UNG THƯ GAN Y3 SỬA.pdfxxxxxxxxxxxxxxxxxx

ddd

1. 1
UNG THƯ BIỂU MÔ GAN
BS. Vũ Thị Nhung
BVBM, Bộ môn Bệnh học ĐH Y QG
Mục tiêu
1. Trình bày đặc đặc điểm đại thể và vi thể của ung thư biểu mô tế bào gan
2. Trình bày đặc điểm vi thể của các thể ung thư biểu mô tế bào gan thường gặp
3. Trình bày đặc điểm đại thể và vi thể của ung thư biểu mô đường mật
4. Trình bày đặc điểm đại thể và vi thể của u nguyên bào gan
I. UNG THƯ BIỂU MÔ GAN NGUYÊN PHÁT
Các u ác tính nguyên phát của gan có thể phát sinh từ thành phần biểu mô hoặc
từ thành phần không phải biểu mô, trong đó ung thư biểu mô là loại hay gặp nhất và
giữ vị trí quan trọng nhất trong bệnh học ung thư gan. Năm 1978 tổ chức y tế thế
giới (WHO) đã đưa ra bảng phân loại các khối u gan và chỉnh sửa bổ sung vào năm
2000. Bảng phân loại của Tổ chức y tế thế giới đã được áp dụng rộng rãi ở nhiều
nước trên thế giới và ở Việt Nam. Theo phân loại này, ung thư biểu mô gan gồm có:
1. Ung thư biểu mô tế bào gan (Hepatocellular Carcinoma – HCC).
2. Ung thư biểu mô đường mật trong gan (Intrahepatic Cholangio
Carcinoma – ICC).
3. Thể hỗn hợp tế bào gan – tế bào đường mật (Combinet Hepatocellular
and Cholangiocellular Carcinoma).
4. U nguyên bào gan (Heptoblastoma).
1. Ung thư biểu mô tế bào gan
1.1. Định nghĩa: Ung thư biểu mô tế bào gan (Hepatocellular Carcinoma-HCC) là u ác
tính nguồn gốc từ tế bào gan, là loại hay gặp nhất chiếm khoảng 90% trong các u biểu
mô ác tính ở gan.
Nguyên nhân chủ yếu bao gồm: nhiễm vi rút (HBV, HCV), chế độ ăn nhiễm độc
tố aflatoxin B1 và nghiện rượu mạn tính. Ngoài ra, còn một số nguyên nhân ít gặp hơn
như: rối loạn chuyển hóa sắt, Wilson, ...v.v.
1.2. Dịch tễ học
Ung thư gan nguyên phát (Primary liver cancer-PLC) là vấn đề sức khỏe toàn thế
cầu. Năm 1990, số lượng các trường hợp mới mắc ước tính khoảng 437.000 (nam là
316.000, chiếm 7,4%; nữ là 121.000, chiếm 3,2% các khối u ác tính không kể đến ung
thư da). HCC là loại ung thư hay gặp nhất của PLC.
Phân bố địa lý

2. 2
Vùng địa lý có tỷ lệ mắc cao nhất được điều chỉnh theo tuổi là trên 20,1/ 100.000
đối với nam, bao gồm Sub-Saharan và Nam Phi, Đông Á và Melanesia. Vùng có tỷ lệ
thấp nhất (ASR < 3,2) là Bắc và Nam Mỹ, Trung và Nam Á, Bắc Âu, Australia và New
Zealand. Ở các nước đang phát triển, bệnh là gánh nặng đối với nền kinh tế. Số lượng
HCC ở các nước này chiếm tới trên 80% các trường hợp được thống kê toàn cầu. Phân
bố địa lý tương tự cho cả nam và nữ mặc dù nam giới dường như có nguy cơ mắc PLC
cao hơn. Phân bố địa lý còn chịu ảnh hưởng tương đối của dân cư và yếu tố môi trường.
Tỷ lệ mắc và chết khác nhau giữa các vùng là do khác nhau về phơi nhiễm với HBV và
aflatoxin (ở các nước đang phát triển) và hút thuốc, nghiện rượu (ở các nước đã phát
triển). Ở Nhật Bản, tỷ lệ chết do ung thư điều chỉnh theo tuổi khác nhau giữa các vùng
tương xứng với tỷ lệ người hiến máu có kháng thể chống vi rút viêm gan C trong huyết
thanh.
Phân bố tuổi và giới
Tỷ lệ mắc đặc trưng theo tuổi khác nhau theo vùng: ở Quảng Đông và Hồng
Kông (Trung Quốc) là nhóm có nguy cơ cao HCC liên quan đến HBV, tuổi mắc cao
nhất là 20-34 và giảm dần sau 40 tuổi. Ở Osaka (Nhật Bản) là vùng mắc cao nhất và
Varese (Ý) là vùng có tỷ lệ mắc thấp hoặc trung bình, khoảng 70% HCC của các vùng
này liên quan đến nhiễm HCV mạn tính. Tỷ lệ ung thư vùng này tăng ở người cao tuổi
(nhất là 55-59). Người da trắng ở Mỹ nằm trong nhóm có nguy cơ thấp (theo SEER).
Nam thường có nguy cơ cao hơn nữ khoảng 3 lần, nhất là trong cộng đồng có nguy cơ
HCC cao.
Sinh bệnh học
Nhiễm HBV, HCV mạn tính hoặc cả hai là nguyên nhân chủ yếu mắc HCC trên
toàn thế giới. Ở các nước phương Tây, nghiện rượu gây tổn thương tế bào gan dẫn đến
xơ gan là nguyên nhân chính. Phía Nam Trung Quốc, vùng Sahara của châu Phi thường
do khẩu phần ăn có nhiễm aflatoxin B1 cao, đặc biệt là khi kèm với nhiễm HBV.
Các yếu tố nguy cơ khác bao gồm: nhiễm sắt, dùng thuốc tránh thai lâu ngày,
dùng steroid tổng hợp liều cao. Trong trường hợp gan xơ nhất là liên quan đến các bệnh
lý di truyền như thiếu hụt alpha-1-antitrypsin, nhiễm sắt gan (hemochromatosis) đều có
nguy cơ phát triển HCC. Nguy cơ HCC càng tăng nếu có nhiều yếu tố nguy cơ kết hợp
đồng thời với nhau.
Xơ gan
Đa số HCC phát triển trên nền gan xơ. Khoảng 70-90% HCC phát triển trên xơ
gan nốt lớn, đặc trưng bởi các nốt xơ kích thước lớn, to nhỏ không đều (có khi tới vài
cm đường kính) có chứa khoảng cửa, tĩnh mạch, ngăn cách bởi vách hoặc sẹo xơ có
hình dáng bất thường. Xơ gan nốt lớn hoặc xơ gan nốt lớn kết hợp với nốt nhỏ hay gặp

