Villalobos gastroenterologia

...

1. CLASIF. RC801 G34 2006
mauls. 46 48/50
FECHA: 5 AGOSTO 2006
PROCED. MENDU EDITORES
FACT. 6541 $680.00
Dr. Jose de JesBs ~illalobos Perez
Profesor Emerito de la Universidad Nacional Aut6noma de Mexico.
Departamento de Castroenterologia, lnstituto Nacional de
Ciencias Medicas y de Nutrici6n "Salvador Zubiran"
Dr. Marco Antonio Olivera Martinez
Coordinador Medico del Programa de ~ras~lant6'~e~atico.
Departamento de Castroenterologia, lnstituto Nacional de
Ciencias Medicas y de Nutricion "Salvador Zubiran"
Dr. Miguel Angel Valdovinos Diaz
Profesor Titular del Curso de Castroenterologia de Posgrado. Universidad
Nacional Autonoma de Mexico. ~iembro Titular del Departamento de
Castroenterologia
y Jefe de Laboratorio de Motilidad Gastrointestinal, lnstituto
Nacional de Ciencias
Medicas y de Nutricion "Salvador Zubiran"

2. QUINTA EDlCION. 2006
Copyright O por
Dr. Jose de Jesds Villalobos Perez.
Dr. Marco Antonio Olivera Martinez y
Dr. Miguel Angel Valdovinos Dim.
Mendez Editores. 5. A de C.V.
Arquitectura No. 33. Col. Copilco ~niversidad
Deleg. Coyoacan, C.P. 04360. Mexico. D.F.
Tels. 5658-92-67, 5658-71-87. Fax [phone]
Sucursal: Niiios Heroes No. 225-F. Col. Doctores. Mexico. D.F. . . -
Tel. [phone]
Miernbro de la Carnara Nacional de la lndustria Editorial
Registro n~im. 2423
Todos 10s derechos reservados. Ninguna parte de esta publicacion puede ser reproducida, almacenada en sistema alguno de tarjetas
perforadas o transmitida por otro medio -electronico, mecanico, fotocopiador, registrador, etc.- sin permiso previo por escrito de 10s autores y de
Mendez Editores. S.A. de C.V.
- ..
All rights reserved. No part of this publication may be reproduced. stored in a retrieval system, or retransmitted in any form or by any
means, electronic, mechanical. photocopying, recording or otherwise, without the prior permission in writing from the authors and the Publisher
Mendez Editores, 5. A. de C I?'
ISBN: 968-5328-61 -7
IMPRESO EN MEXICO
PRINTED IN MEXICO

3. A la memoria de mis padres, a mi esposa,
a mis hijos, a mis nietos
y a mis bisnietos.
Jose de
Jesljs Villalobos Perez.
A la memoria de mi padre.
A mi madre. por el regalo de la vida.
A Laura y Angel, motivos de mi existencia
A todos mis amigos
y a
las personas que
con su presencia han enriquecido el
camino que he decidido tomar.
Marco Antonio Olivera Martinez.
A la memoria de mi padre, a mi madre,
a Lucia, mi esposa, a Miguel Angel y Rodrigo.
Miguel /ingel Valdovinos Diaz.

5. Cola boradores
Dr. Alvaro Aguayo Gonzalez
lnvestigador Titular "D" Departamento de Hematologia y
Oncologia 1NCMN"SZ" (Instituto Nacional de Ciencias
Medicas y Nutricion "Salvador Zubiran")
Dra. Paloma Almeda Valdes
Residente de Medicina Interna. Fundacion Clinica Medica
' Sur.
Dr. Ernesto Anaya Santacruz
Medico Titular Adscrito al Departamento de Cirugia.
INCMN"SZ".
Dr. Ariuro Angeles ~ngeles
Jef~ del Departamento de Patologia del IIICMN "SZ".
Profesor del Curso de Patologia de la Facultad de Medicina
de la Universidad Nacional Autonoma de Mexico.
lnvestigador Titular Nivel II del Sisiema Nacional de
Investigadores.
Dr.
Julidn Arista Nasr
Patologo P.sociado Adscrito al Departamento de Pato!ogia
del INCMN "SZ", lnvestigador del Sistema Nacional de
Investigadores. Nivel
I.
Dr. Rafael
Barreto Zciiiga
Adscrito al Departamento de Endoscopia. INCMN "SZ".
Visiting and Research Fellow, Japanese Foundation for
Cancer Research. Cancer Institute Hospital.
Tokyo. Japan.
Dra. lvonne K. Becerra Laparra
Residente de la Clinica de Ceriatria.
1NCMN"SZ".
Dra. Paulina Bezaury Rivas
Medico Adscrito al Departamento de Imagenologid 'Adan
Pitol Croda" INCMN"SZ".
Dra. Tatiana Cabrera Aleksandrova
ivi&ciicv Aciscri~v ai Departamento de lmagenologia "Adan
Pitol Croda" INCMN"SZW.
Dr. Manue! Campuzano Ferndndez
Departamento de Cirugia. 1NCMN"SZ". Cil-ujano de la
Clinica de Pancreas. Departamento de Castroenterologia.
Exdirector dei INCMN "SZ". Miembro de la Academia
Nacional de Medicina
y de la Asociacion
Mexicana de
Castroenterologia Mexico.
Dr. Sergio
Caiiedo Chdvez
Medico Castroenterologo del Centro Medico ABC
Dra. Jazmin Arteaga Vazquez
Genetista y alumna de maestria. Departament'o de Cenetica
INCMN "SZ". ' '
Dra. Lourdes ~vila
Dr. Ramon Carmona Sdnchez
Castroenterologo, Hoipital ~ngeles de San Luis Potosi.
Medico Adscrito al Departamento de lrnagenologia 'Adan
Dr. Ruben Cortes Gonzdlez
Pitol Croda" INCMN"SZV'. Cirujano Titular, Direction de Cirugia. INCMN"SZ"

6. Dr. Carlos Chan Nuiiez
Cirujano Tirular. Direccion de Cirugia. Coordinador Quirurgico
del Programa de Trasplante Hepatico. INCMN"S2.
Dr. Norberto C. Chavez Tapia
Departamentos de Investigacion Biomedica.
Castroenterologia
y Unidad de Higado. Fundacion
Clinica
Medica Sur.
Dr. Andres Duarte Rojo
Jefe de Residentes de Medicina Interna. INCMNWSZ".
Dr. Javier Elizondo Rivera
Departamento de Endoscopia Ca~irointestinal. INCMN"SZP'.
Dra. Lilly Esquivel Pedraza
Cirujano:Dentista especialista en Diagnostico Integral y
Patologia Bucal. adscrita al Departamento de Dermatologia.
INCMNWSZ". Profesor titular del Curso de neoplasias del
aparato estomatognatico, lnstituto Politecnico Nacional.
lnvestigador Asociado "C" del Sisrema lnstitucional de
lnvestigadores de la Secretaria de Salud. Miembro de la
Academia lberoamericana de Patologia Bucal y de, la
Sociedad Nedica de Mbdica Sur..
Dr. Carlos Fernandez del Castillo 5.
Cinecologo En+rito del 1NCMN"SZ". Profesor de la
Facultad de Medicina de la Universidad Nacional
Autonoma de Mexico.
Dra. Laura Femandez Cuevas
Cirujano Dentista especialista en Diagnostico Integral y
Patologia Bucal y Oncologica. Profesor Titular de la
Facultad de Odontologia. Universidad Intercontinental y
Universidad Latinoamericana. Profesor tituiar ael
Diplomado en diagnostic0 clinic0 de las lesiones de la
mucosa bucal, Universidad Intercontinental. Miembro
Titular del Consejo Tecnico del area de Ciencias Basicas de
la Uaiversidad Intercontinental y Miembro de la Academia
lberoamericana de Patologia Bucal. .o.
Dra. Hilda E. Fragoso Loyo
Departamento de lnmunologia y Reumatologia.
INCMNWSZ".
Dr. Manuel E. Calaz Pantoja
Exresidente del lnstituto Nacional de Pediatria.
Dr. Juan Fernando Callegos Orozco
Departamento de Castroenterologia, 1NCMN"SZ".
lnvestigador Visitante, Mayo Clinic Scoctsdale. Scottsdale.
Arizona. EUA.
Dr. Arturo
Garcia Mora
Residente de Cirugia General del 1NCMN"SZ".
Dra. Sandra Garcia Osogobio
Residente de Cirugia General. I NCMN "SZ"
Dr. Lorenzo de la Carza Villasefior
Cirujano Titular e lnvestigador en Ciencias Medicas "C".
Direccion de Cirugia. INCMN"SZW. Profesor Adjunto. Curso
de Postgrado en Cirugia General, INCMNUSZ". Facultad de
Medicina. Universidad Nacional Autonoma de Mexico.
Dr. Quintin Hector Conzalez Contreras
Ciruiano Titular en el Departamento de Cirugia Colorrectal.
INCMN"SZW. Investigador Nacional Nivel 1, Sistema
Nacional de Investigadores. Profesor Adjunto de la
especialidad de Coloproctologia. 1NCMN"SZ". Universidad
Nacional Autonoma de Mexico.
Dr. Carlos Manuel Cuerra Calicia
Centro Medico del Potssi. Hospital ~n~eles. San Luis Potosi.
S.L.P.
Dr. Luis Miguel Cutierrez Robledo
Coordinador del Comite Academic0 de Posgrado de la
Facultad de Medicina. Universidad Nacional Autonoma de
Mexico. Profesor Titular de Ceriatria. Jefe del
Departamento de Ceriatria. INCMN"SZN.
Dr. Constantino Hernandez Palma
Residente del Curso de Castroenterologia. INCMN"SZW.
Dr. Daniel Alejandro Hernandez .Ramirez
Departamento de Cirugia. INCMN "SZ".
Dr. Bernardo Franssen Dr. Miguel F. Herrera
Pasante Servicio Social Departamento de Cirugia. INCMNWSZ. Medico Titular del Departamento de Cirugia. INCMN"SZW

