Via subcutánea

1. 47 AMF 2011;7(6):461-466 461
Puntos clave
 La
fármacos, en pacientes en fase avanzada y terminal,
especialmente en Atención Primaria (AP) es la vía
subcutánea.

 Es un procedimiento seguro, bien aceptado por pa-
cientes y familiares, con el que se obtiene un buen control de los síntomas, preserva la autonomía y mejora la calidad de vida de los pacientes.

 La vía subcutánea para la administración de fárma-
cos se puede utilizar de dos maneras: a) intermiten- te, en forma de bolos, a través de una palomilla, y b) mediante unos dispositivos (infusores) que libe- ran la medicación de manera continua en el tejido celular subcutáneo.

 La mayoría de los fármacos utilizados para el con-
trol de los síntomas pueden utilizarse por esta vía: cloruro mórfico, haloperidol, N-butilbromuro de hioscina, midazolam, metoclopramida, dexameta- sona, etc. La hidratación a través de una vía subcu- tánea es de especial utilidad en el ámbito de aten- ción domiciliaria.

 Es una técnica de alta rentabilidad y eficiencia que
permite proporcionar al paciente una asistencia in- tegral en el domicilio hasta el fallecimiento, que se puede manejar desde AP.
Introducción
En la actualidad se estima que el 60% de las muertes en nuestro entorno son debidas a las llamadas enfermeda- des avanzadas con pronóstico de vida limitado (cáncer, enfermedades neurológicas, insuficiencias de órgano, etc.). Los enfermos, a lo largo del proceso de su enferme- dad, permanecen fundamentalmente en su domicilio, y los profesionales de AP tienen un papel fundamental en su atención. La vía de elección para la administración de fármacos a los pacientes subsidiarios de recibir cuidados paliativos es la vía oral; sin embargo, a lo largo de la en- fermedad es posible que se precisen alternativas, y en estos casos es de elección la vía subcutánea
1,2
.
Vías alternativas a la vía oral para
la administración de fármacos
en cuidados paliativos
La sencillez técnica y la aceptación por pacientes y fami-
liares, con una eficacia y eficiencia demostrada
1
, convier-
ten a la vía subcutánea en la alternativa de elección a la vía
oral, que debería utilizarse en AP en pacientes en fase
avanzada y terminal, considerando las limitaciones que
presentan las otras alternativas
3-5
: a) la vía rectal se ha
utilizado ocasionalmente para la administración de mor-
fina, pero dado que no está comercializada en forma de
supositorios no es una alternativa válida; b) la intra-
muscular no se utiliza prácticamente nunca en cuidados
paliativos. Los pacientes, por la caquexia, tienen poca
masa muscular, es dolorosa, la absorción es muy irregu-
lar, y existe una gran variabilidad en el inicio, intensidad y
duración de la acción; c) la vía intravenosa no se reco-
mienda por las dificultades técnicas, la restricción de la
movilidad que ocasiona al paciente y la poca aceptación
familiar, y d) la vía transdérmica también es una alterna-
tiva a la oral pero únicamente para la administración de
analgésicos.
Indicaciones
La vía subcutánea se utilizara ante cualquier causa que
impida la toma de medicación por vía oral. Los motivos
más frecuentes, en la mayoría de las series, son la incapa-
cidad o dificultad para la deglución, los vómitos y en la
atención a los últimos días de vida (alrededor de un 85%
de los pacientes agónicos pueden precisar administra-
ción de fármacos, ya sea para el control de síntomas o
para la sedación). Esta última indicación es de especial
interés para la atención en el domicilio de los enfermos
por parte de los profesionales de AP hasta el momento
del fallecimiento (tabla 1)
1,3
.
La indicación de la vía subcutánea ante dolores resisten-
tes a morfina por vía oral se justifica porque algunos pa-
cientes en los que se evidencia una escasa respuesta a la
morfina oral presentan, sin embargo, una adecuada res-
Uso de la vía subcutánea
Lorenzo Pascual López
Especialista en Medicina de Familia y Comunitaria. EAP Centro de Salud Manises. Valencia.
Miembro del Grupo de Trabajo de Cuidados Paliativos de la SemFyC.
José F. Javier Blanquer Gregori
Especialista en Medicina de Familia y Comunitaria. EAP San Blas. Alicante.
Miembro del Grupo de Trabajo de Cuidados Paliativos de la SemFyC.
Mejorando la capacidad resolutiva
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2. Lorenzo Pascual López Uso de la vía subcutánea
José F
. Javier Blanquer Gregori
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puesta a morfina por vía subcutánea
4
. Aunque existen
contraindicaciones (tabla 1) que deben ser consideradas
en la practica asistencial, se presentan raramente, por lo
que en contadas ocasiones existe contraindicación para la
utilización de esta vía
4
.
