Ventilación mecánica no invasiva

1. VENTILACION MECANICA NO INVASIVA Dr Luis Javier Paniagua Santurtún R4 N

2. EFECTOS FISIOLÓGICOS DE LA VMNI

3. INTRODUCCION VMNI: Incrementa el cambio cíclico del volumen de aire alveolar que se produce con los movimientos respiratorios. Favorece gradientes de presión entre atmosfera y VA Demanda ventilatoria > sistema toracopulmonar Mecanismos neuromecánicos inadecuados

4. El gradiente de presión atmosfera- alveolo, se produce como resultado de la interacción entre la presión ejercida por la caja torácica y la que ejercen los pulmones INTRODUCCION

5. CAMBIOS PULMONARES ASOCIADOS A LA VMNI Aumenta la ventilación del espacio muerto e hipoventila las zonas con mayor perfusión. Disminución de las zonas de colapso pulmonar Incrementar CRF y distensibilidad pulmonar. Incremento en la CV, CI y VRE. Modifica V/Q

6. DINÁMICA CARDIO-CIRCULATORIA VPP disminuye el retorno venoso y GC. Aumenta las resistencias vasculares pulmonares. Estas alteraciones dependen del nivel de presión. Más probable en VCV y PEEP alta.

7. VENTILACIÓN MECÁNICA Y FUNCIÓN RENAL Retención hidro -salina: Directamente relacionada con el nivel de presión. Por estimulación de los barorreceptores e incremento en la producción de PNA. Relacionada con una reducción hemodinámica de FG

8. EFECTOS A LARGO PLAZO DE LA VMNI Objetivos de la VMNI: Corrección de la hipoventilación Disminuir el trabajo de la ventilación Mejorar la función de los músculos respiratorios. Fundamentales en pacientes con insuficiencia respiratoria crónica.

9. REAJUSTE DE LOS CENTROS RESPIRATORIOS La hipercapnia crónica desensibiliza a los centros respiratorios centrales a niveles altos de paCO2 VMNI nocturna, revierte la hipercapnia y puede resensibilizar . Permite mantener pCO2 normal durante el tiempo que no se recibe soporte ventilatorio .

10. INTRODUCCION

11. DEFINICIONES Trigger : Sensor que detecta cambios en presión o flujo por los esfuerzos inspiratorios del paciente y avisan cuando el respirador debe activarse. Flujo (0.5-2 L/min ) da más adaptabilidad y confort que el de presión. Ciclado : Determina paso de inspiración a espiración Limitados por presión , cicla por flujo. L imitados por volumen, cicla por Ti. Ventilación Mecánica No Invasiva. Manual SEPAR de procedimientos, 2008.

12. DEFINICIONES IPAP: Nivel de presión positiva que se alcanzará en la fase inspiratoria; proporciona el SV. A veces se programa como PS EPAP: Nivel de presión positiva programada durante la fase espiratoria. Mejora CRF, intercambio gaseoso e hipoO2. Evitar la reinhalación de CO2 PEEP: Equivalente en VNI del EPAP. Ventilación Mecánica No Invasiva. Manual SEPAR de procedimientos, 2008.

13. DEFINICIONES Relación I/E: Porcentaje de tiempo que dura la inspiración en relación a todo el c iclo respiratorio Restrictivos 1:1. Normal: 1:2. Obstructivos: 1:3. Pendiente/rampa: Rapidez para alcanzar IPAP Presión de Soporte: Diferencia IPAP/EPAP. Ventilación Mecánica No Invasiva. Manual SEPAR de procedimientos, 2008.

14. MASCARILLAS Su elección es de importancia para una buena tolerancia a la VNI. Pueden tener válvula espiratoria o requerirla Hermética, ligera y transparente. Confortable y estable. Pequeña: Minimiza espacio muerto y optimiza ventilación. Fácil de colocar y retirar, higiene y mantenimiento sencillo, material biocompatible e hipoalergénico y válvula antiasfixia . Ventilación Mecánica No Invasiva. Manual SEPAR de procedimientos, 2008.