7. Colaborcdores IX
Dr. Carlos A. Hinojosa Becerril Dr. Federico Lopez Rosales
Medico Titular adscrito al departamento de Cirugia. . Residente en la ospecialidad de Cirugia C~iieral.
1NCMN"SZ". 1NCMN"SZ".
Dr. Juan Carlos Jacinto Tinajero Dr. Ruben Rodrigo Lozano Salazar
Medico Residente de Cirugia. 1NCMN"SZ" Departamento de Cirugia. 1NCMN"SZ".
Dr. Cesar Jaramillo Martinez
Residente de Cirugia Ceneral. 1NCMN"SZ"
Dra. Alejandra Jimenez Gonzalez
Departamento de Cirugia. INCMNWSZ".
Dr. David Kershenobich ~talnikowitz
Miembro del Departamento de Castroenterologia.
INCM[\J"~" y del Departamento de Medicir~a
~x~erimental,-~niversidad Nacional Autonoma de Mexico.
Dr. Cesar Lara Torres
Residente de Cirugia Ceneral. INCMNWSZ"
Dr. Javier Lizardi Cervera
Subdireccion Academica. Clinica de Castroenterologia.
Fundacior! Clinica Medica Sur. Profesor Adjunto. Facultad
de Medicina. Curso de Especializacion en Medicina Interna.
Urriversidad Nacional Autonoma de Mexico.
Dra. Aurora Loaeza del Castillo
Residente del C~lrso de Castroenterologia, INCMN "SZ".
Dra. Carmen Lome Maldonado
Patologa Asociada Adscrita al Departamento & Patologia
del INCMN "SZ". Investi~adora del Sistema Nacional de
Investigadores, Nivel
I.
Lic. en Nutrition Maria Cruz Lopez Gonzalez
Departamento de Castroenterologia, INCMN "SZ".
Dr. Eric Lopez Mendez
Medico Adscrito del Departamento de Castroenterologia
INCMN "SZ". Programa de Hemodinamia ~e~atica.
Dr. Armando Madrazo de la Garza
Jefe de Castroenterologia Pediitrica. Hospital de Pediatria,
Centro Medico Siglo XXI. IMSS.
Dra. Deborah Martinez Baiios
Residente de la especialidad de Hematologia.
Departamento de Hematologia y Oncologia. 1NCMN"SZ
Dr. Braulio Martinez Benitez
I
Miembro del Departamento de Patologia. 1NCMN"SZ"
Dr. Heriberto Medina Franco
Medico Especialista "A". Cirujano Oncologo. Direccion de
Cirugia "1NCMN"SZ". lnvestigador Nacional Nivel I.
Sistema Nacional de Investigadores. Miembro de la Society
of Surgical Oncology (550). American Society of Clinical
Oncology (ASCO). Society for Zurgery of the Alimentary
Tract
(SSAT), Asociacion Mexicana de Cirugia Ceneral,
Sociedad Mexicana de Oncologia. Asociacion Mexicana de
Castroenterologia.
Dr. Arturo Meixueiro Daza
Residente del
Curso de Castroenterologia, INCMN "SZ".
Dr. Nahum Menc!ez Sanchez
Departamentos de lnvestigacion Biomedica.
Castroenterologia y Unidad de Higado. Fundacion Clinica
Medica Sur.
4
Dr. Miguel Angel Mercado
Profesor Adjunto de Cirugia, Subdirector General de
Medicina Critica. Jefe del Departamento de Cirugia
General. Miembro de la Clinica de Hipertension Portal.
Miernbro Activo de la Academia Nacional de Medicina y
de la Academia Mexicana de Cirugta. Miembro Activo del
American College of Surgeons, The Society of Surgery for
the Alimentary ;Tract y The American Hepato-Pancreato-
Biliary Association. lnvestigador Nacional Nivel I.

8. Dra. Judith Meza Junco Honorario de la American Surg/al Association, Miembro
H~norario de la Asociacion Mexicana de Cirugia General.
Medico Adscrito a1 Departamento de Hemato-oncologia.
lnvestigador Nacional Nivel II.
INCMN"SZ",
Lic. en Nutricion Pifar Milke Garcia .,
Alumna en Doc:orado en Medicina Interna. Curso de
Epidemiologia e Investigacion Clinica. Universidad
Autonorna de Barcelona. Hospital Universitario German
Trias y Pujo, Barcelona Espafia.
Dra. Karla Miranda Barbachano
Medico de Base de Gastroenterologia Pediatrica. Hospital
de Pediatria. Centro Medico
Siglo XXI. IMSS.
Dra. Rosario Adriana Molano Romero
Medico visitante. Mayo Clinic Scottsdale. Scottsdaie.
Ar!zona, EUA.
Dra. Ericka Montijo Barrios
Medico Adscrito al Sewicio de Gastroenterologia y
Nutricion del lnstituto Nacional de Pediatria.
Dr. Osvaldo M. Mutchinick B.
Jefe del Departamento de Cenetica INCMN
"SZ". Profesor
Titular de Cenetica Medica. Divisidn de Posgrado. Facultad
de Medicina UNAM. Director del Registro y Vigilancia
Epiderniologica de Malformaciones Congenitas (RYCEMCE).
Director del Centro Colaborador de la Organization
Mundial de la Salud de Servicios de Cenetica Comunitaria.
Dr. Rafael Alejandro Nuncz Nateras
Medico Pasante del Departam~ntn .de Gastrenterologia del
INCMN "SZ".
Dr. Marco A. Olivera Martinez
Medico Titular del Departdmento de Castroenterologia y
Coordinador Medico del Programa de Trasplante Hepatico
INCMN "SZ". Profesor titular de Medicina General II.
Gastroenterologia. Universidad Panamericana,
Dr. Hector Orozco
Profesor y Director de Cirugia. Jefe de la Clinica de
Hipertension Portal. Miembro Activo de la' Academia
Nacional de Medicina y Academia Mexicana de Cirugia:
Miembro Activo del American College of Surgeons, The
5ociety of Surgery for the Alimentary Pact The American
Hepato- Pancreato- Bihry Association y The American
Association for the Study of liver Dkeases. Fellow
Dra. Rocio Orozco Topete
Jefe del Departamento de Derrnatologia. 1NCMN"SZ".
Dra. Laura Jael del C. Ortiz L6pez
Pasante del Departamento de Cirugia. 1NCMN"SZ"
Dr. Edgar Stiva Oviedo Cdrdenas
Residente del Departamento de Patologia del INCMN "SZ"
Mexico, D.F. Mexico.
Dr. Mario Pelaez Luna . .
~esidente Curso de Posgrado Departamento de
Castroenterologia. INCMN "52".
-
Dr. Alicia PiAeirua
Pasante de Servicio Social, Departamento de lnfectologia
INCMN "SZ.
Dr. Juan Francisco Ramirez Arias
~esidente del Curso de Gastroenterologia. INCMN"SZW.
Dr. Miguel Angel Ramirez Luna
Medico Adscrito del Departamento de Endoscopia
Gastrointestinal del INCMN"SZW.
Dr. Jaime A. Ramirez Mayans
Director Medico del lnstituto Nacional de Pediatria,
Profesor Titular del Curso de Castroenterologia y Nutriricn
Pediitrica, Facultad de Medicina UNAM, lnvestigador del
Sistema Nacional de Salud. Castroenterologia y Nutricion
Pediatrica Hospital para Nifios de Boston. Mass.. Harvard
University. Academia Mexicana de Pediatria. Asociacion
Mexicana de Pediatria. Asociacion Mexicana de
Gastroenterologia, Sociedad Latinoamericana de c
Castroentemlogia Hepatica y Nutricion. Fundador del
Consejo Mexicano de Certification de Gastroenterologia
Hepatica y Nutricion. Notth American Sociefy for Pediatric
Gastroenterologg Hepatology and Nutrition.
Dr. Jose Maria Remes Troche
Departamento de Gastroenterologia, 1NCMN"SZ". Fellow
Motilidad Gastrointestinal. Universidad de Iowa. EU.4.

9. Colaboradores
Dr. Miguel Ange! Rico Hinojosa CoIoproctoIog~,~. llniversidad Nacional Autonoma de
Departamento de Gastroenterologia. 1NCMN"SZ".
Mkico,
Dr. Cuillermo Robles Diaz
Dr. Miguel A. Tanimoto Licona
Departamento de Medicina Experimental. Facultad de
Medico adscrito al Departamento de Castroenterologia.
Medicina. Universidad Nacional Autonoma de Mexico.
INCMNWSZ". Postgraduado en la Universidad de Showa.
Miembro de la Academia Nacional de Medicina y del
Hospital Fujigaoka de Yokohama. Japon
Sistema Nacional de lnvestigadores Nivel II.
Dra. Perla Rodriguez Gonzdlez Dr. Hector Tapia Cid de Leon
Residente de Castroenterologia en Pediatria del Hospital de Residente de Cirugia, 1NCMN"SZ".
Pediatria. Centro Medico Siglo XXI, IMSS.
Dr. Rosbel Toledo Ortiz
Dr. Alberto Rubio Tapia
Departamento de Cirugia. 1NCMN"SZ".
Residente de Castroenterologia. INCMIVWSZ".
Dra. Ana Lilia Ruelas Villavicencio
Dr. Aldo Torre Delgadillo
. -- -
Departamento de Castroenterologia. INCMNmSZ".
Miembro del Departamento de Castroenterologia. INCMNWSZ".
Dr. Eduardo Sanchez CortCs Lic. en Nutrition Hector Damiin Torres Rodriguez
Medico Especialista. Departamento de Endoscopia Departamento de Castroenterologia. 1NCMN"SZ".
1NCMN"SZ".
Dr. Jorge Sanchez Cuerrero
Departamento de lnmunologia y Reumatologia.
1NCMN"SZ".
Dr. Leonardo Santamaria Caleotti
Asistente voluntario 1NCMN"SZ".
--a
Dr. Max Julio Schmulson Wasserman
Miembro Titular del Departamento de Casrroenterologia
INCMN "SZ". Profesor Adjunto de Medicina general II.
Castroenterologia Universidad Panamericana. N\iembro del
Sistema Nacional de Investigadores.
Dr. Juan C. Sierra Madero
Miembro del Departamento de Infectologia. INCMN "SZ.
Profesor de lnfectologia de la Universidad Panamericana.
Dr. Takeshi Takahashi Monroy
lnvestigador y Cirujano Titular, Jefe del Servicio de Cirugia
Colorrectal. Departamento de Cirugia.
1NCMN"SZ:
Profesor Titular del Curso de Especializacion en
Dr. Conzalo 111. Torres Villalobos
Exresidente de Cirugia General del 1NCMN"SZ". Fe!!ow de
Cirugia Laparoscopica Avanzada
y Robotica. Hospital de la
Universidad de Minnesota en Minneapolis.
Dr. Misaei Uribe Esquivel
Jefe del Departamento de Castroenterologia.
INCMNWSZ".
Profesor Titular. Facultad de Medicina Universidad Nacional
Autonoma de Mexico. Presidente de la Academia Nacional
de Medicina.
Dr. Luis Federico Uscanga Dominguez
girector de Enseiianza Clinica de Pancreas. Departamento
de Castroenterologia. 1NCMN"SZ". Profesor Adjunto de
Medicina Interna. UNAM.
Dr. Francisco ~aldovinos Andraca
Jefe del Depariamento de Endoscopia Clastrointestinal
del INCMN "SZ". Profesor Adjunto de la Especialidad de
Castroenterologia y del Curso de Posgrado en
Endoscopia Terapeutica. U~iiversidad Nacional Autonoma
de Mexico.

