UNITAT 8.2. PATOLOGIA DE LA GESTACIÓ.pdf

UNITAT 8.2. PATOLOGIA DE LA GESTACIÓ.pdf

1. Professora: ANA SÁNCHEZ
[email protected]
UNITAT8.2.PATOLOGIADELAGESTACIÓ
©Totsels dretsreservatsa laFundacióper ala DocènciaSantLlàtzer,2023

2. Patologiesprevalentsprimerameitatgestació
1.Avortament
2.Embaràsectòpic(GEU)
3.Hiperemesigravídica
Patologiesenlasegonameitatgestació
4.Amenaçadepartprematur
5.Estatshipertensiusdurantl'embaràs
6. Isoimmunitzaciómaterno-fetal
7. Desprenimentprematurdeplacentanormoinserta(DPPNI)
Cap embaràs està exempt de
risc.
L'embaràs iel part son
processos fisiològics

3. 1.Avortament
•Qualsevolinterrupciódelagestacióabansdeles22setmanesd’amenorreao
d’unfetusde<500grams(SEGO).
•Esconsiderapèrduagestacionalprecoçlaqueesprodueixabansdeles12
setmanesdegestació.Situaciófreqüentambafectació10-20%deles
gestacions(lamajoriaabansdeles10setmanes).
•Causes:cromosòmiques/intrínseques/extrínseques/desconegudes
•Diferenciaravortamentespontanivsinterrupcionsvoluntàriesdel’embaràs
(IVE)finsles14setmanes.
•IVE'sesgestionenalsASSIRS,hospitalsicentresacreditatspelDepartament
Salut.
•Interrupcionslegalsdel’embaràssiesdetectenanomaliesfetals
incompatiblesamblavida.

4. Segons sigui l'inici o desenvolupament de la pèrdua gestacional es classifiquen en:
•Amenaçad’avortament
•Avortamentencurs
•Avortamentcomplet/incomplet:persistènciaderestesovularsdesprésdel’expulsióde
l’embaràs,definidaperungruixendometrialsuperior15mmalaecografia.
•Avortamentdiferit(embriósenseactivitatcardíaca).
•Gestacióanembrionada.
•Avortamentde repetició:avortamentrecurrentdemés de 2avortaments
•Avortamentsèptic:avortamentacompanyatd’infeccióintrauterina.Mésfreqüentendonesamb
avortamentinduïtqueespontani.Lainfeccióinicialmentintrauterinapotestendreicausar
salpingitis,peritonitisgeneralitzadaisepticèmia.Importantdiagnòsticràpidjaquepotseruna
malaltiaseveraambriscvitalsinoestracta.Clínica:Febre,malestargeneral,dolorabdominal,
sagnatisortidacervicaldematerialpurulent.Etiologia:InfeccióperStaphylococcusaureus,bacils
GramnegatiusococsGrampositius.

5. •CONDUCTAEXPECTANTConsisteixenesperaralaresolucióespontàniadelprocésde
pèrduagestacional.Elperíodedemajorpossibilitatd’expulsióespontàniaéselque
comprènelsprimers7-14diesdesdeldiagnòstic.
•TRACTAMENTMÈDICAMBULATORIConsisteixenadministrarmedicació
(Misoprostol800mcgviavaginal,dosiúnica)dirigidaadesencadenarcontraccions
uterinespertald’aconseguirelbuidatdelcontingututerí,jasiguidelsacgestacionalo
derestesovulars.Recomanatencasdepèrduesde<9setmanes.
•TRACTAMENTQUIRÚRGIChospitalari:Consisteixenellegrat/aspiratdelcontingut
uterí.
OPCIONSTERAPÈUTIQUES

6. CURESINFERMERES
-Valorar estabilitathemodinàmica
-viaperifèrica
-administraciótractamentprescriti controldeldolor
-Anàlisisanguiniambdeterminacióβ-HCG:nivellsdisminueixen
indicagestaciónoviable;hemograma;coagulació;grupi Rh.
-controldepèrdueshemàtiques
-repòs
-suportemocional: estratègiesper afrontareldol perinatal

