VPH, CANCER CERVIOC UTERINO, ESTADO ACTUAL Y PREVENCION.pptx

CACU CONGRESO

1. VPH Y CANCER CERVICO UTERINO ESTADO ACTUAL Y PREVENCION

2. 14.1

3. 14.1

4. BOSHART., ZUR HAUSEN. THE EMBO JOURNAL 1984; 3, 5: 1151-1157 ZUR HAUSEN. BIOCHIMICA ET BIOPHYSICA ACTA 1996. 1288, 55-78 ZUR HAUSEN H, 1982: LANCET II, 1370–1372 VIRUS DE PAPILOMA HUMANO DR. HARALD ZUR HAUSEN

5. ANN INTERN MED. 2011 NOV 15;155(10):698-705, W216 VIRUS DE PAPILOMA HUMANO INFECCIÓN

6. El genoma del VPH Replicación Proteínas transformantes Replicación y transcripción Proteína secundaria de la cápside Proteína principal de la cápside Región reguladora P53, pRB (E2F) Proliferación celular. Proteína PRINCIPAL de la cápside Responsable de la adherencia especifica del virus a la célula reactividad cruzada Es el Ag frente al cual se produce la respuesta celular y humoral Muy conservado y permite

7. Colposcopy . De Palo 2007 SE. Histology for pathologists. 3a ed. 2017.

8. VIRUS DE PAPILOMA HUMANO HUMAN PAPILLOMAVIRUS. EPIDEMIOLOGY AND PREVENTION OF VACCINE-PREVENTABLE DISEASES THE PINK BOOK: COURSE TEXTBOOK - 12TH EDITION SECOND PRINTING (MAY 2012)

9. Depuración Infección Progresión Depuración Invasión Dallenbach-Hellweg G. Doeberitz M. Histopathology of the cervix uteri. 2a ed. 2016. Crosbie E, et al. Lancet. 2023.

10. PROGRESIÓN DE LAS LESIONES DISAIA, P, ONCOLOGÍA GINECOLÓGICA CLÍNICA, 6ª ED REGRESIÓN PERSISTENCIA PROGRESIÓN A NIC 3 PROGRESIÓN A CÁNCER INVASOR (LIEBG)NIC 1 57% 32% 11% 1% (LIEAG)NIC 2 43% 35% 22% 1.5% (LIEAG)NIC 3 32% 56% --- 12% FISIOPATOLOGÍA NIC

11. EVALUATION OF CARCINOGENIC RISKS TO HUMANS IARS OMS; 2007; 90 :278-313 FISIOPATOLOGÍA COFACTORES VPH PARA LESIÓN PREINVASORA

12. Solomon D, et al. JAMA 2002; 287:2114 CLASIFICACIÓN

13. Métodos de diagnóstico Examen clínico Test de Papanicolaou Colposcopía Biopsia dirigida Cono Estudio endocérvix

14. SECRETARIA DE SALUD MODIFICACION A LA NORMA OFICIAL MEXICANA NOM-014-SSA2-1994 TAMIZAJE PARA LA PREVENCIÓN, DETECCIÓN, DIAGNÓSTICO, TRATAMIENTO, CONTROL Y VIGILANCIA EPIDEMIOLÓGICA DEL CÁNCER CERVICO UTERINO SALUD PÚBLICA DE MÉXICO / VOL. 52, NO. 6, NOVIEMBRE-DICIEMBRE DE 2007

15. CITOLOGÍA CERVICO-VAGINAL: definición Es el estudio de las células exfoliadas del cérvix mediante la combinación de la espátula con el cepillo endo -cervical AGENCY FOR HEALTH CARE POLICY AND RESEARCH 84 ESTUDIOS CLÍNICOS Sensibilidad y especificidad 51% 98% SALUD PÚBLICA DE MÉXICO / VOL. 52, NO. 6, NOVIEMBRE-DICIEMBRE DE 2007

16. Sensibilidad 95% Sensibilidad RR 1,29 ; IC 95 % : 1,18 a 1,39 Especificidad R.R 0,94 , IC del 95 % : 0.92 a 0.96 Tota M, Ramana K, Khatib E.The road ahead for cervical cancer prevention and control Curr Oncol . Apr 2021; 21(2): 255–264 .