15. MASCARILLAS Mascarilla nasal: VNI domiciliaria; fuga por boca Mascarilla Oronasal : Tienen una válvula antiasfixia y anti rebreathing ; fuga alrededor. Otras interfases : M ascarillas pequeñas y olivas nasales. Bucales, boquillas o Pipetas bucales: Neuromuscular Otros: Facial total o la de Hemletm . Ventilación Mecánica No Invasiva. Manual SEPAR de procedimientos, 2008.

16. Ventilación Mecánica No Invasiva. Manual SEPAR de procedimientos, 2008.

17. TUBULADURAS Circuitos de 1 o 2 segmentos Por uno entra el aire inspirado y por otro sale Flexible, anticolapsable , lisa en su interior. Sin resistencia al flujo, conexiones seguras y poco espacio muerto . Pueden tener válvulas espiratorias. Se acopla al conector rotatorio o a la toma de O2. Ventilación Mecánica No Invasiva. Manual SEPAR de procedimientos, 2008.

18. MATERIAL AUXILIAR Arnés: Mantiene la interfase fija. La tensión no debe ser excesiva. Humidificador: Se recomienda su uso Evita resequedad  inflamación resistencia En sequedad de mucosas s/respuesta a AINE. Disminuye contaminación de circuito; usar trampa H2O Ventilación Mecánica No Invasiva. Manual SEPAR de procedimientos, 2008.

19. Filtros: Barrera física y química que reduce la incidencia de infecciones nosocomiales . Filtros anti-polvo y antibacteriano. Colocarse antes del Humedificador

20. RESPIRADORES Principio de funcionamiento (soporte de presión): Turbina interna  flujo de aire que se presuriza. Trigger : 2L/min. Sensibilidad respiración a respiración El volumen o flujo que entre, dependerá de la presión programada y la mecánica pulmonar. F lujo desacelerante . Ventilación Mecánica No Invasiva. Manual SEPAR de procedimientos, 2008.

21. RESPIRADORES Fugas: No es un sistema cerrado; compensadas por Ventilador para mantener constante la presión Circuito abierto sin rama espiratoria: La espiración se da por una rejilla calibrada dependiendo de la presión del circuito. Válvulas espiratorias que evitan reinhalación de CO2. Ventilación Mecánica No Invasiva. Manual SEPAR de procedimientos, 2008.

22. RESPIRADORES Tipos de respiradores: Pueden funcionar por presión o volumen, con múltiples modos ventilatorios , curvas respiratorias y módulo de mezclador de gases. Ventilación Mecánica No Invasiva. Manual SEPAR de procedimientos, 2008.

23. RESPIRADORES VOLUMÉTRICOS Se programa volumen determinado Más pesados y caros Circuito con válvula espiratoria Elección Traqueostomía para ventilación domiciliaria Enfermedades neuromusculares Permiten hiperinsuflaciones Ayuda a músculos espiratorios MODELOS: Ventilación Mecánica No Invasiva. Manual SEPAR de procedimientos, 2008.

24. RESPIRADORES DE PRESIÓN Ventajas: Portátiles, pequeños, eficaces, bajo costo Ideales para IRC con solo ventilación nocturna Puede aplicar PS (IRA) El paciente determina la FR y TI Trigger de flujo muy sensible Mejor sincronía y bienestar y reduce trabajo diafragmático Ventilación Mecánica No Invasiva. Manual SEPAR de procedimientos, 2008.

25. PROCEDIMIENTOS EN VMNI DE PACIENTES AGUDOS O CRÓNICOS AGUDIZADOS

26. INDICACIONES DE VMNI EN IRA O CRÓNICA AGUDIZADA. Paciente que respire espontáneamente : IRA refractaria a tratamiento mMRC IV y FR>30 rpm. HiperCO2 importante y progresiva con tendencia a Acidosis respiratoria. Fracaso en la extubación . Agudización IRC hipercápnica en enf . VD. Ventilación Mecánica No Invasiva. Manual SEPAR de procedimientos, 2008.

27. CONTRAINDICACIONES Absolutas Relativas Indicación directa de IOT Inestabilidad HD TA < 90 mmHg con hipoperfusión periférica. SICA o arritmia ventricular Alteración de alerta Problemas técnicos HTDA activa. Cirugía esofagoástrica reciente. Secreciones abundantes. pH < 7,20 en EPOC agudizado.