7. IVEfarmacològicaaCatalunyasegonsl’edatgestacionalesduràaterme:
•Entornambulatori:finsales9+6sg(69dies).
•Entornhospitalari:deles10+0ales14+0sg(70a98dies).
Dades de l’any 2020 gairebé el 78% de les IVE fins les 14 sg, finançades públicament es van realitzar amb mètode farmacològic.
LarestasonderivadesaHopsitalspúblicsocentresprivats.
Elnouprotocolincorporanousconeixement,ampliaelterminidegestacióperlautilitzaciódelmètodefarmacològic,proposamillores
enl’acompanyamentdurantelprocésitambéinclourecomanacionsperl’assessoramentcontraceptiuposteriorala
intervenció.
https://salutweb.gencat.cat/web/.content/_departament/ambits-estrategics/atencio-salut-afectiva-sexual-reproductiva/docs/protocol-atencio-ive-catalunya.pdf

8. InterrupcionsLegalsEmbaràs(ILE)
•Encasd'IVEpercausamèdicafetal,quannosesuperinlesvint-i-duessetmanesdegestació—
article15b)delaLlei—s'had'informarladona,lliurar-lielsobreamblainformacióprèviai
derivar-laal'hospitaldelaXHUPpreferentment.
•Encasd'atenciód'IVEpercausamèdicamaterna,quannosesuperinlesvint-i-duessetmanesde
gestació,elserveisanitariquedetectalacausahad'atendreladonaiderivar-laal'hospitaldela
XHUPpreferentment.
•Encasd'IVEquanesdetectinanomaliesfetalsincompatiblesamblavidaiaixíconstienun
dictamenemèsambanterioritatperunmetgeometgessaespecialistadiferentdequipracticala
intervenció,oquanesdetectienelfetusunamalaltiaextremadamentgreuiincurableenel
momentdeldiagnòsticiaixíhoconfirmiuncomitèclínic,elserveisanitariquedetectalacausa
fetalhad'atendreladonaiderivar-laal'hospitaldelaXHUPpreferentmenti,sielcasho
requereix,s'activaelcomitèclínic,perquèemetieldictamencorresponent.
Recursosperaprofessionalssobre lainterrupcióvoluntàriadel'embaràs.CanalSalut(gencat.cat)

9. 2.Embaràs ectòpic ogestacióextrauterina(GEU)
•Gestaciólocalitzadaforadelacavitatuterina.
11decada1000gestacions.
•Tipus:
•Tubàric(98%)
•Cervical
•Ovàric
•Abdominal
https://www.google.es/url?sa=i&url=https%3A%2F%2Fwww.reproduccionasistida.org%2Fembarazo-
ectopico%2F&psig=AOvVaw3W9YC8yE37Cw5OOwyqPyx1&ust=1743453163208000&source=images&cd=vfe&opi=8
9978449&ved=0CAMQjB1qFwoTCKjG0qjTsowDFQAAAAAdAAAAABAR

11. •Simptomatologiaembaràsectòpic:
•Amenorrea.
•Dolorabdominalintens:dolorenpunyalada
•Reaccióperitoneal
•Possiblerupturalloc
anèmiaaguda
•Shockanèmic-volèmic
implantació:hemorràgiainternai
Diagnòstic:clínica,ecogràfiatransvaginali determinacióβ-HCG.
Tractament:quirúrgic,farmacològicoconducta espectant.

12. 1.Tractamentquirúrgic(laparoscopiavslaparotomia)enpacientsambclínica,β-
HCGsuperiora3000UI/l,tractamentfarmacològiccontraindicatofracàs,desig
deladona.
2.Tractamentfarmacològicsipacientasintomàtica,β-HCGinferiora3000UI/l,
absènciabateccardíac,possibilitatdecontrolambulatori.
AdministracióI.M.deMetrotexateideterminacióβ-HCGeldiadel’administraciói
cada2diesfinsqueelsnivellsdisminueixinmínimun15%delsinicials.
3.Conductaexpectantsipacientasintomàtica,β-HCG<1000UI/liendescens,
facilitatpelcontrolsetmanalhospitalariambulatori,finsquelaB-HCGsigui
inferiora20UI/L.

