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todo lo que debemos saber cuando atendemos emergencias en cirugia plastica

1. URGENCIAS EN CIRUGÍA PLÁSTICA Andres Rivadeneira MD. FAENS. Cirujano Plástico, Estético y Neuroplástico

2. Evaluación y tratamiento inicial en urgencias

3. Atención inicial en el servicio de Urgencias Airway Comprobar Via áerea A B C D E Breathing Circulation Disability Exposure Respiración-Ventilación Circulación-Hemostasia Control del estado neurológico Exposición de zonas afectadas

4. Obtención de Historia Clínica Aun en caso de gravedad extrema es necesario tomarse el tiempo para hacer una historia clínica adecuada. Verificar: Antecedentes Quirúrgicos Antecedentes Personales Antecedentes Farmacológicos Se recomienda la descripción completa de los hallazgos clínicos. En lo posible realizar dibujos o esquemas de la ubicación y tamaño de las lesiones. No se deben omitir las lesiones pequeñas. Registro fotográfico.

5. Lesión Omitida ¿Cómo evitar la Omisión? Sección de extensores dorso de dedos Asuma que el tendón está seccionado aunque haya algún grado de extensión, el tendón es tan superficial que casi siempre está comprometido en heridas cortantes. la deformidad característica puede aparecer unos días después. Sección flexores en los dedos Examinar cada Falange distal por separado. cada dedo tiene flexor superficial y profundo, el profundo puede estar seccionado y el superficial indemne, dificultad del diagnóstico. Secciones nerviosas miembro superior Examen simple de motilidad y sensibilidad de mano y dedos. Sección nervio facial Examine la motilidad y simetría de la cara.

6. Fracturas maxilares Examen intraoral, verificar oclusión Avulsiones dentales Contar los dientes y describir su ausencia o arrancamiento, desplazamiento o fractura Lesión ocular Abrir los párpados, observar si hay ojo íntegro, reacción pupilar, si percibe luz sí cuenta dedos, verificar motilidad ocular conjugada y simétrica.

7. Urgencia Diferible Es aquella urgencia que puede ser manejada durante el periodo de hospitalización ya sea en unas horas o días sin que se deteriore la calidad de atención y resultado final. Se puede aplicar a muchas heridas faciales y de miembro superior. Tratamiento inicial: Debe ser lavado exhaustivo, protocolo antitetánico, antibióticos y curación oclusiva o sutura transitoria.

8. MIEMBRO SUPERIOR Y ENTONCES EXISTEN URGENCIAS EN CIRUGIA PLASTICA???

9. Urgencias verdaderas, no diferibles en cirugía plástica Obstrucción de vía aérea que requiere traqueotomía o fijación esquelética Síndrome Compartimental Sangrado No controlable con medidas locales Daño vascular con isquemia de extremidad o parte corporal Amputación con partes No implantables que pueden ser usadas como injerto Amputación con criterios de reimplante

10. Objetivos del Triaje en cirugía plástica Detectar y tratar a tiempo las causas de muerte inminente. Optimización del recurso humano en cirugía plástica. Limita las interconsultas y tratamientos innecesarios.

11. URGENCIAs en miembro superior Más frecuentes; nerviosas, tendinosas, vasculares, TB Amputaciones, lesiones destructivas, óseas (falanges y metacarpianos) Lesiones óseas acompañadas de daño en tejidos blandos, tendones o nervios el abordaje es multidisciplinario.

12. URGENCIAs en miembro superior Algunas lesiones de extensores a nivel de las falanges pueden pasar desapercibidas y producir deformidades fijas de difícil reparación.

13. URGENCIAs en miembro superior La sección de uno de los flexores a nivel de las falanges puede pasar desapercibida, la inspección en una herida cortante y su reparación es importante para la recuperación digital.

14. Sangrado masivo Torniquete URGENCIAs en miembro superior Compresión directa del punto sangrante y elevación por encima de la cabeza Interconsulta urgencia Urgencia diferida Cesa flujo vascular, produce dolor, necrosis tisular. Torniquete venoso aumenta el sangrado La mayoría de las heridas pueden ser lavadas, fotografiadas, suturadas y cubiertas con apósitos mientras se les define tto definitivo Las reparaciones vasculares, tendinosas se deben realizar en fase aguda.

15. URGENCIAs en miembro superior

16. URGENCIAS EN MIEMBRO SUPERIOR Cualquier parte amputada debe ser conservada en frío para evaluar la posibilidad de reimplante, si no, como fuente de injertos para reconstrucción inmediata de tejidos Las agujas clavos y cuerpos extraños enterrados en la mano, si no son visibles, se contraindica exploración Infecciones de la mano: S. aeurus . Las heridas en los dorsos de los dedos comprometen los extensores Las heridas en la región palmar comprometen los flexores; evaluar profundo y superficial Los accidentes más frecuentes son las heridas en punta de dedo.