Técnica
Existen dos modalidades de administración de fármacos
por vía subcutánea (tabla 2): en forma de «bolos» me-
diante palomilla o en infusión continua mediante infusores
siendo ésta de elección
6
. Para la descripción de la técnica y
el material necesario, consultar el artículo «Colocación de
una vía subcutánea» publicado en AMF 2006;2(4):244-6
7

(véase vídeo en www.AMF-semFYC.com)
Infusión subcutánea intermitente
Consiste en la administración de los fármacos a través de
una palomilla de tamaño 23 G3/4, que se deja insertada
en tejido celular subcutáneo (figura 1). A través de la alar-
gadera se administra la medicación, con la frecuencia que
determine la biodisponibilidad del fármaco
4
. Sin embargo,
tiene el inconveniente de que produce el llamado «efecto
bolo» al alcanzar dosis elevadas tras cada inyección, y
dada la vida media corta de algunos fármacos se requeri-
rán dosis muy frecuentes (morfina, midazolam cada 4 h).
Es una alternativa en caso de que no se disponga de infu-
sores para infusión continua, con un coste mínimo y no
requiere adiestramiento específico
6,7
.
Indicaciones, contraindicaciones y ventajas
de la vía subcutánea. Causas que pueden
llevar a que la vía oral resulte impracticable
en el enfermo terminal
Indicaciones
Imposibilidad para la deglución, disfagia
Náuseas y vómitos persistentes
Malabsorción
Debilidad extrema
Estados confusionales en los que la vía oral es imposible
Oclusiones intestinales no quirúrgicas
Convulsiones
Sedación paliativa
Atención a la agonía (últimos días)
Dolor no controlado
Contraindicaciones
Edema generalizado (anasarca)
Circulación periférica muy disminuida (shock)
Coagulopatías
Infecciones de repetición en el punto de inserción
Ventajas
Es una vía cómoda
Poco dolorosa para el paciente
Es de fácil manejo, tanto en la colocación, como en el
mantenimiento por los familiares y cuidadores
Tiene pocos efectos secundarios y complicaciones
No precisa hospitalización
Favorece el cuidado del paciente en su domicilio siguiendo
la propuesta de la OMS
Mejora la autonomía y calidad de vida del paciente
Permite un buen control sintomático en la mayoría de los
casos
La incidencia del desarrollo de tolerancia e intoxicación aguda
por opiáceos es baja
Presenta la posibilidad de administrar diferentes fármacos
OMS: Organización Mundial de la Salud.
TABLA 1
Diferencias entre la administración
en bolos y mediante infusión continua
Administración en bolos Infusión continua
Efecto discontinuo de los
fármacos
Sólo permite pequeños
volúmenes
Mejor efecto en dolor agudo
Más manipulaciones
Menor coste
Concentración del fármaco
en plasma uniforme,
mejor en tratamientos
prolongados
Permite volúmenes más
grandes
Peor efecto en dolor
agudo
Evita manipulaciones
Coste más elevado
Posibilidad de mezclar
diferentes fármacos
TABLA 2
FIGURA 1
Infusión subcutánea intermitente
1. Palomilla 23 G 3/4-0,6 mm; 2. Tapón intermitente Luer Lock, con membrana
perforable. Como alternativa: 3. Catéter intravenoso 24 G 3/4;
4. Llave de tres pasos.
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José F
. Javier Blanquer Gregori
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Infusión subcutánea continua
Para su utilización es necesario un dispositivo (infusor)
que libera la medicación de manera constante en un pe-
ríodo determinado
4
, con un coste medio por unidad de
28 € (figura 2). Los indicados en AP son los infusores
elásticos, que consisten en un cilindro de plástico en cuyo
interior hay un reservorio de un material elástico que se
hincha al introducir la medicación. La retracción de este
globo va liberando de manera continua el fármaco en el
tejido celular subcutáneo, y la cantidad de flujo de salida
lo determina una válvula
4,7,8
.
Los infusores más utilizados son los de 24 y 48 horas
(ritmo de infusión 2 ml/h), pero se dispone también de
infusores de mayor duración, 5 días (ritmo de infusión
0,5 ml/h); estos últimos estarían indicados en pacientes
muy estables, en los que no es previsible que requieran
cambios en la medicación prescrita
4,8
.