13. ACTIVITATSINFERMERIA
-Tècniquesderivadesdeltractamentfarmacològici
controlanalític
–Constants
–Canalitzar via
–Controldeldolormitjançanttractamentprescrit
–Repòs
–Suportemocional
–Identificarnecessitatsbàsiquesalterades
–Registraractivitats

14. 3.Hiperemèsigravídica
•Afectació0,5-2%delesdonesgestants.Habitualmentabans9
setmanes.
•Causeshormonalsperelevaciódelaβ-HCG,estrògensiprogesterona,
presènciahelicobacterpylori,factorspsicològicsifactors
sociodemogràfics.
•Afectaciómaterno-fetalpermancadenutrients.
Clínica:
–Vòmits persistentsiincoercibles
–Deshidratació
–Pèrduapes5%
–Desequilibrimetabòlicielectrolític(hiponatremia,hipocaliemia,
alteracióperfilhepàticitiroide
-Cetonúria
-Hipotensió,oliguria,taquicardia

15. Complicacionshiperemesigravídica
•Fetals:baixpesalnéixer,CIR,prematuritat,augmentmalformacions
congènites,augmentrisccàncertesticular.
•Maternes:diferentsgrausperòpocfreqüentsal’actualitat.Lespròpiesde
ladeshidratació,epigastràlgies,erosiómucosa,dèficitvitaminaB1
(tiamina),vit.K,insuficiènciahepatorenal,confusióicoma.

16. Tractament icuresd’infermeria
•Educaciósobre hàbitsdietèticsinutricionals.
•Tractamentfarmacològicpiridoxina(Cariban);metoclopramida(Primperan).
•L’úsdetractamentsno farmacològics(acupresió,acupunturaogingebre)
podriasereficaçen sintomatologialleu.
•Sinos’estabilitza:
•Hospitalització:habitacióindividual,pocallumisenseestímuls.
•Canalitzarvia perifèrica
Anàlisicomplet
•Dejuniireposiciólíquidse.v.
•Controlconstants
•Inicidietaprogressivaales48h.últimvòmit.
•Suportemocional

17. 4.Amenaçadepartprematur
-Presènciadedinàmicauterinaregularambcanviscervicalsprogresiusentreles
22iles36.6setmanes
-Freqüènciapartsprematurs:10%
-Causadesconegudaomulticausal(gestaciómúltiple,polihidramnis,pielonefritis,
corioamnionitis)
-Tractament:
-Ingrès hospitalariI repòsabsolut.
-CORTICOIDS:endonesambgestacionsentre les24.0I les34.6setmanes
administració IM de Betametasona(Celestone,Cronodose)12mg/24hdurant2
dies.
-MEDICACIÓ TOCOLÍTICAperlainhibiciódeladinámicauterina, frenarel
parti/opodercompletarlamedicacióper lamaduració pulmonarfetalo la
neuroprofilaxi.
<24.0set.:INDOMETACINA≥24.0semanas:NIFEDIPINO.Sirisccardiovascular/medicacióantihipertensiva:ATOSIBAN(24-33setmanes.Espot
repetir4vegades)sinohiharespostaointoleranciaRITODRINE(Pre-par)(gestacionsúniques/NOrisccardiovascular/NOdiabetes/només48h.
màxim

18. ActivitatsInfermeriaA.P.P.
–Constants
–Viaperfusió
–Repòs
–Protocolmèdicadministraciófàrmacs
–ValoracióD.U.
–Valoracióefectessecundaris
–Valoraciópèrdues:sang,líquidamniòtic

19. 5.Estatshipertensiusde l’embaràs
EHE
Preeclampsia
HTA
crònica
HTA
gestacional
Eclàmpsia
Esdefineixhipertensió(HTA)al valorigual osuperior a 140/90mm/Hg.
Valoraten 2 pressesseparadesmínim per6 hores

20. 1)HTAcrònicahipertensiódiagnosticadaabansdelagestacióodurantles
primeres20setmanesgestació.Noesresolales12setmanespospart.
2)HTAgestacionaldiagnosticadaperprimeravegadapassadesles20 setmanes
gestació.S’autolimitaenlesprimeres12setmanespospart. ControlTAdiariaa
domicili.

