Viscera Hueca Perforada.pptx

Presentación de víscera hueca

1. Víscera Hueca Perforada Enfermedad Ulcerosa Péptica Dr. Rafael Humberto Mora Residente I Cirugía General Recibe: Dr. Carlos Orellana

2. EMBRIOLOGIA DEL ESTOMAGO El estomago empieza a formarse como una dilatación en el intestino anterior tubular embrionario durante la quinta semana de gestación. En la séptima semana desciende, rota y después se dilata con una elongación desproporcionada de la curvatura mayor, hasta adquirir la posición y la forma anatómicas normales.

3. ANATOMIA DEL ESTOMAGO Tras el nacimiento, es el organo abdominal mas proximal del tubo digestivo. La region mas proximal del estomago se denomina cardias y esta unida al esofago. En situacion inmediatamente proximal al cardias se encuentra el esfínter esofagico inferior fisiologicamente competente. En sentido distal, el piloro conecta el estomago distal (antro) con el duodeno proximal.

4. Esta fijado en la union gastroesofágica (UGE) y del piloro, su porcion media es movil. El fondo : es flexible y distensible, Limita arriba : diafragma, lateralmente : bazo. El cuerpo : parte mas grande del organo, tiene la mayor parte de las celulas parietales, limite derecho: curvatura menor, limite izquierdo: curvatura mayor. En la escotadura angular, o pilorica, la curvatura menor se acoda de forma abrupta hacia la derecha. Es aquí donde el cuerpo del estomago termina y comienza el antro. Otro importante angulo anatomico (angulo de His) es el formado por elfondo y el borde izquierdo del esofago (fig. 49-1).

5. La mayor parte del estomago se localiza en el abdomen superior. El segmento lateral izquierdo del hígado cubre una amplia porcion del estomago hacia delante. El diafragma, el tórax y la pared abdominal delimitan el resto del estomago. Hacia abajo, el estomago esta pegado al colon transverso, al bazo, al lóbulo caudado del hígado, a los pilares del diafragma y a los nervios y vasos retroperitoneales.

6. Hacia arriba, la UGE se encuentra entre 2 y 3 cm por debajo del hiato esofagico del diafragma, en el plano horizontal de la séptima articulacion condroesternal, un plano apenas ligeramente cefálico respecto del plano en el que se encuentra el piloro. El ligamento gastrocsplenico une la curvatura mayor proximal al bazo.

7. IRRIGACION Tronco celiaco : mayor parte 4 Arterias principales Tambien A. gastricas cortas, y A. frénicas inferiores Curvatura mayor A. gástricas izq y der Curvatura menor A. gastroepiploica izq y der Drenaje venoso V . g á s tri c as der e i z q : V .p o r t a V . g a s t r oep ipl o i c a i z q : V.esplénica V.gastroepiploica der : VMS

8. DRENAJE LIN F A TI C O Paralelo al vascular Drena 4 zonas -> grupo celiaco -> conducto toracico Grupo gástrico superior: desde curvatura menor superior hasta los ganglios paracardiales y gástricos izq Grupo suprapilorico: segmento antral hasta los ganglios suprapancreaticos derechos. Grupo pancreatolienal: curvatura mayor a los ganglios esplenicos y gastroepiploicos izquierdos grupo de ganglios subpilorico y gastrico inferior: a lo largo del pediculo vascular gastroepiploico derecho

9. INE R V ACION Extrinseca : parasimpática (vago), simpática (plexo celiaco) vago: origen: nucleo vagal(suelo 4to ventrículo), recorrido: cuello (vaina carotidea), mediastino (se divide en ramas), hiato esofágico(ramas se unen y forman n.vago izq y der), uge(vago izq : anterior -> n. anterior latarjet, rama hepática, vago der : posterior -> n. criminal grassi, plexo celiaco) Vagotomia Troncal: encima de rama celiaca y hepática Selectiva: debajo de rama celiaca y hepática Altamente selectiva: patas de cuervo

10. 90% fibras vagales son aferentes y llevan estimulos del tubo digestivo al cerebro 10% son eferentes: se originan nucleo dorsal de la medula y crean sinapsis con neuronas en los plexos mientericos y submucosos. (neurotransmisor: acetil colina, función motora y secreción gástrica) Inervacion simpática: D5-D10, avanza por n. esplacnico, hasta el ganglio celiaco. Sistema nervioso intrínseco: plexo autónomo de auerbach y meissner (neuronas colinérgicas, serotoninergicas y peptidergicas), neuropeptidos: acetilcolina, serotonina, sustancia P, péptido relacionado con el gen de la calcitonina, bombesina, CCK, y somatostatina.