Complicaciones
En general, la incidencia de complicaciones es muy baja,
en torno al 2-3%
1,3
. Lo más frecuente es la irritación local
(enrojecimiento, dolor, hematoma e induración), y se re-
suelve cambiando el sitio de inyección
1,3
. Según algunos
autores, parece que se presenta con más frecuencia con
las palomillas metálicas que con las de teflón. Éstas, en
cambio, parece que se exteriorizan con más frecuencia
que las primeras. La infección de la zona y el absceso cu-
táneo son muy poco frecuentes (0,5-1%). La salida acci-
dental de la aguja es la complicación que más veces mo-
tiva el recambio
1
.
Control y seguimiento
Los cuidados se dirigirán fundamentalmente a observar la
presencia de complicaciones locales y la salida accidental
de la aguja. Independientemente del material utilizado
(palomilla metálica o de teflón), la duración media oscila
entre 5 y 7 días
1,3,4
. Se procederá al cambio en el sitio de
punción si aparecen signos de irritación local u otras com-
plicaciones. La utilización de apósitos transparentes faci-
lita la detección de complicaciones.
Fármacos y dosis
Las sustancias ideales para la administración subcutá-
nea son las hidrosolubles, por su bajo potencial irritan-
te y menor riesgo de acumulación. Por el contrario, las
sustancias liposolubles (como el diazepam y la clorpro-
macina) no se pueden utilizar por ser muy irritantes y
presentan riesgo de acumulación y precipitación
1
. Prác-
ticamente el resto de los fármacos de uso habitual en
pacientes terminales pueden ser administrados por esta
vía
1,3,4
.
Fármacos más frecuentemente utilizados
(tablas 3 y 4)
1,3,9,10
Morfina
Indicaciones: opioide de elección para el tratamiento de
dolores moderados e intensos y en el tratamiento sinto-
mático de la disnea. Dada su hidrosolubilidad, tiene una
buena absorción por vía subcutánea, y alcanza concentra-
ciones plasmáticas adecuadas en 15 minutos. Las carac-
terísticas farmacocinéticas de la morfina subcutánea son
similares a las de otras vías parenterales, con una biodis-
ponibilidad de prácticamente el 100%, y se alcanzan con-
centraciones plasmáticas similares a las obtenidas con la
administración intravenosa.
Mediante palomilla en forma de bolos, se administrará
cada 4 horas; si se dispone de infusores se carga la dosis
total diaria en el dispositivo.
Dosificación inicial: dependerá de la administración pre-
via o no de opioides por otras vías. La relación morfina
oral/parenteral es de 2:1.
FIGURA 2
Infusión subcutánea continua
1. Infusor de volumen modelo Accufuser® de 60 ml, flujo 2,0 ml/h. REF
C0020S –amarillo–; 2. Boquilla cierre con rosca (n
o
10); 3. Jeringa de 50 ml
cono Luer-lok con rosca. Se utilizaría para su administración subcutánea
Palomilla 23 G (figura 1).
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. Javier Blanquer Gregori
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1. P
mórfico 5-10 mg/24 h.
2. En tratamiento previo con opioides vía oral:
• Si el paciente está en tratamiento con codeína o tra-
madol en dosis habituales, pautar cloruro mórfico,
30 mg en 24 horas.
• Si está en tratamiento previo con morfina vía oral,
administrar un 50% de la dosis que recibe en las últimas 24 horas.
• 
Tratamiento previo con fentanilo transdérmico, ad-
ministrar la misma cantidad de cloruro mórfico que la dosis en microgramos/hora que recibía el pacien- te. Ejemplo: paciente en tratamiento con fentani- lo transdérmico 50 µg/h, pautar cloruro mórfico 50
mg en 24 horas.
Ajuste de dosis: los aumentos de dosis deben ser del 50% de la dosis previa hasta conseguir la analgesia ade- cuada. Para el tratamiento del dolor episódico, adminis- trar dosis de «rescate» de cloruro mórfico, 10-15% de la dosis que recibe el paciente en 24 horas. Los rescates se administran a través de la alargadera de la palomilla o de una llave de tres pasos en caso de infusor.
Haloperidol
Indicaciones: por su acción neuroléptica, se utiliza en el tratamiento del delirio y en los vómitos de origen cen- tral (inducidos por opioides y por alteraciones metabó- licas).
Dosificación: dada su larga vida media, se puede admi-
nistrar cada 12 horas o en dosis única nocturna. La equi-
valencia parenteral oral es 1:2. En delirio: 7,5-30 mg en
24 horas, y ante vómitos: 1-3 mg/24 h.
N-butilbromuro de hioscina (Buscapina
®
)
Indicaciones: tiene efecto antisecretor, antiespasmódico
y antiemético, es muy útil en el tratamiento de los ester-
tores premórtem y en el dolor cólico de la oclusión intes-
tinal.