28. INDICACIONES POR PATOLOGÍAS Insuficiencia respiratoria hipercápnica . VMNI es muy eficaz, más en procesos con fatiga de músculos respiratorios e hipoventilación , que dan retención de CO2 y acidosis respiratoria. Enfermedades obstructivas: EPOC : Exacerbaciones graves (A). Asma : VMNI + manejo médico; no demorarar IOT (C) Fibrosis quístic a: puente a trasplante. Ventilación Mecánica No Invasiva. Manual SEPAR de procedimientos, 2008.

29. INDICACIONES POR PATOLOGÍAS Enfermedades restrictivas: Enf restrictiva extrapulmonar (neuromuscular, toracógena ) : Beneficiosa para IRA ó IRC agudizada. Valorar su uso a largo plazo. Síndrome de obesidad- hipoventilación : Eficaz en agudizaciones de su IR global y encefalopatía hipercápnica (C). Plantear uso a largo plazo. Ventilación Mecánica No Invasiva. Manual SEPAR de procedimientos, 2008.

30. Insuficiencia respiratoria hipóxemica : EAP : CPAP ( hipoxemia )/BIPAP (hipercapnia). NAC/SIRA: Preferentemente VMI. Inmunodeprimidos en estadio temprano de la IRA. IRA y contraindicación de IOT . Pueden beneficiarse de la VMNI, con éxito de hasta 50%. Destete de la VMI e IR postextubación . INDICACIONES POR PATOLOGÍAS Ventilación Mecánica No Invasiva. Manual SEPAR de procedimientos, 2008.

31. MODOS VENTILATORIOS Limitados por presión: VI (presión), VD (volumen) P resión programada y mecánica pulmonar. 2 modos: BiPAP : Pi y Pe en VA, siendo la diferencia la PSV: Modo S Modo S/T Modo T Ventilación Mecánica No Invasiva. Manual SEPAR de procedimientos, 2008.

32. C PAP: Presión en VA a un único nivel, constante: No es un modo de apoyo ventilatorio (no da PS). Las respiraciones son espontáneas, pero a nivel de presión supra-atmosférica

33. Presión de soporte con volumen promedio asegurado (AVAPS) Modalidad dual que permite mantener un VT consistente , con las ventajas de la presión de soporte. Control automático de la IPAP entregada al paciente. El  software  del ventilador ajusta la IPAP entre un rango de presiones mínima (IPAP mínimo) y máximo (IPAP máximo), con cambios muy graduales respiración a respiración, para evitar percepción brusca de dicho cambio y disconfort . Si el esfuerzo inspiratorio del paciente disminuye, la modalidad AVAPS aumenta de manera automática la IPAP para mantener el VT prefijado

34. Ventilación proporcional asistida (PAV) Mejora la respuesta del ventilador a la demanda inspiratoria y espiratoria del paciente, basado en una adaptación respiración a respiración. Modalidad espontánea, iniciada por el paciente. Sin embargo, a diferencia de PSV, que está limitada por una presión inspiratoria ajustada por el operador, la PAV provee flujo y presión proporcional al esfuerzo inspiratorio espontáneo del paciente. El inicio. La amplitud y el del ciclo inspiratorio sea regulada por el paciente

35. MODOS VENTILATORIOS Limitados por volumen: VI (Volumen o flujo). VD (Presión)  volumen programado y mecánica pulmonar. Modos: Controlado: El respirador hace todo: Volumen tidal que compense fugas (10-12 mL /kg). FR y el porcentaje I/E. Cicla por tiempo A/C: Paciente marca FR activando el trigger . Volumen tidal FR mínima de seguridad y Porcentaje de tiempo I/E El más usado; limita por volumen y ciclado por tiempo. Ventilación Mecánica No Invasiva. Manual SEPAR de procedimientos, 2008.

36. APLICACIÓN DE LA VMNI EN AGUDOS Antes de colocar a un paciente la VMNI: Preparación del equipo. Situar al respirador. Preparar monitorización y comprobar alarmas. Conectar filtros y tubuladura . Improvisar toma de O2 teniendo en cuenta: Próxima al ventilador  Flujo homogéneo,FiO2 variable. Próxima a la mascarilla  FiO2 estable, con turbulencias. Ventilación Mecánica No Invasiva. Manual SEPAR de procedimientos, 2008.

