Vascularizacao cerebral

Anatomia cirúrgica e angiográfica da vascularização do telencéfalo.

1. ANATOMIA DAS ARTÉRIAS SUPRATENTORIAIS PEDRO AUGUSTO S. RODRIGUES Neurocirurgia - Unicamp

2. PONTOS CHAVES Segmentação anatômica da ACI e seu trajeto no pescoço. Principais ramos da ACI e locais de origem dos mesmos. Identificação na angiografia dos segmentos da ACI e dos deus ramos. Identificação dos joelhos da artéria carótida cavernosa na angiografia e suas relações com os nervos cranianos. Relação da ACI com o processo clinoideo anterior e com o nervo óptico

3. Limites do triângulo opticocarotídeo. Descrever o trajeto intracraniano da artéria oftálmica, da artéria comunicante posterior e da artéria coroidéia anterior. Relação da AComP e o III nervo; descrever o padrão fetal dessa artéria. O que são artérias perfurantes , e os limites da substância perfurada anterior.

4. Descrever o percurso da artéria cerebral média, anterior e posterior e os respectivos territórios de irrigação (face convexa, basal ou medial). Identificar tais artérias na angiografia. Identificar a artéria comunicante anterior, artéria recorrente de Heubner e lenticuloestriadas.

5. O encéfalo é irrigado por dois sistemas arteriais que se comunicam entre si: SISTEMA CAROTÍDEO SISTEMA VERTEBRO-BASILAR

6. ARTÉRIA CARÓTIDA INTERNA A ACI se origina da ACC no nível C3-C4 ou C4-C5. Inicialmente possui dois segmentos, o bulbo carotídeo e o segmento cervical (C1). Situa-se medialmente à ACE a medida que ascende no pescoço, embora origina-se lateralmente a esta; é anterior e mediamente a VJI. Não apresenta ramos cervicais.

7. Segmetação da ACI C1: Cervical C2: Petrosa C3: Cavernosa C4: Supraclinoidéa Segmento oftálmico Segmento comunicante Segmento coróideo

8. Artéria carótida cavernosa Está recoberta pelo gânglio trigeminal. Joelho posterior (mais medial) e joelho anterior (mais lateral). O VI nervo é inferior e lateral a ela, no interior do seio. Os III, IV, V1 e V2 estão na parede lateral do seio cavernoso Emite três ramos importantes: tronco posterior (artéria meningo-hipofisária), tronco ínfero-lateral e artérias capsulares (pequenas e inconstantes).

9. Artéria Oftálmica Primeiro ramo de C4. Nasce na superfície superior do terço médio de C4. Originam-se abaixo no nervo óptico acima do teto dural. Uma parte delas tem origem no interior do seio cavernoso (8%). Geralmente não emitem ramos perfurantes. O segmento oftálmico dá origem a artérias hipofisárias superiores. O comprimento médio intracraniano é muito curto, cerca de 3mm. A artéria oftálmica pode se originar da artéria meníngea média.

10. Artéria comunicante posterior A AComP geralmente origina-se na porção postero-medial ou posterior de C4. Tem percurso posterior acima e medialmente ao III nervo, lateralmente ao túber cinério. Quando a AComP mantém como fonte principal da ACP, essa configuração é denominada fetal. Emite em média 8 ramos perfurantes, sendo a artéria pré-mamilar o mais proeminente desses, irrigando túber cinéreo, assoalho do III ventrículo.

11. O Triângulo Opticocarotídeo

12. Artéria coroidéia anterior Nasce do segmento C4, raramente origina-se da ACM ou da AComP. Em seu trajeto, atravessa de lateral para medial o trato óptico, assumindo posição lateral ao trato óptico ao longo de todo seu trajeto. No corpo geniculado lateral, a ACorA atravessa novamente o trato óptico de medial para lateral, atingindo o ponto coroidéo inferior. Possui segmentos cisternas (24mm) e plexal.

13. Artéria Coroidéa Anterior Em média possuem nove ramos perfurantes, penetram no trato óptico, no unco, pedúnculo cerebral, corno temporal, corpo geniculado lateral, hipocampo e outros. Há intercâmbio significativo entre o território irrigado por ACorA, ACP, AcomP, ACM. A oclusão da ACorA acarreta os 3H: hemianopsia, hemianestesia e hemiplegia, resultados da isquemia do braço posterior da capsula interna e do trato óptico, radiações ópiticas e corpo geniculado lateral.

