Unidad 4. Terapia Cognitiva (Aaron Beck)

Material didáctico para la asignatura de Terapia cognitivo conductual de la Licenciatura en Psicología

1. IV. Terapia Cognitiva 4.1 Técnicas de terapia cognitiva 4.1.1 Principios directrices 4.1.2 Entrevista y evaluación 4.1.3 Estructura de las sesiones 4.1.4 Técnicas: a) Programación de actividades b) Ensayo cognitivo C) Entrenamiento asertivo D) Representación de papeles E) El registro de pensamientos disfuncionales F) Comprobación de la realidad G) Técnicas de reatribución H) Solución de problemas I) El diseño de experimentos Laura Eguia Magaña Octubre 2021 J) Refutación con respuestas racionales K) Modificación de suposiciones disfuncionales L) La distracción M) Modificación del componente afectivo N) Descatastrofizar Ñ) Estrategias de afrontamiento

2. 4.1 Técnicas de terapia cognitiva Esta unidad, proporciona una revisión de las técnicas empleadas en la terapia cognitiva (Beck y Emery, 1985). Se presentará el curso general de la terapia y las técnicas principales.

3. 4.1.1 Principios y directrices

4. 4.1.1 Principios y directrices El terapeuta cognitivo adopta como un principio directriz, a lo largo de toda la terapia, la idea de que la manera en que los pacientes perciben y, en consecuencia, estructuran ,el mundo es lo que determina sus emociones y su conducta (Beck, 1976).

5. 4.1.1 Principios y directrices El papel del terapeuta consiste en ayudar a los pacientes a darse cuenta de sus cogniciones y de cómo éstas median su afecto y su conducta.

6. 4.1.1 Principios y directrices En la investigación de los tres componentes de la cognición, el afecto y la conducta, el terapeuta intenta responde. a la siguiente pregunta: "¿cuáles son los sentimientos y los pensamientos de esta persona, aquí y ahora, y cómo se relacionan mutuamente para producir una conducta determinada?"

7. 4.1.1 Principios y directrices El instrumento más importante de que disponen los terapeutas son las preguntas. El preguntar de forma adecuada es esencial para obtener una imagen no sesgada de las circunstancias que rodean al paciente, con el fin de desarrollar empatía y llegar a una conceptualización especifica y concreta el problema del paciente .

8. 4.1.1 Principios y directrices Las preguntas deberán utilizarse para clarificar el significado de la verbalización del paciente, de modo que se eviten los malentendidos. El terapeuta deberá tener cuidado en no disparar rápidamente una pregunta tras otra a los pacientes, ya que estos pueden sentirse abrumados o atacados .

9. 4.1.1 Principios y directrices Para lograr esto, el terapeuta, actúa como un modelo qué está más activo al comienzo de la terapia y qué , gradualmente se vuelve más pasivo conforme el paciente va aprendiendo hacerse preguntas.

10. 4.1.1 Principios y directrices El momento adecuado de las intervenciones es importante, el terapeuta deberá esperar hasta que tenga suficiente información y luego presentarlo cuidadosamente como una hipótesis que se tiene que comprobar .

11. 4.1.2 Entrevista y evaluación

12. 4.1.2 Entrevista y evaluación La primera entrevista: En ésta se deberá alcanzar tres objetivos durante la 1ª entrevista : una validación de la experiencia del paciente , una explicación de la naturaleza de la terapia cognitiva y el comienzo de la evaluación del problema .

13. 4.1.2 Entrevista y evaluación Se debe verbalizar seriamente lo que el terapeuta tiene que ofrecer , el paciente debe sentir, que se le toma muy en serio puede que sea de alivio al paciente hablar con alguien que acepta sus sentimientos y que éstos son válidos .

14. 4.1.2 Entrevista y evaluación El terapeuta permite y acepta la expresión de los sentimientos sin intentar negarlos o suprimirlos creyendo en el paciente el terapeuta muestra que le comprende y de esta manera empieza a establecer una relación significativa

15. 4.1.2 Entrevista y evaluación Antes de explicar el modelo cognitivo se debe investigar el modelo personal del paciente sobre sus problemas ya que algunos pacientes pueden creer que su trastorno es estrictamente genético y en consecuencia sentirse totalmente indefensos .

