VPP E INTUBACIÓN EN BASE A LA GUIA DE RCP NEONATAL 8VA EDICION.

VPP E INTUBACIÓN EN BASE A LA GUIA DE RCP NEONATAL 8VA EDICION.

1. VENTILACIÓN A PRESIÓN
POSITIVA E INTUBACIÓN
ENDOTRAQUEAL
VENTILACIÓN A PRESIÓN
POSITIVA E INTUBACIÓN
ENDOTRAQUEALg1

2. 10 Puntos clave1.La ventilación de los pulmones del
RN es el paso más importante y
efectivo en reanimación. 2. Después pasos iniciales, si el bebé no
respira o si jadea/boquea o FC <100 lpm se
indica VPP 3. Fio2 inicial >35 ss: 21%
<35ss: 21 a 30% 4. Frecuencia de ventilación es de 40 a 60
por min y Presión es de 20 a 25 cmH20 5. Indicador de VPP exitoso:
Aumento de la FC 6. FC no aumenta 1° 15seg de VPP,
no hay movimiento torácico ,
iniciar pasos correctivos

3. 7. Pasos correctivos
8. Si aún no hay una ventilación
exitosa, optar por mascarilla
laríngea

4. 9. Si después de 30seg la FC <60lpm a
pesar de VPP, aplicar pasos
correctivos, pasado 30seg sigue
siendo inferior la FC, aumentar FIO2 al
100% e iniciar compresiones torácicas
10. Si se mantiene la VPP con
mascarilla facial o la presión
positiva continua en la vía aérea
(CPAP) por algunos minutos, se
inserta un tubo orogástrico para
que actúe como válvula de
ventilación para el gas en el
estómago.

5. Presión máxima de inflado (PIP): Que se administra con
cada ventilación
Presión ´positiva al final de la espiración (PEEP): Presión de
gas mantenida en los pulmones entre una ventilación y
otra, cuando recibe ventilaciones asistidas
Presión positiva continua en la vía aérea (CPAP): Presión
de gas mantenida en los pulmones entre una y otra cuando
el bebé respira de forma espontánea
Frecuencia: Cantidad de ventilaciones asistidas por min.
Tiempo de Inflado (IT): Duración (seg) de fase de inflado de
cada ventilación con PP
Manómetro: Indicador utilizado para medir presión del gas¿Cuál es la
terminología común
para describir la VPP?

6. Bolsa Autoinflable.
Se llena espontáneamente
con gas después de ser
apretada y soltada. No
requiere gas comprimido.
¿Cuáles son los
diferentes tipos de
dispositivos de
reanimación
utilizados para
ventilar a recién
nacidos?
Bolsa No Autoinflable
Solo se llena cuando
ingresa gas desde una
fuente comprimida y la
salida está sellada.
Reanimador con Pieza en T
Dirige continuamente gas
comprimido hacia el bebé
mediante válvulas de control.

7. VENTAJAS
No requiere gas comprimido o un sello hermético.
La frecuencia de ventilación es por la cantidad de
veces que se aprieta la bolsa y el tiempo según la
rapidez que se apriete.
La PIP regulada por fuera de compresión.
Si se conecta a una válvula adicional a la bolsa
puede administrase PEEP.
Administrar O2 a flujo libre a través del reservorio
abierto.
LIMITACIONES
No administra CPAP y O2 a flujo libre
Válvula de liberación no siempre es confiable
Requiere manómetro para presión adecuada
Prueba de la bolsa autoinflable
Bloquear la salida
Verificar Presión
Evaluar Reinflaldo
CARACTERÍSTICAS DE LA BOLSA AUTOINFLABLE

8. La PIP se regula a partir de la fuerza con la que
se aprieta
El equilibrio entre la cantidad de gas que fluye al
interior de la bolsa y el gas que escapa por la
válvula ajustable de control de flujo
Se puede administrar PEEP, CPAP y 02 a flujo
libre.
Prueba de la bolsa NO
autoinflable
Bloquear la salida Verificar Presión
Evaluar Reinflaldo
LIMITACIONES
Requiere manómetro para presión
adecuada
CARACTERÍSTICAS DE LA BOLSA NO AUTOINFLABLE

9. La frecuencia de ventilación se determina por la
cantidad de veces que se bloquea la abertura de la
tapa, y el tiempo de inflado depende del tiempo
durante que se encuentra bloqueada
2 cuadrantes:
El control de la presión máxima de inflado limita la
presión máxima durante cada ventilación asistida
El control de liberación de presión máxima evita
que el usuario aumente la presión máxima por
encima del valor preestablecido.
CARACTERÍSTICAS DE
REANIMADORES CON PIEZA EN T
son dispositivos mecánicos que utilizan
válvulas para regular el flujo de gas
comprimidoEl manómetro integrado
mide la presión de
inspiración y expiración.