17. COLPOSCOPÍA

18. PAPANICOLAOU CLASE I CLASE II CLASE III CLASE IV CLASE V RICHART NIC I NICII NICIII OMS DISPLASIA LEVE DISPLASIA MODERADA DISPLASIA GRAVE BETHESDA ASC LIEBG LIEAG CARCINOMA AGC ADENOCARCINOMA HOSKINS WJ. PRINCIPLES AND PRACTICE OF GYNECOLOGIC ONCOLOGY. FOURTH EDITION. 2005 JAMA, APRIL 24, 2002—VOL 287, NO. 16 CLASIFICACIÓN

19. Técnica de observación ampliada de la superficie del cuello uterino, vagina y vulva, que permite identificar determinadas alteraciones no visible a la inspección ocular directa y biopsiarlas (biopsia dirigida), evidenciando desde las lesiones preclínicas no invasoras. COLPOSCOPIA Sensibilidad del 87-99% Especificidad del 23 al 87% Sobre estima el grado de lesión en 40% Subestimandolo en 23% Gran variabilidad interobservador (84-89%)

20. INDICACIONES COLPOSCOPÍA

21. IntraMed , OCT 07: Thomas C. Wright Jr ; Cáncer cervical-Conducta ante la mujer con pruebas de detección de cáncer cervical anormales

22. HALLAZGOS COLPOSCOPICOS ANORMALES

23. VASCULARIDAD El mejor momento para evaluar todos los patrones de vascularización anormal es antes de aplicar ácido acético Utilizar filtros verde o Azul. Las anomalías de interés son el punteado, los mosaicos y los vasos atípicos .

24. PATRONES VASCULARES ANORMALES

25. PATRONES VASCULARES ANORMALES

26. VASCULARIDAD

27. PUNTEADO Los capilares aferentes y eferentes dentro de las vellosidades del epitelio cilíndrico se comprimen durante el proceso metaplásico normal y no se incorporan al epitelio escamoso neoformado. Esto forma la base de los patrones vasculares de punteado y de mosaico

28. PUNTEADO Cuando la NIC se desarrolla como resultado de la infección por el VPH o a partir de la metaplasia atípica , el sistema capilar aferente y eferente puede estar atrapado (incorporado) en el epitelio displásico enfermo en varias papilas estrómicas alargadas . Esto forma la base de los patrones vasculares de punteado y de mosaico

29. MOSAICO Los vasos sanguíneos interconectados de las papilas estrómicas alrededor de las crestas interpapilares del epitelio, paralelas a la superficie, se observan colposcópicamente como las zonas empedradas del patrón de mosaico. En las zonas de mosaico, el epitelio aparece como placas individuales pequeñas, grandes, redondas, poligonales, regulares o irregulares.

30. HALLAZGOS COLPOSCOPICOS ANORMALES

31. HALLAZGOS COLPOSCOPICOS ANORMALES

32. HALLAZGOS COLPOSCOPICOS ANORMALES

33. HALLAZGOS COLPOSCOPICOS ANORMALES

34. VACUNAS 5% a 30% las infecciones presentan múltiples tipos de virus en las mucosas. El antígeno para ambas vacunas es VLP (partícula similar al virus) (L1 del VPH) VPH 16 representó el 10,4% de las infecciones. Dunne E, Markowitz L. Genital human papillomavirus infection . Clin Infect Dis 2006;43:624–9. CDC. Recommendations on the use of quadrivalent human papillomavirus vaccine in males – Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP), 2011. MMWR 2011;60(No. 50):1705-8.

35. Inmunogenicidad CDC. Recommendations on the vaccine in males – Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP), 2011. MMWR 2011;60(No. 50):1705-8. MEXICO 2006 2007 Australia y colonias británicas. Establecen esquemas de vacunación .