37. TÉCNICA DE LA VENTILACIÓN EN EL PACIENTE AGUDO Para garantizar el éxito de la VMNI, es necesario que el paciente colabore. La comunicación inicial es fundamental. Se está ante una situación de urgencia, pero no de emergencia. Es importante poder monitorizar los efectos de la ventilación, por lo que se debe contar al menos con un pulsioxímetro . Ventilación Mecánica No Invasiva. Manual SEPAR de procedimientos, 2008.

38. TÉCNICA DE LA VENTILACIÓN EN EL PACIENTE AGUDO 1. Informar y explicar al paciente de la técnica. 2. Colocar al enfermo en posición semifowler . 3. Monitorizar FC, FR y SO2 por pulsioximetría . 4. Escoger máscara facial adecuada y conectarla. 5. Encender el ventilador, silenciar alarmas y establecer programa básico. Ventilación Mecánica No Invasiva. Manual SEPAR de procedimientos, 2008.

39. TÉCNICA DE LA VENTILACIÓN EN EL PACIENTE AGUDO 6. Programación inicial: Todo cambio requiere de minutos de adaptación y monitorización BIPAP: IPAP 8cmH2O y EPAP 4cmH2O (aumento 2cmH2O) 4-8 Resp mandatorias Flujo O2 6-12 L/min o FiO2 40% o necesaria para SaO2 > 88% (hipercapnia) y >90% ( hipoxemia ). Subir IPAP hasta VC >7mL/kg, FR < 25 rpm, menor disnea, sin uso de ECM y confortabilidad. Regular EPAP hasta que no haya inspiraciones fallidas PEEPi o auto-PEEP compensada. CPAP: 5 cm H2O. Ventilación Mecánica No Invasiva. Manual SEPAR de procedimientos, 2008.

40. TÉCNICA DE LA VENTILACIÓN EN EL PACIENTE AGUDO 7. Aplicar la máscara sobre la cara hasta que haya comodidad y sincronizacion 8. Proteger el puente nasal con un áposito hidrocoloide 9. Fijar la máscara con el arnés para mínima fuga posible. Ventilación Mecánica No Invasiva. Manual SEPAR de procedimientos, 2008.

41. AJUSTES INMEDIATOS Hipoxemia : Aumentar EPAP ( máx 12 cmH2O) hasta SaO2 >90%; si persiste, incrementar FiO2 Hipercapna : Subir IPAP hasta pH normal (máximo 25 cm H2O). Desadaptación: Contracción del ECM: subir IPAP Contracción abdomen: bajar IPAP Inspiraciones fallidas: subir EPAP p/compensar auto-PEEP (8cm H2O) Ventilación Mecánica No Invasiva. Manual SEPAR de procedimientos, 2008.

42. VC bajo: Ajustar máscara, evitar Pp >30 cmH2O, permitir fugas si el volumen espirado es adecuado. Realizar 1hr después de iniciar la VNI, GasA si la SO2 es fiable y > 90%. Si en 2-4 hrs no hay una respuesta clínica o gasA después de haber efectuado todos los ajustes, considerar VMI

43. FACTORES PREDICTORES DE RESPUESTA DE LA VMNI Éxito PaCO2 elevada + G(A-a)O2 bajo y pH 7,25-7,35. Mejoría después de 1hr de VMNI en pH, pCO2 y FR. Buen nivel de conciencia. Fracaso Secreciones respiratorias abundantes. Neumonía en radiografía de tórax. Estado confusional o alteración de alerta. Estado nutricional malo. Ventilación Mecánica No Invasiva. Manual SEPAR de procedimientos, 2008.

44. PARÁMETROS A MONITORIZAR Adaptación/sincronía paciente-respirador. Curvas de flujo y presión. Alarmas del respirador y de los monitores. Medidas no invasivas de O2 y CO2 FR/uso de musculatura accesoria. Fugas y Ve. Nivel de consciencia. Hemodinámica/diuresis. ECG, FC y TA. Gasometría arterial: Antes de iniciar VMNI, 1ª-2ª hr y contínua .  Ventilación Mecánica No Invasiva. Manual SEPAR de procedimientos, 2008.