10. APNEA/JADEO
FC <100 lpm
SATURACIÓN
INADECUADA
POSICIONAMIENTO: Ubicarse al lado de la cabeza del
bebé para mejorar control de la vía aérea.
Pasos iniciales: Completar aspiración de
boca y nariz si no se realizó.
Posición de Olfateo: Cabeza en línea
media, neutral o ligeramente extendida
¿CUÁLES SON LAS
INDICACIONES PARA
VENTILACIÓN CON
PRESIÓN POSITIVA?
¿Cómo preparase para iniciar la
ventilación con presión positiva?

11. Las mascarillas neonatales tienen un
borde acolchado o suave y flexible y
vienen en 2 formas: anatómica y redonda
¿CÓMO POSICIONAR LA MASCARILLA
SOBRE EL ROSTRO DEL BEBÉ?
La mascarilla debe descansar
en el mentón y cubrir la boca y
la nariz, pero no los ojos
Soporte con una mano Coloque los otros 3 dedos debajo del ángulo
óseo de la mandíbula y levante con cuidado la
mandíbula hacia la mascarilla.

12. Para la reanimación inicial de recién nacidos
con 35 semanas o más: O2 al 21%
Recién nacidos con menos de 35 semanas de
gestación: oxígeno al 21% a 30% Un asistente debe colocar el
pulsioxímetro en la mano o muñeca
derecha.
Una vez que el pulsioxímetro realice
lecturas fiables, compara la
saturación de oxígeno preductal del
bebé con el rango de valores objetivo
¿QUÉ CONCENTRACIÓN DE OXÍGENO SE DEBE UTILIZAR
PARA INICIAR LA VENTILACIÓN CON PRESIÓN POSITIVA?
¿QUÉ FRECUENCIA DE
VENTILACIÓN SE DEBE UTILIZAR
DURANTE LA VPP?
RITMO: “Ventilar, dos, tres; ventilar, dos,
tres; ventilar, dos, tres.”
40 a 60 por minuto

13. El indicador más importante de una VPP exitosa es el
aumento de la frecuencia cardíaca.
La frecuencia cardíaca del bebé debería
comenzar a aumentar a los 15 segundos de
iniciada la VPP y a los 30seg superar los 100 lpm
Si la frecuencia cardíaca no
comienza a aumentar después
de los primeros 15 segundos, se
evalúa el tórax.
¿CUÁNTA PRESIÓN SE DEBE
UTILIZAR PARA INICIAR LA
VENTILACIÓN CON PRESIÓN
POSITIVA?
¿Cómo evaluar la respuesta del bebé
a la ventilación con presión positiva?
Si el tórax se mueve, continúe con la VPP
mientras vigila su técnica de ventilación.
Después de 30 segundos de VPP, vuelva a
controlar.
Si el tórax NO se mueve realizar los
pasos correctivos de la ventilación
hasta lograr un movimiento torácico
con la VPP.

14. Cuando la ventilación con mascarilla
no es eficaz, las causas más probables
son:
Las fugas alrededor de la mascarilla
La obstrucción de la vía aérea
Una presión de ventilación
insuficiente.
¿CUÁLES SON LOS PASOS CORRECTIVOS DE LA VENTILACIÓN
MR. SOPA?