17. URGENCIAs en miembro superior El examen de sensibilidad básica de la mano evita omisiones en el diagnóstico de lesiones nerviosas de difícil recuperación.

18. URGENCIAS EN MIEMBRO SUPERIOR No son de cirugía plástica: Realizar examen completo, no omitir lesiones tendinosas y nerviosas Control de sangrado por compresión y elevación No ligar vasos, ello impide su recuperación No usar torniquete

19. CABEZA Y CUELLO

20. URGENCIA CABEZA Y CUELLO Son la segunda causa de consulta en cirugía plástica de emergencias, la prioridad es el control de la vía aérea en las maniobras básicas, en ocasiones se requiere intervención inmediata para cricotiroidotomía o traqueostomía urgentes. El sangrado se controla por sutura y compresión de heridas, elevación de la cabeza y ocasionalmente con taponamiento nasal anterior El tratamiento frecuentemente es multidisciplinario

21. MOTIVOS DE CONSULTA Los principales motivos de consulta en Cirugía P lástica de urgencias de cabeza y cuello NO TRAUMATICAS Heridas complejas de cara Fractura nasal y mandíbula Fractura malar y maxilar superior Lesión de nervio facial Avulsión, arrancamiento o pérdida de partes faciales y cuero cabelludo Lesión conducto Stenon Mordeduras de perros, otros mamíferos y humanas Infecciones nasales, orales y auriculares Cáncer de piel abandonado, sobreinfección, sangrado, miasis

22. La mayoría de heridas desfigurantes, con pérdida de sustancia, irregulares, con lesión de bordes de párpados, nariz, labios, orejas y sección del nervio facial requieren evaluación por Cirujano P lástico . Las fracturas de los huesos de la cara, los maxilares y dientes, producidas la mayoría de veces por accidentes de tránsito suelen ser tratadas en la mayoría de servicios de urgencia por el Cirujano P lástico , especialmente cuando se asocian a lesiones de tejidos blandos. DATOS IMPORTANTES

23. En el examen de ingreso y registro de historia clínica debe quedar registro de toda herida, deformidad, estado visual, motilidad ocular, motilidad facial, rinoscopia, oclusión dental, fracturas dentales y pérdidas de piezas dentales, en todos los casos se recomienda el uso de dibujos simples y el registro fotográfico de las lesiones. Cuando sea pertinente se ordenarán las tomografías de cara, panorámica de mandíbula y radiografías convencionales de la cara, al igual que los exámenes de laboratorio. HISTORIA CLÍNICA

24. La mayoría de heridas son tratadas de manera inmediata. Las partes amputadas deben ser enfriadas, rescatadas y evaluada su posibilidad de reimplante; en caso de no ser reimplantable , la parte amputada servirá como fuentes de tejido para injerto de las próximas horas, si ha sido adecuadamente almacenada y enfriada. TRATAMIENTO Todos los dientes avulsionados pueden ser reimplantados, en estos casos es prioritario el tiempo para mejorar las posibilidades de integración.

25. La mayoría de fracturas faciales se tratan como urgencia diferida, sin embargo el tratamiento definitivo se hace siempre en fase aguda durante los siguientes días al trauma. Las fracturas nasales con deformidad o implicación funcional se corrigen con cirugía antes de tres semanas, si hay mala unión por retraso en la reducción quirúrgica es difícil lograr buenos resultados. TRATAMIENTO Algunos procesos infecciosos pueden requerir tto quirúrgico por urgencias como drenaje de abscesos y desbridamiento, a veces se requiere hospitalización y antibioticoterapia.

26. URGENCIAS DE CABEZA Y CUELLO

27. MIEMBRO INFERIOR

28. URGENCIA MIEMBRO INFERIOR Son afectados no sólo por trauma sino por múltiples condiciones médicas, vasculares e infecciosas, esto origina defectos tisulares que requieren intervención especial. La mayoría de fracturas, lesiones tendinosas y nerviosas son tratadas por ortopedia y traumatología, pero los defectos de cobertura de cualquier tipo son interconsultas con el Cirujano Plástico. El tratamiento frecuentemente es multidisciplinario

29. Originados por accidentes de transito, agresiones y lesiones por terrorismo y guerra, en grandes catástrofes como terremotos y deslizamientos son causa importante de atención. Puede afectar toda la extremidad pero los sitios que más problemas generan son los pies," y la región anterior de la pierna. TRAUMA DE MIEMBRO INFERIOR