16. 4.1.2 Entrevista y evaluación La explicación que la terapia cognitiva depende de los propios modelos del paciente y de sus niveles de sofisticación El terapeuta debería adaptar su nivel de explicación al estilo del paciente la explicación se describe en los siguientes puntos : La relación existente entre la cognición, el afecto y la conducta mediante ejemplos. Centrarse en el aquí en el ahora. La inclusión de tareas para casa y la participación activa del paciente. Dependiendo del interés del paciente se pueden citar algunos resultados de las investigaciones sobre la terapia cognitiva.

17. 4.1.2 Entrevista y evaluación La primer entrevista debe finalizar con la asignación de una tarea de auto observación con el fin de obtener datos sobre la conducta del paciente, esta tarea es esencial para proporcionar más tarde evidencia del progreso y si hay tiempo el terapeuta empezará con la evaluación del problema

18. 4.1.2 Entrevista y evaluación La evaluación del problema La primera parte de la evaluación, consiste en recoger toda la historia de la vida (completa) del paciente; el terapeuta desarrolla una comprensión del paciente obtiene información sobre los cimientos, circunstancias o enfermedades significativas.

19. 4.1.2 Entrevista y evaluación La evaluación tiene que contestar determinadas preguntas que pueden tener repercusiones dramáticas sobre el tratamiento inmediato del paciente. ¿Ha tenido intentos de suicidio al paciente ? ¿Es un individuo psicótico ? ¿Cuál es el diagnóstico del paciente ? Se deberían examinar las situaciones en las que es más probable que ocurra el problema, así como, las condiciones que tienen lugar antes durante y después del acontecimiento

20. 4.1.2 Entrevista y evaluación Algunos pacientes pueden tener dificultades para recordar con precisión cómo ocurrió un episodio típico de su problema, para descompensar, descomponerlo y según las secuencias de la situación, modulación, cognición, sentimientos, conductas, consecuencias; además con el fin de obtener datos más específicos sobre la ocurrencia del problema se pide al paciente después de la primera sesión que observe un aspecto del conflicto.

21. 4.1.3 Estructura de las sesiones

22. 4.1.3 Estructura de las sesiones Las sesiones cognitivas están estructuradas: empiezan con una revisión de las tareas asignadas en la última semana , les siguen el establecer un orden del día para la presente de sesión , el cumplir los objetivos de esta y finalizar con una revisión y el establecimiento de tareas para casa.

23. 4.1.3 Estructura de las sesiones Cuando entra el paciente lo primero que se discute, es la tarea asignada para su casa para dar la idea de la importancia de dicha tarea. Es importante reforzar al paciente por intentar llevar a cabo esta actividad, haya tenido éxito o no.

24. 4.1.3 Estructura de las sesiones ¿Qué ha aprendido el paciente de la tarea? ¿Hubo problemas para realizarla? En caso de haber problemas ¿porque ocurrieron? Si él contesta última pregunta, puede llevar un tiempo considerable de la sesión y puede también proporcionar información muy importante .

25. 4.1.3 Estructura de las sesiones El segundo paso es presentar al paciente el orden del día . Si el paciente no está de acuerdo con el orden del día o tiene un problema relevante, se pone a discusión hasta llegar a un acuerdo.

26. 4.1.3 Estructura de las sesiones Conforme avanzan las sesiones el terapeuta se va implicando cada vez menos en el establecer un orden del día dejando esta responsabilidad gradualmente al paciente para que tome la responsabilidad.

27. 4.1.3 Estructura de las sesiones Conforme se desarrolla la sesión, debemos tomar en cuenta que cada pregunta debe estar perfectamente estructurada y puesta en el momento adecuado, también recordemos, que la retroalimentación es fundamental.

28. 4.1.3 Estructura de las sesiones Las tareas qué es el tercer paso a seguir, deben surgir en forma natural de las cuestiones discutidas en la sesión; deben tener también un determinado grado de dificultad, para que sea posible que el paciente experimente el éxito.

29. 4.1.3 Estructura de las sesiones Para cada tarea el terapeuta proporciona una explicación razonada. Anticipa los problemas que puede tener al llevar a cabo y discute con el paciente las posibles soluciones de estos dificultades.