10. Dr. Miguel Angel Valdovinos Diaz
Dr. Joy4 de Jesus Villalobos Perez
Profesor Titular del Curso de Gastroenterologia de Profesor Emerito de la Universidad Nacional Autonoma de
Posgrado, clNAM. Miembro Titular: Departamento de Mexico. Medico Titular Adscr~to al Departamento de
Castroenterologia INCMN "SZ". Jefe de Laboratorio de Gastroenterologia INCMN "SZ" Profesor Titular Honorario
Motilidad Gastrointestinal INCMN "SZ". Miembro de la "Universidad Panamericana". Miembro de la Academia
Asociacion Mex~cana Je Gastr~t~iterologia. Miembro de la Nacional de Medicina y de la Asociacion Mexicana de
Acad:m~a Nacional de Medicina. Gastroenterologia.
Dra. Florencia Vargas Vorackova
lnvestigadora en Ciencias Medicas. Departamento de
Castroenterologia. 1NCMN"SZ"; Responsable. Unidad
Operativa Sur, Programa de Maestria y Dodorado en
Ciencias Medicas. Odontologicas y de la Salud. Universidad
Nacional Autonoma de Mexico; lnvestigador Nacional.
Sistema Nacional de Investigadores.
Pasante de Lic. en Nutrition Selene Vega Ramos
Departamento de Castroenterologia. INCMN"SZm.
Dra. Teresa Vela
Medico Adscrito a1 Departamento de Patologia del lnstituto
Nacional de Cancerologia
Dr. Omar Vergara Femandez
Alumno de postgrado. Departamento de Cirugia.
1NCMN"SZ". Mexico, D.F.
Dr. Eduardo Vesco Monteagudo
Exalumno de Castroenterologia. INCMI\!"SZ"
Dr. Jesus Kazuo Yamamoto Furusho
Alumno de posdoctorado del Departamento de
Castroenterologia
y Centro de Estudio de la Enfermedad
lnflamatoria Intestinal. Hospital
General de Massachusetts,
Boston. E.U.A. Miembro del Sistema Nacional
de
Investigadores. lnvestigador del Departamento de
Castroenterologia.
1NCMN"SZ".
Dr. Daniel Zamora Valdes
Departamentos de ~nvesti~acior! Biom6dica.
Gastroenterologia y Unidad de Higado. Fundac~on Ciinica
Medica Sur. Mexico. D.F.
Dr. Aaron Zarain Rodriguez
Departamento de Cir~gia. 1NCMN"SZ. Mexico. D. F.
Dr. Sergio Zepeda Gomez
Fellow en Endoscopia Terapeutica, Universidad de Toronto.
Canada. Ex~lur~lno de Gastroenterologia, 1NCMN"SZ"

11. Este libro tiene corno finalidad poner en manos del estudiante, el especialista y subespecialista una obra
puesta al dia. que le permita encontrar en e! mismo, 10s fundamentos. 10s avances y explicacion de dictios
conocimientos adquiridos.
Lo anterior implica haber adquirido la formacion, 10s conocimientos a traves de la practica en instituciones en
las que la asistencia medica, la investigacion y la ensetianza hayan constituido bases para la formacion y que a
traves de la experiencia permitan escribir un libro.
La Castroenterologia asi corno la Medicina en general ha tenido una evolution rapida y eficiente. Los
conocimientos deben valorarse cuidadosamente para exponerlos de una manera objetiva y clara.
La primera edici6n de esta obra fue en 1980, es decir hace 25 atios. Ha tenido 5 ediciones y 7 reimpresiones.
Se han editado en este interval0 un libro de "lntroduccion a la Castroen;erologia" con 4 ediciones y otro de
"Principios de. Castroenterologia" con 2 ediciones. La primera en el atio 2000 y la segunda en 2004. Desde su
primera edicion esta obra ha sido uno de 10s textos mas difundidos en nuestro pais.
En esta edicion se han incluido 112 fotografias a color; imagenologia de acuerdo con 10s avances tecnicos y
nuevos capitulos para hacer la obra mas completa.
Lo anterior ha significado un cornpromiso para seguir ~ontribuyendo a la ensetianza de la Castroenterologia a
traves de estos atios.
La extension de la especialidad implica contribucidn de especialistas al mas alco nivel para complementar 10s
conocimientos. Para esto hemos invitado a destacados especialistas en la materia con el fin de integrar este tratado
de Castroenterologia.
Esperamos que esta obra siga llenando su finalidad contribuyendo a1 conocimiento y al interes de trabajar en
esta noble especialidad.
Dr. Jose de Jesh Villalobos Perez.
Dr. Marco Antonio Olivera Martinez.
Dr. Miguel Angel Valdovinos Diaz.

12. XIV GASTROENTEROLOG~A
A lo largo del texto, 10s autores expresan un mensaje muy claro acerca de la responsab~lidad que conlleva la
profesion medica, pues hacen enfasis en la importancia que tiene el hecho de elaborar la historia clinica del
paciente, y asimismo realizar en el una exploracion detenida y cuidadosa. Una or recta y detallada historia clinica
-seAalan 10s colaboradores de la vasta obra- puede orientar el diagnostic0 hasta en un 90% de 10s casos de la
patologia gastroenterologica. Este dato resulta aleccionador en nuestro tiempo, cuando el medico suele sentirse
tentadc a utilizar en exceso las tecnologias sanitarias disponibles -las cuales encarecen 10s s~rvicios 62 salud-, y que
tambien son examinadas adecuadamente en el texto. El mensaje. entonce:. consiste en sugerir que se le otorgue
a la entrevista medico-paciente el alto valor que le corresponde, aunque sin subestirnar el apoyo de la tecnologia
de nuestro tiempo.
Todos 10s autores escriben sobre los temas asignados no solo con esmero y profundo conocimiento. sino con un
lenguaje claro que se mantiene a lo largo de todo el libro. Se trata, pues, de un trabajo conjunto desarrollado con
gran rigor cientifico, y bajo un orden y una sistematizacibn notables. Por todo lo anterior, y por 10s alcances de este
esfuerzo colectivo, 10s coordinadores y 10s autores que colaboraron en este volumen merecen sin duda el mayor de
10s reconocimientos.
Dada la calidad de la obra, le auguramos desde luego un gran exito dentro de la comunidad medica no
solamente cie Mexico, sino de todos 10s paises de habla hispana. Asi ha sucedido durante 25 aiios, en las sucesivas
ediciones de Gastroenterologia que han acornpahado a numerosas generaciones de alumnos. Porque estamos
seguros de que el libro contribuira a enriquecer tanto la formacion del estudiante de Medicina, como la practica
del medico general
y la vision del especialista interesado.
t
Cabe
seAalar. por 6ltimo. que la publicacidn de esta nueva edicion del libro, corregida y actualizada, coincide
precisamente con el
60 aniversario del Instituto. Nuestras felicitaciones
mas sinceras para ambos.
Juan Ramon de la Fuente
Rector de la Universidad IVacional Autonoma de Rn6xico

13. Este libro tiene como finalidad poner en manos del estudiante, el especialista y subespecialista una obra
puesta al dia, que le permita encontrar en el mismo, 10s fundamentos, 10s avances y explicacion de dichos
conocimientos adquiridos.
Lo anterior irnplica haber adquirido la formacion, 10s conocimientos a traves de la prictica en instituciones en
las que la asistencia rnedica, la investigacion y la ensefianza hayan constituido bases para la formacion y que a
traves de la experiencia perrnitan escribir un libro.
La Gastroenterologia asi como la Medicina en general ha tenido una evolucian rapids. y eficiente. Los
conocimientos deben valorarse cuidadosamente para exponerlos de una manera objetiva y clara.
La primera edici6n de esta obra fue en 1980, es decir hace 25 aiios. Ha tenido 5 ediciones y 7 reimpresiones.
Se han editado en este interval0 un libro de "lntroduccion a la Castroenterologia" con 4 ediciones y otro de
"Principios de Castroenterologia" con 2 ediciones. La primera en el aRo 2COO y la segunda en 2004. Desde su
primera edicion esta obra ha sido uno de 10s textos mas difundidos en nuestro pais.
En esta edici6n se han incluido 112 fotografias a color, imagenologia de actrerdo con 10s avances tecnicos y
nuevos capitulos para hacer la obra mas completa.
Lo anterior ha significado un compromiso para seguir contribuyendo a la enseiianza de la Castroenterologia a
traves de estos afios.
La extension de la especialidad implica contribucion de especialistas al mas alto nivel para complementar 10s
conocimientos. Para esto hemos invitado a destacados especialistas en la materia con el fin de integrar este tratado
de Castroenterologia.
Esperamos que esta obra siga llenando su finalidad contribuyendo al conocimiento y at interes de trabajar en
esta noble especialidad.
Dr. Jose de Jesus Villalobos Perez.
Dr. Marco Antonio Olivera Martinez.
Dr. Miguel Angel Valdovinos Diaz.

15. Agradecemos en primer lugar al lnstituto Nacional de Ciencias Medicas y Nutricion "Salvador Zubirin" que
habiendo sido nuestra casa y nuestra escuela nos ha permitido desarrollarnos en el campo de nuestra especialidad.
A nuestros maestros, en forma muy especial al Maestro Salvador Zubiran y al Maestro Bernardo Sepblveda que
nos ensetiaron a vivir la vida y a realizarla.
En forma rnuy especial queremos agradecer al Sr. Rector Dr. Don Juan Ramon de la Fuente el prologo de este
libro por el honor que nos ha hecho al escribirlo.
A nuestros alumnos que han constituido un estimulo constante en el noble ejercicio de la ensefianza. A nuestros
pacientes que con su bondd-,. >a aprecio nos han permitido ejercer con dignidad nuestra profesion y aprender
mucho de ellos.
Al Dr. Misael Uribe, Jefe del Departamento de Castroenterologia por su apoyo y estimulo, al Director de
nuestro Ir,;tituto Dr. Fernando Cabilondo por su constante apoyo en nuestro trabajo yen la direccion del1NCMN"SZ".
En foma rnuy especial a todos 10s medicos que colaboraron con su experiencia y sus capitulos para la realizacidn
de este libro.
A nuestras familias; sin cuya paciencia
y apoyo,
esta obra no hubiera podido completarse.
A las secretarias Maria de Lourdes Zamora Padilla, Rocio Matua Contreras. Veronica ~lvdrez Duran, Maria de
Lourdes Morales Garcia y Nashdira Rabadan Hernandez.
De manela muy especial a la diseiladora Caridad M. Sanchez Alvarado por la realizacion de todo el proceso
editorial.
I
Finalmente queremos mencionar en forma muy particular al Sr. Francisco Mendez Cervantes, editor y amigo
que con su dedication y profesionalismo siempre nos ha ayudado en la realizacion de este libro.
Dr. Jose de Jesus Villalobos Perez.
Dr. Marco Antonio Olivera Martinez. cr
t'
Dr. Miguel Angel Vakdovinos Diaz.