15. El tórax del bebé comenzó a moverse después de uno de los
pasos correctivos de la ventilación.
¿Cuál es mi
siguiente paso a
seguir?
Anuncie: “El tórax se está moviendo AHORA”
Siga administrando VPP con movimiento torácico por 30
segundos mientras controla la frecuencia de ventilación, la
presión y la respuesta de la frecuencia cardíaca del bebé.
¿Qué debo hacer luego de los 30s
de RCP?
VOLVER A CONTROLAR LA RESPUESTA CARDIACA DEL RNFC MAYOR O IGUAL DE 100 LPM FC MENOR DE 100 LPM

16. ¿Se puede utilizar un detector de
dióxido de carbono para evaluar
la efectividad de la ventilación?
MIENTRAS SE REALIZAN LOS PASOS CORRECTIVOS DE LA VENTILACIÓNEl uso de un detector de dióxido de
carbono (CO2) durante los pasos
correctivos de la ventilación puede
Identificar si están insuflando y
aireando los pulmones con la
ventilación
Si ventila efectivamente los pulmones,
debería ver que el detector se torna
amarillo con cada exhalación
Si se sigue observando el color púrpura
en el detector después de los primeros
5 pasos correctivos y la frecuencia
cardíaca no ha mejorado, esta puede
ser otra indicación de que no se ha
logrado una ventilación efectiva y se
necesita una vía aérea alternativa.

17. ¿QUÉ ES UNA MASCARILLA LARÍNGEA?
La mascarilla laríngea es una pequeña mascarilla conectada a
un tubo de manejo de la vía aérea. Se inserta en la boca del bebé
y avanza dentro de la garganta hasta que crea un sello en la
entrada de la tráquea del bebé (la glotis). Sella mejor que una
mascarilla facial y esto puede mejorar la efectividad de la
ventilación. A diferencia de la intubación endotraqueal, no se
requieren instrumentos para colocar la mascarilla laríngea y no
necesita visualizar las cuerdas vocales del bebé al momento de
la inserción. Si no se puede administrar ventilación exitosa al
bebé con una mascarilla facial y la intubación no es viable o
exitosa, la mascarilla laríngea puede brindar una vía aérea de
rescate exitosa. Su uso en recién nacidos prematuros es limitado porque
incluso las mascarillas laríngeas más pequeñas pueden
ser demasiado grandes para recién nacidos muy
prematuro

18. Colocación de la mascarilla
laríngea sin borde infable.. Su uso
pretendido es con bebés que
pesan entre 2 y 5 kg
¿CUÁNDO SE DEBE RETIRAR LA
MASCARILLA LARÍNGEA?
Cuando el bebé establezca una
respiración espontánea efectiva y el
dispositivo ya no sea necesario, o
cuando se pueda insertar con éxito un
tubo endotraqueal.

19. Si el bebé respira espontáneamente y la frecuencia cardíaca es
de al menos 100 lpm, pero presenta dificultad respiratoria o
quejidos espiratorios, o tiene una baja saturación de oxígeno
CPAP
La CPAP NO es adecuada si el bebé está apneico o jadea/boquea o si su frecuencia cardíaca es menor a 100 lpm.
C
P
A
P
Es una técnica para mantener la presión dentro de los pulmones de un bebé
que respira espontáneamente
La CPAP mantiene los pulmones ligeramente insuflados en todo momento
El uso temprano de la CPAP con recién nacidos prematuros puede evitar la
necesidad de intubación y ventilación mecánica.
La administración de CPAP puede aumentar las posibilidades de desarrollar
neumotórax

20. ¿CÓMO ADMINISTRAR CPAP DURANTE EL PERIODO DE ESTABILIZACIÓN INICIAL?

21. ¿CUÁNDO DEBE
INSERTAR UN TUBO
OROGÁSTRICO?
Durante la CPAP o VPP con mascarilla facial o mascarilla laríngea, el gas
ingresa al esófago y al estómago. El gas dentro del estómago puede
interferir con la ventilación. Si un recién nacido requiere CPAP o VPP durante
más de varios minutos, considere colocar un tubo orogástrico y dejarlo
destapado para que funcione como ventilación del estómago.
Material necesario
Tubo orogástrico de 8 F
Jeringa de 20 ml
Cinta adhesiva

22. # PARTE
1 Tubos de gas
2 Entrada de gas
3 Control de liberación de presión máxima
4 Manómetro
5 Control de presión de inflado
6 Salida de gas (proximal)
7 Salida de gas de la pieza en T (paciente)
8 Control de ajuste de PEEP de la pieza en T
9 Abertura en la tapa de la pieza en T
Partes del
reanimador con
pieza en T