11. MOR F O L OGÍA GÁSTRICA Revestido por peritoneo : serosa externa. Capa muscular propia: 3 capas de musculo liso. Capa media: fibras circulares, en el piloro se engrosa y forma un verdadero esfínter anatómico Capa muscular externa es longitudinal: dentro esta plexo mienterico auerbach Submucosa: rica en colágeno, capa mas resistente, vasos sanguíneos y linfáticos y plexo de meissner Mucosa: epitelio superficial, lamina propia (capilares, vasos, linfaticos y nervios) y muscular de la mucosa.

12. ANATOMIA GÁSTRICA MICROSCOPICA Epitelio glandular cilíndrico Celulas que segregan productos para la digestión Celulas parietales, células principales y células secretoras de moco Celulas que controlan la función Celulas G secretoras de gastrina, células D secretoras de somatostatina

13. Cardias: glandulas ramificadas y las fosas o criptas son cortas. Fondo y cuerpo: glandulas son mas tubulares y las criptas son mas largas. Antro: glándulas mas ramificadas. Cardias: la mayoría glándulas son secretoras de moco. Cuerpo: glándulas revestidas de células parietales y principales. Fondo y antro proximal: pocas células parietales Cardias y antro prepilorico: ninguna celula parietal. Antro: mayoría de células G endocrinas

14. Perforación: Lesión que rompe la pared de una víscera hueca, derramando su contenido al exterior.

15. Causas mas frecuentes de perforación de víscera hueca: Ulcera Péptica gastroduodenal Fiebre Tifoidea Diverticulitis Aguda Neoplasias gastrointestinales (Ca de colon y de estomago). Hernia de Richter.

16. En la cavidad abdominal existen tres tipos de vísceras huecas: El tubo digestivo desde el estómago al recto. La vesícula biliar La vejiga urinaria

17. La etiología de la perforación puede ser variada según la víscera afectada. 1. A nivel esofágico encontramos: el síndrome de Boerhaave por vómitos, la iatrogenia tras manipulación endoscópica, y por cuerpo extraño.

18. En el área gastroduodenal las perforaciones suelen estar relacionadas con patología ulcerosa sobre todo si se asocia a ingesta de fármacos gastrolesivos. En el intestino delgado se pueden producir por cuerpos e n f er m ed a des e n f ermed a d obstrucción extraños, tumorales, i n flam at oria, intestinal.

19. 4. En el colon suelen estar r elacion a das c on divertículos, iatrogenia tras ot r as c ol i tis endoscopia u manipulaciones, isquémica, tumores. 5.La vesícula per f o r a r s e y biliar s ue l e puede e st ar r ela c iona d o c o n u n cua d r o de colecistitis aguda.

20. Causas de Perforación espontanea de Vísceras Huecas Ulceras Pepticas *Gastroduodenales *En un Diverticulo de Meckel

21. Inflamaciones Agudas *Apendicitis *Enteritis Tifoidica *Diverticulitis Intestinal *Colecistitis Gangrenosa *Colecistitis Ulcerativa *Enteritis Regional

22. Granulomas Intestinales *Amebomas *Tuberculomas *Eosinofilicos *Por Enfermedad de Crohn Neoplasias Gastrointestinales

23. INTRODUCCIÓN La enfermedad ulcero péptica es el resultado del desequilibrio entre la pepsina ácida del estómago y la defensa de la barrera mucosa. La presencia de H. pylori se asocia en un 70% a las úlceras gástricas y en un 92% a las úlceras duodenales. En los países desarrollados, los pacientes tienden a ser ancianos con múltiples comorbilidades y uso asociado de AINEs o esteroides; Mientras que en los países en vías de desarrollo, los pacientes tienden a ser jóvenes fumadores. Entre las principales complicaciones de úlcera péptica se encuentra la perforación de la misma. Una úlcera péptica perforada produce un cuadro de abdomen agudo que debe ser t rat ado in m e di at am e n te .