30. 4.1.3 Estructura de las sesiones Las tareas pueden dividirse en dos categorías : los experimentos y la evaluación continua el propósito de los experimentos ese comprobar determinadas cogniciones la evaluación continua consiste en el auto registro de los síntomas ,actividades, estados de ánimo ansiedad ,etc.

31. 4.1.3 Estructura de las sesiones Se pueden obtener evaluaciones de ciertas creencias de forma periódica o bien antes o después determinados acontecimientos disparadores; también se pueden emplear cuestionarios para examinar la fortaleza de ciertas cogniciones. Algunos procedimientos un equipo audiovisual básico puede ayudar a comunicar ciertas ideas en forma más eficaz.

32. 4.1.3 Estructura de las sesiones El grabar las sesiones puede ser beneficioso para el paciente que tiene problemas de atención y memoria, ya que permite que se repase las sesiones anteriores.

33. 4.1.4 Técnicas A) Programación de actividades

34. A) Programación de actividades Esta planificación de actividades bien se puede realizar por hora por día por semana. El propósito es contrarrestar comisiones comunes como “ya no hago nada”.

35. A) Programación de actividades Su objetivo es proporcionar al paciente cierta sensación de eficacia y de control, a esto se le llama INVENTARIO DE ACTIVIDADES AGRADABLES qué pueden proporcionar algunas ideas sobre las actividades, ya que los pacientes deprimidos pueden haber olvidado aquello que hacían con más frecuencia y disfrutaban.

36. A) Programación de actividades Si el paciente afirma, que inevitablemente pasará ciertos tiempo dándole vueltas a pensamientos depresivos, se puede designar una determinada hora del día para ese propósito . La técnica puede tener efecto paradójico ya que el paciente qué supone se tiene que ser que sentir deprimido, puede realmente reaccionar contra ello.

37. A) Programación de actividades El terapeuta deberá anticipar y preparar al paciente ante los reveses que pueda resultar de actividades; si estas se realizan, deberán ser reforzadas; en caso de que no sean realizadas, se le deberá mencionar la importancia de las mismas.

38. 4.1.4 Técnicas B) Ensayo cognitivo

39. B) Ensayo cognitivo El ensayo cognitivo, tiene el objetivo para el paciente, de verse realizando actividades en forma sistemática y focalizada, esta tarea se descompone en pasos manejables, lo que hace posible anticipar obstáculos y lo que es más importante, da al paciente la sensación de que es posible llevar a cabo una tarea; un ejemplo: solicitarle al paciente que ordene su armario su recámara.

40. 4.1.4 Técnicas C) Entrenamiento asertivo

41. C) Entrenamiento asertivo Esta técnica, es para pacientes que presentan depresión o ansiedad también lo podemos aplicar en situaciones en que nuestros pacientes presenten déficits conductuales en una actividad o en habilidades sociales. El entrenamiento asertivo según Caballo en 1979, implica la identificación de las situaciones problema, seguido por el modelado de respuestas más apropiadas y eficaces por parte del terapeuta mientras el paciente representa a la persona con la que tiene el problema

42. C) Entrenamiento asertivo El paciente posteriormente toma su papel y el terapeuta la de la persona problema, con la finalidad que practique sus nuevas respuestas. Todo esto, se puede hacer para cada situación problemática, empezando siempre por las menos amenazantes cuando el paciente ya se siente tranquilo, representando la situación, se le asigna la tarea de comportarse asertivamente durante los días que siguen de la sesión.

43. 4.1.4 Técnicas D) Representación de papeles

44. D) Representación de papeles Esta técnica puede aplicarse no sólo a situaciones que requieran una respuesta asertiva, sino también, en situaciones que requieran otra habilidad social, ( Spence , 1983) está técnica se puede aplicar para pedir una cita, hablar en público o el educar a los hijos. De nuevo es importante asegurarse que el paciente tendrá éxito con esta tarea, esto es crucial en el área del entrenamiento en habilidades de cualquier clase, puesto que a menudo son de carácter interpersonal y el fracaso puede tener un efecto negativo y profundo en nuestro paciente.

45. D) Representación de papeles Salvo que el terapeuta, esté seguro de que la tarea se llevará a cabo con éxito fuera de la terapia, debería ponerse de acuerdo con el paciente para esperar antes de intentar las habilidades en vivo.

