Pengkot IPSI Kota Pontianak Tahun 2023"

5. WASIT JURI
20232023
CHAMPIONSHIPCHAMPIONSHIP
BERJAYA 
JUARA...!
BERJAYA 
JUARA...!
IPSI KOTA PONTIANAKIPSI KOTA PONTIANAK
BANGKIT...!BANGKIT...!
Tingkat Pelajar Se-Kota Pontianak
USIA DINI
PRA REMAJA
REMAJA
USIA DINI
PRA REMAJA
REMAJA
Sasaran Peserta Kegiatan
Sasaran dalam Kejuaraan Pencak Silat Wasit Juri Championship 2023 adalah Pesilat Usia
Dini 2, Pra Remaja dan Remaja yang mewakili Perguruan Pencak Silat dan merupakan
Pelajar di Sekolah Kota Pontianak
Pendaftaran dan Pelaksanaan
Pendaftaran Offline
Tanggal : 15 November 2023 - 09 Desember 2023
Tempat : Padepokan Pencak Silat IPSI Kota Pontianak
Jl. Putri Candramidi No. 5
Technical Meeting
Tanggal : 14 Desember 2023
Tempat : Padepokan Pencak Silat IPSI Kota Pontianak
Jl. Putri Candramidi No. 5
Pelaksanaan
Tanggal : 22 - 27 Desember 2023
Tempat : Gedung Sport Center
Kampus IAIN Pontianak (tentatif)
Mewakili Perguruan yang terdaftar di Pengkot IPSI Kota Pontianak atau Sekolah
di Kota Pontianak.
Setiap Sekolah dan Perguruan hanya diperbolehkan mengirim 1 atlet disetiap 1
kategori pertandingan. ( apabila terdapat Sekolah dan Perguruan Ingin
mengirim atlet lebih dari 1 Sekolah dan Perguruan dapat mendaftarkan dengan
nama Tim A dan Tim B.
Surat Rekomendasi dari Sekolah / Perguruan. Jika mendaftar menggunakan
nama Perguruan, Atlit Wajib melampirkan Surat Keterangan dari Sekolah yang
berada di Kota Pontianak.
Setiap Perguruan hanya diperbolehkan mengirim 1 atlet disetiap 1 kategori
pertandingan. (apabila terdapat Perguruan mengirim atlet lebih dari 1,
perguruan dapat mendaftarkan dengan nama Tim A, Tim B, dst
Maksimal Kelahiran 2007
Fotokopi Akte Kelahiran
Fotokopi KK
Melampirkan NISN
Foto berwarna ukuran 3 x 4 sebanyak 2 lembar.
Surat Keterangan Sehat dari Dokter
Surat Persetujuan orangtua/wali murid
.
Persyaratan Peserta
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.

6. WASIT JURI
20232023
CHAMPIONSHIPCHAMPIONSHIP
BERJAYA 
JUARA...!
BERJAYA 
JUARA...!
IPSI KOTA PONTIANAKIPSI KOTA PONTIANAK
BANGKIT...!BANGKIT...!
Tingkat Pelajar Se-Kota Pontianak
USIA DINI
PRA REMAJA
REMAJA
USIA DINI
PRA REMAJA
REMAJA
Biaya Pendaftaran
Kategori Usia Dini 2 (kelas 4-6) : Rp125.000
Kategori Pra Remaja : Rp150.000
Kategori Remaja: Rp150.000
BANK SYARIAH INDONESIA
An. Agus Kamarudin
No Rek. 3489037900
Pembayaran
Contact Person
Pendaftaran
Catur : 0896-9415-4425
Diah : 0859-5138-1081
Deddy : 0896-8077-7977
Sasaran Peserta Kegiatan
Sasaran dalam Kejuaraan Pencak Silat Wasit Juri Championship 2023 adalah
Pesilat Usia Dini 2, Pra Remaja dan Remaja yang mewakili Perguruan Pencak
Silat dan/atau Sekolah yang merupakan Pelajar aktif di Sekolah Kota
Pontianak
Catatan:
Kategori Usia Dini 2: Map Merah
Kategori Pra Remaja : Map Biru
Kategori Remaja: Map Hijau
Untuk penyerahan dokumen persyaratan mengikuti kejuaraan, diharapkan
peserta menggunakan Map sesuai dengan ketentuan yang telah ditetapkan.