23. ¿Cómo funciona un
reanimador con pieza en T?
EL GAS SALE DE LA CAJA DE CONTROL DESDE LA SALIDA DE
GAS (PROXIMAL) Y SE TRASLADA POR EL TUBO CORRUGADO A
LA SALIDA DE GAS DE LA PIEZA EN T (PACIENTE), DONDE SE
CONECTÓ MASCARILLA FACIAL/LARÍNGEA O TUBO ET.
AL BLOQUEAR LA ABERTURA DE LA TAPA SE ADMINISTRA LA
PRESIÓN DE INFLADO PRECONFIGURADA.
LA VÁLVULA LIMITA LA PRESIÓN MÁXIMA; LA PEEP SE AJUSTA
EN EL CUADRANTE DE LA TAPA.
EL TIEMPO DE INFLADO DEPENDE DE CUÁNTO TIEMPO SE CUBRE
LA ABERTURA.

24. ENSAMBLAR SEGÚN FABRICANTE Y
CONECTAR A LA FUENTE DE GAS.
BLOQUEAR LA SALIDA DEL
PACIENTE PARA REALIZAR
AJUSTES.
FLUJÓMETRO: 10 L/MIN
(HABITUAL).
LÍMITE DE PRESIÓN MÁXIMA: 40
CMH₂O (TÉRMINO) / 30 CMH₂O
(PREMATURO).
AJUSTAR PIP EN CONTROL DE
PRESIÓN DE INFLADO.
PEEP: 5 CMH₂O.
¿Cómo se prepara el
reanimador con pieza en T para
su uso?
REGULAR LA PRESIÓN
MÁXIMA DE INFLADO (PIP)
REGULAR LA PEEP

25. INTUBACIÓN
ENDOTRAQUEAL

26. Algoritmo del
programa de
reanimación
neonatal

27. Puntos clave de
intubación endotraqueal
INTUBAR SI FC < 100 LPM Y NO AUMENTA TRAS VPP CON
MASCARILLA (FACIAL O LARÍNGEA).
INTUBAR ANTES DE INICIAR COMPRESIONES; SI NO ES FACTIBLE Y
>=2 KG, USAR MASCARILLA LARÍNGEA.
USOS DEL ET: ASPIRACIÓN DE SECRECIONES ESPESAS;
ADMINISTRACIÓN DE SURFACTANTE; ESTABILIZACIÓN SI SE
SOSPECHA HERNIA DIAFRAGMÁTICA.
CONSIDERAR ET SI LA VPP SE PROLONGA; PROCEDIMIENTO IDEAL
≤30 S CON EQUIPO EFICAZ.
CONFIRMACIÓN: CO₂ EXHALADO POSITIVO Y RÁPIDO AUMENTO
DE FC; PROFUNDIDAD POR DNT/EG; RX DE TÓRAX.
SI NO VENTILA: SOSPECHAR OBSTRUCCIÓN Y ASPIRAR; SI
EMPEORA: DONE (DESPLAZADO, OBSTRUIDO, NEUMOTÓRAX,
EQUIPO).

28. TUBO
ENDOTRAQUEAL
TUBO DELGADO QUE SE INTRODUCE EN
LA LARINGE ENTRE LAS CUERDAS
VOCALES Y SE DIRIGE A LA TRÁQUEA.
GENERALMENTE SE USA
LARINGOSCOPIO PARA VISUALIZAR E
INTRODUCIRLO.

29. ¿Cuándo considerar la
inserción de un tubo
endotraqueal?
INTUBAR SI FC < 100 LPM Y NO AUMENTA TRAS VPP
CON MASCARILLA.
INTUBAR ANTES DE COMPRESIONES; SI NO ES
FACTIBLE Y >2 KG, USAR MASCARILLA LARÍNGEA.
VENTILAR 30 S POR TUBO ENDOTRAQUEAL PUEDE
MEJORAR LA EFICACIA Y EVITAR COMPRESIONES; SI
HAY COMPRESIONES, EL TUBO MEJORA LA
COORDINACIÓN Y PERMITE QUE UNA PERSONA
COMPRIMА DESDE LA CABECERA.
OTRAS INDICACIONES: ASPIRAR SECRECIONES
ESPESAS (TRAQUEAL DIRECTA), ADMINISTRAR
SURFACTANTE, ESTABILIZAR SI HAY SOSPECHA DE
HERNIA DIAFRAGMÁTICA, Y VPP PROLONGADA.
SE DEBE REALIZAR SIN DEMORAS; CONTAR CON
OPERADOR COMPETENTE DISPONIBLE E IDEALMENTE
PRESENTE SI SE PREVÉ SU NECESIDAD.