3. 3
trong viêm gan vi rút, rối loạn chuyển hóa hoặc tổn thương do độc tố. Xơ gan nốt nhỏ
(các nốt có kích thước khoảng 3 mm), không có cấu trúc điển hình của mô gan và
không có tĩnh mạch trung tâm. Xơ gan này thường do rượu, nhiễm sắt gan, xơ gan mật.
Viêm gan vi rút B (HBV)
HBV là vi rút DNA kích thước nhỏ, ái tính với tế bào gan thuộc nhóm
Hepadnaviruses. Nghiên cứu dịch tễ học cho thấy HCC có liên quan chặt chẽ với nhiễm
HBV mạn tính. Nguy cơ mắc HCC trên bệnh nhân nhiễm HBV cao gấp 100 lần so với
người không bị nhiễm và nguy cơ mắc HCC trong cuộc đời với nam giới nhiễm HBV
ngay từ lúc sinh ra là 50%. Cơ chế phân tử rõ ràng của HCC do HBV vẫn chưa được
chứng minh đầy đủ. Tuy nhiên, có ít nhất ba bằng chứng về vai trò sinh u của HBV, bao
gồm: (1) hòa nhập HBV DNA vào DNA nhiễm sắc thể của HCC; (2) vai trò của gen
HBV X trong sinh bệnh học của HCC do HBV nhất là khi nó kết hợp và làm bất hoạt
p53; và (3) phát triển HCC trên thực nghiệm động vật nhiễm Hepadnavirus mạn tính.
Viêm gan vi rút C (HCV)
HCV là vi rút chuỗi đơn RNA có cực tính, dài khoảng 10 kb mã hóa chuỗi
protein đơn bao gồm khoảng 3.010-3.033 acid amin. Khoảng 15-80% số bệnh nhân
HCC phát hiện thấy có kháng thể chống HCV trong máu phụ thuộc vào nghiên cứu
từng vùng dân cư cụ thể. HCV được cho là nguyên nhân chủ yếu gây HCC ở Nhật bản,
Ý, Tây Ban Nha nhưng hiếm gặp ở Nam Phi và Đài Loan. HCC do HCV điển hình
thường phát triển sau khoảng 20-30 năm nhiễm và hay xuất hiện sau xơ gan. Chính vì
vậy, không có bằng chứng cho thấy HCV kết hợp vào bộ gen của tế bào hoặc đóng vai
trò trực tiếp vào cơ chế sinh bệnh phân tử của HCC. HCC phát triển trên bệnh nhân
nhiễm HCV chủ yếu là do tổn thương gan mạn tính, xơ hóa kéo dài và do xơ gan.
Rượu
Ở các nước phương Tây, tổn thương gan do rượu dẫn đến bệnh lý gan mạn tính
và xơ gan là nguyên nhân gây HCC hay gặp nhất. Nữ giới dùng >50g ethanol và nam
giới >80g/ ngày có nguy cơ gây xơ gan do rượu, mặc dù có thể thay đổi. Bệnh nhân
nghiện rượu nếu kèm theo các nguyên nhân gây bệnh gan khác (như nhiễm HCV mạn
tính) có nguy cơ phát triển HCC cao.
Nhiễm Aflatoxin B1 (AFB1)
AFB1 là một tác nhân gây ung thư gan trên một số động vật và trên người. Độc
tố này do hai loại nấm có tên là Aspergillus parasiticusvà Aspergillus flavus sinh ra.
Đây là nấm sống ở các nước nhiệt đới có khí hậu nóng, ẩm (Việt Nam) lây nhiễm vào
ngũ cốc, lạc, đậu. Nếu ăn phải thức ăn nhiễm nhiều aflatoxin nhất là khi có kèm theo
nhiễm HBV mạn tính, nguy cơ HCC cao gấp khoảng 50 lần.

4. 4

Đặc điểm lâm sàng
Các dấu hiệu và triệu chứng
Đa số bệnh nhân HCC có tiền sử bệnh lý gan đã hoặc đang mắc do các nguyên
nhân khác nhau. Yếu tố nguy cơ chính của HCC là xơ gan; 70–90% HCC phát triển
trên xơ gan nốt lớn. Triệu chứng của HCC bao gồm: đau bụng, mệt mỏi, chán ăn và sụt
cân, buồn nôn hoặc nôn. Các triệu chứng này liên quan đến các bệnh lý của gan, xơ gan
hoặc các biến chứng của bệnh hay do khối u gây ra. Đa số các dấu hiệu lâm sàng của
HCC là gan to, cổ trướng, sốt, tắc mật, lách to. Xét nghiệm nhằm phát hiện các bệnh lý
gan trước đó, bao gồm một số men gan như: aspartate amino transferase (AST),
alanine aminotransferase(ALT), alkaline phosphatase(AP), gamma-glutamyl-
transpeptidase (GGT) và bilirubin. Đây không phải là các xét nghiệm đặc hiệu cho
HCC. Mức tăng alpha-fetoprotein (AFP) trên > 500 ng/ml, hoặc vẫn tiếp tục tăng ngay
cả khi dưới 100 ng/ml gợi ý nhiều HCC. Tuy nhiên, không phải tất cả các trường hợp
HCC đều có tăng AFP và AFP tăng cao cũng có thể gặp trong các bệnh lý gan không
phải HCC. Hơn nữa, trong giai đoạn đầu của HCC, lượng AFP không tương xứng với
giai đoạn lâm sàng.
Lượng AFP cần được đánh giá cụ thể trên từng bệnh nhân kết hợp các triệu
chứng lâm sàng và chẩn đoán hình ảnh. Dấu ấn đặc hiệu của HCC khác là des-gamma-
carboxyprothrombin (DCP) thường đồng hành cùng AFP. Một số trường hợp bệnh nhân
HCC có hội chứng cận u, bao gồm tăng hồng cầu, giảm đường máu, tăng can xi máu.
Chẩn đoán hình ảnh
Chẩn đoán hình ảnh rất quan trọng để xác định và định vị tổn thương trong điều
trị HCC. Các kỹ thuật có giá trị bao gồm: siêu âm gan và ổ bụng, siêu âm Doppler
mạch, CT, CT có tiêm lipiodol, cộng hưởng từ, chụp mạch, PET (positron emission
tomography). Kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh tiêu chuẩn là siêu âm và CT. Với đa số
trường hợp, kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh này cho phép phát hiện HCC và định giai
đoạn. Trường hợp có nghi ngờ HCC di căn cần làm thêm X-quang lồng ngực, xạ hình
xương, hoặc các kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh bổ sung khác nếu thấy cần thiết.
Sinh thiết gan
Chẩn đoán HCC phải dựa trên xét nghiệm mô bệnh học vùng tổn thương nhất là
các trường hợp không có tăng AFP. Sinh thiết qua da dưới hướng dẫn của siêu âm hoặc
CT bằng kim 22-gauge thường cung cấp đủ mô cho chẩn đoán và giảm thiểu các tai
biến chảy máu và reo rắc u dọc theo đường kim chọc. Tuy nhiên, với bệnh nhân có
lượng AFP tăng còn có khả năng phẫu thuật hoặc ghép gan thì không nhất thiết phải
sinh thiết gan để giảm nguy cơ lan rộng u trước khi phẫu thuật.