14. Artéria cerebral média Representa a maior e a mais complexa artéria cerebral. Surge como bifurcação da ACI, sua origem encontra-se na extremidade medial do sulco lateral, lateralmente ao quiasma óptico, abaixo da substância perfurada anterior. Entra na cisterna opercular, circundando opérculos até emitir ramos para o córtex. Ao passar pela substância perfurada anterior emite então ramos lenticuloestriados.

15. Segmentação da ACM M1 (esfenoidal): inicia na origem da ACM e termina em uma curva de 90 graus (joelho), na junção dos compartimentos esfenoidal e operculoinsular. É subdivido em seguimento pré-bifurcação e pós-bifurcação (proximal ao joelho). M2 (insular): começa no joelho, onde a ACM passa sobre o límen da ínsula e termina no sulco circular da ínsula, a maior ramificação acontece distalmente ao joelho, terminam no topo do sulco circular, consistindo em 6 a 8 artérias tronco principais.

16. M3 (opercular): começa no sulco circular da ínsula e termina na superfície do sulco lateral, estão intimamente relacionados a superfície dos opérculos frontoparietal e temporal. Se curvão 180 graus formando alças. M4 (cortical): composto por ramos que se dirigem para a convexidade lateral. M1 se bifurca em 6 a 8 artérias tronco principais por hemisférios, cada tronco individual (segmento M2 ou M3) origina tipicamente de um a cinco ramos corticais (M4), divididos em grupos anterior, intermediário e posterior.

17. Ramos perfurantes da ACM Denominados artérias lenticuloestriadas ( média de 10). Nascem principalmente do segmento pré-bifurcação da artéria cerebral média. São dividas no grupamento medial (menos constante), lateral e intermédio

18. Ramos perfurantes da ACM Medial: menos frequente, surgem da pré-bifurcação Intermédia: presente em 90% dos hemisférios. Nascem predominantemente de na porção pré-bifurcação, ou no tronco principal de M1 ou ainda de algum ramo proximal. Lateral: presente em quase todos hemisférios. Pode originar tanto de M1 (pré e pós-bifurcação) quanto de M2.

19. Distribuição cortical A ACM irriga toda convexidade cerebral, exceto pólo occipital, frontal nem a margem superior do hemisférios. A região cortical é dividida em 12 áreas de irrigação. O tronco principal da ACM pode dividir em três maneiras: bifurcação (troncos superior e inferior), trifurcação (dando origem a três troncos, superior, médio e inferior) ou divisão em múltiplos troncos (quatro ou mais). Em geral uma artéria são responsáveis pela irrigação de cada uma das áreas corticais,

20. As setas indicam M2 contornando o sulco circular da ínsula. A seta maior o ponto silviano posterior, emergência da artéria angular.

21. Artéria cerebral anterior Nasce na extremidade medial do sulco lateral, lateralmente ao quiasma ópticos abaixo da substância perfurada anterior. Contorna o joelho do corpo caloso indo em direção a cisterna pericalosa, terminando no plexo coróide do III ventrículo. É o menor dos dois ramos da ACI.

22. Segmentação da ACA A1 (pré-comunicante): . acima do quiasma óptico até unir-se a AComA. A hipoplasia desse segmento correlacionasse com a formação de aneurismas. A2 (infracaloso): começa na AcomA, dirige à lamina terminal e termina na junção do rostro do corpo caloso. A3 (pré-caloso): se estende em torno do joelho e termina onde a artéria se curva abruptamente para sentindo porterior. A4 (supracoloso): porção anterior do segmento horizontal A5 (caloso posterior): porção posterior do segmento horizontal

23. Artéria comunicante anterior Faz união das duas A1. O comprimento médio é de 2-3 mm com diâmetro aproximada de 1 mm. Quanto maior for a diferença de tamanho entre as artérias A1 direito e esquerdo, maior será o tamanho da AComA. Pode assumir uma variedade de formas.

24. Artéria pericalosa Porção da ACA distal a AComA. Diferentemente da artéria calosomarginal, essa está constantemente presente. Geralmente é a artéria formada pela bifurcação (próximo ao joelho do corpo caloso) que dá origem as artérias pericalosas e calosomarginal. Toda trajetória da artéria periculosa, com exceção da sua porção posterior está abaixo da margem livre da foice cerebral. Irriga o corpo caloso por ramos perfurantes denominados ramos calosos

25. Artéria calosomarginal É definida pela artéria que cursa próximo ou no sulco do cíngulo e que dá origem a dois ou mais ramos corticais. Presente em 80% dos hemisférios e seu curso é paralelo ao da artéria pericalosa. Origina-se principalmente de A3, mas também de A2 e A4,

26. SEGMENTO A1

27. SEGMENTO A2

28. Artéria recorrente de Heubner Curva-se na direção oposta a sua origem, passando acima da bifurcação da ACI e da ACM na parte medial do sulco lateral. Geralmente oriundo do segmento distal de A1 ou da porção proximal de A2 ( mais comumente de A2). Em seu trajeto está intimamente relacionada à porção superior ou posterior de A1. Pode entrar na SPA como um único tronco ou se ramificar. Irriga a porção anterior do núcleo caudado, o termo anterior do puramente, fascículo uncinado, parte âóntero-inferior do braço anterior da cápsula interna.