7. WASIT JURI
20232023
CHAMPIONSHIPCHAMPIONSHIP
BERJAYA 
JUARA...!
BERJAYA 
JUARA...!
IPSI KOTA PONTIANAKIPSI KOTA PONTIANAK
BANGKIT...!BANGKIT...!
Tingkat Pelajar Se-Kota Pontianak
USIA DINI
PRA REMAJA
REMAJA
USIA DINI
PRA REMAJA
REMAJA
Ketentuan Kegiatan
Bagi official dari kontingen yang tidak mengikuti technical meeting, maka
dianggap telah menyetujui dan menyepakati ketentuan-ketentuan yang
telah dibicarakan dalam technical meeting
Uang pendaftaran yang sudah masuk tidak dapat ditarik kembali
Bagi kontingen yang pesertanya undur diri dikarenakan
berhalangan/sakit dapat digantikan dengan kelas yang sama sebelum
tanggal 13 Desember 2023
Salah satu Official yang terdaftar Wajib telah mengikuti Penataran Pelatih
yang diselenggarkan oleh IPSI terkait Peraturan Pertandingan Pencak Silat
tahun 2022.
Apabila ada kontingen yang merasa tidak puas dengan hasil
pertandingan dapat melakukan protes terhadap ketua pertandingan
dengan mengisi formulir disertai dengan uang administrasi sebesar
Rp2.000.000 (Dua Juta Rupiah) dan diajukan selambatnya 10 menit
setelah kejadian. tanpa prosedur yang telah ditetapkan, protes dianggap
tidak sah dan melanggar tata tertib
Setiap atlet yang berpatisipasi mendapatkan Asuransi BPJS
Ketenagakerjaan
Seluruh peserta baik atlit maupun official dan supporter bersedia untuk
tidak membuat kerusuhan selama pertandingan berlangsung
Apabila ada diantara official kontingen maupun atlet yang melanggar
peraturan dan kebijakan, Panitia berhak mengeluarkan kontingen, atlet
atau supporter dari kejuaraan ini.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.

8. WASIT JURI
20232023
CHAMPIONSHIPCHAMPIONSHIP
BERJAYA 
JUARA...!
BERJAYA 
JUARA...!
IPSI KOTA PONTIANAKIPSI KOTA PONTIANAK
BANGKIT...!BANGKIT...!
Tingkat Pelajar Se-Kota Pontianak
USIA DINI
PRA REMAJA
REMAJA
USIA DINI
PRA REMAJA
REMAJA
Ketentuan Umum
Masing-masing kontingen membawa body protector (pelindung badan)
dan genital (pelindung kemaluan) serta pelindung tangan dan kaki
(opsional)
Waktu pertandingan 2 Babak dengan waktu 1 menit Kotor/Babak
Pertandingan menggunakan sistem gugur
Setiap pesilat didampingi oleh Pendamping Pesilat 1 (Satu) orang yang
telah mengikuti Penataran Pelatih Peraturan Pertandingan IPSI tahun
2022 yang sudah direvisi
1.
2.
3.
4.
Kategori Usia Dini 2 (kelas 4-6)
Kategori Pra Remaja
Masing-masing kontingen mebawa body protector (pelindung badan)
dan genital (pelindung kemaluan) serta pelindung tangan dan kaki
(opsional)
Waktu pertandingan 2 Babak dengan waktu 1 menit 30 Detik
Kotor/Babak
Pertandingan menggunakan sistem gugur
Setiap pesilat didampingi oleh Pendamping Pesilat 1 (Satu) orang yang
telah mengikuti Penataran Pelatih Peraturan Pertandingan IPSI tahun
2022 yang sudah direvisi.
1.
2.
3.
4.
Kategori Remaja
Masing-masing kontingen membawa body protector (pelindung badan)
dan genital (pelindung kemaluan) serta pelindung tangan dan kaki
(opsional)
Waktu pertandingan 3 Babak dengan waktu 2 menit Kotor/Babak
Pertandingan menggunakan sistem gugur
Setiap pesilat didampingi oleh Pendamping Pesilat 1 (Satu) orang yang
telah mengikuti Penataran Pelatih Peraturan Pertandingan IPSI tahun
2022 yang sudah direvisi
1.
2.
3.
4.