5. 5
1.3. Đại thể
Hình ảnh đại thể của u thay đổi tuỳ theo kích thước, số lượng u và có hay không
có xơ gan kèm theo. Nhìn chung, hầu hết ung thư biểu mô tế bào gan đi kèm với xơ gan
có xu hướng là một u lan rộng có bao xơ và vách xơ trong u. Trường hợp HCC không
kèm theo xơ gan thường là một khối không có vỏ bao bọc. Khi khối u có kích thước
nhỏ, gan thường không to, trọng lượng không tăng. Khi u có kích thước lớn có thể
chiếm cả thuỳ gan hoặc toàn bộ gan, khi đó trọng lượng gan có thể tới 2-3kg.
Sự đa dạng về độ xâm nhập, huyết khối u ở tĩnh mạch cửa và di căn trong gan
thường gặp ở các u giai đoạn muộn sẽ làm thay đổi hình dạng đại thể, màu sắc và mật
độ u. Trường hợp nhiều nốt u nhỏ được phân bố lan toả, khắp gan khi đó sẽ có khó
khăn phân biệt với các nốt tái tạo ở xơ gan. Có nhiều phân loại các típ đại thể khác nhau
đã được đề xuất, trong đó phân loại của Eggel từ 1901 đã được sửa đổi bổ sung và được
áp dụng rộng rãi hơn cả cho tới hiện nay. Phân loại này gồm 3 thể chính: thể nốt, thể
khối và thể lan toả. WHO (năm 2000) chia ung thư gan thành các thể sau:
* Thể nốt (Nodular typ)
* Thể khối lớn (Massive typ)
* Thể lan toả (Diffuse typ)
Ngoài những thể thường gặp trên còn có một thể đặc biệt đó là ung thư biểu mô
thể xơ lá (fibrolamellar carcinoma).
Ngày nay nhờ tiến bộ đáng kể trong kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh kết hợp với
sinh thiết kim nhỏ đã phát hiện được những ung thư gan sớm khi kích thước u ≤2cm
đường kính.

Hình: Ung thư biểu mô tế bào gan, đại thể. U một khối, ranh giới rõ,
không có vỏ bao bọc, mặt cắt màu vàng, xuất huyết.
1.4. Mô bệnh học
Ung thư biểu mô tế bào gan được chẩn đoán xác định khi có sự không điển hình
về tế bào học và/ hoặc không điển hình cấu trúc. Những bất thường về cấu trúc và tế bào
học thường dễ thấy nhất bằng cách kiểm tra hình thái học trên nhuộm hematoxylin và

6. 6
eosin (H&E), tìm kiếm các quần thể trông khác với gan nền. Những thay đổi tế bào học
và cấu trúc phục vụ hai mục đích. Đầu tiên, chúng có thể tách khối u ra khỏi gan nền
không u. Thứ hai, sử dụng để phân biệt khối u gan lành tính với ung thư biểu mô tế bào
gan. Không có gì là hoàn toàn nhạy cảm hay đặc hiệu, vì vậy sự thay đổi cấu trúc và tế
bào học cần được sử dụng cùng nhau và thường được bổ sung với các phương pháp
nhuộm đặc biệt khác như hóa mô miễn dịch.
Ung thư biểu mô tế bào gan có nhiều hình thái cấu trúc và tế bào khác nhau. Các
hình thái khác nhau có thể kết hợp ngay chính trong một u.
1.4.1. Các dạng cấu trúc
Bốn kiểu cấu trúc mô bệnh học chính trong ung thư biểu mô tế bào gan bao gồm:
thể bè, thể đặc, thể giả tuyến (được biết như thể giả nang tuyến), thể bè lớn. Nhìn
chung, thể bè chiếm khoảng 70% các trường hợp với khoảng 1/5 số này là cấu trúc bè
lớn. Thể đặc chiếm khoảng 20% và thể giả tuyến chiếm 10% các trường hợp. Khoảng
50% trường hợp có kết hợp các cấu trúc trên bệnh phẩm phẫu thuật.
Thể bè (plate-like)
Đây là dạng hay gặp nhất của HCC biệt hóa vừa hoặc biệt hóa rõ. Tế bào u phát
triển tạo thành dây với chiều dày thay đổi nhưng ít hơn 10 tế bào, ngăn cách bởi các
mao mạch dạng xoang. HCC biệt hóa cao có dạng bè mảnh và các bè dày hơn gặp
trong khối u giảm biệt hóa. Mao mạch dạng xoang thường giãn với các mức độ khác
nhau. Biến đổi dạng viêm gan xuất huyết có thể gặp trong HCC giai đoạn muộn.

Hình: Vi thể HCC thể bè
Thể nang hoặc giả tuyến
HCC loại này thường có cấu trúc giả tuyến kết hợp với thể bè. Cấu trúc dạng
tuyến được bao phủ bởi một lớp tế bào. Đôi khi cấu trúc giả tuyến hoặc giả nang tạo ra
do các vi quản mật giữa các tế bào u giãn rộng mà thành. Cấu trúc giả tuyến thường
chứa dịch protein, dương tính khi nhuộm PAS nhưng âm tính khi nhuộm mucicarmine
hoặc xanh Alcian. Có thể thấy bằng chứng mật trong tế bào u. Đôi khi dạng giả tuyến

7. 7
giãn rộng tạo thành nang và những vùng này thường do dây tế bào u khá dày thoái hóa
tạo thành. Nhìn chung với u biệt hóa cao, cấu trúc giả tuyến thường có kích thước nhỏ
hơn.

Hình: Vi thể HCC thể giả tuyến
Thể đặc
Cấu trúc đặc giống như tên gọi gọi của nó, gồm các mảng tế bào đặc, mao mạch
dạng xoang thường không rõ hoặc chỉ tạo thành khe nhỏ, không có sự phát triển của cấu
trúc bè, giả tuyến hoặc cấu trúc bè lớn.

Hình: Vi thể HCC thể đặc
Thể bè lớn ( Thể đảo)
Thể bè lớn được định nghĩa là các bè tế bào gan có độ dày ít nhất 10 hàng tế bào.
Mỗi đám có tế bào nội mô bao quanh chứng tỏ chúng cách biệt nhau bởi các xoang
mạch dãn rộng khiến người ta có cảm giác như những hòn đảo khi quan sát dưới vật
kính nhỏ của kính hiển vi quang học. Thể bè có tiên lượng xấu hơn so với thể đặc.