Dosificación: 60-180 mg en 24 horas. El intervalo de ad-
ministración intermitente será de 20 mg cada 8 horas.
Midazolam (Dormicum
®
)
Es la benzodiazepina de elección por vía subcutánea por
su hidrosolubilidad.
Indicaciones: delirio con agitación, agitación terminal,
convulsiones y sedación paliativa. Es de uso exclusivo
hospitalario, para su empleo en AP se puede obtener
a través de los servicios de farmacia del hospital de re-
ferencia.
Síntomas más frecuentes y tratamiento
habitual
Síntomas Fármaco
Dolor
Ketorolaco (dolor
somático) - 1.
er
escalón
Tramadol -2.
o
escalón
Cloruro mórfico -3.
er
escalón
Dexametasona (coadyuvante)
N-butilbromuro de hioscina
(dolor cólico oclusión
intestinal)
Sedación
Cloruro mórfico
Midazolan
Disnea
Cloruro mórfico
Dexametasona (disnea por
infiltración tumoral como
coadyuvante)
Náuseas/vómitos
Metoclopramida (origen
periférico)
Haloperidol (origen central,
secundarios a opioides y
alteraciones metabólicas)
Levopromacina
(ocasionalmente)
N-butilbromuro de hioscina
(oclusión intestinal)
Secreción respiratoria
N-butilbromuro de hioscina Estertores premórtem
Espasmo vesical
Estado confusional
Haloperidol
Midazolam
Levopromazina
Oclusión intestinal
Haloperidol
Metoclopramida (estasis
gástrico compresivo)
Dexametasona (oclusión
intestinal no quirúrgica)
Fiebre
Ketorolaco
Dexametasona (fiebre
sudoración terminal)
Convulsiones Midazolam
Hipertensión endocraneal
DexametasonaCompresión medular
Síndrome vena cava superior
TABLA 3
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José F
. Javier Blanquer Gregori
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TABLA 4
Fármacos, indicaciones y dosis habitual
Fármaco y
presentación
Indicaciones Dosis en bolos Dosis en
infusión continua
Cloruro mórfico
Amp. 1 ml al 1%
1 ml= 10 mg
Ampollas 1-2 ml
al 2%
1 ml= 20 mg
Dolor
Equivalencia oral/Subcutánea 2/1. Ajuste dosis: 50% dosis previas cada
48 horas. Dolor episódico 1/6 dosis total
Tratamiento previo: mitad de la dosis
total: cada 4 horas
Sin tratamiento previo: 5 mg/4 h
Tratamiento previo: mitad de la dosis
total: cada 24 horas
Sin tratamiento previo: 5-10 mg/24 h
Disnea Igual pauta dolor Igual pauta dolor
Si tratamiento previo incrementar un 50% la dosis
Ketorolaco
Amp. 10-30 mg
en 1 ml
Dolores somáticos
Metástasis óseas
Antitérmico
10-30 mg/8 h
Máximo 30 mg/8 h
60-90 mg/24 h
Máximo 90 mg/24 h
Tramadol
Amp. 100 mg en
2 ml
Dolor 50-100 mg/8 h
Dosis máxima 400 mg/día
100-300 mg/24 h
Dosis máxima 400 mg/día
Haloperidol
Amp. 5 mg en 1 ml
Vida media larga
Vómitos acción central
1,5-3 mg/12-24 h
Máximo 15 mg/día
1-3 mg/24 h
Máximo 15 mg/día
Estados confusionales 5-15 mg/12 h 7,5-30 mg/24 h
Oclusión intestinal 3-5 mg/24 h 3-5 mg/24 h
Levopromazina
Amp. 25 mg en 1 ml
Estado confusional
Ansiedad
Antiemético
Inicio 15 mg/24 h nocturna
15-25 mg/8 h
Inicio 15 mg/ 24 h
50-75 mg/24 h
Máximo 150 mg/día
Puede provocar problemas locales en el punto de punción, revisión diaria
Metoclopramida
Amp. 10 mg en 2 ml
Náuseas y vómitos de
origen periférico
Estasis gástrico
compresivo
10-20 mg/6-8 h 30-60 mg/24 h
Midazolam
Amp. 15 mg en 3 ml
Amp. 5 mg en 5 ml
Estados confusionales
Convulsiones
Sedación
Agitación
Bolo inicial de 5-10 mg
5-10 mg/4-6 h
Bolo inicial de 5-10 mg
30-60 mg/24 h
Fármaco de uso hospitalario, accesible desde farmacia hospitalaria, unidades
de apoyo, hospitalización en domicilio o prescripción no financiada.