9. WASIT JURI
20232023
CHAMPIONSHIPCHAMPIONSHIP
BERJAYA 
JUARA...!
BERJAYA 
JUARA...!
IPSI KOTA PONTIANAKIPSI KOTA PONTIANAK
BANGKIT...!BANGKIT...!
Tingkat Pelajar Se-Kota Pontianak
USIA DINI
PRA REMAJA
REMAJA
USIA DINI
PRA REMAJA
REMAJA
Wasit Juri
Wasit dan Juri yang memimpin pertandingan adalah Wasit Juri Pengkot IPSI
Kota Pontianak dan Wasit yang ditentukan oleh lembaga Wasit Juri Pengkot
IPSI Kota Pontianak.
Hadiah Peserta
Mendapatkan Medali dan Sertifikat
Piala Pesilat Terbaik
Juara 1 Pra Remaja dan Remaja akan memperoleh Wildcard dalam
Pekan Olahraga Pelajar Daerah tingkat Kota Pontianak tahun 2024
1.
2.
3.
Ketentuan Juara Umum
Piala Juara Umum I, II, III ditentukan oleh perolehan Medali Emas
terbanyak untuk semua Kategori (Usia Dini 2, Pra Remaja, Remaja).
Apabila terdapat kesamaan perolehan Medali diantara kontingen, maka
Juara Umum akan ditetapkan berdasarkan jumlah pengiriman peserta
yang paling sedikit diantara kontingen tersebut.
Jika Terdapat kesamaan dalam jumlah perolehan Medali dan jumlah
atlit, maka akan dilakukan Undian menggunakan Koin untuk
menentukan Juara Umum.
Jika mendaftarkan lebih dari 1 Tim, Tim A, Tim B dst , Perolehan Medali
tidak diakumulasi secara keseluruhan.
Pesilat Terbaik Putra/Putri akan mendapatkan trophy dan Sertifikat yang
dipilih oleh Panitia atas masukan Ketua Pertandingan dan Wasit Juri.
Mendapatkan Uang tunai bagi Juara Umum
1.
2.
3.
4.
5.
Peraturan Pertandingan
Peraturan Pertandingan yang digunakan pada Kejuaraan Pencak Silat Wasit
Juri Championship 2023 adalah Peraturan Pertandingan Hasil Munas IPSI
yang telah direvisi mengikuti aturan PERSILAT tahun 2022

10. Usia Dini
Berat Badan Kelas
26-28 Kg A
28-30 Kg B
30-32 Kg C
32-34 Kg D
34-36 Kg E
36-38 Kg F
38-40 Kg G
40-42 Kg H
42-44 Kg I
44-46 Kg J
46-48 Kg K 
48-50 Kg L
50-52 Kg M 
52-54 Kg N 
54-56 Kg O
56-58 Kg P
58-60 Kg Q
60-62 Kg R
62-64 Kg S
Seni Tunggal
Solo Kreatif
WASIT JURI
20232023
CHAMPIONSHIPCHAMPIONSHIP
BERJAYA 
JUARA...!
BERJAYA 
JUARA...!
IPSI KOTA PONTIANAKIPSI KOTA PONTIANAK
BANGKIT...!BANGKIT...!
Tingkat Pelajar Se-Kota Pontianak
USIA DINI
PRA REMAJA
REMAJA
USIA DINI
PRA REMAJA
REMAJA
KATEGORI PERTANDINGAN
Pra Remaja
Berat Badan Kelas
30-33 KG A
33-36 KG B
36-39 KG C
39-42 KG D
42-45 KG E
45-48 KG F
48-51 KG G
51-54 KG H
54-57 KG I
57-60 KG J
60-63 KG K
63-66 KG L
66-69 KG M
69-72 KG N
72-75 KG 0
75-78 KG P
Seni Tunggal
Solo Kreatif
Remaja
Berat Badan Kelas
39-43 KG A
43-47 KG B
47-51 KG C
51-55 KG D
55-59 KG E
59-63 KG F
63-67 KG G
67-71 KG H
71-75 KG I
75-79 KG J
79-83 KG K
83-87 L
Seni Tunggal
Solo Kreatif
Danila Bunga Naraya
Rangga Ryan Saputra
Yurika Juita Putri
Dzahril Ihsan
Wan Muhammad Rafly
WILDCARD
Atlit yang masuk dalam daftar Wildcard dari Panitia, dibebaskan dari Biaya
Pendaftaran dan masuk dalam Tim Wilcard. Adapun daftar nama Atlit,
sebagai berikut:
1.
2.
3.
4.
5.
Medali yang diperoleh Tim Wilcard tidak diakumulasi untuk penentuan Juara
Umum.