17. fndlce
SECCI~N 1 CAP~TULO 11
Hemorragla gastrolntestlnal ............................... 53
Mlguel A. Valdovlnos Diaz
GENERALIDADES
CAPINLO 12
.............................................. Abdomen agudo 59
CAP~TULO 1 Takeshl Takahashl Monroy
€1 enfermo del aparato dlgestlvo ....................... 3 Rosbel Toledo Ortlz
J. Jesus Vlllalobos PCrez
CAP~TULO 13
CAP~TULO 2 Dlarrea cr6nlca ................................................. 67
.................................................. Hlstorla Clinlca 5 LUIS Uscanqa
J. Jesus Vlllalobos Pkrez Alberto Rublo Tapla
CAP~TULO 3
Exploracl6n fislca 9
CAP~TULO 14
..............................................
Constlpaclbn ...................................... , ......... 73
1. Jesus Vlllalobos Perez
Ramon Carmona Ynchez
CAP~TULO 4 Carlos Manuel Cuerra Gallcla
Exploracl6n de abdomen ................................. 13
J. Jesus Vl1la:obos Perez CAP~TULO 15
lncontlnencla fecal ........................................... 79
CAP~TULO 5 Mlquel A. Valdovlnos Diaz
€xploracl6n abdominal por 6rganos ................... 21
CAPINLO 16
J. Jesus Vlllalobos PCrez
............................................. Perdlda de peso 83
Pllar Mllke Garcia
CAPITULO 6
Slntomatologia ................................................ 27
1. Jestis Vlllalobos Perez
Conzalo M. Torres Vlllalobos
CAP~TULO 7
Dlsfagla y plrosls .............................................. 35
Mlquel A. Valdovlnos Diaz
CAP~TULO 8
HSusea y vomlto .............................................. 39
Mlguel A. Valdovlnos Diaz
CAP~TULO 9
Dolor toraclco no cardiac0 de orlgen esof5glco .. 43
Max Julio Schmulson Wasserman
CAP~TULO 10
Otros sintomas digestlvos ................................ 49
J. Jesds Vlllalobns Perez
CAP~TULO 17
Manlfestaclones cuMneas de \as enfermedades
del aparato dlgestlvo ........................................ 89
Rocio Orozco Topete
!,
CAPINLO 13 .,.
aastroenterologia y boca .................................. 97
Lll~ Es~uiv,; f ;riiaza
Laura Fernhndez Cuevas
CAP~TULO 19
.................... El laboratorlo en Gastroenterologia 11 1
Serglo Caiiedo Chikez
CAP~TULO 20
Slologia molecular y aparzto dlgestlvo ............... 115
Davld Kershenoblch Stalnlkowltz
Rafael NuAez Nateras
.- ? -

18. CAP~TULO 21
La blopsia en el diagn6sUco de 10s padecimlentos
del aparato digeztivo ........................................ 119
~rturo Anqeles Anqeles
Edgar Stiva Oviedo Cdrdenas
CAP(TULO 22
........................ Radlologia del dparato digestivo 131
Lourdes Avlla
CAP~TULO 23
Metodos de imagen digital para el estudio del
abdomen ......................................................... 139
Paullna Bezaury Rivas
CAP~TULO 24
Radlologia intervenclonlsta en Gastroenterologia 147
Tatlana Cabrera Aleksandrova
CAP~TULO 25
Endoscopla superior ......................................... 155
Mlquel
A. Ramirez Luna
Francisco
Valdovlnos Andraca
CAP~TULO 26
Colonoscopla y sigmoldoscopla ........................ 159
Serqlo Zepeda Gdmez
Franclsco Valdovlnos Andraca
CAP~TULO 27
Cromoendoscopla en las mucosas del es6fag0,
estbmago y colon ............................................ 161
Mlquel A. Tanlmoto Llcona.
CAP~TULO 28
Endoscopia en p3dec!~?!?ntc~ de !25 LGS h!!!ares
y pancreaticas ............................................... 165
Eduardo Gnchez Cortes
CAP~TULO 29
Ultrasonido endoscopico .................................. 17 1
Mlquel Angel Ramirez Luna
Franclsco Valdovlnos Andraca
- -
CAPITULO 30
Fisiologia motora normal y anormal del es6fago. 183
Mlquel
A.
Valdovlnos Diaz
CAP~TULO 31
fnfermedad por reflujo gastroesofAglco ............. 189
Mlquel A. Vddovinos Dlaz
CAP~TULO 32
ifsofagitis no-peptica ...................................... 195
Serqlo Zepeda Gdmez
Franclsco Valdovlnos Andraca
CAP~TULO 33
Hernlas del hlato esofagico y diafragma ............. 199
1. Jesus Vlllalobos Perez
Gonzalo M. Torres Vlllalobos
CAP~TULO 34
Lesion gastrointestinal por ingesta de caustlcos . 205
Serqlo ZepedaCidmez
Franclsco Valdovlnos-Andraca
CAP~TULO 35 .
Cuerpos extratios en es6fago ........................... 209
. Javler Ellzondo Rivera
CAP~TULO 36
Cancer de es6fago ........................................... 2 13
J. Jesus Vlllalobos Perez
Gonzalo Torres Vlllalobos
Aurora Loaeza del Castlllo
CAP~TULO 37
D~verticulos esofaglcos ..................................... 2 19
Lorenzo de la Garza Vlllaseiior
Ruben Cortes Gonzhlez
Omar Verqara Fernhndez
Cesar Jaramlllo Martinez
EST~MAGO Y DUODENO
CAP~TULO 38
Fisiologia motora normal y anorrnal del est6rnago 227
Miquel A. Valdovlnos Diaz
CAP~TULO 39
Gastritls y gastropatia ....................................... 231
. .
Serqlo &edo Chhez
CAP~TULO 40
Ulcera Peptica ............................................... 237
1. Jesljs vlllalobos Perez
CAP~TULO 41
Cirugia gastrlca ................................................ 249
Ruben Cortes Gondez
Omar Verqara Ferndndez
Hector Tapia Cld de Ledn
Juan Carlos jaclnto Tlnajero
CAP~TULO 42
Dispepsla funcional .......................................... 257
Mlquel A. Valdovlnos Dlaz
Jose Maria Remes Troche
CAP~TULO 43
Hormonas gastrolntestinales ............................. 261
Serqlo Caiiedo Chhez

19. lndlce
CAP~TULO 44
........................................... Carcinoma gastrlco 267
J. Jesus Vlllalobos Perez
Gonzalo M. Torres Vlllalobos
CAP~TLILO 45
Tatamiento qulnlrglco del cdncer g&Mco .............. 273
Herlberto Medlna Franco
CAP~TLILO 46
Linfoma gastrlco ............................................... 281
Jull~ Arlsta NaSr
Braullo Martlnez Benitez
CAP~TLILO 47
Tumor- endocrlnos del aparato digestlvo ......... 285
Serqlo Caiiedo ChW
CAP~TLILO 48
Anatomla y flslologla del lntestlno delgado ............ 291
Ramon Carrnona Shchez
Carlos Manuel Guerra Gallcla
CAP~TULO 49
Sindrome de absorcldn lntestlnal deflclente ....... 295
Gulllerrno Robles Dlaz
And:es Duarte RoJo
CAP~TULO 50
......................................... Enfermedac; cellaca 307
Luis F. Uscanqa Dominguez
Jose Marla Remes Troche
CAP~TULO 51
Esprue troplcal ................................ .. ........... 3 13
Gulllermo Robles Dlaz
Andres Duarte RoJo
CAP~TULO 52
Enfemedades lnfecclosas del lntestlno delgado . . 3 19
Juan G. Sierra Madero
Allcla Pltielrua
CAP~TULO 53
Enfermedad de Crohn ................................... 327
+-
JeslSs Kazuo Yamamoto Furusho
CAP~TULO 54
Tumores del lntestlno delgado .......................... 333
Carmen Lame Maldanado
Chr lara Torres
Teresa Vel? ChLez
CAP~TULO 55
lsquemla lntestlnal ........................................... 347
Ernesto Anaya Santacruz
Carlos A. HlnoJosa Beceirll
CAP~TULO 56
....................................... Obstruccl6n lnt-tlnal 35 1
Ruben Cortes Gonzalez
Ornar Verqara Ferdndez
Hector Tapla ad de Leon
Juan Carlos Jaclnto TinaJero
CAP~TLILO 57
Anatomia y flslologia del colon, recto y ano ............ 363
Qulntin Hector Gonziilez Contreras
Federlco Lopez Rosales
CAP~TULO 58
Sindrome de lntestino irritable ........................... 389
Max Schrnulson Wasserrnan
CAP~TULO 59
Enfermedad dlvertlcular del colon ..................... 395
Takeshl Takahashl Monroy
Sandra Garcia Osoqoblo
CAP~TULO 60
............. Colltls. ulcerosa cronlca lnespedflca (CUCI) 40 1
Jesus Kazuo Yarnamoto Furusho
CAP~TULO 61
Gncer del colon, recto y otros tumores mallgnos . 405
j. jesus v~iiaiobos Perez
Gonzalo M. Torres Vlllalobos
CAP~TULO 62
Gncer de ano ................................................. 4 1 5
Herlberto Medlna Franco
LauraJael del C. Grtlz Lopez
CAP~TULO 63
Tr~tamlento qulrljrglco para cancer de colon y
................................................................ recto 42 1
Takeshl iakahashl Monroy
Sandra Garcia Osogoblo
Judith MezaJunco
CAPITULO 64
......................................... P6lipos colorrectales 425
Qulntln Hector Gonzdlez Contreras
Arturo Garcia Mora
Qmar Verqara Fernhndez
CAP~TULO 65
Padeclmlentos a~orrectales .............................. 439
Takeshl Takahashi Monroy
omar Verqara Fernandez
CAP~TULO 66
Endoscopia, cromoendoscopia y endoscopla de.
...................... magnficacion en Idones coi6nicas 439
Rafael Barreto Zuiilqa