8. 8

Hình: Vi thể HCC thể bè lớn
Ngoài bốn cấu trúc chính, một số ung thư biểu mô tế bào gan có cấu trúc 'nốt
trong nốt' với khối u thấy có một cấu trúc chính và trong nốt đó có một hình thái khác
biệt với tế bào có độ mô học cao hơn biểu hiện của u tiến triển.
1.4.3. Các biến thể tế bào
Bất thường về tế bào học bao gồm tăng tỷ lệ nhân/ bào tương và nhân không điển
hình, nhưng đặc điểm này biểu hiện khác nhau ở các khối u khác nhau. Ví dụ, HCC biệt
hóa tốt cho thấy ít hoặc không có sự thay đổi về tỷ lệ nhân/ bào tương trong khi một số
khác biệt hóa vừa hoặc kém biệt hóa thấy sự thay đổi rõ ràng. Một số thay đổi tế bào
học khác bao gồm:
Tế bào đa hình thái. Tế bào u có kích thước và hình dáng rất thay đổi kèm theo
đó là nhân to nhỏ không đều và bắt màu khác nhau khi nhuộm. Tế bào khổng lồ một
nhân hoặc nhân quái hay gặp, còn dạng hủy cốt bào hiếm gặp hơn. Nhìn chung, tế bào
đa hình ít kết dính với nhau và không tạo thành bè rõ. Loại tế bào này hay gặp trong các
khối u kém biệt hóa.
Tế bào sáng. U bao gồm chủ yếu là các tế bào với bào tương sáng do chứa nhiều
glycogen. Đôi khi típ này gây nhầm lẫn với ung thư biểu mô tế bào thận típ tế bào sáng
di căn tới gan.
Biến đổi dạng sarcoma. HCC đôi khi có hình thái tế bào học giống sarcom, đặc
trưng bởi tế bào u có hình thoi hoặc tế bào khổng lồ với nhân quái. Tế bào u dạng này
rất khó phân biệt với sarcom (như sarcom xơ, sarcom có nguồn gốc cơ). Nếu đặc điểm
dạng sarcom chiếm ưu thế thì gọi là HCC dạng sarcom hoặc HCC sarcom. Tuy nhiên,
trong nhiều trường hợp biến đổi dạng sarcom chỉ gặp ở một phần của khối u còn thành
phần chuyển tiếp từ thể bè và thành phần dạng sarcom hay gặp hơn. Biến đổi dạng
sarcom thường hay gặp trong các u đã điều trị bằng tắc mạch hóa chất hoặc hóa chất,
tuy nhiên cũng có thể gặp trong khối u nhỏ. Đa số tế bào sarcom dương tính với
vimentin hoặc desmin nhưng âm tính với albumin và alpha-fetoprotein. Một số trường
hợp dương tính với cytokeratin.

9. 9
Thoái hóa mỡ. Thoái hóa mỡ lan tỏa hay gặp trong các khối u kích thước nhỏ
dưới 2 cm và ở giai đoạn sớm. Thoái hóa mỡ giảm khi kích thước khối u tăng và hầu
như không gặp trên các khối u ở giai đoạn muộn. Rối loạn chuyển hóa do u và cung cấp
máu không đủ ở giai đoạn đầu có thể là nguyên nhân của thoái hóa mỡ trong khối u nhỏ
nhưng giả thuyết này vẫn chưa được kiểm chứng.
Bài tiết mật (Bile production). Mật đôi khi thấy tạo thành ổ nhỏ trong vi quản
mật hoặc trong lòng các cấu trúc giả tuyến. Nếu có nhiều mật, khối u có màu vàng và
chuyển sang màu xanh sau khi cố định bằng formalin.
Thể kính hóa Mallory (Mallory hyaline bodies). Đây là thể nằm trong bào tương
của tế bào u, hình dáng không cố định, ưa acid và âm tính khi nhuộm PAS. Thể này
được cấu tạo bởi các tơ trung gian, nhuộm HMMD dương tính với kháng thể chống
ubiquitin.
a) b)
c) d)
Hình: Đặc điểm tế bào HCC. Nhân lớn, màng nhân méo, hạt nhân nổi rõ (a). Thể
Mallory-Denk (b). Tế bào đa hình, nhiều nhân (c). Sản xuất mật (d).
Thể kính hóa hình cầu (Globular hyaline bodies). Đây là các cấu trúc hình tròn,
kích thước nhỏ, nằm trong bào tương, bắt màu acid đậm đồng nhất. Thể này dương tính
với PAS và trên nhuộm ba màu Masson thường có màu cam hoặc màu đỏ. Trên nhuộm
HMMD, chúng dương tính với alpha-1-antitrypsin.

10. 10
Thể nhạt màu (Pale bodies). Thể này hình tròn hoặc hình ovan, nằm trong bào
tương, không có cấu trúc, bắt màu acid nhạt. Chúng thường do lắng đọng các chất vô
hình trong lưới nội sinh chất giãn rộng và nhuộm HMMD dương tính với kháng
fibrinogen. Thể này nhạt màu hay hặp trong biến thể xơ lá của HCC nhưng cũng có thể
gặp trong các típ khác nhất là HCC xơ hóa (scirrhous HCC).
Thể vùi dạng kính mờ (Ground glass inclusions). Loại này gặp trên bệnh nhân có
u và HBsAg dương tính. Nhuộm đặc biệt, thể vùi dương tính với orcein, xanh Victoria,
aldehyde fuchsin, và dương tính với kháng thể chống HBsAg. Thể này không gặp trong
u xâm nhập tĩnh mạch cửa hoặc di căn trong gan và được cho là tế bào gan dương tính
với HBsAg nằm kẹt giữa tế bào u.
HCC thể xơ lá (Fibrolamellar HCC)
Đây là biến thể phát triển trên nền không có xơ gan của bệnh nhân trẻ hoặc
người lớn trẻ. U hiếm gặp ở các nước châu Á và châu Phi nhưng không hiếm gặp ở các
nước phương Tây. Tế bào u phát triển thành mảng hoặc thành bè nhỏ ngăn cách nhau
bởi bó sợi collagen kính hóa với cấu trúc dạng lá đặc trưng. Tế bào u có kích thước lớn,
hình đa diện, bào tương có dạng hạt thô bắt màu acid đậm, hạt nhân rõ. Hạt ưa acid đó
là do nhiều ty thể tạo thành. Hay gặp thể nhạt màu, nhuộm đồng dương tính, đôi khi
kèm theo sắc tố mật.

Hình: Vi thể HCC thể xơ lá; tế bào u hình đa diện, bào tương ưa acid,
thành mảng ngăn cách nhau bởi dải xơ

Ung thư biểu mô không biệt hóa
Ung thư biểu mô không biệt hóa hiếm gặp, chiếm dưới 2% tổng số u biểu mô
gan. U thường gặp nhiều hơn ở nam giới, chưa có dữ liệu phân bố theo địa lý. Vị trí,
đặc điểm lâm sàng, triệu chứng, dấu hiệu và phương tiện chẩn đoán không có khác biệt
so với HCC. Ung thư không biệt hóa có tiên lượng tồi hơn so với HCC mặc dù mới có
ít trường hợp được nghiên cứu.