46. 4.1.4 Técnicas E) El registro de pensamientos disfuncionales

47. E) El registro de pensamientos disfuncionales Esta técnica enseña al paciente, a auto registrar sus cogniciones con el REGISTRO DIARIO DE PENSAMIENTOS DISFUNCIONALES. La observación y registro de estos aumentará, al darse cuenta, por parte del paciente sobre el flujo del pensamiento y el desfile de imágenes que influyen sobre sus sentimientos y su conducta. Deberá registrarse la situación, el texto exacto del pensamiento y los sentimientos.

48. E) El registro de pensamientos disfuncionales Es importante desarrollar junto con el paciente, un ejemplo concreto del auto registro de las cogniciones considerando un acontecimiento reciente. Por ejemplo: durante una reunión de trabajo (situación) una mujer se dice a sí misma “nunca me escuchan cuando tengo algo que decir porque piensan que soy incompetente”, (pensamiento) y se siente frustrada y deprimida (sentimientos).

49. E) El registro de pensamientos disfuncionales Dicho registro, puede permitir también identificar ciertos momentos del día que son particularmente problemáticos y diseñar algunos planes para afrontarlo. Sabemos, que es difícil que estos registros se lleven a cabo en el momento de tenerlos, se deberá aconsejar al paciente, que debe registrarlos, en cierto tiempo a lo largo del día o al final de él.

50. 4.1.4 Técnicas F) Comprobación de la realidad

51. F) Comprobación de la realidad Esta técnica, provoca una descripción precisa de una situación al considerar la información de los hechos reales, existen preguntas que se deben realizar para una comprobación de la realidad, estas preguntas son : ¿Qué evidencia tengo de este pensamiento? ¿Existe una forma alternativa de contemplar la situación? ¿Hay alguna explicación alternativa? ¿Está olvidando hechos relevantes o centrándonos exclusivamente en hechos irrelevantes? ¿Necesita recoger más evidencias sobre la realidad de este pensamiento?

52. F) Comprobación de la realidad Es muy importante que el terapeuta determina hasta qué punto la persona se preocupa por cosas reales con el fin de evitar experiencias de fracaso y que el paciente sienta que se le tome en serio. Es posible que las preocupaciones de una persona sobre una situación determinada esté justificada.

53. 4.1.4 Técnicas G) Técnicas de reatribución

54. G) Técnicas de reatribución En vez de atribuir todos los fracasos a una causa, el paciente explora y considera otras causas posibles. El objetivo no es quitarle toda la responsabilidad al paciente, sino identificar otros factores que estén implicados, preguntas que se emplean a menudo en esta técnica son:

55. G) Técnicas de reatribución ¿Qué pensaría otra persona sobre la situación? ¿Estás sobrestimando el grado de responsabilidad que tienes en que las cosas marchen de la forma que lo hacen? ¿Estás sobrestimando el grado de control que tienes sobre la manera en que funcionan las cosas?

56. H) Solución de problemas

57. H) Solución de problemas 1° fase es el planteamiento del problema La solución de problemas puede dividirse en dos pasos: El 1º es una definición clara del problema El 2º paso se emplea un enfoque de torbellino de ideas para provocar que el paciente tenga tantas soluciones no censuradas como sea posible, independientemente de que sean factibles o no, razonables o no, eficaces o no.

58. H) Solución de problemas La evaluación de las soluciones propuestas es una 2° fase de la solución de problemas, donde se examina cuidadosamente las ventajas y desventajas de cada una de las ideas anteriores

59. H) Solución de problemas 3° Fase Después de la fase de evaluación del paciente escoge una solución, el terapeuta y el paciente discuten el grado de eficacia que puede tener esta solución, si necesita cambios o alguna adaptación se sugiere una nueva solución, también se evalúa posteriormente la eficacia el resultado de esta

60. I) El diseño de experimentos

61. I) El diseño de experimentos El diseño de experimentos nos ayuda mucho para la gente padece de depresión, ya que no se siente capaz de resumir actividades que normalmente era capaz de hacer o de intentar otras nuevas. Su apatía está motivada a menudo por pensamientos automáticos auto derrotistas, en lugar de adoptar un estilo directivo, por lo tanto el terapeuta, debe considerar intentar la actividad con pequeños ejercicios y también preguntando al paciente cómo sabe que no puede hacer una cosa si no lo intenta.