20. CAP~TULO 67
Apendlcltls ....................................................... 443
j. Jesus Vlllalobos P&w
Gonzalo M. Torres Vlllalobos
CAP~TULO 68
Tumores del apCndice vermlforme .................... 447
Serqlo Caiiedo Chh
CAP~TULO 69
Hlstologla del higado .......... : ............................. 453
Braullo Martlnez Benitez
julldn Arlsta Nasr
C.%P~TULO 70
Fisloanatomla hepatica ................................. .... 457
Constantlno Hernhndez Palma
Aldo Torre Delgadlllo x
CAP~TULO 71
........................ Estudlo del paclonte icterlco ..... 461
Rosarlo Adrliina Molano Romero
Juan Fernando Galleqos Orozco
CAP~TULO 72
Pruebas de funclonamiento hepitlco ................. 467
Aid0 Torre aelqiidlllo
CAP~TULO 73
kcitis .............................................................. 473
Aldo Torre Delgadlllo
~AP~TULO 74
3ncefslopatia hepatica ..................................... 479
Javler Lizard1 Cervera
Palolna Almeda Valdk
Mlsael Urlbe Esgulvel
:AP~TULO 75
........................ ........ 'alla hepatlca fulminante .. 487
Marco Antonlo Oilverb Martinez
:AP~TULO 76
llpertenslon portal, manejo mtidico endoxSplco . 49 1
Erlc L6pez Mkndez
AP~TULO 77
lpertens~on portal, tratam~ento qulnjrgico ............. 499
Haor Orozco
Mlguel Anqel Mercado
RP~TULO 78
....................................... epatitls vlral aguda 505
Marco A. Ollvera Marti~ez
PINL LO 79
?patitis cronlca ..................... ......:....... ........ 509
Marco A. Ollvera Martinez
CAP~TULO 80
Hepatltls autolnmune ........................................ 513
Marco A. Ollvera Winez
CAP~TULO 81
Hepatitis granulomatosa @mnulomatosls hepi3tlca) . 5 17
Marco A. Ollvera Martinez
CAPITULO 82
Dano hepatlco por medicamentos .................... 52 1
Rafael Nutiez Nateras
Marco A. Ollvera Martinez
Davld Kershenoblch Stalnlkowltz
CAP~TULO 83
enfermedades colestislcas del higado: clrrosls
blllar prlmarla y colangltls esclerosante prlmarla . 525
Rosarlo Adrlana Molano Romero
Juan Fernando Galleqos Orozco
CAP~TULO 84
Cirrosls hepdtlca ............................................. 533
Davld Kershenoblch Stalnlkowltz
Rafael Nirfiez Nateras
Marco A. Ollvera Martinez
CAPITULO 85
Compllcaclones extrahepatlcas de. la clrrosls:
sindrome hepatopulmonar y sindrome hepa-
torrenal ........................................................ 537
Aldo Torre Delqadlllo
. .
CAP~TULO 86
Carclnoma hepatocelular .....:.. .......................... 545
Marco A. Ollvera Martfnez
CAP~TULO 87
Tiasplante de higado ...................................... 549
Marco A. Oliveia Martlnez
CAP~ULO 88
Abscesos hepatlcos ....................... .. ............ 555
Aldo Torre DelQadlllo
Davld Kershenoblch Stalnlkowitz
Marco A. Ollvera Martinez
CAP~TULO r. 89
Anatomia y flslologla de la veslcula blllar y vias
billares ............................................................. 563
Jose Maria Remes Troche
Mlquel A. Valdovlnos Dlaz
CAP~TULO 90
Lltlasls b!Jlaf ...................................... ... ......... 569
Norberto C. Ch&ez Tapla
Mlsael Urlbe Esqulvel
Nahum Mendez Snchez
Daniel Zamora Valdb

21. CAP[TULO 91
Col~HItls aguda, cr6nlca y coledocolitlasls .............
J. lesds Vlllalobos Perez - -
Gonzalo M. Torres Villalobos
Mlquel Angel Mercado
Leonardo Santamaria Galeottl
CAP~TULO 92
Carcinoma de la vesicula y vias billares ... ; ......... 583
J. Jesds Vlllalobos Perez
Gonzalo M. Torres Vlllalobos
CAilTULO 93
Clnrgia en las enferrnedades benlgnas y mallgnas
de las vias blliares .......................................... 589
Mlguel Angel Mercado
H&or Orozco
Carlos Chan Nuiiez
Gulllermo Rarnos Gallardo
Magdalena ValdCs Villareal
Leonardo Santamaria
CAP~TULO 94
Anatomia y flslologia del pincreas ..................... 597
Luls Uscanga Dominguez
Arturo Melxuelro Daza
CAPRULO 95
Pancreatltls aguda ............................................ 601
Luls Uscanga Dorning~~?~
Juan Franclsco Ramirez Arlas
CAPRULO 96
Pancreatltls cronlca ........................................... 607
Gulllerrno Robles Diaz
Marlo Peldez Luna
CAP~TULO 97
Meoplasias quisticas del pancreas ..................... 617
Carlos Chan Nuiiez
Manuel Campuzano Fernhdez
Danlel AleJandro Hernhdez Ramlrez
CAP~TULO 98
Carclnoma del pancreas ................................... 62 1
mlos chan NlSiiez
Danlel AleJandro Hernhdez Ramlrez
AleJandra JlmCnez Gonzdez
Bernardo Franssen
CAP~TULO 99
Tratamlento qulrljrglco de la pancreatltls y sus
complfcaciones ................................................ 629
Manuel Campuzano Fernhdez
Carlos Chan Ndiiez
Danlel AleJandro Hern6ndez Rarnlrez
ENFERMEDADES DEL PERITONEO, OBESIDAD,
SIDA, HERNIAS Y PARASITOSIS
- -
CAP~ULO . 100
Peritonitis y sepsis abdominal ........................... 637
Takeshi Takahashi Monroy
Omar Vergara Fnrnhdez
GAP~ULO 101
Clrugia de obesldad .......................................... 641
Aardn Zaraln Rodriguez
Ru bCn Rodrlqo Lozano-Salazar
Mlguel F. Herrera
CAP~TULO 102
Hernlas de pared abdominal ............................. 647
Gonzalo M. Torres Villalobos
J. Jesus Villalobos Perez
CAP~TULO 103 9
Manifestaclones gastrolntestlnales del SIDA ........... 659
Mlquel A. Valdovlnos Dlaz
Muardo Vesco Monteaqudo
CAP~TULO 104
Tumores peritoneales y retroperitoneales ............. 667
Herlbeno Medlna Franzo
CAP~TULO 105
Parasltosls intestlnales ...................................... 673
Juan G. Slerrahiadero
A.llcia Pliieliua
CAP~TULO 106
Flebre famlllar del Mediterrane~ (pollserosltls recu-
............................................................. rrente) 683
Hllda E. Fraqoso Loyo
Jorqe Mnchez Guerrero
CAP~TULO 107
Embarazo y alteraclones del aparato dlgestlvo ... 699
alas FernAndez del Castlllo S. .
CAPRULO 108
Padeclmlentos Qematol6glcos en Gastroente-
rologia ............................................................. 705
Deborah Martinez Baiios
Alvaro Aquayo Sonzdez
CAPITULO 109
.......................... GenCtica en Gastroenterologia
7 1 1
ONaldo M. Mutchlnlck B.
Jazrnin Arteaqa Vkquez

22. CAP~TULO 110
Dolor abdominal crjnico recurrente en Pedlatria 723 CAPITULO 113
Armando Madrazo de la Garza Qastroenterologia geriatrlca ............................. 745
Perla Rodriquez Gonzalez
LUIS Mlquel GutlCrrez Robledo
Karla Mlranda Barbachano lvonne
K Becerra
Laparra
CAP~TULO 114
CAP~TULO 111
.......................
RefluJo gastroesofagico en nlrios 727
Probl6Ucos en Qastroenterologia 7 55
.......................
Jalme A. Ramirez Mayans
Florencla-Varqas Vohckod
Ericka Montijo Barrios
Mlguel Angel Rlco Hlnojosa
Manuel E. Galaz Pantola
Ana Ulla Ruelas Vlllavicenclo
HCctor Damlh Torres Rodriguez
CAPITULO 112 CAP~TULO 115
Diarrea cr6nlca en el nirio ................................ 735 Nutrlcl6n en Gastroenterologia .......................... 763
Jalme'A. Ramlrez Mayans Marla Cruz Lbpez Conz6lez
Erlcka Montijo Barrlos Marla del Pllar Mllke Garcla
Manuel E. Galaz Pantoja 3 Selene veqa Ramos
AP~NDICE
........................................... ................................... .. lconografia a color 77 1 Indlce alfabetlco 2.. 785

25. €I enfermo del
aparato digestivo
J. Jesus Villalobos Perez
No existe propiarnente el enfermo gastroenterologico puro.
exkte el individuo en estado de salud o de enferrnedad y en esta
ljltirna situacion un enfermo con sintornas del aparato digestivo
que puede o bien estar enferrno, fundamentalmente de este
aparato (aunque generalmente con repercusion en algun otro
aparato o sistema), o tener concornitante adernas de un
padecimiento del aparato digestivo. otra u otras enfermedades.
Es por lo anterior que debe valorarse en forma cornpleta el estado
de salud o de enfermedad de un individuo cuando acude al medico.
La historia clinica, como veremos mas adelante. es el
procedimiento mediante el cual se obtienen 10s datos de la
enfermedad del paciente. es por lo tanto, esencial su elaboraci6n
cuidadosa.
En el enfermo, la obtencion de datos es la base de .un buen
diagnostico. El interrogatorio es esencial, y la evaluation de 10s
diferentes sintornas debe hacerse cuidadosarnente, para orientar
de manera adecuada la exploracion fisica que viene a ser un
complemento importante del interrogatorio, asi como 10s examenes
que subsecuenternente deben ~I~CIIC~I~~ en ciercos cdsos.
La obtencion de 10s datos en forma completa y su apr~iacion.
van a perrnitir forrnular el diagnostico o 10s diagnosticos y a
establecerlos en forma definitiva, o comprobarlos por medio de
10s eximenes de laboratorio y gabinete necesarios.
El medico. por lo tanto, debe de estar suficientemente
capacitado para obtener 10s datos por medio de un plan organizado
de interrogatorio, conocer las entidades patologicas para identificar
y valorar adecuadarnente la sintornatologia, 10s sindrornes y las
enferrnedades y asi establecer el diagnostico o una hipotesis de
diagnostico sujeta a comprobacion por rnedio de 10s estudios.
su bsecuentes.
Si bien es cierto que por rnedio del interrogatorio se pueden
obtener datos sugestivos de un padecirniento del aparato digestivo
en mas del
90% de
10s casos. la exploracion fisica tambien es un.
elernento furldamental y debe ser cornpleta y cuidadosa.
Cuando esta no es cuidadosa pueden cometerse serios errores.
Es asi corno por ejernplo, puede pasarse por alto la presencia de
ictericia cuando se examina un paciente con luz artificial, sobre
todo si esta no es blanca. Cuando al valorar una hepatomegalia,
no se ha auscultado cuidadosarnente a una paciente ni se ha
aprtciado ingurgitacion yugular. y omitiendo ios datos de
insuficiencia cardiaca, se considera que se trata de un padecimiento
rnaligno del higado o de un estado inflarnatorio de otra naturaleza
en lugar de un higado congestivo. La exploracion inadecuada del
abdomen puede hacer pasar por alto la existencia de alguna
turnoracion a nivel del intestino, pelvis, higado o no apreciar una
hepato o esplenomegalia o un aneurisma de la aorta. La existencia
de un proceso inflamatorio en apendice o colon. Es asi tambien
como pueden pasarse por alto padecirnientos que sin ser del
aparato digestivo pudieron haberse diagnosticado con una
exploracion cuidadosa.
La exploracion de las extremidades y el tacto rectal deben
practicarse en todo paciente al elaborar la historia clinica cornpleta.
Su omision impide muchas veces establecer el diagnostic0 oportuno
de un padecirniento como el cancer de recto.
Si bien es cierto que puede establecerse el diagnostic0 de
algunos padecimientos del aparato digestivo For rnedio de la
historia clinica exclusivarnente, tambien en un numero importante
de casos es necesario recurrir a exarnenes de laboratorio y gabinete.
Siernpre debe tener en mente el medico: que hay que pedir
10s examenes absolutamente necesarios para establecer el
diagnostico y conocer el estado general ds su paciente.
Los examenes de rutina (la citologia hematicit. el exarnen
general de orina y 10s examenes coproparasitoscopicos con
investigacion de sangre oculta) son un cornplen~ento importante
del estudio clinico.
En relacion con 10s examenes de gabinete, la radiologia y la
irnagenologia (ultrasonido, tomografia computada y resonancia
magnetica, el Doppler. la irnagen virtual, la TIP, asi como la
endoscopia
y el ultrasonido endoscopico). son elementos
de gran
importancia en la gastroenterologia que desde luego deben
practicarse, cuando son necesarios por un imagenologo capacitado.
Debe establecerse una relacion continua con el misrno tanto por el
intercambio de datos clinicos y de imagen. como por la experiencia
que el medico va adquiriendo con el intercarnbio de ideas y la
observacion de 10s estudios.
Lo misrno puede decirse de la endoscopia que debe aplicarse
cuando es necesaria y debe valorarse cuidadosamente entre el
medico internista o el gastroenterologo y el endoscopista.
Hay procedimientos especializados que pueden ser
indispensables, per0 siembre debe valorarse cuidadosamente este
hecho, y no llevarlos a cab0 cuando no son necesarios. tanto por la
molestia que irnplica al enfermo como por su costo y el tiempo
que significan.
El medico debe tener especial cuidado en diferenciar entre
un padecimiento de origen organic0 y un trastorno funcional. Ah
cuando 10s trastornos funcionales pueden tener una base organica.
En general, puede considerarse que se trata de un padecimiento