Recomendada presentación 3 ml
N-butilbromuro
de hioscina
Amp. 20 mg en 1 ml
Estertores premórtem
Dolor cólico de la
oclusión intestinal
Vómitos
Para disminuir las secreciones bronquiales (estertores premórtem) debe
utilizarse precozmente
20-30 mg/8 h
Dosis máxima 60 mg/8 h
60 mg/24 h
Dosis máxima 180 mg/día
Dexametasona
Amp. 4 mg en 1 ml
Amp. 8 mg en 2 ml
Hipertensión
endocraneal
Compresión medular
Oclusión intestinal no
quirúrgica
Sd. vena cava superior* Mala tolerancia local, no asociarlo en el infusor con otros
fármacos, en bolo es doloroso debe administrarse
lentamente
Dosis inicial 6-10 mg/6-8 h, reducir
lentamente*
Dosis inicial 4-16 mg/día
Mantenimiento 2-4 mg/día
Furosemida
Amp. 20 mg en 2 ml
Insuficiencia cardíaca
refractaria
20 mg/8 h 40-120 mg/24 h
Suero fisiológico
500-1.000 ml
Hidratación de
pacientes
Sistema de gotero a palomilla perfundir 1.000 ml/24 h
Amp.: ampolla.
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José F
. Javier Blanquer Gregori
466 AMF 2011;7(6):461-466 52
Dosificación: inicial, bolo de 5-10 mg, mantenimien-
to 30-60 mg en 24 horas. Dada su corta vida media, si
se administra de forma intermitente se pautará cada
4-6 horas.
Metoclopramida
Indicaciones: indicada en el tratamiento de las náuseas y
vómitos de origen periférico.
Dosificación: 30-60 mg en 24 horas, administrada en in-
fusión continua o intermitente 10-20 mg cada 6-8 horas.
Dexametasona
Indicaciones: las indicaciones son diversas, pero en cui-
dados paliativos las situaciones más comunes que podrán
requerir su uso por vía subcutánea son la hipertensión
endocraneal, la compresión medular, la oclusión intestinal
no quirúrgica y el síndrome de vena cava superior.
Dosificación: 4-16 mg/día, dosis de mantenimiento 2-4 mg/
día. Puede precipitar al asociar con otros fármacos en el
mismo infusor por lo que se recomienda utilizarla sola o
en inyecciones intermitentes a través de una palomilla.
Medicación ocasionalmente utilizada
1,3,6,7
Furosemida
Indicaciones: insuficiencia cardíaca refractaria.
Levopromacina (Sinogán
®
)
Indicaciones: se emplea como sedante y antiemético.
Ketorolaco
Indicaciones: es el antiinflamatorio no esteroideo mejor
tolerado por vía subcutánea. También es útil como anti-
térmico.
Tramadol
Indicaciones: opioide de segundo escalón. Indicado en el
dolor leve-moderado. Posee buena disponibilidad por vía
parenteral (efecto analgésico rápido).
Asociaciones farmacológicas
Mientras se respeten las normas de compatibilidad, se
pueden mezclar fármacos diferentes en el mismo infusor.
Las combinaciones de uso más habituales incluyen clo-
ruro mórfico, midazolam, haloperidol, metoclopramida,
n-butilbromuro de hioscina, o todos ellos
4,6
. Dado que la
atención en la agonía es uno de los motivos de utilización
más frecuente de la infusión continua en AP, una asocia-
ción de gran utilidad sería: cloruro mórfico + midazolam +
N-butilbromuro de hioscina. No se recomienda mezclar
más de tres fármacos en el mismo infusor, y se debe evi-
tar asociar dexametasona y ketorolaco porque provoca
problemas de precipitación
1,3,4
.
Hidratación por vía subcutánea
La administración de fluidos por vía subcutánea (hipo-
dermoclisis) es una alternativa a la vía intravenosa en ca-
sos de deshidratación leve-moderada, y se puede utilizar
tanto suero salino como glucosalino. Los fluidos se admi-
nistran a través de una palomilla a la que se conecta direc-
tamente el sistema de gotero, que regula el ritmo de go-
teo deseado. Los lugares de punción, igual que para la
administración de fármacos, son la zona pectoral, los bra-
zos, la región escapular y la zona baja del abdomen
3
. La
cantidad de líquido a administrar puede ser muy variable,
en la mayoría de los casos entre 500 y 1.500 ml/día. Ade-
más de los efectos secundarios citados de forma general,
en este caso se puede formar un tercer espacio o edema-
tización de los tejidos. Estos efectos son poco frecuentes
y se solucionan fácilmente con la suspensión de la infu-
sión, o el cambio en el lugar de punción
3
.
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