11. 11
1.5. Nhuộm đặc biệt và hóa mô miễn dịch
Nhuộm đặc biệt (nhuộm Reticulin) và hóa mô miễn dịch là công cụ hữu ích để
đánh giá các khối u gan. Hiện nay, hóa mô miễn dịch trên bệnh phẩm phẫu thuật được
dùng chủ yếu để chẩn đoán hoặc phân loại u nhưng trong tương lai có lẽ hóa mô miễn
dịch sẽ giúp lựa chọn phương pháp điều trị cũng như cung cấp thông tin tiên lượng
bệnh. Nhuộm hóa mô miễn dịch được sử dụng để (1) quyết định xem khối u gan biệt
hóa tốt là lành hay ác tính (Bảng 1) và (2) quyết định xem một khối u ác tính là HCC
hay là loại ung thư khác (Bảng 2).
Một loạt các dấu ấn hóa mô miễn dịch có thể được sử dụng để đánh giá khối u gan được
trình bày trong bảng sau.
Bảng 1: Các dấu ấn sử dụng để phân biệt u gan lành với tổn thương ác tính
Dấu ấn Nhận xét
Reticulin Hiếm (<1%), HCC biệt hóa tốt không mất lưới reticulin rõ ràng
Ki-67 Có ích khi tỷ lệ tăng sinh Ki67 cao hơn đáng kể so với gan nền
Lưu ý, không phải tất cả HCC có tỷ lệ tăng sinh cao
CD34 Không được sử dụng rộng rãi vì có dấu ấn khác tốt hơn
Dương tính mạnh lan tỏa là phổ biến nhưng không phải lúc nào
cũng được tìm thấy trong HCC. Ngoài ra, một số u tuyến tế bào
gan có thể dương tính mạnh và lan tỏa với CD34
Glypican 3 Dương tính trong khoảng 50% HCC biệt hóa tốt
Cũng nhuộm lipofuschin và tế bào gan lành tính với viêm đáng
kể
Dương tính ổ cũng được tìm thấy trong một số nốt loạn sản
α-
Fetoprotein
Dương tính trong khoảng 1/3 của tất cả các ung thư tế bào gan
Glutamine
synthetase
Dương tính mạnh và lan tỏa trong khoảng 50% HCC
Adenoma bất hoạt β-Catenin cũng dương tính lan tỏa

12. 12
Bảng 2: Các dấu ấn xác định sự biệt hóa tế bào gan trong khối u ác tính
Dấu ấn Nhận xét
HepPar1 Dương tính trong 90% tất cả HCC; ung thư biểu mô tế bào gan
biệt hóa kém có thể âm tính
Arginase-1 Dương tính trong 90% tất cả HCC; ung thư biểu mô tế bào gan
biệt hóa kém có thể âm tính
Glypican-3 Dương tính trong khoảng 80-90% HCC. Có thể dương tính trong
các loại ung thư khác
Lai tại chỗ cho
albumin
Hạn chế, cũng biểu hiện ở một số ung thư đường mật
CEA đa dòng
(vi quản mật)
Dương tính trong 60-80% HCC; ung thư biểu mô tế bào gan biệt
hóa kém có thể âm tính
CD10 (vi quản
mật)
Hiệu suất tương tự như CEA đa dòng
Alpha-
fetoprotein
Dương tính chỉ khoảng 1/3 HCC
HBsAg Đôi khi có thể hữu ích cho các ung thư kém biệt hóa trên bệnh
nhân viêm gan B mạn tính
1.6. Phân độ mô học u
Độ mô học khối u là một yếu tố tiên lượng quan trọng, dự đoán về tổng thời gian
sống thêm của bệnh nhân nói chung và thời gian sống không bệnh nói riêng. Nhiều ung
thư biểu mô tế bào gan có hai hoặc nhiều độ nhân. Trong trường hợp này, độ mô học
chiếm ưu thế và độ mô học cao hơn nên được báo cáo. Độ mô học tương quan với kích
thước khối u, tuối mắc bệnh và sự xâm lấn mạch máu nhưng có giá trị tiên lượng đọc
lập. Hệ thống phân độ Edmondson-Steiner sửa đổi (Bảng 3) chia HCC thành 4 độ
thường được sử dụng trong các nghiên cứu. Trong thực hành lâm sàng và nhiều nghiên
cứu, một hệ thống khác chia thành 3 độ được sử dụng: biệt hóa tốt, biệt hóa vừa và kém
biệt hóa. Ngoài ra, một số nhà giải phẫu bệnh bổ sung thêm loại biệt hóa rất tốt (very
well differentiated) và không biệt hóa (undiffentiated).
HCC biệt hóa rõ (Well differentiated HCC). Hầu hết các khối u này có kích thước nhỏ
hơn 2 cm, ở giai đoạn sớm, hiếm khi u ở giai đoạn muộn. U bao gồm các tề bào không
điển hình ở mức độ nhẹ, tỷ lệ nhân/bào tương tăng, tạo thành bè mảnh và thường có cấu

13. 13
trúc nang hoặc giả tuyến kèm theo thoái hóa mỡ. Đa số các khối u có kích thước trên 3
cm, biệt hóa rõ thường thấy ở vùng ngoại vi.
HCC biệt hóa vừa (Moderately differentiated HCC). Loại này hay gặp ở các khối u kích
thước trên 3 cm, đặc trưng bởi các tế bào sắp xếp thành bè với chiều dày trên 3 hàng tế
bào. Tế ào u có bào tương rộng ưa acid, nhân tròn và hạt nhân rõ. Dạng giả tuyến hay
gặp, thường chứa mật hoặc dịch protein.
HCC kém biệt hóa (Poorly differentiated HCC). U loại này thường tạo thành dạng đặc
không rõ mao mạch dạng xoang hoặc chỉ có khe mạch nhỏ khi quan sát ở ổ lớn. U có
tăng rõ tỷ lệ nhân/bào tương, tế bào đa hình hay gặp kể cả nhân quái. HCC kém biệt
hóa cực kỳ hiếm gặp trong khối u nhỏ ở giai đoạn sớm.
Bảng 3: Hệ thống phân loại Edmondson-Steiner sửa đổi cho HCC
Độ Tiêu chí
1 Bào tương dồi dào; nhân không điển hình tối thiểu
2 Nhân không điển hình nhẹ với hạt nhân nổi bật, tăng sắc, nhân không đều
3 Nhân không điển hình vừa phải với tăng sắc rõ hơn và nhân bất thường
4 Nhân đa hình, tăng sắc, tế bào khổng lồ mất biệt hóa
1.7. Tiên lượng
Thời gian sống thêm trung bình sau khi chẩn đoán HCC là ít hơn 1 năm trong
hầu hết các nghiên cứu. Tại thời điểm phát hiện u, yếu tố tiên lượng quan trong nhất là
liệu khối u có thể cắt bỏ hay không. Phẫu thuật với mục đích điều trị có tỷ lệ sống thêm
sau 5 năm dao động từ 25-50%, lên tới 80% đối với khối u nhỏ hơn 2cm. Tuy nhiên,
hầu hết các bệnh nhân không có chỉ định phẫu thuật tại thời điểm phát hiện u. Ghép gan
cho bệnh nhân HCC có tỷ lệ sống thêm sau 5 năm khoảng 75%. Nhìn chung, hóa trị
liệu là phương pháp phổ biến nhất đối với ung thư biểu mô tế bào gan, sau đó là các
phương pháp cắt bỏ khác nhau.
Các yếu tố tiên lượng tốt bao gồm: tuổi trẻ, giới tính nữ và không có bệnh khác
kèm theo. Đặc điểm mô bệnh học cũng ảnh hưởng mạnh mẽ đến thời gian sống thêm.
Trong gan nền, xơ hóa tiến triển hoặc xơ gan là dấu hiệu tiên lượng bất lợi. Ba yếu tố
tiên lượng quan trọng nhất trong u gan là kích thước khối u, độ mô học và sự xâm lấn
mạch máu. Ba yếu tố chính này có mối tương quan với nhau, khối u lớn hơn có khả
năng kém biệt hóa hơn và có nhiều khả năng xâm lấn mạch máu. Tuy nhiên, mỗi yếu tố