26. funcional cuando esta francamente ligado a un factor de tip0
tensionai o ernotivo. cuando sus manifestaciones son irregulares y
transitorias, cuando el paciente es una persona francamente
aprensiva o cuando se acompaAa de rnuchos sintomas incoherentes
que hacen considerar un estado psiconeurotico. De cualquier fotma,
no puede asegurarge que se trata de un trastomo funcional hasta
que no se haya excluido un padecimiento organic0 por rnedio de
un estudio complete.
Por el contrario. en algunos padecimiento organicos puede
haber componentes que hagan pensar en trastomos funcionales.
Es asi corno algunos enfermos con padecimientos gastroduodenales
o pancredticos o de otra naturaleza que pueden tener
manifestaciones de tip0 psiconeurotico que hagan deniar la
atencion del medico hacia este aspecto.
El medico debe ser un juez irnparcial, con un interesedefinido.
y siempre debe tratar de precisar el diagnostic0 de su enferrno y
tratarlo de la rnejor manera posible, o cuando no pueda hacerlo.
por no disponer de loz rnedios necesarios, enviarlo a la persona o
institution capaz de hacerlo.
El medico debe ser un buen internists paravalorar la naturaleza
de 10s slntomas que presenta el paciente y excluir o aclarar aquellas
enfermedades que puedan tener manifestaciones digestivas. Por
ejernplo, hay pacientes que presentan cuadros de hipoglucemia.
que por su ritrno y sensacion de hambre, pueden simular la
existencia de un proceso ulceroso. Hay pacientes que recurren al
medico por un cuadro diarreico que puede ser debido a
hipertiroidismo. Hay enfermos con padecimientos de la columna
vertebral que pueden quejarse de dolores localizados en abdomen
y que son de origen neurologico. Puede un paciente con un cuadro
de insuficiencia cardiaca tener manifestaciones digestivas tales corno
anorexia, nauseas. vomit0 y/o diarrea, meteorisrno. variacionc;
en el transit0 intestinal, hepatornegalia o avitis, tanto por su
padecirniento como por 10s medicamentos que viene recibiendo.
Hay pacientes que pueden quejarse de constipacion acentuada
y estan recibiendo antidepresivos (principa!mente triciclicos), que
pueden originar constipacion importante y alteraciones en la
miccion. Hay cuadros de ictericia con colestasis originados por
mliltiples rnedicamentos.
El aspeao de la iatrogenia es irnportante. yes asi como deben
valorarse cuidadosamente 10s medicamentos que ha venido
recibiendo el enfermo.
En resurnen, el enferrno del aparato digestivo, como cualquier
otro paciente, debe ser cuidadosamente estudiado y valorado por
medio de la historia clinica completa, que pueda perrnitir establecer
el o 10s diagnosticos o sospecharlos, y despues de la valoracion
clinica de 10s datos obtenidos, y de la sintesis Iogica de 10s rnismos.
llevar a cab0 10s examenes necesarios para integrar dicho
diagnostic0 en forma cornpleta.

27. Historia
clinica -
J. Jesus Villalobos Perez
La elaboracion cuidadosa de la historiaclinica es fundamental
en cualquier paciente.
La excelencia de la historia va a depender de la inteligencia y
ia capacidad del medico para obtener cuidadosamente 10s datus
del interrogatorio. asi como de la exploracion fisica.
La calidad de la historia clinica va a depender tambien de la
inteligencia del paciente, de la buena fe y de la confianza con que
acude al medico, de la orientacion aue el medico de al
interrogatorio (de acuerdo con 10s datos que vaya obteniendo), a
la interpretacion de 10s sintomas. de las attitudes y de las respuestas
del paciente.
En el enferrno del aparato digestivo. por rnedio del
interrogatorio se puede sospechar o establecer el diagnbstico en
mb del 90% de 10s casos, cuando se hace una buena historia
clinica.
Desde luego que una buena historia clinica depende tambier:
de la orientacion y el cuidado con que el medico va obteniendo.
clasificando y valorando 10s datos recabados durante el
interrogatorlo.
El paciente siernpre aprecia el interes del medico al hacer el
interrogatorio y la exploracion.
Fonnas de elaborar la historia clinica:
La mayor parte de las lnstituciones tiene una forma de historia
clinica para ir llenando los datos de acuerdo con un orden
determinado.
Siempre se recomienda que el medico y el eatidiante elaboren
dicha historia de acuerdo con.un orden establecido ya :ea por una
Institucion. por otros medicos, o de acuerdo con su experiencia. En
caso de no tenerla. debe seguir aquella forrna que rn& le convenga
per0 siempre consignado por es6ito lo5 datos obtenidos.
Actualmente varios medicos anotan 10s datos obtenidos
ordendndolos en la computadora.
Ip
Generalmente, se elabora la historia clinica obteniendo
primer0 10s datos del paciente: su nombre, sexo. edad. raza. estado
civil. ocupacibn. lugar de nacimiento, lugar deresidencia, quien lo
refirib, su telefono y la fecha en que se estudia como se seiiala 2 .
continuacior,.
Historia clinica
Nombre Sexo Edad
Raza Estado Civil Ocupacion
Referido Tel.
Direccion Fecha
lnterrogatorio
Antecedentes
Familiares:
Personales:
Alimentacion durante:
Alimentos, medida casera:
Apreciacion:
Padecimiento actual
Fecha de principio, principales sintomas:
Aparato digestivo:
Diabetes:
Circulatorio:
Respiratorio:
Urinario:
.
Genital:
Endocrino:
Nervioso:
Estado psicosomatico:
Sintomas generales:
Diagnbsticos anteriores:
Terapeutica empleada:
Exploraci6n fisica
Peso Actual Peso Anterior Peso M6xirno
Peso Ideal Estatura Pu!so: Temp.
Presion Art. Insp. Cral.
Masa Corporal:
Cabeza:
Cuello:
Torax:
Abdomen:
Dorso y extremidades:
Tactos rectal y vaginal:
Resultados de examenes previos
Laboratorio y gabinete
Diagnostic0