29. Ramos perfurantes basais e corticais O segmento A2 dá origem a cerca de 4 ou 5 ramos perfurantes basais, e irrigam o hipotálamo anterior, o septo pelúcido, pilar do fornico e outros. Apresentam variações importantes. Os ramos corticais irrigam o córtex, substancia branca adjacente desde o polo frontal até o lobo parietal. São identificados 8 ramos: orbitofrontal, frontopolar, grupo frontal interno, paracentral e as artérias parietais

30. Artéria cerebral posterior A ACP origina-se da bifurcação da basilar unindo-se à AComP na margem lateral da cisterna interpenducular. Envolve o tronco encefálico em seu trajeto pelas cisternas crural e amaines e se dirige para a porção posterior dos hemisférios cerebrais. Irriga tálamo, mesencéfalo, plexo coróide, paredes do VL e III ventrículo. Do ponto de vista embriológico a ACP nasce como ramo da ACI.

31. Segmentação da ACP P1(pré-comunicante): estende-se da bifurcação da AB até a junção da AComP. Nos casos de padrão não fetal, P1 é mais calibroso que a AcomP. Os ramos relativamente constantes de P1 são: Artéria talamoperfurantes, que entra no encéfalo pela substância perfurada posterior. Artéria coroidea póstero-medial ( dirige para III ventrículo e VL) Ramo para a placa colicular. Ramos para o pedúnculo cerebral e segmento do mesencéfalo.

32. Segmentação da ACP Segmento P2: começa na AComP, percorre cisterna crural e circundante. É divida didaticamente em P2A ou segmento curral ou peduncular, pois envolve o pedúnculo cerebral na cisterna curral. O segmento P2P ou circundante, continuação de P2A.

33. Segmentação da ACP Segmento P3 ou colicular: projeta-se posteriormente a partir borda posterior da superficie lateral do mesencéfalo, alcançando a cisterna colicular. Segmento P4: incluem ramos que se dirigem para a superfície cortical.

34. Ramos para ACP 1) Ramos perfurantes centrais para diencéfalo e mesencéfalo 2) ramos ventriculares 3) ramos cerebrais, que irritam o córtex e o corpo caloso

35. Ramos perfurantes Diretos e circunflexos Os ramos perfurantes diretos incluem as artérias talomoperfurantes as artérias talamogeniculadas e perfurantes pedunculares . As tamoperfurantes originam-se de P1(geralmente no terço médio) e entram no encéfalo pela SPA; nascem no aspecto posterior de P1 e na maioria dos casos, representa a maior ramo desse vaso. As talamoperfurantes irrigam porção posterior do tálamo, hipotálamo, subtálamo e parte do mesencéfalo (incluindo substância reticular)

36. Ramos perfurantes O quadro clínico produzido por lesão das talamogeniculadas incluem: distúrbios somestésicos, fraqueza motora, déficit de memória, disautonomia, diplopia, paresia do III par + tremor rural (síndrome de Nothnagel). As perfurantes pendunculares nascem de P2 e direcionam-se ao pedúnculo cerebral, irrigam os tractos corticoespinhais e corticobulbaregs

37. Ramos perfurantes Os ramos circunflexos originam de P1 e P2, os curtos irrigam os corpos geniculados, os longos (artérias coliculares), os folículos. As talamogeniculadas originam-se diretamente de P2, diretamente abaixo do tálamo lateral e penetram na cisterna circundante. Irrigam a metade posterior do tálamo lateral e a perna posterior da cápsula interna e o trato óptico. O infarto produzido por essas perfurantes desencadeia a Síndrome de Dejerine e Roussy: perda contralateral das sensibilidade superficial e profunda, dor intensa, hemianopsia homônima.

38. Ramos corticais 1) Artérias temporais inferiores 2) Artéria temporal anterior 2) Artéria hipocampo 3) Artéria temporal média 4) Artéria temporal posterior 5) Artéria calcaria 6) Artéria comum 7) Artéria do esplênio