45. EFECTOS ADVERSOS Y COMPLICACIONES La mayoría evitables; relacionadas con la interfase Relacionados con la máscara Disconfort (30-50%)  Ajustar mascarilla o arneses. Eritema facial (20-34%)  Aflojar arneses, sin fugas. Claustrofobia (5-10%) M ascarillas más pequeñas, tranquilizar. Rash acneiforme (5-10%) T ópico (esteroides o AB) Úlceras por presión (5-10%) A pósitos hidrocoloides Cremas hidratantes oleosas durante el descanso.   Ventilación Mecánica No Invasiva. Manual SEPAR de procedimientos, 2008.

46. EFECTOS ADVERSOS Y COMPLICACIONES Relacionados con la presión o el flujo Fugas (80-100%)  Ajustar interfase , cierre de la boca Congestión y obstrucción nasal (20-50%)  Tratamiento tópico con suero salino y/o corticoides. Sequedad de mucosas (10-20%)  Evitar fugas bucales o Pi >20 cmH2O, acoplar un humidificador/calentador. Irritación ocular. (10-20%): Por fuga de aire. Dolor de nariz u oído. (10-30%)  Disminuir Pi. Distensión abdominal: (5-10%)  Evitar Pi muy altas (> 20 cmH2O); Simeticona o SNG. Ventilación Mecánica No Invasiva. Manual SEPAR de procedimientos, 2008.

47. Complicaciones mayores. Son muy poco frecuentes y como tal deben considerarse. Broncoaspiración : (<5%)  Enseñar al paciente a liberarse de la mascarilla en caso de vómito. Hipotensión. (< 5%)  Reducir Presión Inspiratoria. Neumotórax. (< 5%)  Insertar tubo drenaje. EFECTOS ADVERSOS Y COMPLICACIONES Ventilación Mecánica No Invasiva. Manual SEPAR de procedimientos, 2008.

48. RETIRO DE LA VMNI Si la evolución no es adecuada, hay que plantearnos de forma sistemática una serie de factores susceptibles de ser corregidos antes de considerar el retiro de la VMNI: ¿Es correcto el tratamiento para la enfermedad de base? Comprobar el tratamiento médico prescrito y su correcta administración. Considerar fisioterapia para la retención de secreciones. Descartar posibles complicaciones  Neumotórax, broncoaspiración , neumonía. etc. Persiste elevación PaCO2 Descartar flujo excesivo de O2  Ajustar FIO2 para mantener SaO2 entre 88 y 90%. Descartar exceso de fugas. Comprobar la adaptación a la máscara; si es mascara nasal, considerar sujetamentón o máscara oronasal . Comprobar montaje del circuito y respirador  Descartar fugas y revisar todas las conexiones del circuito. Valorar posible rebreathing . Comprobar colocación y permeabilidad de la válvula espiratoria o considerar aumento EPAP (en BIPAP). ¿Existe sincronía Paciente-Respirador? Observar al enfermo (ansiedad, confort). Ajustar FR y/o la relación I:E (en modo ST). Ajustar trigger inspiratorio y nivel de ciclado (si son ajustables). Valorar subir EPAP (en VMNI con BIPAP). ¿Es adecuada la ventilación? Observar expansión torácica. Aumentar la Presión de Soporte (subir IPAP) o volumen. Valorar aumentar tiempo inspiratorio y/o de la FR (para aumentar volumen minuto). Considerar cambiar modo ventilatorio o el respirador Mejora la hipercapnia pero persiste hipoxemia  Aumentar flujo O2 / FIO2 y/o EPAP (en BIPAP).  

49. CRITERIOS DE FRACASO DE LA VMNI No mejoría del estado mental. No mejoría de la disnea / trabajo respiratorio / gasométrica en la 1ª-2ª hora desde el inicio. Intolerancia del paciente. Inestabilidad hemodinámica. Si no se pueden corregir las causas del fracaso o situación clínica, valorar IOT e ingreso a UCI. Ventilación Mecánica No Invasiva. Manual SEPAR de procedimientos, 2008.