36. 80%

37. Ensayos clínicos sobre vacunas vs VPH Britt K . Erickson, Emily E . Landers , Warner K . Huh , Clin Ther . 2014 1;36(1):8-16

38. Cuadrivalente del VPH de la vacuna (HPV4) ( Gardasil , Merck) Aprobado por la Administración de Drogas y Alimentos en junio de 2006. 0,5 ml de HPV4 20 mg VPH 6 L1, 40 g de HPV 11 L1, 40 g de HPV 16 L1, 20 g VPH 18 L1. CDC. Quadrivalent human papillomavirus vaccine. Recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP). MMWR 2007;56(No. RR-2):1–24. American College of Obstetricians and Gynecologists. Human papillomavirus vaccination. ACOG committee opinion No. 344. Obstet Gynecol 2006;108:699–705.

39. ASOCIACIÓN DE DIFERENTE NÚMERO DE DOSIS DE CUADRIVALENTE VACUNA CONTRA EL VIRUS DEL PAPILOMA HUMANO CON LA INCIDENCIA DE CONDILOMA Eva H; Amy L, Alexander P. JAMA . 2014; 311;6:171-177

40. Análisis finales de los estudios FUTUREI/II demostraron una eficacia del 100% de la vacuna tetravalente frente a CIN3 relacionado con los tipos de VPH vacunales (VPH6,11,16y18).

41. HPV vacuna bivalente (HPV2) ( Cervarix , de GlaxoSmithKline) FDA OCTUBRE 2009. 10 a 25 años. 0,5 ml contiene 20 mcg de VPH 16 L1 20 mcg VPH 18 L1. CDC. FDA licensure of bivalent human papillomavirus vaccine (HPV2, Cervarix ) for use in females and updated HPV vaccination (ACIP). MMWR 2010;59(No. 20);626-9.

42. HPV vacuna bivalente (HPV2) ( Cervarix , de GlaxoSmithKline) Reacción cruzada VPH alto riesgo 31 y 45 (ASO4). 80% de los virus de alto riesgo. Protección 81% OR 0.19 (0.08-0.044) CDC. FDA licensure of bivalent human papillomavirus vaccine (HPV2, Cervarix ) for use in females and updated HPV vaccination (ACIP). MMWR 2010;59(No. 20);626-9. COMPARTE SIMILITUD CON LA TETRAVALENTE Expresión recombinante de proteínas de la capside viral (Proteína L1 ). Estructuras similares a los viriones ó VLP (Virus like particules ).

43. EFICACIA DE LA VACUNA CON ADYUVANTE AS04 - VPH-16/18; CIN 3 ESTUDIO DE HPV PATRICIA (ENSAYO DEL PAPILOMA CONTRA EL CÁNCER EN ADULTOS JOVENEs )

44. ESQUEMA DE UNA DOSIS CONTRA VPH World Health Organization . One-dose Human Papilomavirus (HPV) vaccine offers solid protection against cervical cancer . April 2022. Disponible en: https://www.who.int/news/item/11-04-2022-one-dosehuman-papillomavirus-(hpv)-vaccine-offers-solid-protection-againstcervical-cancer El 11 de abril de 2022, la OMS emitió un comunicado oficial en el cual considera un esquema de dosis única de la vacuna contra el VPH. Emitida por el grupo asesor estratégico de expertos en inmunizaciones (SAGE por sus siglas en inglés). Un esquema de dosis única para mujeres de entre 9 y 20 años, mujeres de 21 años y más se recomienda un esquema de dos dosis con un intervalo mínimo de 6 meses.