30. TRAUMATICAS Avulsión, arrancamiento tejidos blandos. Avulsión cerrada, despegamiento de piel sin herida externa. Fracturas expuestas tibia IIIB y IIIC. Amputación. Heridas complejas miembro inferior NO TRAUMATICAS Los principales motivos de consulta en Cirugía P lástica de urgencias de miembro inferior. Úlceras de presión. Úlceras vasculares, venosas crónicas, arteriales. Linfedema. Celulitis, erisipela. Pié diabético. MOTIVOS DE CONSULTA

31. En el pie son frecuentes y característicos algunos patrones de lesión como: La avulsión del talón por motocicleta o bicicleta Herida por escopeta transfixiante del pie Lesión avulsiva por pisada de llanta de carro Todas ellas con reconstrucción multidisciplinaria con papel de importancia para Cirugía P lástica . LESIONES MÁS COMUNES DEL PIE

32. AVulsión miembro inferior Cuando hay heridas por fuerzas de cizallamiento se produce el arrancamiento de la piel de la extremidad en plano supramuscular , este despegamiento deja sin circulación parte o la totalidad de la piel. Si está acompañado de herida externa se llamará avulsión propiamente dicha o avulsión abierta, sin embargo, puede no haber herida visible lo que se conoce como avulsión cerrada o síndrome de Morel- Lavallée . TRAUMATICAS

33. Avulsión como fuente de injerto de piel Las avulsiones cerradas o abiertas se tratan con cirugía de urgencia que consiste en desbridamiento y cobertura inmediata o diferida con injertos de piel o colgajos. La piel avulsionada puede convertirse quirúrgicamente en injertos de piel, da solución inmediata de cobertura a casos severos TRAUMATICAS

34. Son conocidas también como lesiones por decúbito o "escaras", son debidas a la presión indebida de la piel y tejidos blandos sobre eminencias óseas, acompañado de pobre estado general, mala nutrición, infección local y malas condiciones de higiene. Los sitios de afectación por úlceras de presión son: Eminencia sacra Trocánteres Maleolos Talon posterior Tuberosidad isquiatica Úlceras POR presión NO TRAUMATICAS Se estima que la presión por encima de 15 mm Hg por más de dos horas produce lesión tisular

35. FACTORES DESENCADENANTES Los factores desencadenantes son la postración en cama y compromiso general, suelen acompañar a muchos estados terminales de enfermedades generalizadas y cáncer. COMPROMISO Las lesiones pueden variar en profundidad llegan a comprometer articulaciones coxofemorales, ano, recto, uretra y cavidades abdominal o torácica en casos severos. Son componente habitual del cuadro de sección medular con paraplejia o cuadriplejia. ULCERAS POR PRESIóN NO TRAUMATICAS

36. Linfedema, celulitis, erisipela y osteomielitis NO TRAUMATICAS Necesitan las medidas locales y antibióticos sistémicos según el caso, pueden requerir cirugías para retirar tejidos muertos y resección de tejido óseo o blando no vital, pueden dejar defectos tisulares que requieren evaluación por cirugía plástica, casi siempre en servicios ambulatorios de consulta externa.

37. QUEMADURAS Causa común de atención en urgencias, se siguen los procedimientos normales de ABC para la preservación de la vida. Manejar parte aguda y solucionar aspectos vitales de reposición de líquidos y analgesia. Entender como lesión traumática que afecta múltiples sistemas y puede desencadenar una respuesta inflamatoria sistémica.

38. QUEMADURAS Evaluar vía aérea (intubación o no ) Garantice expansión pulmonar y oxigenación. accesos calibrosos en áreas no quemadas, Control de hemorragias mas recolección de sangre para exámenes , Resucitación volémica , Control de la hidratación diuresis. Evaluar nivel de conciencia. Control del dolor, Inicie analgesia y profilaxis antitetánica, evaluación preliminar del área y profundidad y extensión de las quemaduras.

39. QUEMADURAS Principal objetivo: Tratar o prevenir el choque hipovolémico, con reposición adecuada de líquidos manteniendo diuresis 0.5 a 1 cm3 x kilo de peso x hora. Papel fundamental del Cirujano P lástico dando manejo de quemadura en su fase de reconstrucción, generalmente es después de la reanimación de las primeras horas o días.

40. QUEMADURAS Ocasionalmente se hacen necesarias cirugías urgentes como fasciotomías o escarotomías . Las cirugías de desbridamiento y cobertura con injertos generalmente se toma varios días o semanas.

41. QUEMADURAS Tratamiento quirúrgico: Escarectomía precoz Cobertura inmediata Reestablecer barrera cutánea.

42. GRACIAS!!