50. DURACIÓN Y RETIRO Depende de paciente, patología, respuesta y tolerancia a la VMNI. En IRA hipercápnica : Ventilación continua las 1° 12-24 hrs o hasta corregir la Ac Res, con descanso c/4-5 hrs por 15-30 min. Se van prolongando los periodos de descanso hasta mantener la ventilación sólo en horas de sueño. Pensaremos en la retirar cuando: Corrección o mejora de la causa de falla respiratoria Alerta, eupneico , sin Ac Res tras 8 hrs sin VMNI. Posible indicación de VM a largo plazo/domiciliaria. Ventilación Mecánica No Invasiva. Manual SEPAR de procedimientos, 2008.

51. PROCEDIMIENTOS EN VMNI EN PACIENTES CRÓNICOS EN SITUACIÓN ESTABLE

52. OTRAS INDICACIONES

53. INDICACIONES PARA VMNI A LARGO PLAZO I. Síntomas de hipoventilación nocturna (disnea, cefalea matutina, etc ). II. Criterios fisiológicos (uno de los siguientes): PaCO2 > 55 mm Hg. PaCO2 de 50 a 54 mm Hg y desaturaciones nocturnas ( Sat O2<88% >5 minutos). PaCO2 de 50 a 54 mm Hg e ingresos reiterados (>2 en un año) por insuficiencia respiratoria hipercápnica . Consensus Conference Report . Chest 1999; 116: 521-534.

54. Debe valorarse la VMD en enfermedades que en algún momento, presentan insuficiencia respiratoria. I . ENFERMEDADES NEUROMUSCULARES Y NEUROLÓGICAS • Rápidamente progresivas – Enfermedad de motoneurona (ELA) y Distrofia Muscular. • Progresión variable – Miopatías , Metabólicas , Miastenia gravis . • Lentamente progresivas o no progresivas – Secuales p oliomielitis . – Otras Distrofias. – Hipoventilación central. Daño de la médula espinal. Parálisis diafragmática. II. ALTERACIONES DE LA PARED TORÁCICA

55. Reingresos 1. Descompensaciones (infección respiratoria), reajuste de parámetros (visualizar curvas, registros de fugas y volúmenes), evitar ingresos en UCI y sacarlos pronto (UCIR). 2. Final de la vida: sedación.

56. VMNI EN TRASTORNOS RESPIRATORIOS DEL DORMIR

57. TITULACION DE DISPOSITIVOS DE PRESION EN APNEA OBSTRUCTIVA DEL SUEÑO

58. INTRODUCCIÓN PAP es un tratamiento estándar para SAHOS. Requiere ajuste manual de la presión para eliminar eventos obstructivos respiratorios. Estandar de Oro PAP consta de: Dispositivo, interfaz, ajustador y manguera. Dispositivo: Bomba de aire (ventilador o turbina) que aspira el aire, lo filtra y entrega a presión. Journal of Clinical Sleep Medicine, Vol. 4, No. 2, 2008

59. INTRODUCCIÓN Estos dispositivos se dividen en 4 tipos: Presión positiva continua ( cte ) en VA (CPAP). 2 niveles de presión positiva (BPAP) PAP inspiratoria mayor que la espiratoria (IPAP > EPAP) PAP Autoajustable (APAP) ajusta presión de forma automática y proporcional a la permeabilidad de VA Servoventilation adaptativa: ICC, apnea central del sueño y/o de Cheyne - Stokes. Journal of Clinical Sleep Medicine, Vol. 4, No. 2, 2008

60. ANTECEDENTES Titulación exitosa: Presión suficiente para eliminar eventos respiratorios, reduciendo al mínimo efectos adversos. La presión óptima está sujeta a la variabilidad interindividual. Cantidad de MOR, longitud del velo del paladar, grado de esfuerzo respiratorio, IAH y/o obesidad. Hay ecuaciones Matemática que incorporan IAH y obesidad para predecir el nivel óptimo de CPAP. Poco exactas Journal of Clinical Sleep Medicine, Vol. 4, No. 2, 2008

61.  RECOMENDACIONES Pacientes con SAHOS; sin comorbilidad Educación adecuada, montaje gentil de la Máscara por el pacietne y Aclimatación antes de titulación. Contar con diferentes interfaces y accesorios. Medición del flujo aéreo T ransductor de presión, no Termistor Señal de flujo aéreo dentro del dispositivo o estimación por gradiente entre máscara y salida de PAP Señal de fuga Journal of Clinical Sleep Medicine, Vol. 4, No. 2, 2008

62. TITULACIÓN DE CPAP Journal of Clinical Sleep Medicine, Vol. 4, No. 2, 2008 CPAP incial alto retitulación o IMC elevada Presión de CPAP correlaciona con IMC.