14. 14
có giá trị tiên lượng độc lập và được xem xét riêng. Phân loại dưới típ u cũng có liên
quan tới tiên lượng bệnh.
2. Ung thư biểu mô đường mật trong gan
2.1. Định nghĩa
Ung thư biểu mô đường mật trong gan (ICC) là u ác tính bao gồm các tế bào
giống tế bào biểu mô ống mật, phát sinh từ các ống mật lớn hoặc nhỏ trong gan. Ung
thư xuất phát từ ống gan phải hay trái tại vùng ngã ba hay gần đó được gọi là ung thư
biểu mô đường mật rốn gan và được xem như là u ngoài gan.
Ung thư đường mật trong gan chiếm khoảng 15% ung thư biểu mô gan, giữ vị trí
thứ 2 sau ung thư biểu mô tế bào gan.
Bệnh có tỉ lệ thấp ở hầu hết các nước, tuy nhiên ở Đông Nam Á có tỉ lệ cao hơn
các khu vực khác. Bệnh có liên quan tới nhiễm sán lá gan loại Opisthorchis viverrini và
Clonorchs sinensis, viêm đường mật mạn tính do sỏi trong gan. Một số nguyên nhân
khác như: nhiễm Epstein Bar vi rút, dị dạng đường mật,..v.v
Ung thư biểu mô đường mật trong gan thường gặp ở người lớn tuổi, không có sự
khác biệt giới tính, với các triệu chứng không đặc hiệu như đau bụng, sụt cân, suy
nhược, mệt mỏi. Chẩn đoán hình ảnh bao gồm siêu âm, chụp cắt lớp vi tính (CT) và
chụp cộng hưởng từ hỗ trợ chẩn đoán. Tuy nhiên, để chẩn đoán xác định cần sinh thiết
gan.
2.2. Đại thể
U có thể phát sinh ở mọi vị trí của đường mật trong gan, thùy phải nhiều hơn
thùy trái, các khối còn lại nằm ở trung tâm hoặc đa ổ. U có màu xám hay trắng xám,
chắc, đặc và không có vỏ bao bọc. Một số u phát triển nội ống, đôi khi tạo políp. U có
thể là một khối đơn lẻ, nhưng thường gồm nhiều ổ có kích thước khác nhau, thường
dính vào nhau và hay xâm lấn vào tĩnh mạch cửa. Mặt cắt u có thể hoại tử trung tâm,
sẹo xơ và dạng nhầy. Xơ hoá đặc biệt rõ ở trung tâm và trong một số trường hợp có
calci hoá. Những ung thư đường mật đi kèm với sỏi gan có xu hướng lan rộng dọc theo
các ống mật chứa sỏi.
Ung thư đường mật trong gan thường lan rộng trực tiếp vào nhu mô gan, vào cuống tĩnh
mạch cửa và vào ống mật. U có tỉ lệ di căn hạch vùng cao, sau đó là vào phổi, xương,
tuyến thượng thận, lách và tuỵ.

15. 15
a) b)
Hình: Đại thể ung thư biểu mô đường mật trong gan; thể một khối (a) mặt
cắt vàng sáng, đặc, chắc, không có vỏ. Thể nhiều khối (b)
2.3. Vi thể
Ung thư biểu mô đường mật trong gan thường không có vỏ và có phản ứng mô
đệm xơ dày đặc. Phần lớn ung thư biểu mô đường mật trong gan là ung thư biểu mô
tuyến. Chúng có nhiều cấu trúc khác nhau bao gồm: các ống tuyến chia nhánh, tuyến
xâm nhập, mảng đặc, cấu trúc bè và đôi khi là cấu trúc vi nhú. Các tế bào lợp ống tuyến
được cấu tạo từ hình khối vuông tới hình trụ hoặc đa hình thái. Nhiều cấu trúc thường
có mặt trong cùng một khối u nhưng không phải lúc nào cũng dễ dàng xác định cấu trúc
ống tuyến nên cần phân biệt với ung thư biểu mô tế bào gan. Mô đệm xơ hóa nổi bật,
đây là kết quả của việc các nguyên bào xơ cơ sản xuất chất ngoại bào.
Ung thư biểu mô đường mật trong gan gồm các típ sau:
- Ung thư biểu mô tuyến: gồm các cấu trúc ống tuyến là chủ yếu, một số có cấu trúc
nhú. Các tế bào u sắp xếp thành các ống tuyến tương đối đồng dạng, hoặc tạo thành các
ống rất hẹp giống như ống Hering. Người ta gọi những u thuộc típ này là “Ung thư biểu
mô tế bào tiểu quản mật”. Trong cùng một u có thể có nhiều cấu trúc khác nhau. Có thể
gặp kiểu dây nhưng hiếm khi tế bào u tập trung thành đám đặc. Các tế bào u lớn, nhỏ
không đều, hình khối vuông hay hình trụ hoặc đa hình thái. Đa số tế bào u có bào tương
nhạt màu hoặc ái toan. Nhân tế bào nhỏ, hạt nhân ít nổi rõ như trong ung thư tế bào gan.
Tế bào u có thể chế nhầy dưới dạng này hay dạng khác, đôi khi tế bào có bào tương
sáng và lớn giống tế bào đài. Chất nhầy này có thể phát hiện bằng nhuộm PAS và xanh
alcian, mucicarmin. Nhuộm hoá mô miễn dịch dương tính với CK7, CK19, CEA, EMA.
Típ ung thư tuyến nhú ít gặp, các nhú được nâng đỡ bởi trục liên kết xơ mạch.
Mô đệm liên kết phong phú là đặc điểm quan trọng của loại u này. Thường gặp xơ
nhiều ở trung tâm của u, ít tế bào u và ngược lại ở vùng ngoại vi tăng sinh tế bào u
nhiều hơn. Một số ít trường hợp tế bào u tách xa nhau biến dạng hoặc teo đét do sự phát
triển lan rộng của mô đệm nghèo tế bào hoặc bị hyalin hoá, đôi khi bị vôi hoá thành ổ.