24. Es una erosión de un segmento de la mucosa digestiva del estómago (úlcera gástrica) o de los primeros centímetros del duodeno (úlcera duodenal), que penetra hasta la muscular de la mucosa. ENF E RM E DAD ULCERO PÉP T ICA

25. A fect a anua l m en t e a 4 m ill o nes d e p ers o na s en to d o el m un d o . EPIDEMIOLOGÍA La inciden c ia d e la enfer m e d a d ulcero p ép tica o s cila en t re 1,5 % - 3%. De to d o s l o s p a cient e s c o n úlcera s p ép t ica s , 10 - 20 % d e ell o s t en d r á n c o m plica ci o nes y s o lo el 2 - 14 % d e e s as complicaciones será la perforación de la úlcera p ép t ica . La m o rtali d a d d e una u l cera p ép t ica p er f o r a d a o s cila en t re 1,3 % - 20%.

26. ÚLCERA PÉPTICA PERFOR A DA La perforación es una complicación grave de esta enfermedad. Los pacientes que presentan una perforación de la úlcera péptica a menudo se presentan con abdomen agudo con un alto riesgo de morbimortalidad. Las úlceras que se perforan hacia la cavidad peritoneal no contenidas por adherencias suelen localizarse en la pared anterior del duodeno o en el estómago, pero con menor frecuencia.

27. CREDITS: This presentation template was created by Slidesgo , including icons by Flaticon , infographics & i m ag es by F r e e pik an d il l ust rat io ns by St o r i e s Please k ee p t h i s sl i de f o r att r i bu t io n ETIOPATOGENIA

28. Produce sustancias que dañan la capa de moco que protege la mucosa gástrica. Hay estudios con métodos histopatológicos de detección de H. pylori que han demostrado que la prevalencia de este microorganismo en los pacientes con úlceras duodenales perforadas varia entre un 50-80%. AINEs El uso crónico de estos medicamentos tiene un riesgo 4 veces mayor de desarrollar una úlcera péptica. 2-4% de las úlceras pépticas producidas por el uso crónico de AINEs sangrarán o se perforarán. H . py l ori

29. Se cree que el tabaco inhibe la secreción de bicarbonato pancreático, esto conduce a un aumento de la acidez en el duodeno. También inhibe la cicatrización de las úlceras duodenales. Otros Los antecedentes de enfermedad ulcero péptica y el estrés fisiológico son otros factores de riesgo para que una úlcera péptica se perfore. Es importante destacar que en presencia de factores de riesgo, la recurrencia de la úlcera péptica es común a pesar de que el tratamiento inicial para la misma sea exitosa. Tabaqu i s mo

30. M A NIFES T ACI O NES CLÍNIC A S Entre los síntomas de una úlcera péptica podemos encontrar el dolor abdominal, malestar abdominal superior, hinchazón/distensión y sensación de plenitud. Cuando la úlcera péptica se perfora, el paciente presenta un abdomen agudo. La aparición repentina de dolor abdominal o el deterioro agudo del dolor abdominal continuo son típicos de la úlcera péptica perforada. Cuando ocurre la perforación de una úlcera péptica, el jugo y el gas gástrico ingresan a la cavidad peritoneal y provocan una peritonitis química que junto al dolor intenso provocan taquicardia. A pesar de que el paciente utilice remedios pre-médicos habituales, el dolor nunca logra desaparecer por completo y esto lleva al paciente a buscar atención médica. TRIADA CLÁSICA: Dolor abdominal, taquicardia y rigidez abdominal.

31. M A NIFE S T A CIONES CLÍNICAS B ( 2 - 12 horas) El dolor se generaliza y empeora c o n el movimiento. Signos típicos: Rigidez abdominal y do l o r a l a palpación en el cuadrante inferior derech o . C (>12 horas) Puede evidenciarse distensión abdominal, pirexia e hipo te nsión c o n colapso circulatorio agudo. A (2 ho r a s de ini cio) Dolor epigástrico, taquicardia y ex t r emidade s frías.