11. WASIT JURI
20232023
CHAMPIONSHIPCHAMPIONSHIP
BERJAYA 
JUARA...!
BERJAYA 
JUARA...!
IPSI KOTA PONTIANAKIPSI KOTA PONTIANAK
BANGKIT...!BANGKIT...!
Tingkat Pelajar Se-Kota Pontianak
USIA DINI
PRA REMAJA
REMAJA
USIA DINI
PRA REMAJA
REMAJA
SUSUNAN PANITIA

12. WASIT JURI
20232023
CHAMPIONSHIPCHAMPIONSHIP
BERJAYA 
JUARA...!
BERJAYA 
JUARA...!
IPSI KOTA PONTIANAKIPSI KOTA PONTIANAK
BANGKIT...!BANGKIT...!
Tingkat Pelajar Se-Kota Pontianak
USIA DINI
PRA REMAJA
REMAJA
USIA DINI
PRA REMAJA
REMAJA
SUSUNAN PANITIA

13. Ketua Pengkot
IPSI Kota Pontianak
Dedet Gunawan, S.E
Mengetahui,
WASIT JURI
20232023
CHAMPIONSHIPCHAMPIONSHIP
BERJAYA 
JUARA...!
BERJAYA 
JUARA...!
IPSI KOTA PONTIANAKIPSI KOTA PONTIANAK
BANGKIT...!BANGKIT...!
Tingkat Pelajar Se-Kota Pontianak
USIA DINI
PRA REMAJA
REMAJA
USIA DINI
PRA REMAJA
REMAJA
PENUTUP
Dengan izin Tuhan Yang Maha Esa serta partisipasi dan dukungan dari
semua pihak yang mengikuti “WASIT JURI CHAMPIONSHIP 2023” ini semoga
dapat berjalan dengan lancar, aman dan bermanfaat sesuai dengan yang
diharapkan. Semoga Tuhan melimpahkan hidayah dan rahmatnya kepada
kita semua. Aamiin.
Hormat kami,
Ketua Pelaksana
Heri Aca
Sekretaris
Diah Adharia

14. WASIT JURI
20232023
CHAMPIONSHIPCHAMPIONSHIP
BERJAYA 
JUARA...!
BERJAYA 
JUARA...!
IPSI KOTA PONTIANAKIPSI KOTA PONTIANAK
BANGKIT...!BANGKIT...!
Tingkat Pelajar Se-Kota Pontianak
USIA DINI
PRA REMAJA
REMAJA
USIA DINI
PRA REMAJA
REMAJA
SURAT PERNYATAAN
PERSETUJUAN DAN IZIN ORANG TUA/WALI
Saya yang bertanda tangan dibawah ini orang tua/wali:
Nama : ..............................................................................................
Tempat/Tgl Lahir : .............................................................................................
Pekerjaan : ..............................................................................................
Alamat : ..............................................................................................
Adalah benar orang tua/wali dari:
Nama : ..............................................................................................
Tempat/Tgl Lahir : .............................................................................................
Alamat : ..............................................................................................
Perguruan : ..............................................................................................
Dengan menyetujui dan mengizinkan kepada putra/putri kami untuk
mengikuti kegiatan “Kejuaraan Pencak Silat Wasit Juri Championship 2023”
sebagai peserta. Apabila terjadi sesuatu hal yang tidak di inginkan dalam
kejuaraan tersebut, maka saya tidak akan mengajukan tuntutan apapun
kepada pihak panitia penyelenggara, dan akan kami selesaikan secara
kekeluargaan.
Demikian surat ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa
ada paksaan dari pihak manapun.
Peserta
(.......................................)
Orang tua/Wali
(.......................................)

15. TANDING SENI
A  B C D E F G
Tunggal
------------------
Solo Kreatif
H I J K L M N
O P Q R S
WASIT JURI
20232023
CHAMPIONSHIPCHAMPIONSHIP
BERJAYA 
JUARA...!
BERJAYA 
JUARA...!
IPSI KOTA PONTIANAKIPSI KOTA PONTIANAK
BANGKIT...!BANGKIT...!
Tingkat Pelajar Se-Kota Pontianak
USIA DINI
PRA REMAJA
REMAJA
USIA DINI
PRA REMAJA
REMAJA
FORM BIODATA PESERTA
Nama : ..............................................................................................
Tempat/Tgl Lahir : .............................................................................................
Pekerjaan : ..............................................................................................
Alamat : ..............................................................................................
Jenis Kelamin : ..............................................................................................
Asal Perguruan : ...............................................................................................
Asal Sekolah : ...............................................................................................
Usia : ...............................................................................................
Tinggi, BB : ............... Cm, ..............Kg
Jenis Kelamin : L / P
Kategori : Usia Dini 2 / Pra Remaja / Remaja
Peserta
(.......................................)
Orang tua/Wali
(.......................................)
Mengetahui,