63. TITULACIÓN DEL BPAP Journal of Clinical Sleep Medicine, Vol. 4, No. 2, 2008 EPAP inicial 4 cmH2O o CPAP c/eliminación de apneas IPAP máximo: 20 ó 30 cmH2O (edad +/-12 años) Mayor IPAP o EPAP inicial en retitulación o elevado IMC Diferencial IPAP-EPAP: 4 a 10 cmH2O

64. TITULACIÓN DE CPAP Y BPAP La exploración de CPAP (o IPAP) por encima de la presión a la que se controlan las anomalías respiratorias, no debe superar los 5 cmH2O. No se recomienda exploración a la baja. Si hay queja por la presión, reiniciar con una presión inferior o usando un nivel cómodo para permitir volver a dormir. Una disminución en la IPAP o un BPAP en espontánea (ST) con una frecuencia de seguridad puede ser útil si se observan apneas centrales como tratamiento emergente. Journal of Clinical Sleep Medicine, Vol. 4, No. 2, 2008

65. TITULACIÓN DE CPAP Y BPAP Estudios de titulación parcial nocturnos El algoritmo de titulación debe ser idéntica a la de titulación de CPAP o BPAP en noche completa. Puede aumentarse CPAP (o IPAP) en 2 ó 2.5 cmH2O Factores como aceptación del paciente, adecuación del IPAP/EPAP y adhesión al manejo, no han sido estudiados para BPAP. Journal of Clinical Sleep Medicine, Vol. 4, No. 2, 2008

66. CALIFICACION DE LA TITULACION CPAP o BPAP después de titulación, deben reflejar el control de la obstrucción: RDI bajo, SO2 mín >90% y fuga dentro de parámetros Journal of Clinical Sleep Medicine, Vol. 4, No. 2, 2008 Calificación de la prueba Óptima Buena Adecuada Inadecuada RDI <5/ hr ≤ 10/ hr o 50% si RDI basal es <15 Reduce la IDR 75% respecto al valor basal X REM supino > 15min <15min X X Alertamientos / Despertares X X X Sí

67. CALIFICACION DE LA TITULACION Repetir titulación si: Titulación inicial no logra calificación óptima/buena Estudio dx / tx no cumple criterios de la AASM: IAH > 40 documentada mínimo 2hrs de PSG. La titulación de CPAP requiere >3 hrs. PSG que documente que el CPAP elimina los eventos respiratorios durante el sueño REM y NREM. Journal of Clinical Sleep Medicine, Vol. 4, No. 2, 2008

68. FUGAS Y CONFORT Máscara se debe recolocar o reajustarse cuando se observe alguna fuga involuntaria significativa Mejora SO2, REM y IAH. Fuga inaceptable: Mayor a la registrada a una presión dada desde una interfaz bien equipada, aplicada y asegurada. Fugas: Intencional: Controlada desde la interfaz; elimina CO2 Involuntaria Las tecnologías con modificación de la onda de presión, pueden mejorar comodidad y adherencia Disminuye presión en la espiración Journal of Clinical Sleep Medicine, Vol. 4, No. 2, 2008

69. FACTORES POSICIONALES Y ESTADIO DEL SUEÑO Registro debe ser en REM supino, al menos 15 min a la presión óptima designada, durante la valoración PAP. Apnea central del sueño es más probable en NREM. El nivel de CPAP óptima en supino es 2 cmH2O superior a la necesaria en posición lateral. Valorar utilidad de despertar y reacomodar al paciente Eficiencia del sueño  único predictor objetivo para medir adherencia Journal of Clinical Sleep Medicine, Vol. 4, No. 2, 2008