32. CLASI F IC A CIÓN SEGÚN JHONNSON

33. DIAGNÓSTICO

34. Histo r ia clí nica y ex a m e n físic o Antecedentes de infección por H. pylori , uso crónico de AINEs, taba q u i smo, etc . Rigidez abdominal, dolor abdominal, distención, etc. Laboratorios No son específicos. Sirven para descartar otras patologías en el diagnóstico d ifer encial co m o la p a n cr eatitis y la e s o f agitis . A m ilas a y l ipas a s é r icas ( L a a m ilas a p ued e e s tar e l evada ) . Proteína C y recuento de glóbulos blancos (Ambos elevados). Creatinina, urea y acidosis metabólica (Indican SIRS y lesión prerrenal). En caso de tener pacientes con antecedentes de úlceras recurrentes o úlcera péptica recalcitrante, se pueden medir los n i v e l es d e gast r in a s é r ica . DIAGNÓSTICO

35. Imagenología Se rie de a bd o m e n a g udo Una radiografía de tórax en bipedestación. Esta revela aire libre subdiafragmático en el 75% de los casos. Una radiografía de abdomen en bipedestación que puede mostrar aire libre. Una radiografía de abdomen den decúbito lateral izquierdo y decúbito supino. DIAGNÓSTICO Aire libre subdiafragmático . Si g n o de P o pp e r Sign o d e Ri g ler Aire en ambos lados de la pared intestinal.

36. Imagenología TAC co n o s in co n t ra s t e Precisión diagnóstica de hasta 98%. El contraste soluble en agua que se filtra hacia la cavidad peritoneal ayuda al diagnóstico. DIAGNÓSTICO Se puede observar aire libre en la parte anterior y líquido libre perihepático. C AT co n t ra s t a d o C AT s in co n t ra s t e Se puede observar aire en la parte anterior. Cuando hay aire a ambos lados, se puede ver el ligamento falciforme.

37. M A NEJO GE N ERAL La úlcera péptica perforada es una urgencia quirúrgica asociada con una alta mortalidad si no se trata a tiempo. Las medidas generales a seguir con un paciente con ulcera péptica perforada son las siguientes: Reanimation in med iata Antibióticos IV Analgesia IBP S o n d a n a sogást rica Catéter urinario C o ntrol d e l a f u ente qu i r úrgica

38. El tratamiento q u irúrgico de e ste trastorno e s ta indicado principalmente por sus complicaciones. La introducción de los bloqueadores H2 e IBP ha reducido hasta un 50 % de las cirugías en este tipo de padecimientos. Operaciones abdominales Maingot, decimoprimera edicion. Capitulo 12 y13

39. Objetivos actuales en el tratamiento quirúrgico: Tratamiento de complicaciones anatómicas: estenosis pilórica o perforación. Seguridad del paciente en la situación aguda de la enfermedad. Reducir las complicaciones y la recurrencia de la enfermedad. Operaciones abdominales Maingot, decimoprimera edicion. Capitulo 12 y13

40. Complicaciones de la Enfermedad Ulcerosa Péptica Hemorragia Perforación Obstrucción Enfermedad que no responde a tratamiento o no cicatriza Operaciones abdominales Maingot, decimoprimera edicion. Capitulo 12 y13

41. Las técnicas quirúrgicas tienen por finalidad disminuir la secreción acida del estomago, lo que se obtiene por dos métodos principalmente: Vagotomía Troncular Selectiva Superselec t iva 65-75 % Troncal posterior + seromiotomia Operaciones abdominales Maingot, decimoprimera edicion. Capitulo 12 y13

42. Procedimiento de Taylor

43. Vagotomía y drenaje. Vagotomía troncal + piloroplastia Vagotomía troncal + gastroyeyunoanastomosis 10 % vaciamiento gástrico acelerado 10 % recurrencia Operaciones abdominales Maingot, decimoprimera edicion. Capitulo 12 y13

44. Heineke-Mikulicz Operaciones abdominales Maingot, decimoprimera edicion. Capitulo 12 y13

45. Vagotomía y antrectomía Baja recurrencia De gran utilidad en ulcera péptica complicada Antrectomía  Remanente gástrico 60-70 % Billroth I Billroth II No útil la reconstrucción en Y de Roux Operaciones abdominales Maingot, decimoprimera edicion. Capitulo 12 y13