45. Recomendaciones Organización Lineamientos Centro de control de enfermedades Vacunación general entre 11 -12 años . Se puede iniciar 9 y hasta 26 años. Colegio estadounidense de Ginecología y Obstetricia Vacunación 9 -26 años Sociedad Estadounidense del Cáncer ( ACS ) Vacunación 11-12 años Aún en mujeres entre 13 – 18 años de edad No hay información suficiente para vacunar entre los 19-26 años de edad. EJOG 2007; 130:25-29

46. Vacuna Terapeutica

47. HISTOLOGIA Carcinoma de células escamosas 80-85% No queratinizante Queratinizante Verrucoso Linfoepitelioma DeVita , 2011 Adenocarcinoma 15 a 20% Mucinoso ( endocervical , intestinal) Endometroide Villoglandular Adenoma maligno Células claras Seroso Mesonéfrico Otros Adenoescamoso Células vidriosas Adenoide quístico Células pequeñas

48. Cuadro clínico Los síntomas están relacionados con la extensión de la enfermedad. 100% de las lesiones precursoras / Ca etapas tempranas son asintomáticas. Tumores del canal endocervical también asintomáticos aun en etapas tardías. DiSaia , 2017

49. Cuadro clínico DiSaia , 2017

50. Métodos diagnósticos

51. Etapas tempranas: Inspección general normal. Etapas intermedias * Lesión palpable / visible en cervix y avanzadas: exofítica , infiltrante, ulcerativa * Afección loco regional * diseminación linfática EXPLORACION FISICA Métodos diagnósticos

52. ESTADIFICACIÓN

53. Sistema de clasificación clínica del CaCU Incluye la inspección, la palpación (si es necesario bajo anestesia), colposcopia, histeroscopia, cistoscopia, proctoscopia, urografía intravenosa, y evaluación Rx . Tasa de error de 24 a 39 %. FIGO 2009

54. Afección Ganglios Linfáticos Factor de mal pronóstico independiente para extensión de la enfermedad Métodos quirúrgicos Métodos de imagen La estadificación debe ser clínica Cambios: Tamaño del tumor Etapa 0 FIGO 2009 Int J Gynaecol Obstet 2009; 105: 103–104. American Joint Committee on Cancer , 2010.

55. Ganglios Linfáticos. Examinar Vagina y Cuello. Tacto Recto-Vaginal Bimanual . EXAMEN FÍSICO Montalvo et al, Cancerología 6 (2018

56. Estadio IA International Journal Gynecology and Obstetrics 2009; 105:103-104 5mm Int J Gynaecol Obstet 2009; 105: 103–104 Ostor : 1995:Metastasis en ganglios linfaticos , recurrencias y muertes en estadio Ia de carcinoma de cervix . Profundidad de invasion (mm) Numero de pacientes. Recurrencia invasora Muerte por cancer . CLSI Numero con ganglios positivos 0-3 5007 35(0.7%) 10(0.2%) 182(3,6%) 8/666(1,2%) 3-5 674 25(4,0%) 13(2,0%) 124(18,4%) 14/221(6,3%)

57. International Journal Gynecology and Obstetrics 2009; 105:103-104 +2 A 4 cm Estadio IB > 4cm Int J Gynaecol Obstet 2009; 105: 103–104 IB3 IB1 IB2 -2 cm

58. International Journal Gynecology and Obstetrics 2009; 105:103-104 Estadio IIA – IIB Int J Gynaecol Obstet 2009; 105: 103–104

59. International Journal Gynecology and Obstetrics 2009; 105:103-104 Estadio IIIA - IIIB IIIC IIIB IIIB IIIA

60. Estadio IV Int J Gynaecol Obstet 2009; 105: 103–104

61. Etapas tempranas Localmente avanzado Supervivencia a 5ª FIGO 2009

62. Clasificación de Histerectomía Radical Piver – Rutlege – Smith , 1974 Clasificación Descripción Estadio de enfermedad Tipo I: Histerectomía Extrafascial Histerectomía simple Temprano IA1 Tipo II: Histerectomía Radical Modificada Ligadura de arteria uterina a nivel de uréter Proximal Ligamentos cardinales y uterosacros Tercio superior de la vagina. IA2 Tipo III: Histerectomía Radical Ligadura de arteria uterina desde su origen. Totalidad de ligamento cardinal y uterosacro . Mitad superior de vagina 1B1-IIA1 Tipo IV. Histerectomía Radical Extendida Disección de uréter fuera del ligamento vesicouterino Resección de arteria vesical superior. Tres cuartos superiores de vagina. Recurrencia Central Tipo V: Excenteración Parcial Resección de porción de vejiga o uréter con reimplantación. Recurrencia Central