21. 3)Preeclàmpsia:troballadesprésdeles20setmanes(incidència7%)HTAambproteinuriao
sintomesneurosensorialsocompromísfetal.Enfunciódelagravetatesclassificacom:
PreeclampsiaLleu:TA>140/90mm/Hgen2ocasionsseparadesmínim4hores+proteïnúria
>300mg/dli<5gr.en24hores.
Actuació:Controlambulatoriivisitaginecologiaquinzenal.Repòsrelatiu.Tractamentfarmacològic
siescau.Dietanormocaloricainormosodica.Antiagregantplaquetaridosibaixa(AAS).Pressade
TAdiària.Finalitzarlagestacióaterme.
PreeclampsiaGreu:TA>160/110mmHgassociataunomésfactorssegüents:
-Proteïnúria>5grams/24h
-Alteracionshepàtiques:augmenttransaminases-epigastràlgiapersistent-nàuseesivòmits
-Alteracionsneurològiquesivisuals:hiperreflèxiatendinosa;cefaleapersistent;visióborrosa;
fotofòbia;diplopia.
-Alteracionsrenals:oligúria<500cc./dia

22. Tractamentpreeclampsiagreu:hospitalitzacióperdisminuirxifrestensionalsiprevenció
convulsionsicomplicacions:sulfatdemagnesieninfusiócontinua.Imanteniment48h.
pospart.
Controlshorarisde:
-reflex rotulià
-freq. respiratòria>14resp/minut
-diüresi:>25-30ml/hora(sondatge vesical:urimeter)
-pulsioxímetre
-MonitoritzacióFCF
-ControlsTA
Tractamenthipotensoramblabetalolohidralacina.FàrmacscontraindicatsIECAs,ARAII,
atenolol,diürètics.

23. 4)Eclàmpsia:granurgènciaobstètrica.Complicaciódelapreeclàmpsiagreu
ambquadreconvulsiutònic-clònicicomadurantl'embaràsopospart
(primeres24hores).
-Tractament:mantenirviaaèriapermeable,oxigenteràpia,infusiócontinuade
sulfatdemagnesiihipotensorsambelsmateixoscontrolsqueenpreeclàmpsia
greu.
Controlscardiotocogràficscontinus,possiblespatronspatològicsfetals.
-Finalitzargestació.
COMPLICACIONSEHE
•Maternes:convulsions;hemorragiacerebral;DPPNI;CID.
•Fetals:Hipoxia;CIR;prematuritat;sequelesneurologiques;mortfetal

24. 6.Isoinmunitzaciómaternofetal
Consisteixenlaproducciómaternad’anticossosdirigitscapaunantigendelshematies
fetals,absentenlamare(ipertantd’origenpatern),comarespostaaunasensibilització
prèvia.Ésunareacciódelsistemaimmunitaridavantelcontactedesangfetalacirculació
maternaquanlamareésRh(-)ielfetusésRh(+).
Causesd’isoimmunització
Laisoimmunitzaciósempreesprodueixperunepisodidesensibilitzacióprevi:
•Traspàsdesangmaterno-fetaldurantelpartoprepart(esconsideraqueesproduiria
isoimmunitzacióenel17%delesgestantsRhD(-)ambfetusRhD(+)enabsènciad’administració
degammaglobulinaantiD).
•Transfusiódesangihemoderivats.
•Intercanvid’agullesoproductescontaminatsambsang(drogoaddictes).
•Transplantamentsd’òrgans.