46. Y de Roux Evita que el contenido intestinal entre al estomago y esófago Predispone a la aparición de ulceras marginales y la estas is gástrica Operaciones abdominales Maingot, decimoprimera edicion. Capitulo 12 y13 40-60 cm

47. Gastrectomía distal Elección para ulceras gástricas tipo I Reconstrucción: Billroth I  Elección Billroth II Vagotomía troncal Ulceras II-III Operaciones abdominales Maingot, decimoprimera edicion. Capitulo 12 y13

48. Elección de procedimiento Tipo de ulcera (sitio, tamaño, cronicidad) Estado del paciente Enfermedad agregadad Condición intraabdominal Sangrado Experiencia del cirujano Operaciones abdominales Maingot, decimoprimera edicion. Capitulo 12 y13

49. Operaciones abdominales Maingot, decimoprimera edicion. Capitulo 12 y13 Volumen 79, No. 2, Marzo-Abril 2011, Cirugia y Cirujanos Indicación Duodenal Gástrica Sangrado Sutura hemostática Vagotomía + drenaje Sutura hemostática + Bx Vagotomía + drenaje Perforación Parche Parche + VSS Parche , V + D Parche Excision en cuña, V+D Gastrectomía distal Obstrucción VSS + GY Vagotomía + antrectomía VSS + GY Gastrectomía distal No tratable/No cicatriza VSS V+D V+A VSS y excisión en cuña Gastrectomía distal

50. Sangrado Causa mas frecuente de muerte Uso excesivo de AINES 10-20 % mortalidad Hemorragia masiva NO se puede controlar por endoscopia Carencia de equipo endoscópico Requerimiento de 4-6 PG Recurrencia de sangrado Rehospitalizacion por sangrado Indicaciones concomitantes Volumen 79, No. 2, Marzo-Abril 2011, cirugia y cirujanos

51. Perforación Segunda complicación mas común o 5-10 % Asociado en 50 % a la ingesta de AINES Mortalidad: gástrica > duodenal Perforación + sangrado (agudo o crónico): pared posterior 66-75 % Volumen 79, No. 2, Marzo-Abril 2011, cirugía y cirujanos

52. Obs t rucción Causa mas frecuente de obstrucción a nivel gástrico Ocurre en un 2 % en ulcera crónica Asociado a H. pylori y AINES Actualmente la mayoría de los pacientes responden de a un tratamiento anti secretor y medidas generales Dilatación pilórica: abierta o laparoscópica

53. Enfermedad sin respuesta a tratamiento o no cicatriza Recurrencia múltiple Ulceras grandes > 2 cm Complicaciones agregadas Sospecha de cáncer gástrico Principios de cirugia, schwartz, octava edicion capitulo 25

54. Complicaciones quirúrgicas Volumen 79, No. 2, Marzo-Abril 2011 cirugía y cirujanos

55. Complicaciones tardías Enfermedad por reflujo gastroesofagico Hipoglucemia posprandial Obstrucción intestinal o gástrica Síndrome de Dumping Anemia Cáncer del muñón gástrico Litiasis vesicular Volumen 79, No. 2, Marzo-Abril 2011, cirugia y cirujanos

56. Enfermedad ulcerosa péptica - Trastornos gastrointestinales - Manual MSD versión para profesionales. (2021). Retrieved 18 November 2021, from https:// www.msdmanuals.com/es/professional/trastornos- gastrointestinales/gastritis-y-enfermedad-ulcerosa- p%C3%A9ptica/enfermedad-ulcerosa-p%C3%A9ptica Aguila Gómez, M., & Nava Cordero, K. (2015). Úlcera gástrica perforada ¿qué camino a seguir?: Presentación de un caso y revisión de la literatura. Revista Médica La Paz, 21(2), 54-59. Retrieved from h ttp:/ / www .s cie l o .o r g. b o / sci el o . p hp ? sc r ip t = sc i _ ar ttext & p id = S 1 72 6 - 89582015000200009 R e v ista m e d i c aho n d ur e n a . H n , 2021 , https://revistamedicahondurena.hn/assets/Uploads/A21-2-1951.pdf. A cc e ss e d 1 7 De c 2021 RE F ERENCI A S