62. I) El diseño de experimentos ¿Qué pierde al intentarlo? La idea es conseguir la actividad, como algo que se ha de intentar con una actitud de ver qué sucede. El paciente, no debería sentir ninguna presión para tener éxito en esa actividad, simplemente con intentarlo es suficiente.

63. J) Refutación con respuestas racionales

64. J) Refutación con respuestas racionales Todas las técnicas que hemos visto, tienen el objetivo común de desarrollar una respuesta razonable, a los pensamientos automáticos negativos del paciente. La refutación con respuestas racionales, incorporará al registro diario del pensamiento disfuncional, una nueva columna dedicada a recoger las respuestas racionales.

65. J) Refutación con respuestas racionales Por ejemplo, un paciente puede experimentar depresión (sentimiento ) los viernes por la noche, cuando no tiene planeada ninguna salida (situación) y piensa “nadie me llama por qué nadie me quiere y por lo tanto pasaré una noche fatal” (pensamiento).

66. J) Refutación con respuestas racionales Puede refutar los pensamientos disfuncionales de la siguiente manera: “realmente salí el jueves con mi amigo Roberto, (comprobación de la realidad), con quién tengo una íntima amistad; una razón por la que nadie me llamo hoy viernes, es que muchos de mis amigos están estudiando por exámenes en esta época (retribución) y si intentará hacer algo interesante, como revisar mis redes sociales o ver una buena película en Netflix podría pasar una noche agradable (experimentación) .

67. k) Modificación de suposiciones disfuncionales

68. k) Modificación de suposiciones disfuncionales Los pensamientos automáticos irracionales provienen de unas pocas suposiciones disfuncionales que son crónicas . Estos pensamientos automáticos , incluyen ciertos temas comunes que provienen de la misma suposición disfuncional .

69. k) Modificación de suposiciones disfuncionales Los pensamientos automáticos , pueden girar alrededor de un tema central como la crítica de uno mismo , lleva una suposición como “no puedo hacer nada de forma perfecta” por consiguiente no soy bueno ” o de dependencia “ si estoy solo significa que nadie me quiere ” .

70. k) Modificación de suposiciones disfuncionales También puede atender a clases de palabras que los pacientes emplean más frecuentemente : Por ejemplo pueden calificarse a sí mismos o a otras personas como estúpidos , tontos etc., indicando una preocupación sobre cuestiones de competencia ; con palabras como cortes , amable agradable indicado posible problemas con la asertividad y el enfrentamiento .

71. k) Modificación de suposiciones disfuncionales Una vez que el terapeuta piensa , que ya tiene una idea clara sobre en qué consiste la suposición disfuncional del paciente , debe ser muy prudente con respecto a cómo formular la hipótesis y en qué momento la va hacer .

72. k) Modificación de suposiciones disfuncionales Se deben discutir entonces las ventajas y desventajas de la suposición disfuncional por ejemplo : teniendo en cuenta lo que me ha dicho tengo la impresión de que siente así con el fin de ser una persona amable , ¿ será qué siempre necesita la aprobación de los demás ? me pregunto ¿ qué piensas sobre esto ? .

73. L) La distracción

74. L) La distracción Esta técnica es usada en pacientes ansiosos que experimentan imágenes amenazantes recurrentes o bien de un suceso pasado traumatizante, también de escenas imaginarias.

75. L) La distracción Las imágenes pueden llevar a conductas ritualizadas y obtener un efecto paralizante y de este modo necesitar ser desconectadas. La distracción parece ser la técnica más eficaz en este asunto. por ejemplo, se puede decir a los pacientes que se centre intensamente en algún objeto externó.

76. L) La distracción La distracción puede tomar otras formas como el ejercicio físico, el dedicarse a otra actividad. o incluso el hacer cuentas aritméticas mentales, como el contar hacia atrás o de 3 en 3. Puede ser útil emplear un termómetro de miedo antes y después del ejercicio de distracción, para vigilar de una manera más objetiva la reducción de la ansiedad

77. M) Modificación del componente afectivo

78. M) Modificación del componente afectivo Los pacientes que presentan trastornos de ansiedad a menudo tienen ansiedad a estar ansiosos. Actitudes comunes sobre la ansiedad incluyen: la ansiedad no me deja funcionar, la ansiedad me hace perder el control, la ansiedad me vuelve loco.