16. 16
Mô ung thư phát triển lan rộng có thể gây chèn ép tế bào gan hoặc thâm nhiễm dọc
theo các xoang mạch, cũng có thể xâm nhập quanh các dây thần kinh đặc biệt là ở các
khoảng cửa lớn. Mật có thể xuất hiện do ống mật tắc nhưng mật bao giờ cũng ở ngoài tế
bào và thường ở chu vi khối u. Ung thư biểu mô đường mật hiếm khi kết hợp với xơ
gan.
a) b)
Hình: Ung thư biểu mô đường mật, cấu trúc tuyến (a), cấu trúc nhú (b).
Mô đệm xơ nổi bật (a,b)
- Ung thư biểu mô tuyến vảy: Cấu tạo mô u gồm cấu trúc tuyến hoặc bè xen lẫn
vùng biệt hóa vảy. Loại này tiên lượng xấu.
- Ung thư biểu mô tế bào vảy: Mô u chỉ gồm tế bào vảy, có thể ở dạng biệt hoá
cao, biệt hoá vừa hay kém biệt hoá.
- Ung thư biểu mô tuyến nhầy: thành phần chất nhầy nhiều có thể thấy bằng
mắt thường, chất nhầy tràn ra mô đệm. Các tế bào u căng chứa chất nhầy trong bào
tương.
- Ung thư biểu mô tế bào nhẫn: các tế bào u căng tròn chứa đầy chất nhầy đẩy
nhân lệch về một phía, tế bào u giống như chiếc nhẫn, rất hiếm gặp tế bào nhẫn đơn
thuần.
- Ung thư biểu mô dạng sarcoma: đây là biến thể rất ác tính của ung thư biểu
mô đường mật trong gan. Mô u gồm các tế bào hình thoi giống sarcoma xơ hay u mô
bào xơ ác tính, chiếm ít nhất 5% khối u.
- Biến thể tế bào sáng: hình ảnh đặc trưng là tế bào u có bào tương sáng trong
cấu trúc tuyến hoặc tuyến nang, nhuộm PAS dương tính.

17. 17
a) b)
Hình: Vi thể ung thư biểu mô đường mật, típ biểu mô vảy (a) và típ chế nhầy (b)

a) b)
Hình: Ung thư biểu mô đường mật trong gan, típ tuyến(mũi tên ngăn)- vảy (mũi
tên dài) (a) và dạng sarcom (b)
2.4. Hóa mô miễn dịch
Ung thư biểu mô đường mật trong gan thường phản ứng dương tính mạnh với
CEA đa dòng (pCEA), CK19 (70-80% các trường hợp), MOC31 dương tính khoảng
90% và âm tính với các dấu ấn biệt hóa gan như: HepPar1, Arginase1. Ung thư biểu mô
đường trong gan mật hầu như luôn dương tính với CK7, nhưng thay đổi với CK20, tùy
thuộc vào vị trí của khối u. S100P có thể dương tính với ung thư biểu mô đường mật và
điều này giúp phân biệt ung thư đường mật với tăng sinh ống mật phản ứng thường âm
tính với S100P.
2.5. Phân độ
Độ mô học là một yếu tố tiên lượng độc lập về thời gian sống thêm của bệnh
nhân và tái phát bệnh. Mặc dù tiêu chí phân độ mô học toàn cầu chưa được thiết lập,
nhiều nhà giải phẫu bệnh sử dụng hệ thống phân loại 4 tầng dựa trên tỷ lệ phần trăm

18. 18
của thành phần tuyến trong khối u, hệ thống này được chỉnh sửa bởi College of
American Pathologists (CAP) và Ủy ban ung thư Hoa Kỳ (AJCC). Theo hệ thống này,
ung thư biểu mô tuyến được phân loại như sau:
- Biệt hóa tốt (độ I): > 95% khối u là thành phần tuyến.
- Biệt hóa vừa (độ II): 50-95% khối u là thành tuyến
- Biệt hóa kém (độ III): 5-9% khối u là thành phần tuyến
- Không biệt hóa (độ IV): <5% khối u là thành phần tuyến
2.6. Tiên lượng
Ung thư biểu mô đường mật trong gan thường không có triệu chứng đặc hiệu
nên chúng thường được phát hiện ở giai đoạn tiến triển dẫn đến kết quả chung là tiên
lượng xấu. Tỷ lệ sống thêm 5 năm khoảng 34%, trung bình là 2 năm. Phương pháp điều
trị duy nhất là cắt bỏ khối u ởi giai đoạn sớm. Sau phẫu thuật u với mục đích điều trị, tỷ
lệ sống thêm sau 5 năm là 63%, thời gian sống trung bình là 36 tháng.
Di căn xảy ra ở 73% các trường hợp, thường gặp nhất là di căn hạch vùng, sau
đó là phổi, phúc mạc, tuyến thượng thận, thận và xương. Các yếu tố tiên lượng xấu bao
gồm: thể xơ cứng, xâm nhập mạch máu, xâm lấn quanh thần kinh và chỉ số hoạt động
nhân cao (Ki67). Ung thư đường mật dạng sarcom tiên lượng kém. Ung thư biểu mô
đường mật phát triển trên u nhú nội ống có tiên lượng tốt, đặc biệt sau phẫu thuật u.
3. Kết hợp ung thư biểu mô tế bào gan – tế bào ống mật
3.1. Định nghĩa
Là ung thư gan nguyên phát chứa có hình thái của cả ung thư tế bào gan và tế
bào đường mật, các thành phần này lẫn vào nhau.
U hiếm gặp, ít hơn 1% tất cả ung thư biểu mô gan nguyên phát. Sự phân bố địa
lý, tuổi và gới tính tương tự như HCC.
3.2. Đại thể
Không có sự khác biệt rõ rệt về mặt đại thể so với ung thư biểu mô tế bào gan.
Các trường hợp có thành phần ung thư biểu mô đường mật chiêm ưu thế, khối u có thể
bị xơ hóa.

19. 19

Hình: Đại thể, kết hợp ung thư biểu mô tế bào gan (bên trái)-tế bào đường mật
(bên phải)
3.3. Mô bệnh học
U chứa cả hai thành phần riêng biệt: (1) khu vực ung thư biểu mô tế bào gan
điển hình và (2) khu vực ung thư biểu mô đường mật điển hình. Ngoài ra, còn có các
đặc điểm hình thái học trung gian/ chuyển tiếp giữa hai thành phần. Thành phần HCC
điển hình có thể gồm cấu trúc bè và sản xuất mật, các đặc điểm khác cũng có thể xuất
hiện như nhiễm mỡ hoặc thể Mallory. Tương tự, việc xác định thành phần ung thư biểu
mô đường mật điển hình có sự hình thành tuyến rõ ràng và sản xuất chất nhầy. Mặc dù,
chẩn đoán kết hợp ung thư biểu mô tế bào gan-tế bào đường mật dựa vào hình thái
H&E gồm cả hai thành phần, một chẩn đoán chắc chắn cũng đòi hỏi phải xác nhận hóa
mô miễn dịch.