30. ¿Cuáles son los puntos anatómicos de
referencia en la vía aérea neonatal? LARINGE
TRAQUEA
CARTÍLAGOS TIROIDES
Y CRICOIDES
CARINA
BRONQUIOS PRINCIPALES

31. ¿Cuáles son los puntos anatómicos de
referencia en la vía aérea neonatal? ESÓFAGO
EPIGLOTIS VALÉCULA
CUERDAD VOCALES
GLOTIS

32. ¿Qué suministros y equipos deben estar
disponibles para la intubación? Mango del laringoscopio Si el mango utiliza
baterías y lámparas
reemplazables, debe
haber un juego adicional
disponible. Hojas del laringoscopio
N.o 1 (RN a término)
N.o 0 (RN prematuro)
N.o 00 (opcional para
los RN extremadamente
prematuros) Tubos endotraqueales
Los tubos de tamaño 2,0
mm, 4,0 mm y los de
manguito inflable están
disponibles y se los puede
considerar para
indicaciones especiales

33. ¿Qué suministros y equipos deben estar
disponibles para la intubación? Estilete que calza en el tubo
endotraqueal Detector de CO2, pulsioxímetro,
sensor y tapa Configuración de la aspiración con
sondas de aspiración Cinta adhesiva impermeable de 1,3 o
1,9 cm u otro dispositivo, tijeras Cinta métrica o tabla de profundidad
de inserción del tubo endotraqueal Mascarilla laríngea como
vía aérea de rescate Aspirador traqueal, Dispositivo de
ventilación con presión positiva Estetoscopio
(con cabeza neonatal)

34. ¿Qué tipo de tubo
endotraqueal se debe
usar? ¿Cómo prepara el
tubo endotraqueal? 1.Diámetro uniforme en todo el tubo.
2.No usar puntas cónicas para reanimación neonatal.
3.Marcas en cm indican distancia a la punta.
4.Líneas cerca de la punta: guía aproximada para
cuerdas vocales.
5.Al quedar las cuerdas entre dos grupos de líneas, la
punta debería quedar sobre la carina.
6.Varía entre fabricantes → no determina
confiablemente la profundidad.
Tamaño: elegir por peso o edad gestacional
Riesgos:
Muy pequeño → ↑ resistencia
y obstrucción por secreciones.
Muy grande → trauma de V. A.
Seguridad con estilete:
No debe sobresalir por la punta ni
por el orificio lateral.
Asegurarlo (tapón o doblez) para
que no avance durante la inserción.
Debe retirarse fácil tras intubación

35. ¿Cómo debe colocar
al recién nacido para
la intubación? Cabeza en línea media.
Cuello levemente extendido (posición de “olfateo”), sin
hiperextender.
Cuerpo recto y alineado.
Rollo pequeño bajo los hombros para mantener la ligera
extensión cervical (evita que la cabeza se vaya en flexión).
Ayuda de un miembro del equipo para mantener la postura
durante todo el procedimiento.
Altura del paciente: sitúa la cabeza del bebé a la altura del
epigastrio/parte inferior del pecho del operador, de modo que
quede cerca del nivel de los ojos para mejorar la visualización.

36. ¿Cómo realiza el procedimiento de la intubación?

37. ¿Cómo confirma que el tubo endotraqueal está
en la tráquea? método principal para confirmar El método principal para confirmar la
inserción del tubo endotraqueal en la
tráquea es la detección del CO2
exhalado y el rápido aumento de la
frecuencia cardíaca. En cuanto
introduzca el tubo endotraqueal,
conecte un detector de CO2, y
confirme la presencia de CO2 durante
la exhalación. 2 tipos de detectores de CO2
Los dispositivos colorimétricos que
cambian de color en presencia de CO2.
Estos son los dispositivos que más se
usan en las salas de partos. Los
capnógrafos son monitores
electrónicos que muestran la
concentración de CO2 en cada
respiración. El detector colorimétrico de CO2 es de color
violeta o azul antes de detectar el CO2 exhalado El detector se pone amarillo en presencia de
CO2 exhalado