28. Tratamiento
Dietetico:
Medicamentoso:
Higienico:
Quirurgico u hospitalario:
Evoluci6n
La elaboracion de la historia clinica aunque no sea la forma
en que se presenta para su lectura. debe iniciarse con el
interrogatorio del padecimiento actual con el fin de atender al
paciente de aquello por lo cual recurre al medico en primer lugar.
-Esto lo deiara satisfecho v dara a continuacion todos 10s datos que
se le pregunten si el cornprende, o se le hace cornprender que
tienen irnportancia para su padecirniento.
El medico siempre debe prestar atencion a lo que el paciente
le dice y no distraerse.
Despues de haber obtenido 10s datos sobre el padecimiento
actual, conviene obtenerlos sobre 10s aparatos y sistemas
terminando con la terapeutica enpleada.
A continuacion deben interrogarse 10s antecedentes familiares,
luego 10s personales. En primer lugar 10s no patol6gicos y luego
10s patologicos, dentro de 10s que se encuentran 10s gineco-
obstetricos en la mujer. A continuacion la valoracion de la
alimentacibn con su horario. composicion, variani?~ y Izapreciacion
de dicha alimentacion asi como de 10s habitos relacionados con la
misma.
Posterimnente. se practicara la exploracion lisica tomand3 el
peso actual del paciente, conociendo el peso anterior y el maximo.
estableciendo el peso ideal por medio de la estatura y la edad. Se
obtendran tambien otros datos corno el pulso, la ternperatura, la
tension arterial y se hara una apreciacion de la inspeccion general.
En relaciori con el peso la evaluacion de Id masa corporal (ver
capitulo Perdida de peso) lo que permite sabersi hay normalidad.
obesidad o desnutricion.
La exploracion fisica se i~ara por orden: principiando por
cabeza. cuello. torax. abdomen, dorso y extrernidades. asi como
tacto rectal y explo)acion vaginal y de genitales cuando sea
necesario.
La rectosigrnoidoscopia es un procedimiento que debe
practicar el medico especialista, cuandu r;,,ic,; ios instrurnentos o
10s medios necesarios, clespues de elaborar la historia clinica.
A continuacion. deben anctarse 10s examenes de laboratorio
y gabinete practicados previamente. En la hoja final, establecer y
anotar el o 10s diagnosticos presuncionales o definitivos.
Debe seRalarse el tratarniento que se establece: tanto el
dietetic0 como el medicarnentoso y el tratamiento quirurgico u
hospitaiario.
Posteriorrnente, deben anotarse en hojas de evolucion las
secuencias del padecirniento o su resoluci6n y la aparicion de nuevas
manifestaciones relacionadas o independientes con el padecimiento
inicial.
Todos 10s datos obtenidos en la historia clinica deben sefialarse
y tienen irnportancia tanto para la valoracion de cada caso, como
para la valoracion estadistica, tanto para el estudio retrospective
corno prospectivo.
. ..
El nombre del pacier~te con 10s dos apellidos es importante
ya q~ re puede haber pacientes con el mismo nombre y con el mismo
apellido. y aun hay casos en 10s cuales coinciden 10s dos apellidos
y el mismo nombre: sin embargo, la edad y la procedencia. asi
corno la ocupacion permiten establecer la diferencia o las
diferencias de 10s casos.
Sexo: Se sabe que hay ciertas enfermedades que tienen
predominio por el sexo masculine como la ljlcera peptica, 10s
padecimientos neoplisicos del aparato digestivo (si se exceptuael
carcinoma de vias biliares), la cirrosis hepatica. En cambio. hay
padecimientos mds frecuentes en el sexo femenino como son 10s
padecimientos de las vias biliares. la colitis espistica, la
constipacion. la acalasia y algunos trastornos funcionales.
Edad: ALin cuando 10s padecimientos infecciosos y parasitarios
del aparato digestivo pueden presentarse en cualquier edad, son
mas frecuentes en 10s nifios y en 10s jovenes. Lo mismo puede
decirse de la apendicitis.
La Qlcera peptica es una enfermedad que se presenta con
mayor frecuencia en (11 tercero o cuatio decenios de I; vida. En
cambio. Los padecimieiltos malignos del aparato digestivo son rnk
frecuentes despues del quinto decenio, generalmente entre el sexto
y el octavo. . .
Los padecimientos de las vias biliares se observan con mayor
f, ,-,;,;;:-; entre el cuarto y quillto decenios y la cirrosis del higado
la vemos con mayor frecuencia en nuestro medio entre el cuarto y
quinto decenios.
Raza: Aun cuando en nuestro medio hay gran predominio de
mestizos, es mas frecuente ver problemas de desnutricion,
parasitosis y cirrosis; asi corno carcinoma de vesicula y vias biliares:
en grupos de indigenas y mestizos con gran proporcion de sangre
indigena: yen cambio, la Lilcera peptica y las neoplasias del colon
en pacientes de raza blanca o con proporcion impoltante de sangre
blanca. Dentro de nuestros grupos mestizos predominantes se
ven todas las variants. El carcinoma qastrico se veia en una
proporcion mayor que la de 19s ?aises sajones y en proporcion
sernejante a la observac'a en gran nurnero de paises de 10s llamados
del tercer mundo; per0 en la actualidad el carcinoma colorrectal
se esta viendo con mayor frecuencia y un poco por encirna que el
del estomago.
Estado civil: Hay enferrnedades mas frecuentes en la mujer
casada, sobre todo la rnultipara, como la colecistitis cronica litihica.
Por otro lado es rnk frecuente observar la ulcera peptica en las
mujeres solteras sobre todo por arriba de las edades en que se
contrae el matrimonio, principalrnente en las que trabajnn fuera
del hogar, lo misrno puede decirse en relacion con 10s trastornus
funcionales digestivos.
En la mujer rnultipara tarnbien es frecuente observar
problemas de la defecacion rnuchas veces por la multiparidad (con
relajacion de las paredes abdominales). o por complicaciones
durante el parto.
Es irnportante tambien ver la relacion que hay entre problemas
de tipo familiar. en el matrimonio. hijos y 10s trastomos funcionales
digestivos. Ego es tanto aplicable para el hombre cornc para la
mujer.
El divorcic y la perdida de uno de
10s conycges o de UII hijo.
pueden motivar trastomos funcionales importantes o el desamllo
de enferrnedades de origen psicosomatico, presentacion o
exacerbacion cle cuadros de colitis ulcerosa cronica, inespecifica.
colon irritable. Lilcera peptica y empeoramiento de acalasia o
trastomos funcionales digestivos.

29. Ocupacion: Es muy importante valorar la ocupacion del
paciente. Hay profesiones u ocupaciones que predisponen al
desarrollo de ciertas enfermedades. COIIIO sucede en ciertos
profesionistas: corno: profesores. arquitectos, contadores.
empleados bancarios. agentes viajeros y. en estudiantes de carrera
profesional en 10s cuales se puede desarrollar Clcera peptica.
dispepsia o trastornos funcionales, y en forma importante en
quienes tienen irregularidades dentro del horario de alimentacion.
La unciniariasis se observa con mayor frecuencia entre 10s
mineros o en personas campesinas de la costa.
El antecedente de transfusiones es muy importante en 10s casos
de hepatitis tip0 "B" o "C" asi como de cirrosis; en tecnicos de
laboratorio. sobre todo cuando manejan sangre, en 10s cirujanos y
dentistas.
La intoxicacion por plomo puede observarse con mayor
frecuencia en pintores, alfareros o en trabajadores en fundiciones
en las cuales no hay la proteccion adecuada del obrero.
Lugar de nacimiento: Es util para saber la existencia de
determinadas enfermedades parasitarias.
El paludismo
anteriormente era una enfermedad
endemica en las costas o en
zonas tropicales, lo mismo puede decirse de las parasitosis, aunque
la amibiasis es una enfermedad que observa en cualquier lugar de
nuestro pais y en la ciudad de Mexico con gran frecuencid. Ye nZ
venido considerando la importancia de la alimentacion de 10s
primeros 10 a 20 aiios de la vida en relacion con ciertos
padecimientos neoplasicos por lo que hay que anotar el tiempo
ae residencia del pariente en el lugar de nacimiento y en 10s ljltimos
aiios de su vida.
Padecimiento actual: El interrogatorio del padecirniento
actual es fundamental para el establecimiento del ciiagnostico. Si
se trata con un enfermo inteligente y el interrogatorio es bien
Ilevado. 10s datos se pueden obtcner con facilidad. Por el contrario.
si el paciente es un individuo con bajo cociente intelectual es dificil
practicarlo.
En ciertos cdsos. el medico puede orientar el intemgatorio
en forma tal. que sinugerir la respuesta. puede ir okeniendo 10s
datos que le permitan sospechar o establecer el diagnostico.
El interrogatorio puede iniciarse en diferentes formas:
Una de ellas es preguntar a~"~aciente desde cuando se inicio
el padecimiento actual; es decir, preguntandole desde cuando esta
enfermo: a continuacion. preguntarle cuales son sus molestias
actuales. Esti ljltima pregunta es conveniente hacerla al principio
en 10s sujetos verborreicos en ios cuales al-preguntarseles desde
cuando esta enfermo y con que molestias. empiezan a divagar y a
senalar multiples molestias en forma concomitante.
Establecidas cuales son las molestiac actuales. se pueden ir
obteniendo 10s datos desde su iniciacion, y su evolucion a partir
de 10s sintomas fundamentales.
Una forma mb es pregunta: el motivo por el cual acude a la
consults, es decir. la.sintomatologia y la evolucion de la misma.
Siempre es necesario seguir un orden determinado para
obtener 10s datos y para valorar 10s sintomas: Si se trata del dolor.
por ejemplo ,(corn0 se seiiala en el capitulo correspondiente), ver
su sitio, irradiaciones. caracter, intensidad, duracion, si tiene ritmo
y periodicidad, 10s fenomenos que lo acompaiian, preceden y
siguen, la relacion con 10s alimentos, con el trdnsito intestinal, con
la expulsion de gases, con 10s vomitos. Lo mismo se hari con el
resto do la sintomatologia: 10s caracteres de la pirosis,
regurgitaciones, disfagia. vomitos, diarrea, meteorismo, ictericia.
fenomenos hemorragicos, ascitis. edema y todos lo5 sintomas y
signos del aparato digestivo.
Recabados y ordenados 10s datos de! padecimiento actual debe
continuarse con el interrogatorio por aparatos
y sistemas.
lnterrogatorio aparatos y sistemas
Debe valorarse cuidadosamente
cada uno de ellos tanto para ver
si hay un padecimiento concomitante relacionado o no con el
padecimiento actual, asi como para ver si existe otro padecimiento
de algunos de estos aparatos y sistemas. que Sean 10s causantes de
la sintomatologia digestiva. como sucede en ciertas enfemeaa3es
ya mencionadas.
Sintomas generales: Deben valorarse la astenia. anorexia
perdida de peso. En relacion con este ultimo versi hay factor causal
como dieta inadecuada, o
si es debida a la anorexia,
o si hay
algljn padecimiento ccrlcomitante que ydiera originar dicha
perdida de peso como diabetes o hipertiroidismo, asi como un
proceso neopl&sico.
Debe investigarse sienipre la presencia de fiebre y sus
caracteres.
I
Antecedentes familiares: Es importante recabar a este
respecto dichos antecedentes, ya que en repetidas ocasiones
pueden tener relacion con el padecimiento actual yasea por tratarse
de un padecimiento hereditario. o si se trata de alguna de las
enfemedades que se desarrollan en un ambiente desfavorable
que propicie dicha enfermedad como sucede en algunos casos de
ulcera peptica, constipacion o colitis esp6stica. cirrosis por la
ingestidn de bebidas alcoholicas o hemia ciiafragmatica For la
obesidad.
Dentro de 10s antecedentes familiares hay que investigar 10s
siguientej padecimientos: Dlcera peptica, czncer del aparato
digestivo y de otrss aparatos, enfermedades neoplasicas de otra
naturalezz (poliposis familiar hereditaria) hipertensi6n arterial.
diabetes meltitus. litiasis vesicular, obesidad exogena e
hiperlipidemias, enfermedades autoinmunes.
Antecedentes personales no
patol6gicos: En relacion con
10s antecedentes personales no patologicos, hay que preguntar 10s
habitos como el tabaquismo en primer lugar, seiialando el numero
de cigarrillos consumidos por dia y ei tiempo de dicho tabaquismo.
Por su relacion como factor causal en varios padecimientos
oncologicos como cancer de varios organos (pgncreas, colon y desde
luego pulmon, vejiga, prostata y su efecto en uliera peptica y
esofagitis).
En relacion con el alcoholismo, debe investigarse el tipo de
bebidas alcoholicas, la cantidad ingerida y la frecuencia con que
se ingieren, asi como el tiempo de iniciacion.
Deben investigarse tamb~en las toxicomanias y espeTficarse
las mismas.
Dentro de 10s habitos hay que mencionar 10s habitos de
limpieza y de higiene, la frecuencia del ban0 y las facilidades para
la defecacion, el ambiente general en que vive el enfermo. Dicho
dmbiente es especialmente importante en determinados
padecimientos infecciosos y parasitarios y en aquellos enfermos
que tienen padecimientos pslcosom&ticos. El factor ambiental es
decisivo para el desarrollo o exacerbation de ciertas enfermedades.
como la ulcera peptica. la colitis ulcerosa cronica inespecifica. 10s
trastomos funcionales digestivos, las parasitosis.