Hình: Vi thể kết hợp HCC (mũi tên trắng) - tế bào đường mật (mũi tên đen)
Hoá mô miễn dịch có thể sẽ giúp ích trong chẩn đoán. Các tế bào gan chủ yếu
biểu hiện CK8 và CK18, còn tế bào biểu mô đường mật dương tính với CK7 và CK19.
Tuy nhiên các cấu trúc khác nhau mà không thể xác định rõ ràng trên các mảnh cắt,
việc chứng minh tiểu quản mật bằng CEA đa dòng (hỗn hợp glycoprotein mật) kết hợp
với HepPar1 dương tính cho chẩn đoán thành phần ung thư biểu mô tế bào gan và chất

20. 20
nhầy biểu mô trung tính cho phản ứng với PAS để chẩn đoán thành phần ung thư biểu
mô đường mật.
3.4. Tiên lượng
Kết hợp ung thư biểu mô tế bào gan- tế bào đường mật thường tiến triển và có
tiên lượng xấu hơn so với bệnh nhân mắc HCC.
4. U nguyên bào gan (Hepatoblastoma)
4.1. Định nghĩa: là u ác tính với những dạng khác nhau của sự biệt hoá, từ những tế
bào giống tế bào gan thai đến những tế bào phôi thai, có hoặc không có thành phần
trung mô bao gồm mô dạng xương, mô liên kết xơ và các sợi cơ vân.
Đây là u gan ác tính thường gặp nhất ở trẻ em với 2/3 các trường hợp xuất hiện
trước 2 tuổi và 90% trước 5 tuổi. Đôi khi u nguyên bào gan phát sinh ở trẻ lớn và rất
hiến khi ở người lớn. Tỉ lệ nam/nữ: 2:1.
Các yếu tố nguy cơ chưa được hiểu biết rõ nhưng bao gồm: sinh non và nhẹ cân,
đặc biệt cân nặng khi sinh dưới 1500g. Khoảng 15% u nguyên bào gan có liên quan tới
bệnh polyp u tuyến có tính chất gia đình, hội chứng Beckwith–Wiedemann, trisomy 18
và hội chứng Aicardi do khuyết nhiễm sắc thể X.
Dấu hiệu và triệu chứng lâm sàng bao gồm sờ thấy khối u ở bụng, đau bụng, nôn
mửa, tiêu chảy và vàng da. Hiếm khi bệnh nhân xuất hiện nam hóa và dậy thì sớm do
khối u sản xuất HCG, đôi khi thấy hội chứng cận u nhưng hiếm. Nồng độ alpha-
fetoprotein huyết thanh (AFP) tăng cao nhưng không đặc hiệu cho u nguyên bào gan và
đôi khi có thể thấy trong hamartoma trung mô và u máu ở trẻ sơ sinh. Ngoài ra, khoảng
2- 4% u nguyên bào gan có mức AFP bình thường hoặc tăng nhẹ (dưới 100 ng/ mL). U
thuộc nhóm này tiên lượng xấu và phần lớn liên quan tới loại có hình thái tế bào nhỏ
không phân biệt (small cell undifferentiated).
4.2. Đại thể
U nguyên bào gan có vỏ rõ và thường là khối đơn độc, nhưng cũng có thể đa ổ.
Bề mặt cắt của khối u đa dạng, phản ánh các thành phần khác nhau của khối u. Các
thành phần biểu mô có xu hướng màu nâu, trong khi các khu vực trung mô có màu
trắng xám. Hoại tử, xuất huyết và thoái hóa nang có thể gặp, đặc biệt là trong các
trường hợp sau điều trị. Lấy mẫu khối u đầy đủ là rất quan trọng để đánh giá khối u và
xác định các thành phần biểu mô và trung mô khác nhau.
4.3. Mô bệnh học
U nguyên bào gan là khối u phôi phát sinh từ các tế bào tiền thân tế bào gan và
do đó, u có nhiều kiểu hình thái mô học khác nhau với những tỉ lệ khác nhau, trong đó u
nguyên bao gan hoàn toàn là các tế bào biểu mô bào thai đồng dạng hay những tế bào

21. 21
không biệt hoá nhỏ (chiếm 60-70%), các trường hợp khác có thành phần biểu mô và
trung mô hỗn hợp bao gồm tế bào biểu mô gan bào thai và tế bào phôi thai, mô liên kết
xơ, chất dạng sụn, sợi cơ vân, những ổ tế bào biểu mô vảy và tế bào chứa sắc tố
melanin. Về mặt mô bệnh học u chia làm 6 loại: trong đó có 4 loại biểu mô và 2 loại
hỗn hợp thành phần biểu mô và trung mô
- Loại biểu mô gồm: típ bào thai đơn thuần, típ phôi thai, típ bè lớn và típ tế bào
nhỏ không biệt hoá.
- Loại hỗn hợp biểu mô và trung mô gồm: típ không có đặc trưng của u quái, típ
đặc trưng của u quái.
a) b)
Hình: U nguyên bào gan. Đại thể (a). Vi thể típ phôi thai với cấu trúc giả tuyến
(b)
II. UNG THƯ DI CĂN GAN
Ung thư di căn gan gặp nhiều hơn ung thư gan nguyên phát. Trên thực tế, khối u
di căn là khối u ác tính phổ biến nhất của gan. Ung thư của bất kỳ vị trí nào trong cơ thể
cũng có thể di căn đến gan. Nhìn chung, khoảng 60% tất cả các khối u nguyên phát di
căn cuối cùng sẽ liên quan đến gan. Ở người trưởng thành, ung thư biểu mô và u hắc tố
ác tính di căn gan nhiều hơn sarcom. Ung thư biểu mô di căn gan phổ biến nhất là của
đường tiêu hóa, vú, phổi, tuyến tụy, u thần kinh nội tiết và cổ tử cung. Ngược lại, di căn
gan ở trẻ em rất có thể là do u nguyên bào thần kinh, u Wilm hoặc sarcoma.
Hầu hết bệnh nhân bị di căn gan có dấu hiệu và triệu chứng liên quan đến u
nguyên phát, chẳng hạn như đau bụng, vàng da, cổ trướng hoặc sụt cân. Trong các
trường hợp khác bệnh nhân hoàn toàn không có triệu chứng và di căn gan là một phát
hiện ngẫu nhiên.
Đại thể của ung thư di căn thường là tổn thương đa ổ, ở cả 2 thuỳ gan, có cấu tạo
vi thể thường giống như u nguyên phát.