25. CLINICA
L’anèmiafetaloneonatalsecundàriaaunahemòlisid’origenimmunològics’anomena
MalaltiaHemolíticaPerinatal(MHP)oeritroblastosifetal.
Elfetusiniciadestruccióeritrocitàriaquecomportaanèmiaendiferents graus i
hiperbilirrubinemia.
Nivellsdebilirubina>20mg/dlpotocasionarseqüelesneurològiques:kernicterus:
síndromeneurològicquecausahipotonia,sopor,hiporreflèxia,apnees,alteracions
oculars.
Hidropesiafetal(hydropsfetalis)problemagreu quepot provocarlamortfetal).Edemafetal
greu.

26. PREVENCIÓDAVANTUNASITUACIÓSENSIBILITZANTcom:
▪Partocesàriad’unfetusRhD(+)imare Rh (-)
▪Avortament
▪Embaràs ectòpic
▪Procedimentsinvasius(BiòpsiaCorial,Amniocentesi,Cordocentesi,
Cerclatge,etc)
▪Mortfetalintrauterina
▪Versiócefàlicaexterna
▪Traumatismeabdominalmatern
▪Prevencióderutinaavantpart:alasetmana28degestaciós’aplicaràuna
doside300μgdegammaglobulinaanti-DatoteslesgestantsRhD(-)
independentmentdelRhDdelaparella.
▪PROCEDIMENT
•Administrarintramuscularunadosi de300μgdegammaglobulina anti-D
durantlesprimeres72horesdesprésdelprocéssensibilitzant.
•Sinos’haadministratdurantlesprimeres72horesencaraésútilfins
a4setmanesdesprés.

27. 7.AbruptioplacentaeoDPPNI
Eldesprenimentprematurdeplacentaéslaseparacióparcialototaldelaplacentadela
sevainserciódecidualenl'uterabansdequeesprodueixielnaixementdelfetus.Ésla
segonacausademetrorragiaeneltercertrimestredegestaciódesprésdelaplacenta
prèvia.
Formaciódel’hematomaretroplacentariqueprodueixlaseparaciódelaplacentai
deterioral’intercanvisanguini-gasósfeto-maternprovocantunapèrduadebenestarfetalo
lamortfetalsieldesprenimentés>50%.

28. •Simptomatologia(proporcionalal graude despreniment)
–Hemorràgiavaginal(78%)escassaifoscaopot romandre oculta.
–Dolorabdominal ipalpació abdominaldolorosa.
–Hipertoniauterina (contracció tetànica).
–Pèrdua de benestar fetal o mort fetal (òvitfetal)
–Alteracióhemodinàmicamaterna.
CLASSIFICACIÓOGRAUSDEDESPRENIMENT DEPLACENTANORMOINSERTA
•Grau0:donagestantasimptomàticaidiagnosticadapospartalrevisarlaplacenta.
•Grau1:potpresentarsagnatvaginallleu,MEGi/ohipertoniauterina,peròsenseperill
peralamareoelfetus
•Grau2:gestantsimptomàtica,patimentfetalevidenciatperbradicardiafetal.
•Grau3:hemorràgiagreuvaginalooculta,xochipovolèmicmatern,possibleCID
maternimortfetal.

29. •COMPLICACIONSMATERNES:shockhipovolèmic,alteracionsdelacoagulació
(CID);insuficiènciarenalagudai/omortmaterna(1%).
•COMPLICACIONSFETALS:hipòxia,anèmia,CIR,prematuritat;mortfetal.
•Actuacióinfermeria:
-intervencióràpidaicoordinadaambl'equipobstètric​
-canalitzaciódeviaisondatgevesical​
-preparacióperentraraquiròfand’urgència​
-reservadesangambprovescreuades

30. •FACTORSDERISC
-Estatshipertensiusdel’embaràs
-Edat materna>35anysi multípares
-RPMsobretotsis’associahemorràgia
-Tabacsi>10cig/dia,cocaïna (afectació2-13%)
-Corioamnionitis(x2 risc)
-Antecedents deDPPNI(riscx6)
-Cesàriaanterior
-Gestaciómúltiple
-CIR(riscx4);fetusXY;traumatismesexterns(4%)
•Tractament:cesària urgentsihemorràgiaambcompromísmaternofetal.
©Totsels dretsreservatsa laFundacióper ala DocènciaSantLlàtzer,2023