79. M) Modificación del componente afectivo Los pacientes experimentan a menudo una elevada vergüenza a manifestar la ansiedad ( Raimy , 1975) y exageran el grado en la que otras personas a su alrededor se dan cuenta de sus síntomas.

80. M) Modificación del componente afectivo Lo que los pacientes temen es la ansiedad misma, provocada por una situación particular, cuando este temor es muy importante, puede hacer que el paciente no intente experimentos personales en el transcurso de la terapia cognitiva.

81. M) Modificación del componente afectivo Cuando los individuos presentan esa percepción tan catastrófica a encontrarse en un estado de ansiedad, el terapeuta puede animarles para que acepten las sensaciones de ansiedad como adaptativos. Al abandonar el control sobre sus sensaciones de ansiedad, los pacientes ven que son capaces de utilizar la ansiedad como una señal adaptativa.

82. N) Descatastrofizar

83. N) Descatastrofizar Las raíces de un temor frecuentemente se encuentran en una escena catastrófica. El terapeuta debería saber que los pacientes pueden estar muy indecisos para sacar a luz su temor más profundo especialmente cuando no está basado en la clara evidencia o es un absurdo

84. N) Descatastrofizar Se puede tranquilizar a los pacientes diciendo que de hecho mucha gente que padece trastornos de ansiedad tiene pensamientos e imágenes extrañas sobre la peor situación no escenas posibles Se le pregunta al paciente: ¿Qué es lo peor que puede suceder? ¿Cuáles son los pensamientos y las imágenes que pasan por su cabeza cuando piensa en la peor situación posible?

85. N) Descatastrofizar Una vez identificada la escena catastrófica es posible modificarla, mediante la proyección en el tiempo, esta técnica puede hacer que el paciente, pueda visualizarse tiempo después del evento catastrófico imaginario. Otra técnica, para descatastrofizar, es la comprobación de la realidad, teniendo un objetivo definido, del darse cuenta de que uno es el punto central de la atención y qué dicho evento no es real.

86. Ñ) Estrategias de afrontamiento

87. Ñ) Estrategias de afrontamiento La imaginación dirigida representa un mecanismo de afrontamiento potencialmente muy poderoso. El paciente puede imaginarse enfrentándose a la situación temida como sí no estuviera ansioso. Inicialmente, el terapeuta puede ofrecer detalles del contenido de las imágenes para el afrontamiento.

88. Ñ) Estrategias de afrontamiento Si el paciente encuentra imposible imaginarse a sí mismo afrontando la situación, la imagen puede centrarse, en un principio, en otra persona que se enfrenta al evento imaginario. Cuanto más rica en detalles, como sonido, olor, colores, etc. sea la imagen, más absorbente será la técnica.

89. Ñ) Estrategias de afrontamiento La imaginación proyectada implica el pedir al paciente que se imagine a sí mismo dónde quisiera estar y cómo le gustaría estar en una futura fecha determinada. Esta técnica sirve a dos propósitos: primero , para plantear objetivos realistas sobre los que el paciente pueda tener cortrol y, segundo , para imaginarse un estado más deseable.

90. Ñ) Estrategias de afrontamiento El verse a sí mismo simplemente haciéndolo mejor, estando menos ansioso, hace que el paciente perciba este estado más manejable y a su alcance.

91. Referencia bibliográfica: Caballo, V. (1993) “Manual de técnicas de terapia y modificación de conducta”. Madrid. Siglo XXI. Heman Contreras A. Oblitas L. (2005) Terapia cognitivo conductual: teoría y práctica. Bogotá: Psicom Ellis A. Grieger R. (2003) Manual de terapia racional emotiva . Bilbao: Desclee de Bower . Beck J.S. (2000) Terapia cognitiva. Conceptos básicos y profundización. Barcelona: Gedisa Ellis, A y Abrahms , E. (1983). Terapia racional emotiva . México: Pax https://apino.webs.ull.es/TratamientosPsicologicos.pdf recuperado el 07/02/19