38. ¿Puede el detector de CO2
cambiar de color cuando el tubo
NO está en la tráquea? ¿Qué otros indicadores nos
permiten saber si el tubo está
en la tráquea?
La demostración del CO2 exhalado y la observación del rápido aumento de la
frecuencia cardíaca son los métodos principales para confirmar la inserción
del tubo endotraqueal en la tráquea.
Ruidos respiratorios audibles e iguales cerca de ambas axilas durante la
VPP
Movimiento torácico simétrico con cada ventilación
Poca o ninguna fuga de aire de la boca durante la VPP
Entrada de aire disminuida o ausente sobre el estómago

39. ¿Qué tan profundo se debe introducir
el tubo en la tráquea? Es un método validado tanto para
los recién nacidos a término como
para los prematuros. El cálculo de la distancia
desde el tabique nasal al
trago (DNT) El método de la DNT utiliza
un cálculo basado en la
distancia (cm) desde el
tabique nasal del bebé
hasta el trago de la oreja El objetivo es introducir la punta
del tubo endotraqueal en la
porción media de la tráquea
¿Qué utilizamos?

40. Con cuidado, envuelva la “pierna”
inferior alrededor del tubo. Asegúrese
que la marca en centímetros
permanece junto al labio superior del
bebé. Es fácil empujar el tubo de
manera inadvertida durante el
procedimiento de colocación de la
cinta. paso 6 Si planea dejar el tubo colocado, ¿Cómo lo sujeta? PASO 1 Una vez que haya posicionado
correctamente el tubo, fíjese en la
marca en centímetros a un lado del
tubo junto al labio superior del bebé pASO 2 Corte un trozo de cinta de 1,3 o 1,9 cm
que sea largo como para que se
extienda desde un lado de la boca del
bebé, por encima del labio superior y
hasta 2 cm sobre la mejilla opuesta PASO 3 Divida la cinta por la mitad a lo largo
de su longitud de modo que parezca
un pantalón Paso 4 Coloque la parte sin cortar sobre la
mejilla del bebé de modo que el
principio de la separación quede cerca
de la comisura de la boca del bebé.
Coloque la “pierna” superior de la cinta
a lo largo del labio superior del bebé Paso 5 En la punta, doble la cinta sobre sí para
dejar una pequeña “lengüeta” que le
permita desenrollarla cuando quiera
ajustar la profundidad de inserción o
quitar el tubo

41. Si planea dejar el tubo colocado,
¿Cómo lo sujeta? PASO 7 Escuche con un estetoscopio sobre
ambos lados del pecho para asegurarse
de que el tubo no se ha desplazado.
Controle el cambio de color del detector
de CO2 y las elevaciones y descensos del
pecho con cada ventilación asistidapASO 8
Si se va a dejar el tubo colocado después
de la reanimación inicial, saque una
radiografía de tórax para una
confirmación final de la ubicación.

42. ¿Cómo usar un tubo endotraqueal
para aspirar las secreciones espesas
de la tráquea? Coloque un aspirador traqueal, que esté
conectado a una fuente de aspiración
(aspiración entre 80 y 100 mm Hg), directamente
en el conector del tubo endotraqueal. Existen
muchos tipos de aspiradores traqueales
disponibles en el mercado. Algunos tubos
endotraqueales tienen un puerto de aspiración
incorporado. Ocluya el puerto de control de
aspiración del aspirador con su dedo y
retire lentamente el tubo durante 3 a 5
segundos a medida que continúa
aspirando las secreciones en la tráquea
Esté listo/a para reiniciar la
VPP con la mascarilla facial,
colocar una mascarilla
laríngea, o volver a intubar
con un tubo nuevo. Una vez que se
haya introducido
el tubo
endotraqueal

43. ¿Qué problemas se deben
considerar si el estado del bebé
empeora después de la
intubación endotraqueal? ¿Cuántas veces debe repetir la
aspiración si las secreciones
espesas impiden lograr una
ventilación eficaz a través del tubo
endotraqueal? Si la vía aérea está obstruida con
secreciones que impiden lograr
una ventilación eficaz, debe
repetir el procedimiento hasta
que se haya despejado la vía
aérea lo suficiente como para
inflar los pulmones y lograr una
ventilación eficaz. Si el estado del bebé empeora repentinamente
tras la intubación, es posible:

44. Enfoque centrado en el trabajo
de equipo

45. MUCHAS
GRACIAS MUCHAS
GRACIAS