30. Dentro del arnbiente hay que valorar el arnbiente familiar, el
arnbiente circunstancial: es decir, las condiciones en que se
desamlla la coinida: si 'zy discusiones o arreglo de negocios o
prernura, el arnbiente profesional y el arnbiente social del enferrno.
Antecedentes personales patologicos: El antecedente de
parasitosis intestinal, de reaparicion de sintornas
at1 ibuibles a dichas
parasitosis deben kacer pensar en rnalos habitos en cuanto a
alirnentacion, ingestion de alirnentos fuera del hogar y en general
en un arnbiente con rnala higiene.
El antecedente de diabetes y padecimjentos reurnaticos de
diferente naturaleza es util tanto por la ingestion de rnedicarnentos
para dichos padecirnientos, corno por la existencia de lesion
consecutiva a la rnisrna corno sucede en la fiebre reurnatica: tanto
a nivel cardiac0 corno su repercusion en el higado con
hepatornegalia. corno a nivel renal con rnanifestaciones de
hipertension, o insuficiencia renal que con frecuencia dan lugar a
rnanifestaciones de tip0 digestivo corno: nauseas, vornitos anorexia
y diarrea. El antecedente de paludisrno es irnportante para explicar
ia esplenornegalia.
El
~ntecedente de rnanifestaciones alergicas.
Dara evitar aauellos rnedicarnentos aue las ~mducen o 10s alirnentos
que dan origen a las rnisrnas, a;i como para valorar ciertas
rnanifestaciones digestivas que pueden presentarse en estados de
alergia (corno algunos cuadros diarreicos con ciertos alirnentos).
Es irnportante saber tarnbien el antecedente de padecirnientos
de las vias respiratorias corno tuberculosis. pues cuando se presentan
posteriorrnente cuadros diarreicos, debe hacer pensar en la
posibilidad de tuberculosis intestinal. Las infecciones de las vias
respiratorias en forrna repetida corno: sinusitis cronica o
rinofaringitis cronica, pueden dar lugar a gastritis tanto por el tip0
de rnedicarnentos corno por la ingestion de secreciones en forrna
repetida.
El antecedente
d~ rirt~yia es rnuy irnnnrtante: el tip0
intervencion quirurgica. 10s hallazgos y las circunstancias en que se
realizo Id rnisrna.
No es lo rnisrno el antecedente de apendicetornia sin
problemas, que el antecedente de perforacibn apendiiular con
peritonitis, lo que podria explicarnos un cuxiro oclusivo bajo.
debido a adherencias. Lo rnisrno puede decirse en relacion con
varias intervenciones de tip0 ginecologico y en cuadms de oclusion
intestinal, ya sean debidos a bridas oa oclusioli de un asa intestinal
po! algun ojal que quedo durante ia intervencion. El antecedente
de hemioplastia por hernias de evolucion prolongada que dieron
lugar a adherencias.
El
zntecedente de cirugia gastrica para valorar
cuadros de hipoglucernia, sindmrne de vaciarniento rapido, cuadros
diarreicos consecutivos a vagotornias, sindrorne de asa aferente o
asa eferente, estados de desnutricion por
gastro-entemanastornosis
baja:. En presencia de ictericia post-operatoria, en la cirugia de
vias biliares, siernpre es necesario recabar el dato sobre el tip0 de
intervencion y 10s hallazgos. Si no es posible de inrnediato.
poniendose en contact0 con el cirujano para ver si se trata de una
oclusion de vias biliares por litiasis residual. uobstruccion de vias
biliares de origen iatrogenic0 o alteraciones hepaticas consecutivas
a hepatitis "B" o "C". o a obstrucciones biliares pmlongadas con
cirrosis diagnosticada antes o durante la intervencion rnisrna. Las
resecciones intestinalescon cuadros de desnutricion y diarrea
prolongada. En cualquier tip0 de intervencion quirhrgica deben
recabarse 10s datos de la rnisrna porque pueden tener relacion con
el padecirniento actual.
Debe tenerse presente tarnbien el antecedente de
padecirnientos hernatologic3s corno purpura y su causa, la
existencia de anemia hernolitica, sobre todo cuando se encuentran
calculos vesiculares en sujetos jovenes. El antecedente de
transfusiones es de gran importancia en hepatitis B y C, cirmsis y
casos del higado asi corno SIDA.
Siguiendo cierto orden en el interrogatorio en relacion con 10s
antecedentes personales patologicos. se pueden recabar con relativa
facilidad--y rapidez dichos elernentos. sisternatizando el
interrogatorio y preguntando especificarnente: el antecedente de
enferrnedades infecciosas, reurniticas, parasitarias. palhdicas.
alergicas. antecedentes en cada uno de 10s padecirnientos y
sisternas. antecedentes quirurgicos y antecedentesgineco-
obstetricos.
En relacion con 10s antecedentcs gineco-obstetricos, es rnuy
irnportante saber cuando se inicib la rnenstruaci6n. el nlirnero de
ernbarazos, el nurnero de partos y de productos perdidos. la
duracion de 10s ernbarazos. la existencia de padecimientos
ginecologicos especificos: corno quistes del ovario operados.
ernbarazos extra-uterinos, cesareas, hallazgos de lesiones malignas.
histerectornia o resecciones rnarnarias por neop!zsia, ingestion de
anovulatorios sobre todo cn ciertos casos de ictericia y de turnores
hepaticos.
Despues de 10s antecedentes debe hacerse el interrogatorio
de la dieta. valorando
si es adecuada en su contenido, para el
peso del paciente,
y para su padecirniento. (La
exploraciu~~ ;,,led
se expone en el capitulo siguiente).

31. 1. Jeslis Villalobos Perez
De hecho se inicia la exploracion fisica desde el primer contact0
del medico con el paciente: al escucharlo, al saludarlo pudiendose
apreciar; si est6 tranquil0 o angustiado. SI esta palido, si presenta
disnea.
si
esti sudoroso. si esta icterico, puede apreciarse hedor
hepatico, aliento urernico. cetonico. Estos y rnuchos ejernplos mas
se pudieran enunciar a proposito la irnportancia de la inspecci6n
general en la cual deben contribuir no solarnente la vista sino
tarnbien el olfato
y en el resto de la exploracion la palpacion, la
percusion y la
auscultaci6n.
Es asi corno la ictericia conjuntival y de la piel orienta hacia el
diagnostico de un padecirniento de origen hepatico, de vias biliares
o hernatologico por la palidez: la disnea y lataquicardia que pueden
orientar hacia el diagnostico de anemia. El aliento urernico hacia
un padecirniento de origen renal, el hedor hepatico junto con
bradipsiquia, la asterixis o el estado de coma, hacia un
padecirniento de origen hepatico, el aliento acetonico hacia una
acidosis, entre otras de tip0 diabetico.
Es irnportante seguir un rnetodo definido para hacer la
. ,
exp!zr-:::n srclenacla del p;;i~~ii. y no cometer ornisiones.
Los errores por un exarnen incornpleto o por ornisi6n pueden
ser mas graves a veces que la omision de conocimientos, ya que el
hallazgo de un hecho siernpre debe inducir al medico a encontrar
una explication para el rnismo.
La inspecci6n general
Perrnite apreciar si el paciente se encuentra adelgazado. febril.
sudoroso, palido. icterico. astenico, con facies dolorosa, adern&
de 10s hechos enunciados previarnente. Por inspeccion general se
puede apreciar tambien la actitud del paciente, la disnea y la
cianosis. rnuchas veces el crecimiento abdominal y el edema, las
erupciones cutaneas, petequias, equirnosis, telangectasias.
variaciones en la rnarcha, temblor de diferente naturaleza que
tarnbien puede apreciarse al saludar at paciente asi corno la
hiperterrnia o la hipoterrnia y la hiperhidrosis.
Cabeza
En primer lugar la exploracion de la cara perrnite apreciar la
coloracion de la piel entre otras la debida iaericia que cuando es
real se rnanifiesta en las conjuntivas. Es necesario para apreciar
debidarnente a la ictericia ver al enferrno con luz natural o con luz
blanca y saber diferenciarla de la coloracion arnarillenta debida a
depositos de grasa en el ojo. por lo que hay que hacer que el
2aciente vuelva la vista hacia arriba. Si se trata de dcp6sitos de
grasa, se desplazan hacia arriba y se puede apreciar la coloracion
real en el globo del ojo.
Es facil diferenciar la ictericia de la
xantornatosis debida a hipercarotinernia por el hecho de que dicha
carotinernia nunca da coloracion arnarilla de
las conjuntivas y
solarnente da cierta coloracion a la piel tend~endo al color naranja
y al arnarillo. La ictericia tambien se rnanifiesta de rnanera rnb
clara en las mernbranas rnucosas fundarnentalrnente debajo de la
lengua y en las palrnas de las rnanos, aunque esta tarnbien se
puede apreciar en la carotinernia.
Si se aprecia ictericia conjuntival hay que preguntar si hay
coluria ya que cuando se trata de
hiperbilimbinernia indirecta
por heniolisis no hay coluria puesto que no hay elirninaci6n. de
bilirrubina indirecta por la orina: en carnbio en las ictericias de
origen parenquirnatosos u obstruaivo biliar se presenta coluria.
Ojos
Adernb de I2 existencia de ictericia. se puede apreciar la palidez
en las conjrrntivas y ei aspect0 rnisrno de 10s ojos. Cuando hay
exoftaln~os, si se encuentra concomitanteinente temblor.
taquicardia y sudoracion asi corno crecirniento de la glindula
tiroides se puede establecer el diagnostico de bocio con
hipertiroidisrno.
La.existenria de rniosis con ausencia $e reflejo pupilar debe
hacer pensar en Iues, lo rnismo que la ausencia de reflejos a la luz.
La anisocoria generalrnente es producida por cornpresion del
simpatico unilateral. Se puede apreciar en el iris el arc0 senil. El
hallazgo de una Iinea blatiquecina alrededor del iris producida
por EI sii~drome de hipercalcernia es debida a la ingestion do
cantidades abundante de leche o de calcio. arc0 senil y arc0 por
deposit0 de cobre.
Pueden encontrarse petequiasis en algunos casos de
endocarditis bacteriana.
El estudio de fondo de ojo es de gran utilidad desde el
punto
de vista neurologico, nefrologico. endocrino (principalmente por
lo que se refiere a diabetes), en padecirnientos cardiovasculares y
en la hipertension arterial. Sin er~~bargo, se puede considerar al
procedimiento hasta cierto punto especializado, aunque debe saber
practicarlo todo medico general.
La apreciacion de opacidad a nivel de cristalino perrnite
establecer el diagr?ostico de catarata dcbiendo siernpre precisarse
su causa.
Nariz
Deben investigarse las arborizaciones sobre la rnisrna, frecuente
en 10s enfermos cirroticos. Debe valorarse el estado de la rnernbrana
rnucosa,
si hay secreciones y
su naturaleza. la presencia de polipos
y las obstrucciones.
La presencia de rinitis cronica puede explicar la leng~a
saburral. la sequedad de boca 's presentan 10s enfermos de