63. TIPO 3 HR TIPO 2 HR M. Steven Piver . Five Classes of Extended Hysterectomy for Women With Cervical Cancer . Obstet Gynecol , Vol 44 No. 2. 1974. TIPO 3 HR

64. TRATAMIENTO PRIMARIO (PRESERVADOR DE FERTILIDAD)

65. TRAQUELECTOMÍA RADICAL INDICACIONES Tumor exocervical < de 2 cm Deseo de preservar fertilidad, edad < 40ª. Estadio IA1 con LVSI, IA2, IB1. No Histología desfavorable( neuroendocrino) No evidencia de meta a ganglios pélv . De preferência tumor limitado a exocérvix . Int J Gynecol Cancer 2014; 24:113 –117 EXPERIENCIA Recidiva 4.1 % y SLE a 5 años: 95 %. Aumenta la tasa de abortos

66. Candidatas para preservar fertilidad Confirmado CaCu : Escamoso, adenocarcinoma o adenoescamoso FIGO IA1 + PLV, IA2, IB1* Deseo de perservar la fertilidad Tumores < 2 cm No historia de infertilidad Afección endocervical limitada Resección posible con márgenes > 5 mm Longitud cervical > 1 cm Ganglios pélvicos negativos

67. Por que realizar cirugía preservadora de fertilidad El tratamiento en EC tempranas es quirúrgico. La radicalidad lleva a esterilidad. Int J Gynecol Cancer 2015;25: 493Y497 Ann Intern Med . 2012;156:880-891 Reducción de 20% a 60% en la mortalidad, desde el inicio de la amplia difusión de Tamizaje. 4 – 10 mujeres Dx con CaCu EC temprano son < 40 años.

68. El riesgo de recurrencia en px con IA1 Sin PLV es de 2% El riesgo de muerte es de 0.1% IA1 + PLV Riesgo de GL (+) 8% IA1 Sin PLV Riesgo de GL (+) 0.8%

69. Factor de riesgo importante En estadios tempranos Se relaciona con el volumen tumoral, la profundidad de invasión en milímetros absolutos y la fracción de penetración al estroma Int J Gynecol Cancer 2021; 11(3) TAMAÑO DEL TUMOR RESULTADOS: 1.269 pacientes FIGO IB1 571 se sometieron a histerectomía radical (323 con T ≤ 2 cm y 248 con T> 2 cm). Involucro parametrios : presente en el 1,9% (6/323) con la T ≤ 2 cm y 12,9% (32/248) con T> 2 cm. SG 95.8% Tumores ≤ 2 cm SG 91,9% Tumores > 2 cm SLR 93.3% Tumores ≤ 2 cm SLR 89.5% Tumores >3 cm CONCLUSIONES: Los pacientes con la TC ≤ 2 cm tenían menor riesgo de afectación del parametrio y más favorable la supervivencia global a los 5 años.

70. seguimiento Vigilancia post tratamiento HC + EF 3 MESES POR 3 AÑOS 6 MEESES POR 3 A 5 AÑOS POSTERIORMENTE ANUAL EDUCACIÓN DE LA PACIENTE PAP SUSPENDER TABAQUISMO ESTUDIOS DE IMAGEN SOLO EN PACIENTES EN QUIENES SE SOSPECHE RECURRENCIA**

71. Int J Gynecol Cancer 2019; 14(2) Surgical Oncology 2020; 21: e59-66 PATRONES DE RECURRENCIA Pulmón – 21 % Hueso –16 % G. paraaórticos –11 % Cavidad abdominal – 8 % G. supraclaviculares – 7 % EC RECURRENCIA IB 10% IIA 17% IIB 23% III 42% IVA 74% A partir del 2014 se evidencia una ralentización en la velocidad de descenso de la tasa de mortalidad, incluso con un aplanamiento en los tres últimos años del reporte.